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摘要： 介入诊断是辅助诊断结核病的重要手段之一。2017年11月国家发布的新的肺结核诊断标准，对结核病的诊断方面有了较大修订。同时，2017年也出版了多部专家共识及指南与结核病介入诊断相关，值得借鉴及学习。近1年来，随着支气管镜检查、B超或CT引导下经皮肺穿刺活检术以及胸（腹）腔镜技术在结核病诊断中的广泛应用，极大提高了疑难病例病理标本的获取率，同时为结核病的诊断提供了有益的帮助。研究发现，支气管镜BALF行XpertMTB/RIF检测对无痰或者痰菌阴性不典型肺结核的诊断及治疗提供非常有价值的依据，电磁导航支气管镜检查定位系统引导经支气管镜肺活检术对于肺外周病灶诊断具有较大的应用价值，并且具有较高安全性，值得临床推广。此外，支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）、超声内镜引导下针吸活检术、经皮肺穿刺活检术以及胸（腹）腔镜技术在结核病诊断中的作用均进行了研究，并取得了较好的诊断效果，值得临床借鉴与进一步推广。
关键词： 指南；结核病；支气管镜；电磁导航支气管镜；支气管针吸活检术；支气管超声引导针吸活检术；经皮肺穿刺活检术；胸（腹）腔镜技术
近1年来，随着介入诊断新技术的广泛开展、新的肺结核诊断标准以及国内多部专家共识与指南的出版，为临床实践提供了许多证据及具体的行业标准。支气管镜检查、经皮肺穿刺活检术以及胸（腹）腔镜技术为结核病的诊断提供了更多获取标本的机会，仍然是诊断结核病的重要辅助手段。电磁导航支气管镜等技术的进一步开展也为结核病的诊断提供了更多的依据。
2017年11月我国发布了行业标准《肺结核诊断标准（WS288-2017）》 [1] 对肺结核诊断进行了修订，将气管结核病、支气管结核病等纳入肺结核分类和管理（2018-5-1执行），反映了对气管、支气管结核的重视。中华医学会呼吸病学分会感染学组 [2] 出版了《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识（2017年版）》进一步规范BAL的适应证、禁忌证，以及操作流程、标本处理等，可更好地指导临床，其中也有较多结核相关内容。《诊断性介入肺脏病学快速现场评价临床实施指南》 [3] 全面介绍了气管镜介入操作中配合使用快速现场评价（ROSE）或可提高阳性率，规范工作流程，对包括结核病在内的多种疾病的诊断或鉴别诊断有较大的提示价值。中华医学会呼吸病学分会2017年发布的《良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识》 [4] 介绍了良性中心气道狭窄的常见疾病及分类和诊治。
吴璇等 [5] 对160例疑似肺结核的初诊住院患者行纤维支气管镜检查，并以肺泡灌洗液送检结核分枝杆菌培养、TB-RNA、TB-PCR 及浓缩集菌法找抗酸杆菌，以结核分枝杆菌培养阳性为金标准，计算其他三种检测方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及一致性。结果：浓缩集菌法、TB-PCR、TB-RNA三种检测方法的敏感度分别是67.6%（46/68）、63.2%（43/68）、76.5%（52/68）；特异度分别是97.9%（46/47）、89.4%（42/47）、95.7%（45/47）；阳性预测值分别是97.9%（46/47）、89.6%（43/48）、96.3%（52/54）；阴性预测值分别是67.6%（46/68）、62.7%（42/67）、3.8%（45/67）；ROC曲线下面积分别是0.828、0.763、0.861；Kappa（K）值分别是0.613、0.494、0.690。作者认为，TB-RNA 有较高的敏感度、特异度，与结核分枝杆菌培养结果一致性高，是临床诊断的可靠依据。
陈贤豪等 [6] 回顾性分析98例支气管结核患者的临床资料，比较960培养法、离心涂片法、改良抗酸染色法及Xpert MTB/RIF法检测支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌的阳性率。结果：支气管肺泡灌洗液960培养法、离心涂片法、改良抗酸染色法和Xpert MTB/RIF法检测阳性率分别为20.4%（20/98）、15.3%（15/98）、70.4%（69/98）及74.5%（73/98），改良抗酸染色法和Xpert MTB/RIF法阳性率比较，差异无统计学意义，且此两种方法检测阳性率明显高于其他两种方法。作者认为，支气管肺泡灌洗液改良抗酸染色法和Xpert MTB/RIF法在支气管结核诊断中有重要价值。张志学等 [7] 探讨应用GeneXpert MTB/RIF方法检测支气管肺泡灌洗液对菌阴肺结核的临床诊断价值，选取拟诊为初治菌阴肺结核的52例患者作为研究对象。对研究对象进行支气管镜检查，留取肺泡灌洗液，应用GeneXpert MTB/RIF方法进行检测；同时进行肺泡灌洗液涂片检测、固体培养和药物敏感性试验（简称“药敏试验”）。结果表明，52例研究对象应用GeneXpert MTB/RIF检测有36例阳性，阳性率为69.2%（36/52），其中1例对利福平耐药；涂片检查阳性率为23.1%（12/52）；固体培养阳性率为73.1%（38/52），测定1例对利福平耐药，与GeneXpert MTB/RIF检测为同一例患者。以固体培养法作为金标准，GeneXpert MTB/RIF检测的敏感度为92.1%[35/（35+3）]，特异度为91.7%[11/（11+1）]，阳性预测值为97.2%[35/（35+1）]，阴性预测值为78.6%[11/（11+3）]，Kappa值为0.81，提示两者具有较好的一致性。作者认为，应用GeneXpert MTWRIF检测菌阴肺结核患者支气管肺泡灌洗液的效能与固体培养法一致，具有较高的临床诊断价值。
