第五章

CT定位经皮椎体复位外固定治疗胸腰椎骨折

一、引言

利用经皮椎弓根钉、借助体外装置使伤椎复位和固定治疗胸腰椎骨折，较传统的保守疗法复位可靠，较开放性内固定微创。以往报道的外固定架存在组件笨重，术后给病人护理、生活带来不便等不足，使其应用推广受到影响。本章介绍一种CT定位置钉、通过自行设计的便携式复位外固定装置（图5-0-1）治疗胸腰椎骨折的方法。

二、便携式复位外固定装置简介

1.器械结构

由螺杆、横联和螺钉组成（图5-0-2）。螺杆结构：两端呈扁状的带螺纹部分，外翻 10°角，其内开槽，其上有4个螺母；中间部分有横联孔（图5-0-3）。

横联结构：直径3mm，长5～10cm，带螺纹，靠螺母与螺杆固定。

螺钉结构：总长度有11cm、12cm、13cm的型号。后段骨外部分直径5mm，后端3mm呈方形，便于扳手夹持扭入。前段预置的骨内部分直径4mm，长度3～5cm，最前端是光滑的尖部，便于敲入，尖部向后1～2cm有螺纹，内径3.5mm，防止拔出（图 5-0-4）。

2.复位原理

便携式外固定装置行椎体复位利用的是杠杆原理，胸腰椎骨折屈曲压缩型较多，一般存在椎体前部压缩、椎间小关节脱位和局部后突畸形。当椎弓根钉沿伤椎上下椎体椎弓根轴线置入后（图5-0-5），同侧两钉呈前窄后宽状（图5-0-6），本外固定装置安装后即构成以外螺母为作用力点、内螺母为支点、两点间的螺钉长度为力矩、支点以远螺钉部分为力臂的杠杆结构（图5-0-7）。两螺母的夹压力使两钉尾相互靠近，钉前部产生撑开力，作用于伤椎相邻椎体，通过椎体及韧带拉开骨折椎体，达到复位目的；经临床应用发现螺杆两端外翻 10°结构与直螺杆相比，一方面钉杆角度发生了变化，在螺母同等大小的情况下，两螺母间的螺钉长度增加，即加长了力矩，具有使复位省力的作用。另一方面当支点与入骨点平行时，直杆结构的撑开力为零，而外翻结构尚保持能使椎弓根钉再撑开 10°的作用力，使椎弓根钉的前端撑开范围加大，有利于椎体充分复位。

三、手术方法

1.CT引导下置钉

患者俯卧位，皮肤粘放定位条贴；TOP像上确定伤椎，沿上下相邻椎体的椎弓根轴线做全椎弓根断层扫描（图5-0-8），选定出靶点操作平面，在其上设计、量化置钉入路（图5-0-9）；标记皮肤穿刺点；消毒、铺单、局麻；同一椎体两侧椎弓根同时进钉，进钉点作0.5cm切口，按设计的角度置入椎弓根螺钉，至有骨性阻挡时，锤入少许，CT监测确保方向无误的前提下改旋入至设计位置（图5-0-10）；同上法行另一椎体两侧椎弓根钉置入（图5-0-11）。

2.复位

置钉后究竟怎样复位，我们的体会是支点的位置（即内螺母的放置）非常关键，它不应该是固定的，而应该是动态变化的，鉴于自然状态下安装外固定架后，支点间距大于入骨点间距，正确的复位方法应是：内螺母在自然状态下先作为支点，适当加压各外螺母，再逐个内调内螺母，以小关节突复位为限点，固定内螺母，最后逐渐、逐个加压扭紧外螺母使伤椎复位（图5-0-12）。整个过程始终保持椎弓根钉的撑开力和伤椎后缘无压力，最终椎弓根钉前端仍保持较大撑开力，伤椎后缘和小关节有一定撑开力；椎体复位满意后固定螺母和横联（图5-0-13）。

A.置钉至入骨点；B.经过椎弓根；C.置钉到位

3.椎体复位后的形态维持

椎体复位的含义一般仅指伤椎压缩高度的恢复，而椎体骨折却不仅仅丢失高度，其内部骨小梁结构存在不同程度的破坏，伤椎复位后并不能同时恢复其内部原有结构，常呈“空心椎”、“蛋壳椎”样改变。怎样使复位的椎体保持高度及强度呢？建议对于骨质疏松、骨折修复功能差的老年体弱患者，同期或缓期行骨水泥灌注（图5-0-14）；而年轻患者、修复能力强，单纯外固定即可获得满意疗效（图5-0-15）。

4.其他处理

单纯复位外固定者，卧床1周后逐渐带架下床活动，术后第4、6、8周复查X线片，证明伤椎愈合后卸除外固定；同期椎体成形者，于伤椎经椎弓根或椎弓根外途径穿刺，注入骨水泥，卧床3天可下床活动，7～10天卸架；缓期椎体成形者，卧床 3～5天再行伤椎骨水泥注入，7～10天卸架；术后酌情按规定应用抗生素；注意钉孔护理，局部滴酒精，每日2次，及时更换敷料；带架活动期间注意钉、杆和螺母松紧，发现问题及时调整。

