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摘要： 影像学检查是诊断结核病的有效手段之一，也是临床上最常用的检查方法。2017年国内学者研究包括：①CT在结核病诊断中的作用：总结归纳了肺结核活动性及非活动性CT征象。结合影像学特点及临床病史、实验室检查及治疗经过等特点对以肺间质改变为主的肺结核进行诊断及鉴别诊断。CT平扫及增强扫描对肺结核与肺癌中的孤立性肺结节、薄壁空洞的鉴别诊断具有重要临床价值。强调肺结核合并肺癌的发生并总结其影像特点。能谱CT成像为周围型肺癌与结核球的鉴别诊断提供了有价值的参考信息。探讨如何在保证CT图像质量的前提下降低辐射给儿童带来的伤害。发现中老年患者影像表现更多样，应用CT、MRI检查可以相对准确的诊断老年性肺结核。多层螺旋CT后处理技术可用于支气管结核筛查。细致分析非结核分枝杆菌肺病与耐多药肺结核CT影像表现的差异性。肺外结核中，CT图像后处理使颈部淋巴结结核分区更准确、解剖结构更清晰，浆膜型肝结核、结节型肝结核及结核性胆管炎的CT及MRI表现有一定的特征性；MSCTE能够清楚地显示肠黏膜轮廓、肠壁及其与周围组织的关系；CT能够将早期脊柱结核病灶骨质破坏情况、病灶所累及椎管、神经根受压程度、椎管狭窄程度、椎间盘破坏程度、脓肿形态与大小以及肉芽组织状况等清晰显示；CT及MRI能精确显示骶髂关节破坏类型、程度、脓肿位置及邻近结构；CT三维重建成像技术对髋关节病变诊断更为精准；鼻咽结核、部分胆囊结核具有一定特征性的CT、MRI表现；MSCT检查特征性影像表现能进一步提高胰腺结核诊断的正确性；肾结核CT与DR静脉肾盂造影相结合可见更好的体现病变形态、部位、毗邻关系及功能。②磁共振在结核病诊断中的应用：脑实质结核和脑转移瘤的鉴别诊断可结合病灶大小、MRI强化方式、ADC high值与ADC 10b值；MRI检查诊断结核性脑膜炎阳性率较高；MRI增强扫描对脊柱结核病变受侵范围、结核病变成分的显示及病变活动期判断均有重要价值；3.0TMRI平扫+增强对膝关节滑膜疾病具备较高诊断价值；MRI较CT软组织分辨率高，在脾结核的诊断上优于CT。③PET-CT在结核病诊断中的应用：PET-CT具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可一目了然地了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。18F-FDG PETCT对肺外结核的诊断价值较高，如对结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变的鉴别诊断以及对胸腰椎体结核的诊断。④艾滋病合并肺结核的影像学诊断：艾滋病病毒感染合并结核病时，症状不典型，部分患者的胸部影像学检查不易判断结果，单项常规筛查方法对确认和排除诊断精度有限，需采用多种临床诊断方法进行反复验证核实。⑤糖尿病合并结核的影像学诊断：糖尿病并发肺结核的影像表现具有多样性，影像表现不典型，空洞及干酪样病变阳性率较高，少有纤维增殖、钙化。⑥结核相关影像检查技术：应用低剂量螺旋CT诊断肺结核可以获得与常规CT扫描相同的诊断结果，并且还能使患者的辐射剂量降低。便携式数字胸部诊断系统速度快、成本低、具有良好的敏感性特异性分数，值得临床推广。⑦影像检查联合实验室检查对结核病的诊断价值的研究：胸部CT结合PPD试验检查可以准确反映肺结核病变以及征象，能够提高诊断的准确率，临床价值较高，值得推广。
关键词： 肺结核；肺外结核；非结核分枝杆菌；颅脑；淋巴结；肝；腹腔；骨与关节；鼻咽；胆囊；肾；胰腺；艾滋病；糖尿病；计算机X射线断层扫描；磁共振成像；能谱CT；正电子发射计算机断层成像
结核病是一个世界范围内、特别是发展中国家的重大公共卫生问题。世界卫生组织（WHO）在2016年全球结核病报告中指出：据估计2016年全世界新发结核病约为1040万例，印度、印度尼西亚、中国、尼日利亚、巴基斯坦和南非这六个国家占60%，并有140万人死于结核病。
肺结核是我国临床比较常见传染病之一。目前，临床上对肺结核的诊断主要依靠临床症状、结核相关细菌学检查以及影像学检查等。痰涂片呈阳性一般作为临床诊断的主要依据，但由于我国医疗技术限制等众多因素，只有少数患者利用结核细菌痰检查，大多数患者仍是以影像学检查来诊断，因平片成像的限制性导致其能展现的征象有限，而CT扫描可以提供更多、更可靠的信息，故胸部CT图像已成为临床诊断及鉴别诊断肺结核的重要依据。
1.肺结核CT征象有助于提高诊断准确率
张强军等 [1] 分析148例肺结核患者CT征象在新发、复发及慢性肺结核中的表现。其中，A组为45例新发型结核、B组为53例复发型结核、C组为50例慢性结核。结果发现A组、B组活动性CT征象（树芽征、肺实变、毛玻璃阴影、节段性分布小叶中心结节影）的检出率明显高于C组（ P ＜0.05），厚壁空洞检出率低于C组（ P ＜0.05）；A组活动性CT征象与B组相比无显著差异（ P ＞0.05）。C组非活动性CT征象（肺气肿、支气管聚拢迂曲、纤维条索影、钙化）的检出率明显高于A组、B组（ P ＜0.05）；B组非活动性CT征象检出率高于A组（ P ＜0.05）。结论：新发、复发及慢性肺结核的活动性及非活动性CT征象具有一定的特征性，并存在显著差异，故肺结核活动性及非活动性CT征象分析为临床诊断肺结核提供了重要依据。
以肺间质改变为主要特征是肺结核的一种特殊影像学表现类型，近几年来有增多趋势，容易被忽视而造成误诊。李宝学等 [2] 回顾性分析100例已确诊为肺结核患者的影像学资料并总结其CT表现特点。其中，初治病例77例，复治病例23例；主要症状包括咳嗽32例、咳痰16例、胸闷12例、气促26例、小量咯血5例、发热16例；伴有糖尿病20例、HIV阳性3例、结缔组织性疾病7例。实验室检查示γ-IGRA或T-spot阳性45例，PPD实验强阳性42例，TB-AB阳性49例，结核DNA浓度500～5000copies/ml34例（正常值＜500copies/ml），血沉明显升高78例。结果：100例患者病变共累及371个肺段，右肺上叶尖段和后段（52例，14.4%）、左肺上叶尖后段（48例，13.3%）、右下叶基底段（53例，14.9%）、左下叶基底段（51例，14.1%）是主要受累部位。病变在双肺弥漫性分布35例。