无痰或者痰菌阴性不典型肺结核是临床诊治的难点，傅佳鹏 [8] 回顾性分析184例无痰或者痰菌阴性不典型肺结核患者的临床资料，结果发现，81例以支气管炎性改变为主，占44.02%，其次为黏膜溃疡或干酪样坏死51例（27.72%）和管腔狭窄38例（20.65%）；灌洗液快速培养诊断不典型肺结核的阳性率为83.70%，显著高于刷检、活检、痰涂片和痰快速培养（ P 均＜0.05）；所有患者接受纤维支气管镜检查后，均有不同程度的咳嗽症状，108例（58.70%）出现痰中带血丝；所有患者确诊后经抗结核治疗后病情均逐渐好转。作者认为，纤维支气管镜检查是诊断无痰或者痰菌阴性不典型肺结核的有效方法，其中以灌洗液快速培养的阳性率最高，且纤维支气管镜检查的安全性良好，具有较高的临床应用价值。
弥漫性肺疾病（DLD）根据其临床表现、影像学等辅助检查部分可临床诊断，支气管肺泡灌洗等检查可明确诊断其中一小部分，而一般需要通过组织病理学检查明确诊断。外科肺活检（sLB）虽然诊断率高，但因创伤大、费用高等原因实际应用很少，而传统经支气管钳夹活检（TBFB）、经皮肺穿刺活检因所获得的组织块小常难于获得确切的病理诊断。李一诗等 [9] 报道了6例软性支气管镜下经支气管冷冻肺活检的病例，共取活检48次，每例患者平均活检8次，获得标本块数5～11块（平均8块），每次活检均取得组织标本，标本大小2～36mm 2 ，平均（14.3±8.6）mm 2 ，诊断硅沉着病（矽肺）1例，肺结核1例，结缔组织病相关性间质性肺病（CTD-ILD）1例，非特异性间质性肺炎（NSIP）2例，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）1例。术中术后及随访72小时内均无严重并发症发生。作者认为，随着软镜下TBCB技术的开展，其安全性及有效性也将得到进一步验证。
田琳娟等 [10] 利用Pentax SAFE-3000荧光支气管镜的普通白光支气管镜（WLB）模式和自发性荧光支气管镜（AFB）模式对168例以肺部占位性病变住院的患者进行检查，支气管镜下阳性病变部位行组织病理学检查，比较WLB和AFB在肺部疾病诊断中的价值，168例患者中WLB异常改变128例，正常改变40例，AFB异常改变144例，正常改变24例。病理诊断肺癌97例，40例为肺部炎症、19例为肺结核、12例为肺结节病。AFB诊断肺癌的敏感度为95.88%，明显高于WLB的81.44%，差异有统计学意义（ χ 2 =12.071， P =0.000）。AFB诊断肺癌的特异度低于WLB，但差异无统计学意义（χ 2 =2.250， P =0.134）。WLB和AFB诊断肺部炎症、肺结核及肺结节病的敏感度、特异度差异均无统计学意义（ P ＞0.05）。
由于儿童免疫特点与成人不同、儿童支气管结核诊治经验不足及检查条件的限制，儿童支气管结核容易误诊或漏诊，陈慧冬等 [11] 回顾性分析了18例经纤维支气管镜确诊的患儿，其中男5例（27，8%），女13例（72.2%），年龄8个月～14岁，中位年龄5.5岁，原发肺结核10例（55.6%）、血行播散型肺结核1例（5.6%）、继发型肺结核6例（33.3%）、结核性胸膜炎1例（5.6%）；18例中合并结核性脑膜炎1例（5.6%）、合并淋巴结结核5例（27.8%）。所有患儿均有卡介苗接种史。纤维支气管镜下表现，炎症浸润型1例、溃疡坏死型9例、肉芽增殖型3例、瘢痕狭窄型2例、管壁软化型1例、淋巴结瘘型2例。气管狭窄1例、右侧支气管狭窄5例、左侧支气管狭窄3例。2例患儿在术后苏醒阶段出现气管痉挛，经麻醉科医生处理后好转。所有患儿在进行支气管冲洗后均未发现肺内结核播散。所有患儿均无出血、气胸、呼吸心搏骤停等其他并发症。支气管冲洗液结核杆菌培养阳性6例；支气管防污染毛刷刷检涂片结核杆菌阳性5例。组织病理检查显示：干酪样坏死为主12例，结核性肉芽肿为主5例，大量中性粒细胞浸润渗出l例。本研究中有10例患儿胸部CT检查显示气道狭窄，其中9例经纤维支气管镜检查证实。在镜检过程中，本研究18例患儿中纤维支气管镜检细菌学及病理学阳性14例（77.8%）。因此，进行纤维支气管镜检查有助于确诊，进而及时进行治疗，达到最佳预后。
为了评价纤维支气管镜在儿童咯血诊断中的应用价值，孟燕妮等 [12] 回顾性分析了38例咯血患儿，并同时收集灌洗液做普通培养、真菌培养、找肺含铁血黄素细胞，必要时行活检。结果，38例咯血患儿经纤支镜检查，最后诊断肺部炎症30例，异物2例、支气管内膜结核2例、先天性肺血管畸形1例、特发性肺含铁血黄素沉着症3例。作者认为，纤维支气管镜在儿童咯血的诊断中起着重要的作用。
