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目前上颈椎骨折的治疗方法繁多，保守疗法存在卧床时间长或固定不牢、骨折不愈合率高等缺陷，而开放性手术创伤大、风险高、颈椎功能丧失多，经皮穿刺内固定治疗上颈椎骨折有少量报道，其术式是C 1 、C 2 关节突螺钉固定，且全麻、C形臂机下操作。本章节介绍一种CT定位经皮空心拉力螺钉内固定治疗寰枢椎骨折的微创手术方法。
除了要求具备CT定位条件和各种型号的空心螺钉外，术中的体位维持措施至关重要，为此我们设计了专用设备——颅骨牵引板架，其结构主要由头架、体部和牵引装置组成（图4-0-1）。
1.头架
内层“Ω”形金属架＋外层棉垫制成（图4-0-2），后部连接体部金属框架，前端与体部矩形框靠高度调节螺杆连接。
2.体部
图4-0-1 颅骨牵引板架
A.示意图；B.实物图
分两层组成，底层由金属框架制成，宽度40cm，长180cm（与CT诊查床相仿），两侧连接固定带，前端有两纵柱（限制肩部前移）和一矩形框，矩形框的两侧纵杆前部各有一多孔金属圆盘（调整牵引装置角度）、前端横杆连接一高度调节螺杆与头架连接（调整头架角度）；上层放置相应大小的板床样棉垫，前端有半圆形空缺（防止气管受压），中下部有一椭圆形导尿孔（供导尿管等放置）。
3.牵引装置
由立架和螺杆钩组成，前者通过与体部矩形框上的可调圆盘连接并调节角度，后者与立架前端可转动的横杆连接，与颅骨牵引装置连接，可调节牵引角度（图4-0-3）和牵引力（图4-0-4）。
图4-0-2 “Ω”形头架
图4-0-3 牵引装置（可调节牵引角度）
图4-0-4 牵引装置
A.螺杆钩；B.通过伸缩可调节拉力；C.牵引装置连接颅骨牵引
用法：术前行颅骨牵引；将颅骨牵引板架放置于CT检查床上，患者俯卧其上，对高位截瘫者采用固定带固定躯体（图4-0-5），无神经症状者双上肢可放于板架两侧（图4-0-6），通过头架调整颅颈位置，连接颅骨牵引与板架牵引装置并适力牵引。对于单纯行经皮内固定者，即可行手术；对于有椎体脱位或骨折移位明显者，加大牵引力度，TOP像检测椎体是否复位、断层扫描检查骨折复位情况后再行手术；对于合并下颈椎骨折还需行后路开放手术者，借助CT精准的定位、在计划置钉的椎体沿椎弓根预置2mm的导针，用于引导椎弓根钉的置入。
图4-0-5 高位截瘫者的体位
图4-0-6 上肢能活动者的体位
颅骨牵引板架既能保持CT引导下整个操作过程呈持续牵引、固定状态，又可使骨折、脱位达到复位，还可用于开放性颈椎后路手术的体位维持。
利用影像后处理系统处理分析患者术前64排CT资料，重建、测量伤椎，从沿伤椎椎弓轴线（图4-0-7，图4-0-8）或不同角度的各个层面上寻找、判定是否存在具备手术条件的操作平面及钉道的立体安全空间，显然图4-0-7～图4-0-8中的C图可作为操作平面，手术是可行的。
图4-0-7 寰椎骨折—沿椎弓轴线不同层
A.坐标线与椎弓轴线平行；B.偏头侧横断位平面；C.可选定为靶点操作平面；D.偏足侧平面
图4-0-8 枢椎骨折—沿椎弓轴线不同层
A.坐标线与椎弓轴线平行；B.偏头侧横断位平面；C.可选定为靶点操作平面；D.偏足侧平面
1.设计量化手术入路（以寰椎为例）