将所有病变按好发部位和非好发部位分为2组，好发部位组中病变沿叶段中央分布的共151个肺段（44.95%），叶间胸膜旁分布112个肺段（33.3%），明显多于胸膜下分布的73个肺段（21.7%）；非好发部位组中沿叶段中央分布的共86个肺段（31.5%），叶间胸膜旁分布79个肺段（28.9%），胸膜下分布的108个肺段（39.6%），两组间差异性具有统计学意义（ χ 2 =24.037， P ＜0.001）。按间质类型分析：轴心间质异常69个肺段（23.7%），周围间质异常125个肺段（42.9%），间隔间质异常97个肺段（33.3%）。伴发改变：磨玻璃样影（GGO）48例，实变30例，支气管播散7例，微结节32例，空洞12例，肺大疱18例，气胸2例。本组病例中经规则抗结核治疗后间质病变明显吸收31例（31%），稍有吸收23例（23%），无明显吸收46例（46%）。结论：以肺间质改变为主的肺结核HRCT表现具有一定特征性：①部位特点：间质病变出现在结核好发部位，这是诊断此类肺结核最重要的依据；②分布特点：此类肺结核累及间质范围广，多分布于结核好发部位的肺叶中间、叶间胸膜旁，这与其他肺间质疾病多以双肺下叶近胸膜下起病的影像学特点相鉴别；③伴随征象：伴随征象仍多位于结核好发部位，多叶段、多形态、密度不均仍是影像诊断依据，但以肺间质改变为主的肺结核出现胸膜下蜂窝影、间隔旁型肺气肿、磨玻璃样影的概率较大，而空洞和播散灶并不多见；④临床特点：临床病史、诊疗经过和实验室检查仍是以肺间质改变为主肺结核的确诊依据。以肺间质改变为主的肺结核经抗结核治疗后活动性的病灶有明显吸收，这也是临床上确诊肺结核的重要手段。一直以来，肺结核与肺癌的影像鉴别诊断既是胸部影像研究的重点又是难点，其中肺部孤立性结节和空洞是诊断工作中较常见的征象。黄恩善等 [3] 回顾性分析了56例经手术病理证实的肺尖结节患者的CT影像资料，并探讨肺尖孤立性结节的CT影像表现与鉴别诊断。结果示56例中有32例肺癌，16例肺结核，8例炎性假瘤，发生率最高的是肺癌，占57%（32/56），其次为肺结核，占29%（16/56）。毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、支气管集束征在肺癌中的发生率较肺结核及炎性假瘤高（ P ＜0.05）。而空洞、钙化在肺结核中的发生率较肺癌及炎性假瘤高（ P ＜0.05）。CT增强扫描示CT值增加幅度＜20HU、21～40HU、41～60HU、＞60HU时肺癌、肺结核、炎性假瘤间差异性具有统计学意义（H=12.463， P =0.002），即肺癌及炎性假瘤以轻-中度强化为主，肺结核则表现为轻度强化或无强化。可见CT在肺尖孤立性结节诊断与鉴别诊断中具有重要临床价值。望云等 [4] 回顾性分析经病理或临床证实的30例薄壁囊腔型肺癌和29例薄壁空洞性肺结核患者的一般资料及MDCT征象并总结其CT表现特点。结果示肺癌组与结核组的患者性别差异无统计学意义（ P ＞0.05），肺癌组平均发病年龄高于结核组[（60.07±10.26）岁对（43.41±17.21）岁， P ＜0.001]。肺癌组的病灶大小[（33.08±11.58）mm对（21.91±7.40）mm， P ＜0.001]、含气腔隙大小[（24.17±9.96）mm对（15.47±6.98）mm， P ＜0.001]均大于结核组，肺癌组的含气腔隙壁厚小于结核组[（2.05±0.90）mm对（2.50±0.75）mm， P =0.033]。两组的病灶位置差异无统计学意义（ P ＞0.05）。肺癌组出现分叶征、短毛刺、清楚光整的界面、多囊、内部分隔及血管穿行、磨玻璃征的比例高于结核组（ P ＜0.05）；结核组出现长毛刺、尖角、清楚毛糙的界面、卫星灶、内壁光整的比例高于肺癌组（ P ＜0.05）；两组病灶的整体形状、含气腔隙形状、棘状突起、含气腔隙在病灶内的位置、胸膜凹陷征、胸膜粘连差异无统计学意义（ P ＞0.05）。结论：薄壁囊腔型肺癌与薄壁空洞性肺结核的CT征象不同，分叶征、毛刺征、尖角、瘤肺界面、内壁光整度、腔内结构、磨玻璃征、卫星灶有助于鉴别诊断。
肺结核发病后机体免疫功能下降，肺部组织受炎性因子长期刺激容易诱发癌变，因此肺结核合并肺癌的早期诊断、早期治疗成为临床研究重点。李艳静等 [5] 回顾性分析40例肺结核合并肺癌患者的CT影像学表现，并选取同期入院的40例单纯肺结核患者为对照组。结果发现两组均以反复咳嗽、痰中带血、胸闷、气短、胸痛、消瘦、低热等为主要临床表现，观察组未出现明显特异性表现。观察组CT影像征象以分叶征、毛刺征、空泡征并发肺不张、棘状突起、空洞、血管束聚集征、胸膜凹陷等为主，其中肿块占70.00%、分叶征60.00%、毛刺状结节32.50%、胸膜凹陷75.00%，比例明显高于对照组27.50%、35.00%、10.00%、32.50%（ P 均＜0.05）；观察组空洞比例12.50%低于对照组32.50%（ P ＜0.05）；两组条索影比例分别为5.00%、12.50%，差异无统计学意义（ P ＞0.05）。结论：肺结核合并肺癌的CT影像学表现主要为分叶征、毛刺征、棘状突起、空泡征并发肺不张、空洞、胸膜凹陷，应结合该影像特点与临床表现及病史进行诊断。
能谱CT成像能提供多参数定量分析，可客观反映病灶的细微组织成分变化。梁远凤等 [6] 回顾性分析51例接受能谱CT扫描并经病理证实的肺内单发结节或肿块的患者资料，探讨能谱CT在鉴别诊断周围型肺癌与结核球中的价值。根据病理结果分为结核组（n=15）和肺癌组（n=36），其中肺癌组包括腺癌30例、鳞癌5例、小细胞肺癌1例。两组均为单发病灶，结核组病灶最大径为1.9～4.6cm，平均（3.2±0.9）cm；肺癌组病灶最大径为1.3～5.8cm，平均（2.9±1.0）cm。结果：肺癌组病灶40～70keV单能量CT值均高于结核组（ P 均＜0.05），而两组病灶80～140keV单能量CT值差异性不具有统计学意义（ P 均＞0.05）。肺癌组能谱衰减曲线类型均呈快速下降型（36/36，100%），结核组能谱衰减曲线呈平直型（11/15，73.33%）和弓背上抬型（4/15，26.67%）；肺癌组40～65keV、65～90keV、90～140keV平扫能谱衰减曲线斜率均高于结核组（P值均＜0.01）。肺癌组钙（水）浓度高于结核组（ P ＜0.01），而脂（水）浓度低于结核组（ P ＜0.01）；两组水（钙）浓度差异无统计学意义（ P =0.10）。肺癌组Eff-Z明显高于结核组（ P ＜0.01）。结论：周围型肺癌与结核球的能谱CT定量参数指标不同，能谱CT可为两者的鉴别诊断提供有价值的参考信息。
2.正确认识、具体分析不同年龄段人群肺结核的影像表现