CT扫描和支气管镜对于支气管结核的诊断有重要作用，唐甦等 [13] 回顾性分析了95例支气管结核患者，根据CT扫描以及支气管镜显示，确诊62例（65.26%）支气管管腔狭窄，23例（24.21%）支气管管腔阻塞以及10例（10.52%）肺不张；81例患者为单侧支气管病变，其中左侧27例，右侧54例，10例患者为双侧支气管病变，另4例患者发生在气管下段。支气管镜、CT诊断支气管结核的确诊率均为100%（95/95）；支气管镜检查镜下表现以支气管管壁增厚（53.6%）、黏膜充血较多见（47.3%）。研究表明，CT、支气管镜对支气管结核的确诊率均较高，联合检测可为临床提供更多相关资料，值得在临床推广及应用。
为了探讨支气管镜联合T-SPOT对肺结核的诊断效能，房延凤等 [14] 收集2015年2月至2016年4月住院的高度疑似肺结核病例248例，据痰标本来源途径不同分为对照组、雾化组、支气管镜组，据检查方式的不同分为支气管镜组、T-SPOT组、支气管镜+T-SPOT组，行各组痰抗酸涂片阳性率、肺结核诊断率及诊断效能的比较及支气管镜安全性的评估。结果，支气管镜组痰抗酸涂片阳性率最高（37.173%），3组间差异有统计学意义；支气管镜+T-SPOT组肺结核诊断率最高（92.670%），3组间差异有统计学意义；支气管镜+T-SPOT组诊断肺结核的特异度、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比及约登指数最高，阴性似然比最低；支气管镜组并发症有3例出血，1例气胸，1例心律失常。作者认为，支气管镜联合T-SPOT可提升肺结核的诊断效能，安全可靠。
数字X射线机（DR）联合支气管镜检查对于肺结核与小叶性肺癌的诊断有一定的临床价值，梁矿立等 [15] 分析150例疑似肺结核与小叶性肺癌患者的病例资料，疑似小叶性肺癌患者48例，疑似肺结核患者102例，以临床表现及手术病理活检结果为依据，比较观察常规检查和DR联合支气管镜检查的特异度、敏感度和准确度。结果，DR联合支气管镜检查诊断小叶性肺癌的灵敏度、特异度和准确度分别为74.19%、70.59%和72.92%，高于常规检查的51.61%、52.94%和52.08%（ P ＜0.05）；DR联合支气管镜检查诊断肺结核的灵敏度、特异度和准确度分别为 71.79%、70.83%和 71.57%，高于常规检查的 55.13%、54.17%和54.90%（ P ＜0.05）。作者认为，DR联合支气管镜检查对肺结核和小叶性肺癌的诊断效果好，有利于患者及早得到确诊和治疗，值得临床推广。
为了探讨气道内径向超声（radial endobronchial ultrasound，R-EBUS）引导下经支气管镜检查在诊断周围性肺部病变（peripheral pulmonary lesions，PPLs）中的应用价值，评估其诊断成功率、安全性及影响因素。宫蓓蕾等 [16] 回顾性分析行径向超声引导下经支气管镜活检（R-EBUS transbronchial biopsy，R-EBUS TBB）和刷检的140例患者的临床资料，筛选出83例PPLs患者，观察EBUS对病变的定位能力，分析其诊断成功率及影响因素，观察有无并发症，进行安全性评估。结果83例患者中男性55例，女性28例，R-EBUS引导下经支气管镜检查总诊断成功率59.04%（49/83），其中肺恶性病变诊断率50.94%（27/53），非恶性病变诊断率73.33%（22/30）；R-EBUS TBB诊断率（56.92%，37/65）高于经支气管镜刷检诊断率（30.12%，25/83）（ P =0.001）；支气管镜下超声引导联合测量技术（EBUS-D）诊断率为60.00%（45/75），经导向鞘引导的超声支气管镜（EBUS-GS）诊断率为50.00%（4/8），两者相比差异无统计学意义（ χ 2 =0.03， P =0.87）。病灶直径10.0-52.4mm，其中直径≤20mm者诊断率（36.84%，7/19）低于直径＞20mm者（65.62%，42/64）（ χ 2 =5.02， P =0.03）；各叶段病灶诊断率分别为右上叶46.15%（12/26），右中叶100.00%（8/8），右下叶53.85%（7/13），左上叶固有段37.50%（3/8），左上叶舌段63.64%（7/11），左下叶70.59%（12/17），差异无统计学意义（ χ 2 =10.05， P =0.07）；而上叶（22/45，48.89%）诊断率低于中/下叶（27/38，71.05%）（ χ 2 =4.18， P =0.04）。R-EBUS明确病变位置者74例（89.16%，74/83），9例超声下未发现目标病变，超声探头位于病变区域内者诊断率（81.58%，31/38）明显高于病变偏离探头者（50.00%，18/36）（ χ 2 =8.24， P =0.004）。并发症仅为经气管镜取材部位少量出血，无气胸等的发生。作者认为，R-EBUS 可准确定位肺部周围性病变，提高PPLs的诊断率，安全可行；EBUS-D对PPLs诊断具有较高阳性率，且节约成本；病灶大小、径向超声探头与靶病变的位置关系是影响其诊断率的主要因素。