患者俯卧于颅骨牵引板架上，连接颅骨牵引；颈部粘放定位条贴（图4-0-9）；TOP像显示颈椎，判定伤椎。调整CT机架角度沿骨折椎体的椎弓根轴线做全椎弓根扫描（图4-0-10）；在所得的多层横断位图像中选择符合要求的最佳一层作为靶点操作平面，在其上设计、量化手术入路（图4-0-11）；确定、标记穿刺点（图4-0-12）。
图4-0-9 颈部粘放定位条贴
图4-0-10 TOP像定位伤椎和椎弓根
2.置钉步骤
消毒，铺单，局麻；于穿刺点作3mm的小切口，CT监测下将定位针置于理想位置（图4-0-13）；空心钻沿定位针扩大入骨点及骨折后部钉道口径（图4-0-14），沿定位针置入直径3mm或3.5mm相应长度的空心拉力螺钉（图4-0-15）；同法完成对侧操作（图4-0-16）。
图4-0-11 在选定的靶点操作平面上量
1.单纯枢椎骨折影像举例（图4-0-17～图4-0-21）
2.寰枢椎双骨折影像举例（图4-0-22）
3.合并下颈椎骨折脱位病例举例（图4-0-23～图4-0-26）
手术过程：颅骨牵引板架装置牵引复位→经皮内固定上颈椎→下颈椎预置导针→开放手术钉棒系统复位固定下颈椎。
图4-0-12 确定标记穿刺点
A.打开操作平面投影线；B.入路对应的金属条画线；C.标记穿刺点
图4-0-13 置入定位针
A.骨钻夹持定位针；B.定位针至入骨点；C.定位针断面位置；D.定位针外观
图4-0-14 扩大钉道
A.骨钻夹持空心钻；B.扩大入骨点口径
图4-0-15 置入螺钉
A.拧入空心拉力螺钉；B.置入螺钉横断面像
图4-0-16 对侧置钉
A.对侧定位并建立钉道；B.置入空心螺钉；C.切口外观
图4-0-17 术中在TOP像上确定伤椎
图4-0-18 CT监测下置钉过程
A～C.定位针穿刺；D.空心钻扩孔；E.置入螺钉；F.置钉完成
图4-0-19 术前骨折影像
A. CT矢状位；B. CT重建像；C .CT横断位
图4-0-20 内固定术后影像
A. CT矢状位；B. CT重建像；C. CT横断位
图4-0-21 术后骨折愈合影像
A. CT矢状位；B. CT重建像；C. CT横断位
图4-0-22 寰枢椎双骨折内固定术后影像
A.寰椎左侧螺钉位置；B.寰椎右侧螺钉位置；C.枢椎左侧螺钉位置；D.枢椎右侧螺钉位置；E.术后CT三维重建影像；F.术后CT矢状位
图4-0-23 术前CT矢状位影像
A.枢椎骨折；B.合并下颈椎骨折脱位
图4-0-24 上颈椎置钉过程
A.选择靶点操作平面、量化入路；B.定位针穿刺；C.对侧定位针穿刺；D.置钉完成
图4-0-25 下颈椎置钉过程
A、B.下颈椎预置导针；C.沿预置导针置钉
上颈椎虽然解剖复杂、伤情不一，但后侧入路经过的软组织区域无重要的血管和神经，寰枢椎的经椎弓根开放性和经皮内固定术式已有成功的报道，因此从理论上讲经皮置钉直接固定骨折是可行的。为了提高螺钉置入的准确性，很多学者从解剖、影像等方面进行测量，以便确定进钉点、入钉角度和选择合适直径、长度的螺钉，特别是螺旋CT成像对椎弓根钉道设计具有较高的可行性和临床实用价值，然而术前的测量或设计与实际手术操作还存在差距，因此怎样将理想的设计复制成实际操作或探讨一种直截了当的操作方法是大家努力的关键点。借助CT能清晰显示伤椎椎弓根的全貌、预测有无置钉途径并根据其与椎动脉、脊髓的距离关系设定内置钉的直径和长度，直接在CT监测下操作应该是比较理想的方法。