由于螺旋CT检查存在一定的辐射，所以对儿童进行检查可能会造成一定的危害，故如何在保证CT图像的质量的前提下降低辐射给儿童带来的伤害成为焦点问题。袁劲松等 [7] 收集179例疑似肺结核的患儿资料，对不同年龄阶段的儿童在不同毫安CT参数下扫描的图像质量进行了对比分析。其中，3～7岁年龄段共78例，8～14岁年龄段共101例。结果：1～7岁儿童常规剂量CT图像质量总分为93.4分，20MA低剂量CT图像质量总分为74.1分，差异有统计学意义（ P ＜0.05）；8～14岁儿童常规剂量CT图像质量总分为94.8分，30MA低剂量CT图像质量总分为89.0分，差异无统计学意义（ P ＞0.05）；两组诊断准确率差异无统计学意义（ P ＞0.05）。结论：30MA低剂量螺旋CT扫描能够作为不同年龄肺结核儿童的常规性诊断方法，CT图像质量能够达到影像学诊断要求，并可以最大程度的减少辐射剂量；20MA低剂量螺旋CT扫描图像质量较差，一般不作为肺结核儿童常规性诊断方法。
刘扬等 [8] 归纳分析185例中年（观察组）及同期179例青年（对照组）初发活动性肺结核患者的CT影像学特点。结果：①两组间差异性具有统计学意义的CT征象（ P ＜0.05）：观察组少于对照组：单肺发病左肺（ χ 2 =5.25）、右肺（ χ 2 =12.77）；（2）观察组多于对照组：双肺发病（ χ 2 =21.03）、双肺内空洞（ χ 2 =6.22）、肺内播散灶（ χ 2 =25.04）、胸膜增厚（ χ 2 =17.2）、胸腔积液（ χ 2 =7.32）、支气管扩张（ χ 2 =9.26）、合并间质炎症及感染（ χ 2 =6.57）。②两组间差异性无统计学意义的CT征象（ P ＞0.05）：小叶样实变（ χ 2 =2.66）、树芽征（ χ 2 =2.81）、磨玻璃影（ χ 2 =2.14）、小叶中心结节（χ 2 =3.35）、左肺空洞（ χ 2 =0.98）、右肺空洞（χ 2 =0.07）、病灶钙化（ χ 2 =2.94）、纵隔及肺门淋巴结肿大（ χ 2 =1.40）。结论：中年初发活动性肺结核患者单侧肺发病率较青年患者低，双肺发病、双肺空洞、肺内播散灶、胸膜增厚、胸腔积液、支气管扩张、合并间质炎症及感染的发病率明显高于青年患者。这说明中年患者病情较青年患者严重，应及时进行正规抗结核治疗。
在我国肺结核患病率和痰菌阳性肺结核患病率均随着年龄增长而逐步升高，老年人患肺结核的概率已达到较高的水平。杨家辉 [9] 对18例确诊肺结核的老年患者CT、MRI影像资料进行分析。其中，男性9例，女性9例，年龄50～83岁，平均年龄67.2岁，以低热、咯血、咳痰、消瘦、盗汗及咳嗽为主要症状。结果发现CT、MRI两种检查方法对老年性肺结核诊断的准确率非常高，其中CT的准确率在85%以上、MRI的准确率也达到了62%。两种检查方法对空洞、干酪样坏死、结节和肿块的检出率差异性无统计学意义（ P ＞0.05），CT对钙化的检出率明显高于MRI（ P ＜0.05），而MRI对结核球的检出率明显高于CT（ P ＜0.05）。由此可见，应用CT、MRI检查都可以相对准确的诊断老年性肺结核，CT在诊断钙化方面明显优于MRI，但MRI对结核球的显示要优于CT。
3.支气管结核的CT影像诊断
气管支气管结核是结核病的特殊类型，临床较为常见，由于其临床表现特异性不高、痰涂片检查阳性率低，临床易漏诊。舒伟强等 [10] 收集经临床证实的支气管结核患者85例并分析支气管结核的CT表现特点。结果共发现支气管病变153处：右主支气管15处，右肺上叶24处，右肺中间段支气管14处，右肺中叶21处，右肺下叶8处；左主支气管18处，左肺上叶43处（其中舌叶13处），左肺下叶10处。单发27例，多发58例。管壁不规则增厚113处（占73.9%），均匀性增厚40处（占26.1%）。由此可见，多层螺旋CT后处理技术在无创显示支气管管壁、管腔病变及病变范围等方面优势显著、患者接受度高，可用于支气管结核筛查，为进一步纤维支气管镜检查及介入治疗定位，也可用于支气管结核患者治疗后疗效随访，有较大的诊断价值及临床指导意义。刘丽等 [11] 回顾性分析43例经纤维支气管镜及手术病理确诊的支气管内膜结核患者的临床及影像资料。其中，女性27例，男性16例，年龄范围在19～57岁，平均年龄（36±2.1）岁。病程在4个月至3年。临床表现为咳嗽咳痰37例，高热7例，低热盗汗29例，消瘦乏力12例，合并咯血9例。结果：支气管内膜结核的CT特点：①病变累及范围广，可多支支气管同时受侵犯，以上叶支气管多见；②支气管壁多呈不规则增厚，管腔有不同程度的狭窄，支气管走形僵直，少数管腔闭塞致肺不张；③多数支气管壁可见线条状钙化；④肺内多见结核并发灶；⑤肺门、纵隔及腋下淋巴结肿大及钙化。结论：多层螺旋CT能更清楚地观察支气管管壁、管腔受侵犯情况及肺内并发灶，为支气管内膜结核的诊断及鉴别诊断提供了重要参考价值，可提高诊断准确率。
4.非结核分枝杆菌肺病的影像学研究
非结核分枝杆菌感染临床症状和结核杆菌相似，导致许多抗酸杆菌试验阳性的患者被误诊为结核病、接受抗结核治疗，但常用的抗结核药物对多数NTM无效，因此及早诊断NTM对临床治疗方案的选择有重要意义。姚景江等 [12] 收集102例确诊为NTM肺病患者的临床及影像学资料，探讨NTM肺病的临床表现与MSCT特征。结果：NTM肺病患者临床表现与肺结核类似，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和活动后气促，两组间差异无统计学意义（ P 均＞0.05）。NTM肺病常合并慢性肺部疾病，如肺结核病、慢性阻塞性肺疾病、肺心病，与肺结核组比较，两组间差异均有统计学意义（ P 均＜0.05）。NTM肺病的MSCT主要表现为小叶中心结节（89/102，87.25%）、支气管扩张（67/102，65.69%）、斑片状实变灶（64/102，62.75%），其次为纤维条索灶、薄壁空洞及胸膜增厚，其中小叶中心结节、支气管扩张、薄壁空洞的发生率高于肺结核组（ χ 2 =3.995、22.675、12.823， P 均＜0.05），支气管扩张以右肺中叶和（或）左肺上叶舌段为著。结论：NTM肺病常合并慢性肺部疾病，CT表现有一定特征，主要表现为右肺中叶和（或）左肺上叶舌段支气管扩张伴周围小叶中心结节、薄壁空洞，具有以上CT特征且经正规抗结核治疗后效果不佳时，应考虑NTM肺病的可能。余庭山等 [13] 回顾67例经痰、支气管镜毛刷物、灌洗液或肺穿刺标本确诊为NTM肺病患者的临床及影像资料，同时随机抽取同期103例耐多药肺结核（MDRTB）患者作为对照组，分析其CT影像学表现特点。结果：NTM肺病好发于双肺上叶尖后段及下叶背段，呈簇状聚集的小叶中心性结节，并伴有支气管扩张以及胸膜下的薄壁空洞，少见支气管播散灶。MDR-TB好发于右肺中叶及左肺上叶舌段，双肺上叶呈斑片、结节及干酪样病变，内伴厚壁空洞以及肺内慢性炎症，影像表现为厚壁空洞、肺实变、肺不张、肺内钙化、肺门及纵隔淋巴结钙化、肺体积缩小、胸膜增厚和胸腔积液等。结论：NTM肺病与MDR-TB的胸部CT影像表现相似，但亦存在差异，细致分析影像特征可为临床鉴别诊断提供一定依据。