为了探讨国产电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）检查定位系统引导经支气管镜肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB）评价其在肺外周病灶诊断中的价值和安全性，张辉军等 [17] 收集了64例患者，随机分为试验组（ENB联合X线透视下行TBLB）和对照组（行X线透视下TBLB）。结果表明：64例患者共70处病灶。两组病灶在患者年龄、性别、病灶大小、病灶部位方面的差异均无统计学意义。试验组肺活检组织病理结果与最终诊断符合率为88.6%，对照组为62.9%，差异有统计学意义（ P =0.012）。亚组分析显示：病灶长径≤2cm时，试验组确诊率（66.7%对20.0%）与对照组差异无统计学意义（ P =0.266）；2cm＜病灶长径≤3cm时，两组确诊率差异无统计学意义（100%对81.8%， P =0.485）；病灶长径＞3cm时，两组确诊率差异有统计学意义（94.4%对63.1%， P =0.042）。试验组的平均总检查时间为（966±372）秒，对照组为（1040±470）秒，差异无统计学意义（ P =0.600）；试验组寻找病灶所需X线透视时间为（7.0±4.8）秒，对照组为（37.0±37.5）秒，差异有统计学意义（ P =0.008）。本研究中未发生气胸、严重出血等不良事件。作者认为，对于肺外周病灶，与传统X线透视下TBLB相比，国产ENB检查定位系统引导TBLB减少寻找病灶所需X线透视时间，提高病灶组织活检病理诊断正确率，尤其在病灶长径＞3cm时具有优势，且具有一定的安全性。
超声支气管镜引导下经支气管肺活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy，EBUS-TBLB）在肺周围型病变诊断中有一定的应用价值，余丽萍等 [18] 选取338例诊断为肺周围型病变的患者随机分为对照组和观察组，每组各169例。对照组行CT引导下经皮肺穿刺（computed tomography-guided percutaneous needle biopsy，CT-PNB），观察组行EBUS-TBLB。记录并比较两组的诊断阳性率及并发症发生率。结果，观察组诊断阳性率为84.6%（143/169），高于对照组（69.2%，117/169），差异有统计学意义（ P ＜0.05）。观察组并发症发生率为7.7%（13/169），低于对照组（14.8%，25/169），差异有统计学意义（ P ＜0.05）。该研究表明，在肺周围型病变的诊断中应用EBUS-TBLB能提高诊断阳性率，减少并发症的发生，安全性较好，值得临床推广。
谢强等 [19] 收集福州肺科医院46例菌阴肺结核患者，通过支气管镜腔内超声（endobronchial ultrasonography，EBUS）非实时引导下行肺活检，发现46例菌阴肺结核患者中，40例肺部周边发现病变，病变总体发现率为86.96%（40/46）。其中32例经支气管镜肺活检明确诊断，诊断阳性率为80.00%（32/40）；6例通过EBUS技术未发现病灶的患者，再次行常规支气管镜肺活检，结果诊断阳性者3例（3/6）；其余的11例患者，7例通过CT引导下肺穿刺病理检查明确诊断，4例通过胸腔镜手术病理检查明确诊断。40例通过EBUS技术发现病灶的患者中，病灶位于右上叶者诊断阳性11例（11/13），病灶位于右中叶者诊断阳性2例（2/3），病灶位于右下叶者诊断阳性8例（8/10），病灶位于左上叶者诊断阳性7例（7/8），病灶位于左下叶者诊断阳性4例（4/6）。46例患者支气管镜肺活检后的主要并发症为咯血（39.13%，18/46）和胸痛（13.04%，6/46），未出现气胸等并发症；均未进行特殊处理，自行缓解。作者认为EBUS非实时引导下经支气管镜肺活检诊断率高，并发症少，适用于菌阴肺结核的诊断。
为了探讨支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）在肺门、纵隔淋巴结恶性肿瘤和结核诊断中的应用价值。廖慧等 [17] 收集重庆医科大学附属第二医院246例行EBUS-TBNA患者的临床资料，术后标本病理结果：诊断为恶性肿瘤130例，良性疾病72例，可疑恶性肿瘤26例，诊断未明者18例。恶性肿瘤中小细胞肺癌共45例，非小细胞肺癌共39例，无法确切分型者42例，转移性神经内分泌癌1例，B型淋巴瘤2例，原发性纵隔肉瘤1例。良性疾病中非特异性炎症者22例，纵隔囊肿2例，肺脓肿1例，肺囊肿伴放线菌感染1例，肺尘埃沉着病（尘肺）8例，纵隔淋巴结结核27例，结节病11例。因此，BEUS-TBNA对不明原因肺门纵隔淋巴结肿大及占位病变具有重要价值，尤其对于恶性疾病检出率较高，对于肺门纵隔淋巴结肿大的结节病，BEUS-TBNA是一种安全有效的诊断方法，对肺门、纵隔少见疾病的诊断亦可能是一种有用的辅助检查手段。此外，王若天等 [17] 和冯菲菲等 [22] 分别探讨了超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）在肺及纵隔疾病中的诊断价值，认为EBUS-TBNA在肺及纵隔恶性肿瘤及不明原因肺门纵隔淋巴结肿大等疾病诊断方面有较高的敏感度、特异度和准确度，且并发症少。
王业等 [23] 回顾性分析553例行EBUS-TBNA检查患者的临床资料，结果显示EBUS-TBNA诊断肺门、纵隔淋巴结恶性肿瘤的敏感性、特异性和准确率分别为89.2%（263/295）、100.0%（247/247）和94.1%（510/542）。针吸活检组织查见肉芽肿诊断结核的敏感性、特异性和准确率分别为65.0%（76/117）、97.2%（385/296）和89.9%（461/513）。标本组织行抗酸染色和TB-PCR的102例中，查见抗酸杆菌或TB-PCR任一项阳性诊断结核的敏感性、特异性和诊断准确率为63.7%（58/91）、90.9%（10/11）和66.7%（68/102）。作者认为，EBUSTBNA诊断肺门和纵隔肿瘤具有较高的敏感性和特异性，并可联合抗酸染色和TB-PCR诊断肺门和纵隔淋巴结结核。
