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意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力，可通过言语及行动来表达。意识的两个主要组成部分，觉醒和认知。觉醒与脑干的上行激活系统有关，而认知与皮质-丘脑网络连接有关。在很多生理和病理情况下，认知和清醒呈线性正相关。然而，在一些病理情况下两者会出现分离。意识障碍是指由于不同原因脑损伤导致患者对自身及外界环境认知功能的严重下降，常见于颅脑创伤、脑血管病、严重感染、中毒、神经系统退行性病变、内环境紊乱（水、电解质代谢失衡、内分泌紊乱）等。
（1）常见疾病种类：
脑血管病、颅内占位性病变、颅脑外伤、颅内感染性疾病、弥漫性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脱髓鞘性病变、癫痫发作。
（2）发生原因：
颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，均可造成严重意识障碍。
（1）常见疾病种类：
急性感染性疾病、内分泌与代谢性疾病、外源性中毒、缺乏正常代谢物质、水、电解质平衡紊乱、物理性损害。
（2）发生原因：
颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。
患者女性，65岁，突发头晕，右侧肢体无力1小时，意识不清1日，急诊以“脑梗死”于2015年5月15日收入我院。患者入院前1日，晨起散步时突感头晕，四肢无力，以右侧肢体明显站立不稳，无法行走。无恶心呕吐，四肢抽搐，后逐渐出现意识不清，言语不能。
既往史：脑出血病史4年。查体：患者神志为浅昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌张力下降，肢体腱反射减低，双侧Babinski（+），肌力为0级，左侧肌力肌张力正常。头CT示：左大脑中动脉供血区大面积脑梗死。右侧顶叶低密度影。
思维提示
◆患者病变部位易引起意识障碍，属于脑血管疾病
◆患者发病急，意识呈浅昏迷状态，需给予早期评估及早期刺激性康复护理
（1）原发病与并发症的救治。
（2）意识障碍的评估与刺激性康复护理。
（3）生命体征监测。
（4）营养支持。
（5）控制感染。
（6）降颅压，吸氧。
（7）并发症对症处理。
通过5种感觉（视、听、触、味及嗅觉）刺激患者。
（1）评估及刺激过程：
见表6-1-1。
表6-1-1 功能训练对患者意识
（2）护理评价：
患者通过整体护理，给予了降颅压，营养支持，同时给予吸氧、留置导尿，为预防下呼吸感染，增加胸肺部护理。在患者治疗期间护理人员从患者的认知、语言、运动等方面给予患者刺激性康复护理，每4小时评估患者生命体征、意识状态、瞳孔变化一次，最终患者病情逐渐平稳，出院时意识状态由浅昏迷转为嗜睡状态。
维持意识清醒并能进行意识活动的神经解剖结构主要有两部分，一是特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统，即意识的觉醒部分；二是双侧大脑半球皮质，即意识内容产生部分。当大脑半球广泛受损或（和）上行网状激动系统受损时，表现为意识障碍，即机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或消失。根据患者对刺激的反应，可对意识障碍水平进行判断。
在临床工作中，意识障碍的评估是治疗的关键，评估标准分为等级评估和分级量化评估。传统的评估标准按意识水平深浅分为不同等级，如嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷及深昏迷等。虽然等级评估简单易行，但容易受主观判断的影响，加之描述性内容使不同等级之间界限模糊，既难以相互交流，又难以比较分析，故有学者推出昏迷量表，旨在通过眼部反应、语言反应、脑干反射、肢体活动、抽搐和呼吸等与意识活动相关项目的分级量化，提高评估的准确性。临床上现已广泛使用格拉斯哥评分（GCS）来评估重症脑损伤患者的意识障碍。
现代医学认为脑具有巨大的可塑性，当脑细胞受损后，正常脑细胞和平时受抑制的神经通路可代替或脱抑制以适应脑受损后的功能改变。国外也有杂志报道，认为意识丧失的患者听力很可能存在。刺激性康复护理是应用一种或多种的感觉刺激，来增加患者反应的一种护理方法。采用听觉刺激、抚摸刺激、光照刺激均可不同程度促大脑生物电活性增强，改善大脑皮质的抑制状态，改善了脑细胞的供血供氧，使可逆状态的脑细胞恢复功能，对于患者意识障碍的康复起到重要的作用。
首先予以语言呼唤，若无反应可予适当疼痛刺激。疼痛刺激方式包括按压眶上切迹，按压甲床和挤压胸骨等（脑死亡判定时只予眶上切迹按压，观察面部对疼痛的反应），这些刺激必须具有足够的强度，以保证能够唤醒患者，并使其作出相应反应，同时又要避免不必要的伤害。疼痛刺激必须左右两侧重复进行，排除局灶性神经损害导致的反应迟钝或消失，在给予刺激的同时，仔细观察反应程度，如运动、语言、睁眼等，并认真记录。
以觉醒度改变为主的意识障碍主要为网状上行激动系统和大脑皮层的广泛损害导致。意识水平下降可分为不同的等级，如嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷及深昏迷。在意识水平下降的基础上伴随意识内容缩小或意识内容改变，称为意识模糊或谵妄（表6-1-2）。
表6-1-2 意识障碍等级评估
续表
此外还有一些特殊类型的意识障碍，如去皮质综合征、植物神经状态、无动性缄默、脑死亡等（表6-1-3）。
表6-1-3 特殊类型意识障碍
睁眼、语言和运动3个项目可很好地评估患者，但语言反应项目受到意识障碍和语言障碍两个因素的影响，使语言反应的理解与使用存在着个体差异性。作为护理人员应与医生共同对患者进行GCS评估，保持护士与医生应用GCS的一致性，熟练掌握评估方法并加强护理人员培训。护士应每4小时评估患者意识状态（详见第五章第二节GCS评估），生命体征，瞳孔变化，随时记录，及时与医生沟通，刺激性康复护理应在患者生命体征及病情平稳情况下开展。
刺激性康复护理应在患者生命体征及病情平稳情况下开展。
（1）听觉刺激时给予患者戴上耳机，播放患者病前最喜爱的音乐或轻松的广播节目，音量20～50dB，以常人能听清楚为宜。应在患者耳边轻声呼唤患者，勿声音过大。
（2）视觉刺激使用光源时勿直接照射患者眼部，防止患者视力损害，应使光源照射在患者的侧面。如闭眼不全的患者，除去视觉刺激时间，可使用凡士林油纱敷眼，保证眼角膜湿润。
（3）触觉刺激时可用温水给患者擦洗全身，并轻轻拍打患者四肢和躯干。用叩诊锤的尖部在患者的四肢敏感部位如足底、手指以一定的压强（不损伤皮肤为度）进行疼痛刺激，持续8～10秒/次。
（4）嗅觉刺激应在患者洗漱后进行，物品刺激时间以不超过10秒为宜，如使用香水不要和皮肤直接接触。
（5）运动刺激时给予患者全身关节被动运动，由近端至远端，2～3次/天，持续1小时，而卧位时应给予患者肢体摆放采用良肢位（详见第九章第一节四）。防止患者关节变形时可给予患者佩戴肢具，3～4次/天，每次持续1小时。穿戴肢具时应松紧适宜，支具内垫有治疗巾或毛巾，避免患者皮肤与肢具长时间直接接触而造成损伤。