1.颈部淋巴结结核
颈部淋巴结结核是一种好发于儿童及青少年的肺外结核，早期诊断、早期治疗病情可得到有效改善。因此，准确、及时的诊断颈部淋巴结结核十分重要。范连平 [14] 回顾性分析了20例经手术病理或临床确诊的颈部淋巴结结核不同病理阶段的CT表现特点。结果发现病变限于单侧8例，同时累及双侧12例；病变限于1个淋巴结区3例，累及2个淋巴结区7例，累及2个以上淋巴结区10例；其中位于颌下及颏下淋巴结（Ⅰ区）2例，颈静脉链上组（Ⅱ区）9例，中组（Ⅲ区）10例，颈静脉链下组（Ⅳ区）12例，颈后三角区（Ⅴ区）8例，颈前间隙（Ⅵ区）3例。共73个淋巴结受累，直径0.6～7.2cm，平均（1.7±0.4）cm，呈椭圆形或圆形63个，不规则形10个。根据病理将颈部淋巴结结核CT表现分为5型：Ⅰ型：8例为结核结节及肉芽肿形成，表现为病变淋巴结正常或略肿大，单一或散在的密度均匀的软组织结节影，界清而光滑，呈较明显均匀强化；Ⅱ型：10例为肉芽肿与干酪坏死并存，既有软组织结节影，又伴有淋巴结干酪样坏死；Ⅲ型：6例为淋巴结完全干酪坏死，表现为肿大的淋巴结中心呈低密度，但淋巴结周围的脂肪间隙尚清晰，呈环状强化，中心低密度影更加清晰；Ⅳ型：5例为淋巴结包膜破坏，肿大的淋巴结相互粘连、融合，周围伴有炎性浸润，脂肪间隙模糊、消失，平扫病灶呈等低混杂密度影，增强扫描后呈分隔状或环形融合状强化；Ⅴ型：6例淋巴结干酪样坏死破溃侵犯周围，表现为相互融合的较大面积低密度区，边界不清，强化不规则，周围结构和皮下脂肪内炎性浸润、脓肿、窦道形成；10例为混合型，同时具有多个病理阶段表现。结论：CT检查是颈部淋巴结结核重要的影像学检查方法之一，CT表现常为多发、多种影像改变并存。CT图像后处理使病变分区更准确、解剖结构更清晰，有利于颈部淋巴结结核治疗方式的选择和预后判断，具有较高的临床应用价值。
2.肝结核
肝结核临床相对较少见，因其常无特异症状、体征、实验室检查及影像特征，误诊率较高。王欣等 [15] 收集了5例经病理证实的肝结核，其中经手术病理证实2例、肝穿刺活检证实3例。结合文献分析，本研究中肝结核主要分为以下三种亚型：①肝浆膜型1例，表现为肝脏包膜下多发低密度小结节影，增强后无明显强化；②肝实质型3例，其中粟粒型1例，CT表现为肝脏弥漫性肿大、密度减低，增强扫描肝实质强化不均匀，可见多发低密度区；结节型1例，CT表现为结节状钙化；肝囊肿型1例，CT表现为囊性灶，周围见环状钙化；③结核性胆管炎1例，表现为局限性肝内胆管扩张，增强扫描肝内胆管管壁强化。可见，肝结核的影像表现具有多样性，容易误诊。浆膜型肝结核、结节型肝结核及结核性胆管炎的CT及MRI表现有一定的特征性，尤其是伴有钙化时，可提示肝结核的诊断。浆膜型肝结核是肝结核的一种少见类型，其临床表现及症状不典型，往往造成误诊，国内外文献报道较少。丁勋等 [16] 回顾性分析10例经穿刺活检、外科手术病理证实的浆膜型肝结核患者的临床资料及CT影像学特点。结果：CT平扫示10名患者共12个病灶，肝包膜均不同程度增厚，可表现为结节状；病灶呈类圆形、梭形及不规则形的囊性（ n =6）、实性（n=3）及囊实性（n=3），可伴有钙化（n=2）；病灶边缘可见环形壁（n=7），其中4个病灶内部可见分隔呈多房状改变；12个病灶均不同程度压迫邻近肝组织，可累及周围结构（n=9），形成哑铃状或束腰状改变（n=2），并可形成窦道与体表相通（n=1）。CT增强扫描示8名患者共显示10个病灶，其中1例行动脉期、门脉期及延迟期三期扫描，呈多房状强化，环壁及分隔呈渐进性强化；7例行门脉期扫描，呈单环状强化（n=3）、多房状强化（n=3）、囊性改变（n=1）。结论：浆膜型肝结核的CT表现有一定的特点，仔细分析CT平扫及增强扫描的图像特征并结合其临床表现，可以提高此病诊断准确率，为进一步临床治疗提供依据。
3.腹腔、盆腔结核
肠结核（ITB）是肺外结核的第六大好发部位。梁伟强等 [17] 收集15例经内镜检查或手术病理确诊为ITB患者的临床与影像学资料，回顾性分析与总结ITB在多层螺旋CT小肠造影（MSCTE）的表现及诊断价值。其中，10例为组织学可见肉芽肿并干酪样坏死，3例抗酸染色阳性，2例活检标本于抗酸杆菌培养过程中见结核菌生长。结果：15例ITB中，13例（86%）主要累及回盲部，4例（27%）表现为多节段肠壁均匀增厚，9例（60%）表现为局部肠壁实质性肿块形成，1例（6%）表现为多发节段性肠壁增厚并肿块形成，1例（6%）表现为不均匀强化的肿块并肠穿孔。12例ITB出现淋巴结肿大，均表现为环形强化。2例（13%）ITB的肠系膜血管出现“梳状征”。按MSCTE强化模式将该9例肿块型小肠结核分为3种类型：①明显均匀强化型（n=5）；②“靶征”征象型（n=2）；③干酪样坏死型（n=2）。结论：ITB的影像学征象表现具有多样性。MSCTE能够清楚地显示肠黏膜轮廓、肠壁及其与周围组织的关系，为ITB的诊断提供了丰富的信息。冯晨光等 [18] 回顾性分析经病理学证实的33例结核性腹膜炎、34例感染性腹膜炎的CT表现。33例结核性腹膜炎患者中，男性14例，女性19例，年龄20～75岁，平均年龄（49±4）岁；34感染性腹膜炎患者中，男性15例，女性19例，年龄20～76岁，平均年龄（50±4）岁。结果发现两组患者腹水量差异性具有统计学意义（ P ＜0.05），其中结核性腹膜炎表现为中少量腹水，感染性腹膜炎则腹水量较多。结核性腹膜炎壁腹膜多均匀增厚，感染性腹膜炎壁腹膜增厚多呈结节样。结核性腹膜炎、感染性腹膜炎患者的大网膜均存在污迹样改变、增厚，淋巴结体积均明显增大并伴随强化现象。CT检查在结核性腹膜炎与感染性腹膜炎鉴别诊断中作用明显，腹水量、壁腹膜改变是重要的鉴别征象。
4.骨与关节结核