食管结核占食管疾病的0.04%～0.20%，检出率仅0.15%～0.30%，由于其临床表现缺乏特异性，故诊断困难。唐宇等 [24] 回顾性分析35例食管结核患者的临床资料，有6例既往有结核病史；有33例患者胸部CT提示均无瘘管或窦道形成，其中4例提示右肺上叶片状炎性渗出灶，3例未见异常；其中30例提示纵隔淋巴结肿大，有29例的肿大淋巴结位于气管隆嵴下区域。最终33例患者行超声内镜引导下深挖活检，31例发现慢性肉芽肿性炎，其中11例同时发现干酪样坏死，13例同时发现抗酸染色阳性，有18例患者仅发现慢性肉芽肿性炎而未见干酪样坏死或抗酸染色阳性；2例仅发现慢性非特异性炎者均为黏膜层完整的病变。另外2例行EUS-FNA穿刺纵隔淋巴结，均发现慢性肉芽肿性炎和干酪样坏死，其中1例抗酸染色阳性。活检阳性率为94.3%（33/35）。4例患者在深挖活检后出现胃镜下渗血，其余患者仅少量自限性出血，无纵隔气肿、食管穿孔、食管纵隔瘘等并发症发生。因此，食管结核具有特征性的超声内镜影像学表现，结合纵轴超声内镜引导下深挖和EUS-FNA这两种活检方式，能对该罕见疾病做出可靠的诊断，从而指导患者通过药物治愈，避免不必要的手术，具有临床实用价值。
吴丽权等 [25] 为了评价超声和超声内镜引导下穿刺活检术对胰腺结核患者的诊断价值，报道了对9例行超声和超声内镜引导下穿刺活检术胰腺结核患者的临床资料，其中8例患者均行穿刺活检明确病理诊断，5例行超声引导下粗针穿刺活检术（ultrasound-guided core needle biopsy，US-CNB），3例行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术（endoscopic ultrasoundguided fine needle aspiration，EUS-FNA）。穿刺活检病理提示6例具有结核典型的肉芽肿结构或结核炎性改变，特殊抗酸染色均为阴性。3例EUS-FNA细胞学均未见肿瘤细胞，其中1例见粉红色无定形坏死物质，3例穿刺物行抗酸杆菌涂片均阴性。1例行手术治疗，病理提示慢性炎症表现。作者认为，EUS-FNA和US-CNB对胰腺占位难以鉴别胰腺结核和胰腺癌不失为一种有价值的诊断手段。
为了探讨超声内镜细针穿刺术（EUS-FNA）在常规影像学检查中发现的不明原因胰腺占位的诊断价值。文明等 [26] 回顾性分析因胰腺占位原因待查住院，所有接受超声内镜细针穿刺术检查的94例患者的临床表现、EUS病变大小及部位、EUS表现特点、病理结果分析、最终病因分布、EUS-FNA对此类疾病的诊断价值。结果，胰腺占位病变位于胰头的55例，位于胰体 17例，位于胰尾 22例。病变最小 0.93cm×0.91cm，最大 7.50cm×6.40cm，平均3.49cm×2.78cm。EUS-FNA检查病理结果阳性并明确诊断的71例，阳性率75.5%，之后选择手术并术后病理诊断22例。最终确诊的病例87例，分析病因分布为胰腺癌37例，胰腺黏液性囊腺瘤13例，胰腺实性假乳头状肿瘤5例，慢性胰腺炎6例，神经内分泌肿瘤7例，胰腺黏液性囊腺癌5例，浆液性囊腺瘤4例，自身免疫性胰腺炎3例，胰腺导管内乳头状黏液瘤2例，胰腺囊肿3例，胰腺结核2例。作者认为，胰腺占位性病变的明确诊断是消化科的难点，EUS-FNA对于胰腺占位性疾病尤其是胰腺相关恶性疾病是安全有效的重要诊断手段。
为了评价超声内镜（EUS）对于食管结核诊断率。张继乔等 [27] 回顾性分析对9例行EUS检查或EUS-FNA检查患者的临床资料，内镜下活检6例中5例确诊，其中3例活检2次；EUS表现为食管壁内不均质低回声占位，边界模糊，内见高回声光斑，侵及黏膜下层或全层，部分病灶突破外膜层与壁外肿大淋巴结融合贯通；2例行EUS-FNA穿刺，病理发现炎性肉芽肿，考虑结核；均予以抗结核治疗后症状缓解。该研究表明，食管结核通过多次内镜下活检，结合EUS特征或EUS-FNA穿刺病理学检查能明显提高该病的诊断率，减少误诊率。
为了探讨经支气管镜针吸活检术在气管纵隔周围病变中的诊断价值。柴沛等 [28] 回顾性分析30例气管纵隔周围病变患者，在胸部增强CT引导下经支气管镜针活检术干预后，确诊为小细胞癌7例，鳞癌6例，未分化癌4例，结节病8例及结核5例，准确率为93.33%，与最终确诊结果差异无统计学意义（ P ＞0.05）。作者认为，经支气管镜针吸活检术在气管纵隔周围病变诊断中的临床效果显著，值得推广实施。
为了探讨CT引导下经皮肺穿刺活检在周围性肺病变中的应用价值。徐杰等 [29] 对60例周围性肺病变患者的一般资料进行回顾性分析，所有患者均实施CT引导下经皮肺穿刺活检，60例患者中共88个病灶，49例为恶性病变，11例为良性病变；11例良性病变中，5例为感染，4例为肺脓肿，2例为肺结核；49例恶性病变中，22例为腺癌，16例为鳞癌，4例为腺瘤，4例为肺泡癌，2例为小细胞肺癌，1例为大细胞肺癌。有3例在实施CT复查时发现轻度气胸，1例患者出现穿刺部位轻微疼痛，经对症处理后症状均消失，发生率为6.7%。作者认为，在周围性肺病变的临床诊断过程中，CT引导下经皮肺穿刺活检的应用效果显著，阳性率较高，且诊断后并发症发生率低，安全可靠，值得进行深入研究和推广。