A.术前伤椎侧位X线片；B.复位后椎体成形穿刺；C.推注骨水泥；D.卸除外固定

A.伤椎侧位X线片；B.伤椎复位；C.外固定维持形态；D.骨愈合后卸除外固定

四、临床实践总结

2004—2007年期间报道应用56例，男41例，女15例，年龄 18～72岁，平均40岁。致伤原因：坠落伤37例，摔伤8例，压砸伤6例，车祸伤5例。部位：T ₁₁ 骨折5例，T ₁₂ 骨折22例，L ₁ 骨折24例，L ₂ 骨折5例，均为单节段骨折。程度：椎体前缘高度压缩≤25%者9例，26%～50%者40例，51%～75%者7例；爆裂骨折累及椎体后缘者29例，其中有椎管占位者15例；后突畸形10°～35°，平均18.4°，影像显示有小关节脱位者50例；均无神经损伤表现。治疗方式：采用直螺杆器械13例，采用外翻螺杆治疗者43例；采用单纯外固定治疗者11例，同期骨水泥椎体成形者30例，缓期椎体成形者15例。结果：手术时间60～90分钟，平均80分钟；注射骨水泥者，每个椎体2～5ml，平均3ml。1例L ₁ 压缩并爆裂性骨折患者术中见少量骨水泥椎体前缘渗漏，立即停止注射，术后无症状；术后所有椎体前缘压缩都有不同程度恢复，其中达原高度50%～75%者6例，75%以上44例，6例完全复位，平均椎体高度恢复至91%；本组病例置钉成功率100%，均安全完成手术，无钉孔感染、脊髓、神经损伤等并发症；术后平均随访16个月（9～38个月），9例椎体前缘高度丢失5%～15%，平均9%，1例有经常性腰部疼痛。

五、体会

1.本方法优点

经皮椎体复位外固定或联合椎体成形术拓展了胸腰椎骨折的治疗手段，较传统的保守疗法具有复位可靠、减少畸形和疼痛等优势；较开放手术具有微创优势，患者可早期带架下床活动，外固定的弹性固定既能维持伤椎高度，又能使伤椎得到一定纵向压力刺激，有利于骨折愈合和减少长期卧床导致的并发症；本套器械较以往的钉板和钉杆结构有明显优点：螺杆呈扁状、内空型，在保证强度的基础上，最大程度地减轻了重量，便于携带活动；杆内空槽为椎弓根钉提供了充足的间距活动范围，椎弓根钉在杆槽内直接通过螺母挤压固定，结构简单、牢固、操作方便；椎弓根钉制作成前细后粗型，既避免骨外部分因受力较大而弯曲，又易于前部通过椎弓根，而前段入骨部分光滑与浅螺纹相间的特殊设计，使操作既不需要套管引导又能防止其拔出，既可敲入又可扭入。不同长度型号的椎弓根钉避免了术中再剪除多余部分的操作，患者术后还可以仰卧。

2.置钉质量是手术关键

椎弓根解剖关系特殊：其横径有限并与脊髓、神经根、血管关系密切，而且每个人、每个椎体均不恒定，这就使得椎弓根钉置入既有难度又有风险，而椎弓根钉置入过程的安全性和准确性直接影响到伤椎复位、手术成败。理想的置钉位置要求沿着椎弓根轴线进入，包括定位、定向、定深、对称等方面。CT监测下操作能精准地显示椎弓根横径和设计进钉途径，可保证椎弓根钉省时、安全、准确的置入，且操作者不受 X线伤害。整个置钉过程相当直观，本组成功率 100%，无并发症。在置钉过程中应尽量减少扫描次数，但在置钉途径上的风险区和关键深度点的扫描不能省，如入骨点和椎弓根处的扫描是不能省略的，当到达入骨点时先锤击进入少许，再次扫描确定方向无误后，才能进入预定深度，一旦方向有误应及时调整，否则轻者使置钉失败，重者进入椎管造成危险。

3.治疗时机与方法选择

伤后如果按急症立即手术，其优点在于椎体复位固定后能缓解疼痛和缩短治疗期，但存在着因手术操作的双重打击，患者往往配合不佳等缺点，不适合年老体弱者；另外骨水泥易沿骨折线渗漏，因此不能同期进行骨水泥灌注，缓期灌注又将增加操作次数；若等病情平稳后或伤后较长时间再手术，优点是患者和操作者有充分的思想准备，有利于配合，更好地完成手术，且可同期进行骨水泥灌注，减少操作次数，但存在椎体复位困难甚至失败的可能。作者的体会是：对于年轻、不需灌注骨水泥的患者，可行急症手术；计划灌注骨水泥者，伤后 3～5天为最佳手术时机，此时患者病情平稳，骨折块易动，骨折线已被血凝块填塞，既不影响复位又能有效防止骨水泥渗漏，可同期完成椎体复位和骨水泥灌注。

（关家文） srNy2hk9J6hnfG9VYdYXUP3zxNe6rrM2l8ev4x2F1CCkpYYcGgZ6hCbUbrXs8QqH