脊柱结核是临床上经常发生的一种结核疾病，是全身骨关节结核中常见的类型，缺乏特征性症状、发病隐匿，因此影像学表现对于临床诊断脊柱结核病具有十分重要的意义。周婕 [19] 回顾性分析了76例脊柱结核患者的资料，其中男性52例，女性24例，年龄11～59岁，平均年龄（32.7±4.1）岁，病程6个月至13年，均行X线检查与CT检查。根据检查方式分为X线组与CT组，比较两组临床诊断准确率。76例脊柱结核中，X线检查确诊42例，临床诊断准确率55.26%；CT检查确诊69例，临床诊断准确率90.79%，CT组的临床诊断准确率显著高于对照组（ P ＜0.05）。X线无法将脊柱结核病灶累及椎管内情况予以全面反映，而CT检查分辨率高，能够将早期脊柱结核病灶骨质破坏情况、病灶所累及椎管、神经根受压程度、椎管狭窄程度、椎间盘破坏程度、脓肿形态与大小以及肉芽组织状况等清晰显示，横断面图像还能够对解剖关系予以清晰显示。由此可见，CT诊断脊柱结核的效果十分显著，有利于提升脊柱结核早期诊断准确率，同时对于脊柱结核患者的临床治疗具有积极作用。
骶髂关节结核在临床上少见，约占骨关节结核的10%，其临床表现不典型，易与骶髂关节其他疾病相混淆，漏诊率、误诊率高。何万林等 [20] 收集了20例经手术病理证实的骶髂关节结核。其中男性8例、女性12例，年龄15～62岁，平均年龄35.2岁，主要临床表现为一侧腰骶部、髋部、臀部不同程度疼痛（20例），可伴同侧下肢放射痛（8例），低热盗汗（7例），间有跛行（7例），血沉升高（12例）。对所有病例均行CT和MRI平扫，其中10例同时行脂肪抑制T1WI增强检查。结果发现，20例骶髂关节结核均为单侧发病，其中右侧12例，左侧8例。典型CT和MRI表现为骨质破坏、关节面模糊、关节间隙增宽、关节周围软组织肿胀，可伴冷脓肿和窦道形成，严重者关节半脱位、纤维强直或骨性强直。结论：CT及MRI能精确显示骶髂关节破坏类型、程度、脓肿位置及邻近结构，有助骶髂关节结核的诊断及鉴别诊断。杨兴云等 [21] 收集了120例髋关节病变患者的资料，并探究多层螺旋CT对髋关节病变的诊断价值。120例中髋关节骨折60例（坠落伤5例、车祸意外伤30例、髋关节扭伤史、跛行、疼痛等25例），股骨头坏死40例，髋关节结核20例。外伤患者伤后12小时内全部就诊，均给予CT二维成像、三维重建成像以及骨盆X线平片检查。结果：X线检查漏诊误诊率为61.66%，其中骨折漏诊20例、结核漏诊10例、关节内骨碎片误诊19例、关节内骨碎片漏诊25例；CT扫描漏诊误诊率为16.67%，其中骨折漏诊8例、结核漏诊5例、关节内骨碎片误诊4例、关节内骨碎片漏诊3例。比较两种检查方式差异性具有统计学意义（ P ＜0.05）。髋关节结核者关节面有广泛的骨质破坏，并能够看见小死骨，在长时间的混合感染下能见到骨质硬化现象，其病灶一般位于髋臼上缘处、股骨颈、股骨头，能够侵入大、小转子中，关节四周的滑膜囊有脓液稽留或者形成寒性脓肿，脓肿内、骨质破坏区有片状钙化灶，晚期病灶内纤维性或者骨性强直形成，往往存在髋屈曲、内收畸形，骨关节肌肉出现萎缩。结论：常规X线对髋关节病变的显示有限，而CT三维重建成像技术对髋关节病变诊断更为精准，可更直观地将病变以立体形态显示出来，可明确地显示复杂骨折粉碎与移位程度，可作为手术入路与内固定的指导。
5.鼻咽结核
鼻咽结核是一种少见的肺外结核病，占上呼吸道结核的比例不到1%。国内外关于鼻咽结核的影像学表现报道较少，除了该病少见，还与鼻咽内镜检查及活检的利用优势有关。戴辉等 [22] 收集了8例经病理活检证实的鼻咽结核，男、女各4例，年龄17～72岁，8例均行CT平扫，其中1例同时行增强扫描。回顾性分析CT资料发现病变位于鼻咽顶部6例，鼻咽顶部及右侧壁1例，鼻咽顶部及左侧壁1例。病变密度均匀3例，密度不均匀5例。咽缝变窄、消失6例，咽旁间隙狭窄2例。8例中无颅底骨质破坏。咽后、颈部多发淋巴结肿大6例，淋巴结平扫5例呈等密度，1例呈中央低密度，其中1例行增强扫描，表现为淋巴结周边环形强化。虽然鼻咽结核的CT表现具有一定特征，但仅靠影像学检查诊断鼻咽结核是困难的，明确诊断必须依靠组织病理学活检。
6.胆囊结核
胆囊结核是一种少见的胆囊慢性特异性感染性疾病，临床常无典型表现，因此在影像上对其进行诊断及鉴别诊断具有重要临床价值。刘衡等 [23] 收集、分析经临床病理证实的5例胆囊结核的CT、MRI表现，其中CT平扫5例、增强扫描2例，1例同时进行CT和MRI平扫。CT平扫结果示胆囊壁增厚、囊内密度均匀或不均匀、与肝脏边界清晰或模糊；增强扫描示胆囊壁轻度强化，囊内可见分隔状强化影。MRI平扫示胆囊区见卵圆形异常信号，病灶中央呈稍短T1、长T2信号，周围环绕带状短T1、短T2信号，其外层见半环状稍短T1、长T2信号。胆囊结核的平扫表现（病变形态、大小、边缘、密度及信号）、增强（强化程度、方式）特征有助于其诊断与鉴别诊断。部分胆囊结核具有一定特征性的CT、MRI表现，结合临床资料，可在术前做出正确诊断，同时CT、MRI表现也为临床治疗及预后情况提供了重要依据。
7.胰腺结核
胰腺结核较为少见，大多数胰腺结核患者早期经抗结核药物治疗即可治愈，若能正确诊断胰腺结核，可避免不必要的手术创伤，故早期、准确诊断胰腺结核具有重要的临床意义。苟丽等 [24] 通过回顾性分析7例经MSCT平扫+增强的胰腺结核的影像学表现，评价MSCT在胰腺结核诊断中的价值。7例患者中男性4例、女性3例，年龄24～75岁，平均年龄41岁，病程2周～5个月，主要症状为不同程度的反复中上腹痛、腹胀、低热和黄疸，4例行外科手术治疗，组织培养检测出结核分枝杆菌，3例行抗结核治疗，症状明显减轻。结果：7例胰腺结核中位于胰头者5例，伴胰头周围淋巴结肿大3例、肝内外胆管及胰管轻度扩张者2例、胆囊增大1例；位于胰腺颈部2例，伴病变及肿大淋巴结侵犯、包绕肝动脉。其中2例为类圆形，2例圆形，3例不规则形，表现为略低密度的肿块或囊性病变，边界不清，增强扫描呈蜂房状强化、环状或不均匀性强化。结论：MSCT检查不但可以明确胰腺结核病灶范围，而且特征性影像表现能进一步提高胰腺结核诊断的正确性。
8.肾结核
周树明 [25] 回顾分析40例肾结核患者资料，对肾结核CT表现与DR静脉肾盂造影进行对比分析。40例患者中，经手术病理证实35例，临床回访治愈5例，临床回访中1例83岁，因年龄大保守治疗，3例双肾结核，1例肺结核合并右侧睾丸结核，均住院治疗，回访临床治愈。结果：肾脏造影：诊断明确25例，表现为肾盂肾盏形态不规则、杯口破坏，9例肾盂积水，5例输尿管积水、2例输尿管呈现“串珠样”改变；诊断不明确15例。CT：40例肾脏实质破坏，32例多发空洞，聚拢排列呈“花瓣”状，左肾自截并右肾结核1例，肾盂肾盏积水12例，输尿管积水5例，肾功能减退25例。35例手术，单侧肾结核空洞病变25例，肾结核合并输尿管结核12例，肾结核合并肾盂输尿管积水8例，肾结核合并腹膜后淋巴结核1例，肾自截无排泄功能3例。结论：肾结核CT与DR静脉肾盂造影相结合可见更好的体现病变形态、部位、毗邻关系及功能，尤其单侧肾脏排泄功能，为临床外科手术方案的制定提供了重要依据。