为了评价CT引导下经皮肺穿刺术在高原地区肺结核的诊断价值。格桑德吉等 [30] 回顾性分析22例经CT引导下经皮肺穿刺并最终确诊患者的临床资料。结果22例患者中，男性15例，女性7例，年龄28～71岁，合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史11例（50.0%），高原性心脏病 10例（45.5%），2型糖尿病 9例（40.9%），高血压 7例（31.8%）；发热 7例（31.8%），咳嗽、咳痰12例（54.5%），咯血8例（36.4%），胸痛8例（36.4%），盗汗7例（31.8%），消瘦10例（45.5%），食欲减退8例（36.4%），无症状（体检发现）9例（40.9%）；22例患者全部穿刺成功，CT引导下经皮肺穿刺活检成功率为100%（22/22），CT穿刺共确诊20例，穿刺物病理阳性率90.90%（20/22），穿刺物抗酸染色阳性率为18.2%（4/22），二者相比差异有统计学意义（ χ 2 =20.625， P ＜0.05）；共有5例患者出现轻微不良反应，气胸发生率9.1%（2/22），吸氧休息后自行吸收，咯血发生率13.6%（3/22），无大咯血发生。作者认为，CT引导下经皮肺活检操作简单、安全性高，对高原地区肺结核的诊断具有重要应用价值。
改良胸膜活检术联合生物标志物、细胞学检查在不明原因胸腔积液的诊断中具有一定的价值，徐远久等 [31] 对216例胸腔积液患者的临床资料进行回顾性分析，其中结核性胸腔积液（结核组）106例，恶性胸腔积液110例（恶性组）。所有患者均行改良胸膜活检术检查，胸腔积液细胞学检查，胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）、癌胚抗原（CEA）及乳酸脱氢酶（LDH）检测以及血CEA检测。结果，216例患者共进行了241次胸膜活检穿刺，首次穿刺取材成功率94.9%（205/216），首次穿刺成功的胸膜活检材料病理结果有诊断价值的占58.8%（127/216），总确诊率65.3%（141/216），不良反应发生率为5.8%（14/241）。结核组细胞学检查肿瘤细胞阳性0例，恶性组细胞学检查肿瘤细胞阳性率54.5%（60/110）；恶性组中胸腔积液CEA、LDH、血CEA及胸腔积液CEA/血CEA水平及阳性率均显著高于结核组，而胸腔积液ADA水平以及阳性率显著低于结核组，差异均有统计学意义（ P ＜0.01）。该研究表明，改良胸膜活检术、胸腔积液细胞学、胸腔积液生物标志物在单独辅助诊断胸腔积液时均具有一定的局限性，临床上可联合多种指标明确胸腔积液病因，指导治疗。
引起胸腔积液的病因很多，在早期明确胸腔积液病因对于临床治疗至关重要。近年来，随着内镜技术的不断发展，可以通过对胸膜直观的观察，对疾病进行初步诊断并且于病变处取活检送检，可有效提高诊断率。安蕾等 [32] 评估了内科胸腔镜、胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）及结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）检测对结核性胸膜炎的临床诊断价值。回顾性分析49例经内科胸腔镜病理确诊的结核性胸膜炎患者的临床资料，对其胸腔镜镜下改变、胸腔积液T-SPOT.TB、ADA检测结果进行统计分析。结果，结核性胸膜炎镜下直接诊断率为83.7%，结核性胸膜炎的镜下主要表现为胸膜充血水肿、增厚粘连、弥漫性或孤立的粟粒样结节、干酪样坏死灶等；T-SPOT.TB与ADA检测的敏感度、特异度分别为91.8%、72.7%、61.2%、87.9%。两项平行联合检测的敏感度为98.0%，与ADA检测相比，敏感度升高，差异有统计学意义；与T-SPOT.TB检测相比，差异无明显统计学意义。两项系列联合检测的特异度为97.0%，与ADA检测相比，差异无统计学意义，与T-SPOT.TB相比，特异度升高，差异有统计学意义。因此，内科胸腔镜检查具有高效、安全、易操作等优点，经内科胸腔镜镜下诊断可以作为早期诊断结核性胸膜炎的一项辅助检查手段；T-SPOT.TB、ADA对诊断结核性胸腔积液具有辅助诊断价值，两项联合可以提高诊断效能；内科胸腔镜镜下诊断、T-SPOT.TB、ADA三项联合可以提高结核性胸膜炎的诊断率，具有重要的辅助诊断价值。
为了探讨和评价内科胸腔镜联合荧光支气管镜对胸膜结节的诊断价值。刘先军等 [33] 在常规内科胸腔镜检查时发现胸膜有结节状病变的40例患者，换用荧光支气管镜观察胸膜结节在荧光下的表现，再换用内科胸腔镜取病变组织送病理检查。结果：40例患者均获明确病理诊断，其中胸膜结节荧光染色为阳性患者32例，荧光染色阴性患者8例。32例荧光阳性的患者中27例病理诊断为恶性肿瘤，5例病理诊断为炎性肉芽肿；8例荧光阴性的患者病理诊断均为良性病变。胸腔镜联合荧光支气管镜诊断胸膜结节的敏感性100.0%（27/27）、特异性61.5%（8/13）、准确性87.5%（35/40）、阳性预测值84.4%（27/32）、阴性预测值100.0%（8/8）。作者认为，内科胸腔镜联合荧光支气管镜检查对胸膜结节状病变的诊断有较高的敏感性和阴性预测值，但存在一定的假阳性。
