第五节

心率变异

心率变异（heart rate variability，HRV）即通过测量连续正常R-R间期变化的变异性来反映心率变化程度、规律，从而用以判断其对心血管活动的影响。其反映自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性。心率变异可以作为反映心脏自主神经张力，预测心脏猝死的独立指标。HRV降低与恶性心律失常，心性猝死有关。

一、常见伴心率变异的疾病

见表6-5-1。

二、病例分析与干预

（一）病例介绍

患者女性，83岁，右侧肢体无力持续麻木3天伴意识不清1天，急诊以“脑梗死”于2015年7月12日收入院。患者入院前3天自感右侧肢体无力伴麻木感，持续不能缓解遂卧床休息，1天前家属发现患者意识不清。既往史：冠心病病史10年，糖尿病病史15年，服药不规律。查体：体温36.0℃，心率130次/分，呼吸23次/分，血压150/95mmHg，神志处于嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应迟钝，肌力查体欠合作。CT示脑梗死收入院。

（二）救治方案

1.救治原则

（1）降颅内压、冠心病治疗、吸氧。

（2）心电监护、24小时动态心电图。

（3）营养支持。

（4）并发症预防：脑疝等。

2.24小时动态心电图及心电监护

（1）监护过程：

见表6-5-2。

（2）护理评价：

遵医嘱给予患者降颅压、冠心病的治疗，同时给予了吸氧、心电监护、24小时动态心电图监测，为了预防下呼吸道感染，做好防误吸护理。在给予患者心电监护期间，护士严密观察患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度、神志、瞳孔的变化。最终患者病情逐步恢复，心率下降至70～80次/分。

三、链接相关护理知识

（一）护理干预的依据

脑卒中后，可出现心律失常，血浆心肌酶增高，且文献报道98%的蛛网膜下腔出血、77%的颅内出血与22%的脑梗死患者，可出现新的心律失常（房颤31%、室性心律失常8%），其中6%心脏并发猝死。因此专家推测与脑实质损伤引起的自主神经功能失调有关。目前，已有多种HRV的测量手段，SDNN（24小时内全部正常窦性心搏N-N间期的标准差）是衡量整体心率变异性大小的一个最直观的指标，其参考值为141±39毫秒，SDNN<100毫秒属中度降低，SDNN<50毫秒属明显降低。正常情况下，功能相反的交感和副交感神经处于相互平衡制约中，患者自主神经功能的损害，交感和副交感神经调控失衡，可导致HRV的数值下降。SDNN<50毫秒的患者，发生室速及猝死的机会较高，所以对于高危患者应根据HRV结果分析，早期识别和预测心源性猝死的发生。强调护理人员对此类患者生命体征、意识及瞳孔变化的监测，为治疗提供依据。

1.心率变异的特点

（1）随着年龄增长，心脏自主神经功能逐渐下降，表现为心率变异性随年龄增加而呈降低趋势。

（2）情绪激动可引起过多的儿茶酚胺类物质释放，交感神经系统过度兴奋，可使“室颤阈”减低。

（3）室性心律失常可表现出与心率变异有关的昼夜节律。

2.护理干预的特点

给予患者24小时心电监护，可持续监测心率律变化及动态血压变化。协助患者行24小时动态心电图检查，根据心率变异性分析结果，提示患者可能出现的恶性心律失常、猝死等风险，为治疗及护理提供了有效的依据。重症脑卒中患者反映自主神经总活性和副交感神经活性的HRV指标明显降低，HRV是预测急性重症脑卒中预后的一个独立、敏感、定量的指标。

（二）护理干预的安全提示

1.护理过程中关注患者主诉，如出现胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难等先兆症状，应先听心率，若心率不规律，立即行心电图检查；若出现频发室早>5次/分可诱发室速危及生命，需立即通知医生，吸氧，遵医嘱予对症处理。

2.关注心率变异分析结果，特别是正常R-R间期的标准差（SDNN）<50毫秒时，发生室速及猝死机会高，应引起高度重视。

3.安放监护电极前注意清洁皮肤，用乙醇棉球去除油脂，电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律；电极片每1～2天更换一次，松动时随时更换，观察有无皮肤发红、瘙痒等过敏反应。

4.关注心电监护报警，心电监护发现频发（>5次/分）、多源性、成对的或呈Ron T现象的室性期前收缩，室速，预激伴发房颤，窦性停搏，第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞等，立即汇报医生。

5.避免患者过度劳累、剧烈活动、情绪激动、紧张等诱因。

6.遵医嘱用药（如倍他乐克），观察用药效果，掌握药物不良反应。

7.予患者用药指导，告知患者不可自行减量、停药或擅自改用其他药物。 2uK0HQTj4Ec/u3kWgn+yFesAHtvffNqA+Wy8x6gzjs9uvvD+oIeBkh2SMv7h6hTh