1.颅内结核
丁爽等 [26] 收集28例脑实质结核病及31例脑内转移瘤患者的资料，分析其MRI特点，探讨多b值弥散加权成像（DWI）对脑实质结核与脑转移瘤鉴别诊断的应用价值。脑实质结核病患者年龄6～70岁，均不合并结核性脑膜炎，其中6例患有血性播散性肺结核，16例患有继发性肺结核，另6例未合并其他部位结核，临床表现为头痛、恶心、呕吐，根据临床表现、胸片、脑脊液（CSF）检查、手术病理或抗结核药物诊断性治疗随访好转等方式确立诊断；脑内转移瘤患者年龄35～74岁，原发病灶为肺癌25例、乳腺癌3例、结直肠癌2例、食管癌1例，临床表现为头痛、脑神经损伤征象等，根据手术病理及临床原发病灶确立脑转移瘤诊断。结果：脑实质结核病灶337个，实性均匀强化病灶102个，69.6%≤3.0mm，25.5%在3.0～10.0mm；环形强化病灶235个，环壁光整厚薄均匀，32.4%在3.5～5.0mm，45.5%在5.0～10.0mm，22.1%≥10.0mm。脑转移瘤285个，实性欠均匀强化病灶74个，27.0%≤3.0mm，73.0%＞3.0mm；环形强化病灶211个，环壁凹凸不平，84.8%＞5.0mm。脑实质结核中实性强化结节、强化环壁的ADC high值分别为（0.240±0.038）×10 -3 mm 2 /s、（0.249±0.039）×10 -3 mm 2 /s，均高于脑转移瘤（ P ＜0.05）。脑实质结核环形强化病灶中心干酪实性区的ADC high值为（0.251±0.056）×10 -3 mm 2 /s，低于脑转移瘤的中心坏死区（ P ＜0.05）。环形强化病灶中环壁的ADC 10b及ADC high值分别以0.088×10 -3 mm 2 /s和0.241×10 -3 mm 2 /s为界，鉴别脑实质结核与脑转移瘤的灵敏度分别为83.9%、58.9%，特异度分别为72.5%、100%。结论：结合病灶大小、MRI强化方式、ADC high值与ADC 10b值的MRI影像特征有利于脑实质结核和脑转移瘤的鉴别诊断。
李国勤等 [27] 收集42例结核性脑膜炎（TBM）患者的资料，分析TBM的多层螺旋CT及MRI影像特点及诊断价值。其中，男性23例，女性19例，年龄3～63岁，平均年龄（25.33±6.20）岁，均经脑脊液检查、实验室血沉、结核抗体以及PPD试验检查确诊。临床主要症状包括头痛头晕、嗜睡、发热、意识模糊、视力障碍、偏瘫、脑膜刺激征、癫痫发作等，并发症包括肺结核9例、骨结核4例、既往结核病史18例。结果：多层螺旋CT与MRI影像学征象主要包括脑膜增厚、脑梗死灶、不同程度脑积水、基底池或鞍池或脑实质内异常密度等，MRI诊断阳性率83.33%明显高于多层螺旋CT 64.29%（ P ＜0.05）。多数患者CT平扫显示脑积水、脑梗死、单发或多发结核瘤等异常改变，呈等或稍高密度影改变，部分伴有钙化；增强扫描时多数呈环状或结节状强化，少数可不强化。MRI表现为脑底部脑池变窄或消失，脑膜增厚，T1加权像显示等或稍高信号，T2加权像显示等信号，增强扫描示多数受累脑膜呈线条状、点状、斑片状等强化，少数可不强化；粟粒样结核病灶MRI表现为T1加权像等或低信号，病变中心为高信号，强化后呈多发性小灶性强化。结论：MRI检查诊断TBM阳性率较高，结合CT检查可为TBM的病变部位、累及范围提供准确的定位诊断，以及定性诊断，提高了临床诊断的准确率。
2.骨与关节结核
刘馨 [28] 回顾性分析50例骨关节结核患者资料，总结MRI在骨关节结核诊断中的作用。其中，男性31例，女性19例，年龄为15～28岁，平均年龄为（17.32±3.17）岁。患者均进行了CT、X线、MRI等检查，且经病理证实为骨关节结核。结果：经病理证实：椎管狭窄7例，脊椎附件破坏6例，椎间盘冷脓肿、破坏或者椎体间隙狭窄12例，关节囊增厚、关节腔积液4例，椎体骨质破坏18例。其中，CT检查共确诊37例，确诊率为74.0%（37/50）；X线检查共确诊3例，确诊率为62.0%（31/50）；MRI检查共确诊48例，确诊率为96.0%（49/50）。结论：MRI检查对骨关节结核具有较高的敏感性，能将骨关节结核的影像特征充分反映出来，并达到较高的确诊率，从而为骨关节结核病的早期诊断和治疗提供重要依据。
陆通等 [29] 回顾性分析了57例脊柱结核的MRI影像表现。其中包括颈椎结核5例、胸椎结核12例、腰椎结核24例，颈椎合并胸椎3例，胸椎合并腰椎8例，腰椎合并骶椎5例。单椎体受累2例，相邻2个椎体受累41例，3个及3个以上椎体受累14例。43例椎间隙狭窄或消失，40例脓肿形成。增强扫描示41例病灶区域明显强化，16例弱强化或无强化。57例患者均接受1～3个月不等的强化多联抗结核化疗治疗。12例患者术前MR增强扫描表现不同程度好转，3例无明显变化。可见，MRI矢状位、冠状位对病变累及范围、椎管内侵犯、脊髓压迫情况的显示有较大帮助。MRI增强扫描对脊柱结核病变受侵范围、结核病变成分的显示及病变活动期判断均有重要价值，有助于脊柱结核早期诊断及指导临床治疗。
梁立锋 [30] 收集整理96例经病理或随访复查证实的关节滑膜疾病的病例资料，回顾性分析膝关节滑膜疾病各种病变的MRI表现特征。其中，患者年龄7～67岁，平均年龄35岁，男性58例，女性38例，31例曾经有过明确的外伤史，但是既往无与滑膜相关疾病史，7例滑膜结核发现明确的肺原发结核，滑膜肉瘤3例。MRI平扫及MRI平扫+增强两组病例检出率分别为72.9%和91.7%。发生于左膝关节48例，右膝关节39例，双膝关节9例。滑膜炎性病变51例，其中滑膜结核7例、类风湿关节炎4例、创伤性滑膜炎31例、退行性骨关节炎9例；滑膜瘤样及肿瘤病变45例，其中色素沉着绒毛结节性滑膜炎25例、滑膜软骨瘤病17例、滑膜肉瘤3例。本组资料滑膜结核均见特异性脓肿形成，5例伴关节周围软组织水肿及髌上囊积液。笔者认为脓肿可能源于结核肉芽肿伴随干酪样、化脓性坏死物聚集所致，而软骨改变及软骨下骨的破坏可能源于增生滑膜的骨质侵蚀。本组病例均发现滑膜呈片状广泛性增厚，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，可能与所选病例的病程较长有关。3.0T MRI平扫+增强对膝关节滑膜疾病具备较高诊断价值，可为临床治疗方案的制定提供有力依据。