为了分析胸腔镜胸膜活检联合外周血T-SPOT-TB试验对结核性胸膜炎的诊断价值，高俊峰等 [34] 选取98例疑似结核性胸膜炎患者，先后行胸腔镜胸膜活检和外周血T-SPOT-TB试验，比较单独行T-SPOT-TB试验检查和联合检查的准确性。结果表明，60例已确诊为结核性胸膜炎的患者经单独T-SPOT-TB试验检查和联合检查，联合检查的敏感度为93.33%，高于单独T-SPOT-TB试验检查80.00%和单独胸腔镜胸膜活检60.00%，两者差异均有统计学意义（ P ＜0.05）；38例确诊为非结核性胸膜炎的患者分别经单独T-SPOT-TB试验检查和联合检查，联合检查的特异度为97.37%，明显高于单独T-SPOT-TB试验检查81.58%和单独胸腔镜胸膜活检65.79%，两者差异均有统计学意义（ P ＜0.05）；联合检查的阳性预测值为98.24%，明显高于单独T-SPOT-TB试验检查87.27%和单独胸腔镜胸膜活检73.47%，两者差异有统计学意义（ P ＜0.05）；联合检查的阴性预测值为90.24%，明显高于单独T-SPOT-TB试验检查72.09%和单独胸腔镜胸膜活检51.02%，两者差异有统计学意义（ P ＜0.05）。联合检查的诊断率为94.90%，明显高于单独T-SPOT-TB试验检查80.61%和单独胸腔镜胸膜活检62.24%，两者差异有统计学意义（ P ＜0.05）。作者认为，胸腔镜胸膜活检联合外周血结核感染T细胞体外释放酶链免疫试验的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断率均高于单独应用外周血结核感染T细胞体外释放酶链免疫试验，联合检验对结核性胸膜炎有较高的诊断价值。
为了探讨内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用价值，黄弘等 [35] 选取了275例不明原因的胸腔积液患者临床资料进行回顾性分析，结果显示，检出胸膜恶性肿瘤127例，检出率46.18%，检出胸膜结核141例，检出率51.27%，诊断不清7例，检出率2.55%；术中血氧饱和度、呼吸、脉搏及血压均高于术前及术后，差异显著（ P ＜0.05），作者认为，内科胸腔镜在胸腔积液诊断中具有较高的临床应用价值，操作简单，耐受性好，诊断率高，术后无并发症，安全性高，在临床应用中值得推广。董宇杰等 [36] 回顾性分析55例因胸腔积液疑似结核性胸膜炎患者的临床资料，并对胸腔镜活检组织行常规石蜡包埋、切片、HE染色镜下观察组织学形态后，考虑为结核性胸膜炎的36例患者，行抗酸染色查找抗酸杆菌及荧光定量聚合酶链式反应技术检测结核分枝杆菌DNA；对考虑为恶性胸膜肿瘤的19例患者采用免疫组织化学方法进行诊断及鉴别诊断。结果，55例患者中，最终病理明确诊断为结核性胸膜炎36例（65.5%）。胸腔镜下表现为胸膜增厚23例（63.9%）；胸膜表面上分布大小不等灰白结节7例（19.4%）；粟粒样结节12例（33.3%）；纤维渗出、粘连及充血26例（72.2%）。病理组织学表现为朗汉斯巨细胞构成的肉芽肿27例（75.0%），肉芽肿中心可见坏死15例（41.7%）；仅见炎性渗出病变6例（16.7%）；仅见坏死3例（8.3%）。36例结核性胸膜炎患者中，32例检测了胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）的含量，其中ADA≥40U/L者18例（56.2%）。抗酸染色查到抗酸杆菌 11例（30.6%），FQ-PCR技术检测结核分枝杆菌 DNA阳性 25例（69.4%）。其余19例通过活检-病理学检查分别诊断为肺腺癌转移9例（16.4%），间皮瘤8例（14.5%），鳞状细胞癌转移1例（1.8%），肾集合管癌转移1例（1.8%）。作者认为，内科胸腔镜检查及活检-病理学诊断在结核性胸膜炎诊断及鉴别诊断中具有重要价值。此外，陈梦君等 [37] 也探讨了电视胸腔镜在胸腔积液诊断与治疗过程中的应用价值，认为采用电视胸腔镜诊断胸腔积液的确诊率高，并能在胸膜疾病的治疗中发挥辅助作用，其具有创伤小、出血量少、恢复快、并发症发生率低的优点，值得临床推广应用。
老年患者不明原因渗出性胸腔积液的诊断是临床诊治的难点。熊洁等 [38] 回顾性分析179例不明原因老年患者渗出性胸腔积液的临床资料。结果，167例患者明确诊断，诊断率93.3%，恶性胸腔积液99例（55.3%），结核性胸膜炎58例（32.4%）；恶性患者年龄大，病程长，胸腔积液多为血性，癌胚抗原水平较高；结核性患者年龄偏小，病程短，胸腔积液多为浅黄色，腺苷脱氨酶水平较高。患者对胸腔镜耐受性好，主要不良反应为胸痛。此外，覃淑娟等 [39] 对90例不明原因老年胸腔积液患者行内科胸腔镜检查，观察镜下病变形态和病理结果。结果显示，90例患者中有80例确诊，诊断总阳性率为88.9%，46例恶性胸腔积液，确诊45例，确诊率为97.8%。37例结核性胸腔积液，确诊35例，确诊率为94.6%。肿瘤患者45例，结核患者35例，两组患者的平均年龄、病程及吸烟史差异无统计学意义（ P ＞0.05），结核患者的腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）显著高于肿瘤患者（ P ＜0.001）；而肿瘤患者血清及胸腔积液癌胚抗原（carcino embryonie antigen，CEA）显著高于结核患者（ P ＜0.001）。7例诊断为非特异性炎症改变。所有患者均顺利完成胸腔镜检查，并发症少。以上研究均表明，内科胸腔镜对于老年不明原因胸腔积液的诊断阳性率高，安全性好。
