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明确脊柱结核手术治疗的目的，对于决定脊柱结核具体手术治疗方法非常重要。过去认为，脊柱结核手术的目的是治愈病变，但是我们认为这一观点有失偏颇，以此指导脊柱结核手术，需要彻底清除，会扩大不必要的手术和创伤。在现代脊柱结核治疗的目的（治愈结核病灶、稳定脊柱、稳定脊髓、提前康复）中，我们认为治愈结核病灶主要依靠抗结核药物治疗，而减压脊髓、稳定脊柱和矫正畸形才是手术治疗的目标，也是抗结核药物治疗无法取代的。
脊柱结核最常见的症状是疼痛，引起疼痛的主要原因是脊柱节段不稳。除脊柱结核本身对椎体及附件引起破坏外，减压手术后的缺损、后侧凸畸形等，都会严重破坏脊柱的稳定性。因此，稳定脊柱是缓解症状的重要手段，也为脊柱结核病灶愈合提供稳定的环境。稳定脊柱的方法有截骨矫形、前柱支撑、后柱植骨和内固定。因而从现代脊柱外科的理论来讲，在脊柱结核的治疗中使用矫形、植骨、内固定是必需的。矫形、植骨、内固定，缺少任何一种方法，势必影响到相应方法所涉及的脊柱稳定性的某一方面。
脊髓减压是脊柱结核手术的首要目的，也是手术是否成功的基本保证。脊柱破坏引起的不稳对脊髓造成了威胁；坏死椎间盘、死骨、脓液、结核肉芽组织、后凸畸形的骨嵴等，均可对脊髓、马尾神经或神经根产生压迫，使其发生功能障碍。所有这些潜在危险因素与即成压迫因素，必须通过矫形、减压、植骨以及内固定的手术方法来解决。否则，脊髓与神经功能不能很好地恢复，同时脊柱将遗留后凸畸形。
1.出现神经损害症状，包括急性神经功能恶化、进行性加重的截瘫或麻痹。
2.后凸，包括抗结核药物治疗后依然进行性加重的脊柱后凸以及局部的后凸畸形＞40°。
3.疼痛，因脊柱不稳产生，经抗结核药物以及支具等保守治疗无效的。
4.大的椎旁脓肿引发症状，例如腰大肌脓肿引起髋关节屈曲畸形，咽后壁脓肿引起呼吸困难。
5.以局部化疗为目的的CT引导下穿刺置管是一种有效的治疗方法。
手术时机的选择决定于患者全身状况、神经损害情况以及抗结核药物的有效性等。
手术治疗一般应在一阶段抗结核药物治疗有效之后进行。通常，首先抗结核药物治疗2～4周，患者血沉及CRP有明显下降，而不需要等待血沉下降至20mm/h。如果经抗结核化疗，患者血沉不降，说明结核分枝杆菌存在耐药性，需要更换抗结核药物。在缺少敏感药物的情况下手术，术后无法控制结核病灶进一步扩展，引起内固定及植骨失败，造成严重的并发症。
有急性神经功能障碍时，应当进行急症手术治疗。手术创伤干扰血沉及CRP数值，会影响术后抗结核药物有效性的判断，因此，存在一定的风险。但是，神经的安全性要高于其他，这是在脊柱结核的治疗中应当注意的。
上颈椎结核少见，仅占脊柱结核的1%左右，可以影响到寰椎、枢椎甚至是枕骨，造成寰枕关节和寰枢关节不稳。其临床表现多样，随疾病进展可以出现严重的神经并发症。保守治疗方法有牵引和支具，以保持颈椎的稳定性，如果患者年轻并且没有神经并发症和严重的畸形，保守治疗加抗结核药物治疗效果较好。早期诊断和治疗对于预防不可逆转的神经症状和畸形是非常重要的。当已经出现神经并发症或者寰枢关节不稳时，需要进行手术治疗。
约30%～70%的上颈椎结核患者会出现神经症状，早期非特异性症状和体征会延误治疗。对于儿童患者，颈椎不稳引起的疼痛往往表现为双手托起下颌。90%的患者出现严重的颈部疼痛和活动受限。结核破坏寰枢关节稳定后会造成脊髓压迫，可能会造成突然死亡。