3.脾结核
戴辉等 [31] 收集了2例脾结核患者的资料，分析其MRI表现特点。例1，女性，43岁，MRI检查脾脏见类圆形稍短T1短T2信号团块，边界清楚，增强扫描无强化。例2，男性，22岁，MRI检查显示脾脏多发大小不等类圆形病灶，呈等或稍短T1信号、等或稍长T2信号，中央呈更长T1长T2信号，DWI脾脏病灶显示更多，呈高信号，腹腔、腹膜后肿大淋巴结呈高信号，增强扫描脾脏病灶及肿大淋巴结均呈环形强化。2例均有肺结核病史。软组织分辨率MRI较CT高，在脾结核的诊断上MRI优于CT。由于脾结核的影像学表现与感染途径、病灶大小、疾病所处阶段相关，因此较为复杂。本组2例脾结核MRI影像表现具有一定特征性，T2WI呈低或等信号提示纤维及肉芽组织增生、固态干酪样变，呈高信号提示液性干酪样坏死；T1WI呈高信号提示病灶内富含类脂成分、胶质增生；DWI序列脾结核病灶呈高信号，与病灶内干酪样坏死、炎性细胞和细胞碎片限制水分子的扩散有关。脾结核周边不规则的肉芽肿性炎明显强化，而内部坏死区去强化，对结核性脾脓肿的诊断有指导意义，本组病例2表现与此相符，而病例1由于结核灶干酪样坏死彻底，故增强扫描无强化。此外，脾结核常同时伴有腹腔、腹膜后多发淋巴结肿大，增强呈环形强化，这也是淋巴结结核的特征性表现之一。
PET-CT将PET与CT完美融为一体，由PET提供病灶的功能与代谢等分子信息，CT提供病灶的精确解剖定位，一次显像可获得全身各部位的断层图像，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可一目了然地了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。余小忠等 [32] 收集46例疑似肺外结核患者的病理资料，其中经病理结果及治疗性诊断证实肺外结核28例，炎性病灶等18例。所有入组患者均行 18 F-FDG PET-CT并同机行增强CT，对比二者对肺外结核的诊断价值。结果发现 18 F-FDG PET-CT诊断肺外结核的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均显著高于增强 CT（ P ＜0.05）；增强 CT对 18 F-FDG PET-CT误诊者鉴别诊断准确率为42.9%， 18 F-FDG PET-CT对增强CT误诊者鉴别诊断准确率为83.3%（ P ＜0.05）。可见， 18 F-FDG PET-CT对肺外结核的诊断价值较高，对增强CT误诊病例的鉴别诊断价值较高。
谭蓓蓓等 [33] 回顾性分析98例行 18 F-FDG PET/CT检查的胸腰椎体脊柱破坏患者资料，总结其影像学特点。根据病理学检查及随访结果有27例确诊为胸腰椎体结核，归为结核组，其余71例包括25例脊柱转移瘤，21例淋巴瘤，15例化脓性脊柱炎，5例骨巨细胞瘤，4例浆细胞瘤，归为非结核组。结果：结核组、非结核组分别发现42、114个病灶。结核组的病变累及连续椎体、椎间盘病变、椎体压缩性骨折、椎旁冷脓肿、“放射性冷区”的发生率显著高于非结核组（ P ＜0.05）。二分类Logistics回归分析结果表明，病变累及连续椎体、椎间盘病变、椎体压缩性骨折、椎旁冷脓肿、“放射性冷区”这5个征象是患者诊断为胸腰椎体结核的独立因素（ P ＜0.05）。其中，病变累及连续椎体+椎间盘病变这个组合的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数分别为72.4%、81.6%、58.8%、88.6%、53.0%，诊断效能最高。结论：“病变累及连续椎体+椎间盘病变”组合对胸腰椎体结核的诊断价值可能最高。
尹亮等 [34] 收集81例经手术、穿刺活检病理证实或经临床治疗有效而明确诊断的腹膜弥漫性病变患者的资料，回顾性分析了结核性及肿瘤性腹膜弥漫性病变的 18 F-FDG PET-CT表现。其中，结核性腹膜炎21例，男性12例，女性9例，年龄24～70岁，平均年龄42岁，10例有结核病史，12例低热，10例伴有乏力、盗汗，8例结核菌素试验阳性；肿瘤性腹膜弥漫性病变60例，腹膜转移癌32例（男性18例，女性14例，年龄43～76岁，平均年龄57.5岁），原发瘤为卵巢癌10例，胃癌10例，结肠癌7例，胰腺癌3例，原发瘤不明但穿刺为转移性腺癌2例；原发性腹膜浆液性乳头腺癌24例（均为女性，年龄51～79岁，平均年龄65岁）；腹膜弥漫性恶性间皮瘤4例，有长期石棉接触史者2例。单因素分析显示，腹膜SUVmax、腹水CT值、壁腹膜增厚情况在结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变中差异有统计学意义（ P ＜0.05）；多因素分析显示，网膜增厚情况及其他脏器受累情况在结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变中差异有统计学意义（ P ＜0.05），二元Logistic回归方程为Y=1.201+1.517X3+1.980X9，X3及X9的OR值分别为4.559（95% CI 0.707～29.391）及7.242（95% CI 1.726～30.385）；ROC曲线显示网膜增厚情况、其他脏器受累情况对结核性及肿瘤性病变的鉴别有效，两者的AUC分别是0.670（95% CI 0.527～0.813）和0.655（95% CI 0.525～0.785），网膜增厚情况的诊断效能较高（ P ＜0.05）。因此， 18 F-FDG PET-CT对结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变的鉴别诊断具有一定的价值。