为了探讨内科胸腔镜在儿童胸膜疾病诊断及治疗中的应用价值，陈敏等 [40] 回顾性分析经内科胸腔镜诊断及治疗的19例难治性胸膜疾病患儿的临床特点和效果。19例患儿中，男15例、女4例，平均年龄（4.8±2.0）岁。发病部位为左侧胸膜13例、右侧胸膜5例、双侧胸膜1例。结果，19例患儿均经内科胸腔镜术成功诊治，无中转开胸病例。10例患儿术前与术后诊断一致，其中脓胸8例，包括肺炎链球菌感染6例、金黄色葡萄球菌感染2例；结核性胸膜炎2例。9例患儿术前诊断不明，术后诊断为结核性胸膜炎3例、支原体感染1例、胸腔异物合并感染1例、脓胸4例。19例患儿均未出现血胸、乳糜胸等并发症。19例患儿术后留置胸腔闭式引流管的平均时间为（4.7±2.3）天，体温恢复正常的平均时间为（2.4±2.6）天，平均住院时间为（6.7±1.8）天。术后无一例患儿应用镇痛剂。因此，内科胸腔镜术诊断和治疗难治性儿童胸膜疾病效果满意，且具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。
张良基等 [41] 探讨了闭式胸膜活检联合腺苷脱氨酶以及其他检查指标与胸腔镜在临床应用中的诊断价值，纳入研究了85例符合渗出液性质且胸腔积液性质不明确的患者，分别对比了支气管刷检、胸腔积液生化指标、闭式胸膜活检以及胸腔镜检查在结核性胸膜炎的诊断意义。结果显示有67例患者确诊为结核性胸膜炎，18例患者确诊为恶性肿瘤；胸腔积液ADA≥45U/L诊断结核的敏感性为85.1%，特异性为77.8%；闭式胸膜活检敏感性为55.2%，特异性100.0%；而胸腔镜检查敏感性以及特异性分别为91.0%以及100.0%；然而闭式胸膜活检联合胸腔积液ADA≥45U/L以及胸腔积液淋巴细胞中性粒细胞比值≥0.75的敏感性达到77.6%，特异性为100.0%。作者认为，闭式胸膜活检联合胸腔积液ADA以及胸腔积液淋巴细胞中性粒细胞比值在结核性胸膜炎患者中有很高的诊断价值，该联合检查方法是相对无创、经济的且有较高的诊断价值。
为了探讨腹腔镜诊治慢性不明原因腹痛的价值，杨齐等 [42] 回顾性分析56例慢性不明原因腹痛行腹腔镜手术的临床资料，先进行腹腔镜探查，发现异常进行对应处理。结果：明确病因48例（85.7%），包括腹腔粘连25例，慢性阑尾炎8例，小肠憩室2例，肠结核2例，淋巴瘤2例，子宫内膜异位5例，输卵管粘连2例，胃癌术后腹膜转移1例，阑尾黏液腺癌1例。手术治疗43例，其中3例中转开腹。56例均无术后并发症。随访率92.9%（52/56），失访4例。52例术后随访3个月～3年（中位数19.4个月）。死亡1例（腹膜转移癌）。腹痛完全缓解（未再出现术前腹痛症状）35例（62.5%），疼痛减轻（疼痛程度减弱或间隔延长）12例（21.4%），总有效率83.9%（47/56）。作者认为，腹腔镜在慢性不明原因腹痛中具有较高的诊断和治疗价值。
杨阳等 [43] 研究了腹腔镜探查对女性不明原因腹腔积液的诊断价值，回顾性分析30例不明原因腹腔积液患者行腹腔镜检查的临床及手术病理资料。30例患者均为女性，无明显内、外科疾病，经盆腔检查、影像学检查均未见明显异常，伴血清癌胚抗原125（CA125）升高。结果，30例患者中经腹腔镜探查确诊28例，其中原发性腹膜癌18例，卵巢癌7例，结核性腹膜炎3例；未确诊2例。作者认为，腹腔镜探查对原因不明伴CA125升高的女性腹腔积液待查患者在确诊和治疗中具有重要指导作用。对女性不明原因腹腔积液伴CA125升高、影像学检查无异常的患者应警惕原发性腹膜癌或卵巢癌的可能，盆腔结核也不除外。
为了探讨经腹腔镜和经胃的自然腔道内镜手术（NOTES）行腹腔探查及腹膜活检在不明原因腹水的诊断价值。沈文拥等 [44] 回顾性分析20例经腹腔镜和11例经胃NOTES检查不明原因腹水的临床资料，结果腹腔镜检查组20例，11例诊断为结核性腹水，8例诊断为癌性腹水，1例诊断不明；NOTES检查组9例诊断为结核性腹水，1例诊断为癌性腹水，1例诊断为肝硬化腹水。两组诊断明确30例（96.8%）、结核性腹水20例（64.5%）、癌性腹水9例（29.0%）。腹腔镜组与NOTES组比较：手术时间长、住院费用高，差异有统计学意义（ P ＜0.05）；术后住院时间长，差异有统计学意义（ P ＜0.05）；术中出血、术后腹痛评分、术后3天白细胞和发热差异无统计学意义（ P ＞0.05）。作者认为，两种检查方法均能快速准确地诊断腹水原因，以利于治疗，且手术创伤小，严重并发症少。但经胃NOTES较经腹腔镜更具有优势。
纵观2017年，国内介入诊断方面取得了很多进步，最为明显的是国家发布了新的《肺结核诊断标准（WS288-2017）》，重新定义了气管结核病、支气管结核病的归类，国内学术组织也出版了《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识（2017年版）》、《诊断性介入肺脏病学快速现场评价临床实施指南》、《良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识》等重要文献，不仅值得借鉴和学习，同时也为临床实践制定了具体的行业标准。经过国内同道1年来的不懈努力，在气管镜联合BALF行Xpert MTB/RIF、TB-PCR、TB-RNA等检测、经皮肺穿刺活检术、支气管镜检测新技术以及胸（腹）腔镜技术辅助诊断结核病方面均可见大量报道，值得学习和进一步临床推广。
（沙巍 常蕴青 刘一典）
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