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胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常见损伤，传统的后路开放短节段椎弓根螺钉内固定治疗需广泛剥离椎旁肌肉，损伤关节突关节的支配神经，术后易导致腰背肌肉萎缩、力量减弱，固定节段的邻近节段退变加速，腰背痛发生率高。2002年Foley和Gupta首先报告了应用Sextant系统经皮椎弓根螺钉内固定技术，该系统利用几何轨迹原理，将棒置于肌肉深层，其临床应用开启了脊柱椎弓根螺钉内固定技术新的局面，临床实践证明经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折具有创伤小、脊柱功能恢复快等优点。目前，微创经皮椎弓根螺钉内固定技术成为治疗胸腰椎骨折的新趋势，但在X线透视下经皮置入椎弓根螺钉，由于相关解剖标志不能直视，特别是对于肥胖和骨质疏松的病人，如何把握术中螺钉置入的准确性一直是困扰手术医生的难题，借助CT定位引导穿刺的优势，笔者采用CT定位经皮椎弓根螺钉短节段固定治疗胸腰椎骨折，具有置钉直观、准确、安全等优点，较好地解决了这一难题。
1.明确的胸腰椎外伤史，受伤时间不超过2周。
2.胸腰段椎体骨折，根据Magerl分型经X线片或CT证实为A型（图6-0-1）。
图6-0-1 T 12 椎体压缩性骨折，Magerl分型A型骨折
A. CT矢状位示T 12 椎体压缩性骨折，前缘高度丢失超过1/3；B. CT横断位示椎体后缘无骨折块突入椎管
3.无神经症状，不需要切开椎管减压者。
1.受伤超过2周的胸腰椎骨折。
2.椎管内有占位并神经损伤，需要切开椎管减压者。
3.伴有其他严重疾病不能耐受手术者。
1.完善术前实验室、心电图等常规检查，排除不能耐受手术的基础病。
2.行俯卧位训练，提高患者对手术体位的耐受性并利于压缩椎体的复位。
3.术前灌肠，排空大便，减少肠胀气对术中定位的影响。
带销钉的长固定臂空心椎弓根螺钉（图6-0-2）。
图6-0-2 带销钉的长固定臂空心椎弓根螺钉
1.术前判定手术可行性（参见第二章第二节）
术前采用影像后处理系统或术中CT直接扫描的方法完成。除了查看伤椎骨折是否突入椎管等情况外，重点查看邻近椎体椎弓根的发育、立体空间和有无骨折等影响置钉的相关因素，供选择适当直径的椎弓根钉（图6-0-3）。
2.设计量化手术入路（参见第二章第三、四节）
图6-0-3 椎弓根测量
A. CT矢状位测量相邻椎体椎弓根的高度；B、C. CT横断位测量相邻椎体椎弓根的宽度
围绕“角”、“面”、“向”、“度”、“点”完成手术入路的设计和量化；重点测量椎弓根穿刺入骨点至椎体前缘的距离，供选择合适长度的椎弓根钉（图6-0-4A～C）；标记4个皮肤穿刺点（图6-0-4D）。
3.CT监测下采用分段穿刺法完成套管针置入
消毒，铺单，局麻；穿刺点皮肤作0.5cm小切口，Jamshidi套管针按设计的穿刺路径和角度达椎弓根入骨点，用骨锤轻轻敲击将针尖固定于骨质内（图6-0-5A、B），CT扫描监测其位置和方向，调整至准确无误后敲击进入椎弓根直至设计的理想位置（图6-0-5C～F）。
4.其他操作步骤
沿Jamshidi套管插入导丝（图6-0-6），扩大各皮肤切口至长约15mm；沿导丝置入扩张套管保护肌肉组织，扩口器扩开入骨点皮质，空心丝攻扩大骨通道，根据CT测量的各椎弓根指标依次拧入合适的椎弓根螺钉，拔除导丝、插入销钉，CT扫描确定螺钉位置（图6-0-7）；测量所需钛棒长度，将合适长度的钛棒经足侧裸露在体外的椎弓根钉尾槽插入深层肌肉内并从头侧椎弓根螺钉尾槽内穿过（图6-0-8）；安装顶端螺母并将尾侧的螺母锁紧，两侧的头尾端椎弓根螺钉分别连接体外撑开装置逐步撑开，使压缩椎体复位（图6-0-9），CT扫描侧位TOP像检查复位情况（图6-0-10）；复位满意后拧紧双侧头端固定螺母、撤除撑开装置，将钉尾折断，缝合各切口，结束手术（图6-0-11）。
图6-0-4 设计量化手术入路
A. TOP像确定伤椎（红色箭头所指）及相邻椎体椎弓根轴线；B、C.选定相邻椎体的靶点操作平面、设计穿刺路径，测量体表穿刺点到入骨点的距离（黄色虚线）和入骨点到椎体前缘距离（红色虚线）；D.标记体表穿刺点（黑色“+”）
图6-0-5 Jamshidi套管针椎弓根穿刺
A、B. Jamshidi套管针穿刺到入骨点；C、D. Jamshidi套管针穿刺到椎体后缘；E. Jamshidi套管针穿刺正位TOP像；F. Jamshidi套管针穿刺侧位TOP像
图6-0-6 拔出Jamshidi套管针
图6-0-7 拧入椎弓根螺钉后的CT横断位图像
A.头端相邻椎体CT横断位像；B.足端相邻椎体CT横断位像
图6-0-8 安装撑开棒
图6-0-9 安装体外撑开器，双侧同时撑开复位
图6-0-10 侧位TOP像显示椎体高度恢复
图6-0-11 缝合皮肤切口
1.患者卧床2周，期间进行腰背肌等功能锻炼。
2.两周后带支具保护下床活动。
经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎压缩性骨折的关键技术是Jamshidi套管针经椎弓根的定位穿刺，正如开放置入椎弓根螺钉一样，其位置不佳甚至伤及神经和重要血管是众所周知的并发症，其原因主要是C形臂机透视的局限性，特别是肥胖和骨质疏松的患者，影像质量更差；CT定位能提供清晰显示各组织的断层图像，可根据椎弓根的具体情况个性化地设计穿刺置钉路径，特别是对于肥胖和骨质疏松的老年胸腰椎骨折患者及椎弓根细小、与椎体矢状轴夹角小甚至平行而导致穿刺困难者，CT更能发挥其直观、准确、安全性高的优势；CT引导经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折较开放性手术具有创伤轻、痛苦小、恢复快、并发症少等优点，患者脊柱功能恢复快。
（孙海涛）