结核病和艾滋病具有相互促进加重的交互效应，如不及时诊断并给予恰当治疗，很容易导致患者病情恶化乃至死亡。为此，世界卫生组织专门出台了结核杆菌与艾滋病病毒双重感染预防行动指南，希望结核病和艾滋病高负担地区积极应对双重感染问题。崔哲哲等 [35] 对广西部分艾滋病高发地区进行系统检测，问卷筛查可疑症状、行影像学检查和痰标本检测，并评价症状筛查和影像学检查的检测效度、信度及其并联试验效果。最终纳入艾滋病病毒感染者1024例，其中72例确诊为活动性结核，无感染或罹患结核的受检者653例。症状筛查和影像学检查的阳性率分别为：34.28%和17.58%。诊断结核病的概率随着可疑症状增多呈现升高趋势（ P ＜0.001）。18.75%的病例影像学检查结果阴性。结核病可疑症状筛查的灵敏度为69.44%，特异度为83.61%，Kappa值为0.348（与金标准弱一致）；影像学检查的灵敏度为65.27%，特异度为93.72%，Kappa值为0.537（与金标准中度一致）。联合筛查并联试验灵敏度提高至88.89%；两项筛查均阳性的似然比远大于其中一项阳性或均阴性者。结论：艾滋病病毒感染合并结核病时，由于免疫反应差，症状不典型，部分患者的胸部影像学检查不易判断结果。单项常规筛查方法对确认和排除诊断精度有限。因此，在对艾滋病病毒感染者进行结核病筛查时，需采用多种临床诊断方法进行反复验证核实。华奇峰等 [36] 分析60例获得性免疫缺陷综合征伴肺结核患者（观察组）及60例正常免疫伴肺结核患者（对照组）影像学资料、临床症状及表现等，探讨CT对AIDS伴肺结核感染的诊断价值。结果：观察组患者发热、呼吸困难、乏力、食欲减退、体重下降、浅表淋巴结肿大、头痛、腹泻、视物模糊、口腔黏膜白斑、皮肤瘙痒、皮疹、尿频、尿痛、尿急、伴其他肺部感染、肺外结核等发生率均明显高于对照组，差异有统计学意义（ P ＜0.05）；观察组患者病变多位于中下肺，而对照组多位于上肺，观察组患者病变范围累及3叶以上者明显多于对照组，而局限于1肺叶者明显少于对照组，差异有统计学意义（ P ＜0.05）；观察组CT征象出现钙化、空洞、纤维化及支气管扩张概率明显低于对照组，而出现纵隔淋巴结肿大、粟粒结节及胸腔积液概率明显高于对照组（ P ＜0.05）。可见，获得性免疫缺陷综合征伴肺结核患者临床症状较多，其肺内病灶主要位于中下肺，并多累及3叶及以上，易出现淋巴结肿大、胸腔积液、粟粒结节征象，当出现以上特征时需考虑合并肺结核的可能性，进而实施针对性诊治，为改善预后提供帮助。
糖尿病是一种临床上较为常见的慢性疾病，一般随着病情的进展机体的免疫功能会受逐渐受损，患者并发感染的可能性增高。因此，糖尿病患者继发肺部感染应进行早期诊断、明确感染类型并接受早期治疗。马赫 [37] 收集了65例糖尿病合并肺结核患者及35例非糖尿病肺结核患者的资料，对比两组患者的影像学表现，探究螺旋CT在诊断糖尿病并发肺结核中的应用价值。结果：观察组患者形成空洞、干酪样病变的概率显著高于对照组患者（ χ 2 =8.529、6.284， P =0.011、0.035）；对照组患者出现纤维性增生病变的概率显著高于观察组（ χ 2 =10.156， P =0.001）；两组患者发生浸润性病变的概率差别不显著（ χ 2 =2.931， P =0.076）；观察组结核病变发生部位与对照组比较差异无统计学意义（χ 2 =3.063、2.859， P =0.077、0.083）。结论：糖尿病并发肺结核的影像表现具有多样性，空洞及干酪样病变阳性率较高。戴月梅等 [38] 分析对比了各种不典型肺结核影像学表现，包括糖尿病合并肺结核的影像学特点。484例肺结核中，男性285例，女性199例，年龄15～85岁，平均年龄（45.6±13.3）岁。结果发现60～85岁组非典型病变部位的比例（44.0%）和非典型病变的比例（40.0%）均大于15～59岁组（33.8%和29.6%），两者差异性具有统计学意义（ P ＜0.05）。与单纯性肺结核相比，糖尿病、尘肺、艾滋病合并肺结核的非典型病变部位和非典型病变比例显著升高（ P ＜0.05）。糖尿病患者体内糖代谢障碍、糖利用率减少，导致机体免疫功能受损、抵抗力下降。合并肺结核一般少有纤维增殖、钙化及空洞病变，影像表现不典型，而单纯性肺结核表现为致密影、边界较清的斑片影、伴有纤维增殖及钙化影。这主要是由于免疫状态不同，单纯性肺结核具有局限性、反应性增生、修复、愈合的演变过程。因此，应充分认识并重视不典型肺结核的临床及影像学表现，以提高肺结核诊断的准确率。
CT是当前临床上诊断肺结核常用的一种方法，虽然准确率较高，但是其辐射剂量问题越来越受到社会公众的广泛关注。李军 [39] 收集99例疑似肺结核患者的资料，分析应用低剂量螺旋CT诊断肺结核的临床价值。99例疑似肺结核患者中，82例经活检、查痰确诊为肺结核，检出率为82.83%。低剂量螺旋CT的肺结核征象检出率与常规CT比较差异无统计学意义（ P ＞0.05）。因而认为应用低剂量螺旋CT诊断肺结核可以获得与常规CT扫描相同的诊断结果，并且还能使患者的辐射剂量降低，值得推广。
WHO推荐的痰涂片荧光显微镜和X线检查是识别症状可疑肺结核应用最广泛且较为有效的诊断方法。但是以眼睛观察显微镜来筛查抗酸杆菌是一项烦琐、劳动密集型工作，低质量、不一致的痰涂片染色技术、标本碎屑、人眼视觉变异和疲劳等因素都会导致灵敏度降低。而胸部X线检查在基层以及不发达地区由于缺乏放射科医生也无法为大量感染人群提供较精准的影像学诊断。使用基于人工智能计算机辅助诊断技术的自动显微镜系统和胸片自动化检测系统对结核病进行自动诊断，可以有效解决以上问题。Fleming Y.M.Lure等 [40] 分析了自动肺结核检测显微镜系统和肺结核自动胸片数字化影像检测系统的应用研究。用于高校检测抗酸杆菌的全自动显微镜系统（TBDx）采用人工智能的检测算法来扫描荧光涂片的高分辨率数字影像，自动对怀疑的荧光体进行评分，其灵敏度可以高于90%。便携式数字胸部诊断系统（DCXR）具有速度快、成本低以及良好的敏感性特异性分数等特点。
除影像学检查外，价格较低、容易操作的结核菌素纯蛋白衍生物皮肤试验（PPD）也是临床上诊断结核感染的一种重要方法。陈土祥等 [41] 收集90例肺结核患者资料，分析胸部CT和PPD试验在肺结核诊断中的临床价值。90例肺结核患者均分为观察组和对照组，每组45例，观察组行胸部CT和PPD试验检查，对照组行X线和PPD试验检查。结果：胸部CT和X线检查在空洞、斑片、结节影、团状影、胸腔积液和胸腔粘连肥厚的显示率差异无统计学意义（ P ＞0.05），在气胸、肺气肿、肺大疱、病灶内钙化和淋巴结钙化的差异性具有统计学意义（ P ＜0.05）。PPD试验中肺结核诊断的特异性随着硬结直径的增大而增强，阳性预测值上升，敏感性却下降。两组误诊的差异性无统计学意义（ P ＞0.05），漏诊的差异性具有统计学意义（ χ 2 =6.0494， P =0.0139），观察组的诊断准确率为95.56%，对照组的诊断准确率为75.55%，观察组明显高于对照组（ P ＜0.05）。结论：胸部CT结合PPD试验检查可以准确反映肺结核病变以及征象，能够提高诊断的准确率，临床价值较高，值得推广。
（侯代伦 邢志珩 吕岩 房坤 韩利军 李欢 常蕴青 唐神结）
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