我们围绕“角”、“面”、“向”、“度”、“点”能够准确地完成手术设计和操作，证明了该方法的可行性和优越性，值得强调的是：按照程序确定标记穿刺“点”是容易完成的；伤椎多数两侧骨折，两侧置钉常需选择不同的“角”和“面”；“度”的测量要做到整体有数，更重要的是分段测量，从进针点到入骨点的测量，对于指导麻醉穿刺深度防止麻醉意外十分重要，入骨点至骨折线和椎体前缘的距离测量，对于指导穿刺、选择合适长度的螺钉必不缺少；将手术设计准确复制到实际操作中的过程，穿刺方“向”是难点，单凭目测或经验往往出现较大偏差，我们通过自制的定向仪虽然缩小了差距、提高了精准度，但上颈椎穿刺要求高、风险大，不容失误，因此操作过程多次及时地扫描至关重要，也是必需的。
图4-0-26 置钉后影像
A.术中透视；B.上颈椎CT矢状位；C.术后CT重建
无论是保守治疗还是开放性手术，常规的床头颅骨牵引都是必需的，它是使骨折复位、稳定颈椎的重要手段，但就CT监测的微创置钉而言，其骨折复位结果往往因搬动因素发生变化，而且操作过程患者需多次随诊查床移动，怎样维持或进一步使骨折达到最佳复位，同时在移动状态下保持不变是一关键举措，我们特制的颅骨牵引板架，使得颅骨牵引、患者和CT诊查床成为一体，很好地解决了这一难题。因其头架能灵活调整颅颈位置和牵引力度大小，再借助CT的TOP像检测椎体复位、断层像多方位检查骨折复位情况，与单纯的常规床头牵引相比更安全可靠和灵活及时，特别对于骨折移位明显、合并下颈椎脱位、床边X线检查不便者，可以及时检查复位是否成功和避免过牵发生。骨折复位后在穿刺导针和加压螺钉拧至骨折线时，骨折线常增宽，扭紧螺钉后骨折均能得到很好复位。对于寰椎单纯后弓和枢椎骨折，复位固定后即可撤除颅骨牵引，平卧两周可戴颈围下床活动，对于寰椎爆裂性骨折，前弓和侧块的骨折难以固定，单纯行后弓与侧块固定对于稳定性也是必要的，术后可继续床头牵引。
利用CT引导穿针的优势，对于合并下颈椎脱位还需行后路固定手术者，于计划置钉椎体的椎弓根预置导针，按其方向和深度更换椎弓根钉，从安全、准确、节省开放性手术时间方面考虑值得应用。
术中很多安全环节应予重视，特别对于伴有脊髓损伤者，呼吸功能本身就差，加之体位和操作对其有影响，保证呼吸通畅是首要应该考虑的问题，手术要求保持颈部悬空，操作的每一个环节动作要轻柔，尽量避免顶压颈部，能用钻的操作就不用敲压动作；术中每一步操作需要与患者及时沟通，了解患者生命体征、肢体运动感觉等变化，因此采用局麻更好，术中要有专人负责观察，准备好氧气、呼吸机和急救药品等，出现问题及时处理。
上颈椎骨折治疗方法繁多，但以最小损伤达到骨折复位、提高骨愈合率、减少功能损失是根本目的，综合比较本方法具有以下优点：①微创：与开放性手术相比，无论是麻醉、固定范围、切口长度还是术后处理等其创伤小是显而易见的；②安全：CT下置钉过程具有即使开放性手术也不能相比的直观，周围组织清晰可见，能最大限度避免并发症的发生；③疗效可靠：手术患者骨折均得到良好愈合，功能恢复良好，且较保守治疗避免了长期牵引卧床的痛苦；④廉价：两枚空心钉与外固定架、内固定器材和应用导航系统相比价格低廉；⑤术者不受X线辐射。缺点：患者需承受多次CT扫描，专科配套器械有待改进。
（关家文）