颈椎侧位片对诊断上颈椎结核很有帮助。寰椎、枢椎的侵蚀破坏、寰枢关节脱位、椎前软组织影是上颈椎结核的常见表现。CT扫描可以提供更加详细的信息，有利于观察死骨、局限性硬化等。MRI是最理想的检查手段，可以清晰看到骨质破坏程度、脊髓受压情况、椎旁脓肿的位置。MRA可以显示椎动脉的走行，对判断椎动脉是否受累及植入螺钉都有帮助。其他的检查，如血沉、CRP、PPD实验等均对诊断有所帮助。上颈椎结核应当与类风湿关节炎、布氏杆菌病、真菌感染、淋巴瘤等相鉴别。
上颈椎结核的治疗最初是颅骨牵引、卧床休息、抗结核化疗。有学者推荐坚强外固定加抗结核化疗能够取得良好的治疗结果。但是，同Halo支具相比，内固定能够提供更加稳定的局部环境，促进病变愈合，而且明显缩短卧床时间，减少了深静脉栓塞等并发症。手术治疗的方法通常为前后路联合。Sinha指出经咽后入路比经口入路有更好的愈合率，并能预防窦道形成。
通常，我们所有患者均在清醒状态下行Halo牵引，重量为3kg。如果在手术室内牵引，在C形臂机透视下，可适当增加牵引重量，并改变颈椎曲度以复位。但应当注意，每一步操作两者只能选择其一，并密切观察神经功能改变。如果经过牵引，寰枢椎脱位完全复位，则可以行单纯后路减压融合。如果无法复位，切除齿状突可以起到很好的减压作用，此时前柱需要重建。
当寰枕关节受累时，治疗方式的选择取决于神经症状情况。如果存在持续的神经症状，则须手术治疗。术前MRA对于了解椎动脉走行很有帮助。如果无法复位，则须经口入路切除齿状突。后路减压植骨内固定也是必需的。如果患者可以行走，应在术后佩戴Halo vest支具4～6周，以保护内固定。
在脊柱结核中，下颈椎结核发病率较低，以C 6 多见。颈椎结构同胸椎、腰椎有明显区别。椎体更小，以骨松质为主，关节突水平，活动度更大，周围肌肉较少，缺少保护，而且每个椎体均有独立的营养动脉。结核分枝杆菌则可以通过营养动脉感染椎体。因此，颈椎结核以椎体中央型病变为主。因为活动度大、缺少保护，颈椎不稳更加明显，甚至在病灶愈合后依然存在。
颈椎结核在成人和儿童中临床和影像学表现均有区别，因此，有学者将其分为儿童型和成人型。
在10岁以下的儿童中，颈椎结核多弥漫浸润，并产生巨大的脓肿。脓肿较大时将气管压向胸骨，可引起上呼吸道梗阻。因为多个椎体受累，会产生严重的后凸畸形。在8岁以下的儿童中，因为肌肉和韧带力量薄弱，而头部应力较大，颈椎正常的活动中心为C 2～3 间隙。此时，发生脊柱结核，即使病变愈合，颈椎后凸也会进行性加重。
成人型颈椎结核更加局限，病变以破坏为主，死骨较少，通常表现为单一椎体的骨质破坏。如果关节突未受累，颈椎后凸往往不严重。约15%～45%的患者出现神经症状，其程度决定于脊髓压迫。颈部疼痛伴有斜颈也是常见症状之一，这是颈椎节段不稳而产生肌肉痉挛所致。
颈椎正侧位片有助于筛查颈椎结核，最早的表现是椎前软组织影，随后出现骨质缺损。75%的患者在感染2～3周后会出现椎间隙狭窄。但是，相当一部分患者因为存在退变而影响了早期脊柱结核的观察。最后，会产生明显骨质破坏和终板破坏，此时会发生椎体塌陷，产生局限性后凸畸形。
CT能够更好地显示椎体周围软组织。但是，在鉴别化脓性感染和结核时，效果不如MRI。CT引导下穿刺是取活检的安全方法。
MRI是诊断早期感染性脊柱炎的最佳方法。其敏感度、特异度、准确率分别是96%、92%和94%。颈椎结核早期表现为骨髓水肿信号。转移瘤和化脓性感染也可以表现为低T 1 高T 2 信号，但是，化脓性感染多侵犯椎间盘，而转移瘤不侵犯椎间盘。椎间盘高度丢失和水肿信号多是化脓性脊柱炎的特征。单纯的附件受累多数为脊柱结核。
MRI对观察椎管占位和脊髓受压也是最好的方法。伴有神经症状的硬膜外脓肿需要急症手术治疗。这需要同硬膜外脂肪和结缔组织鉴别，前者为T 1 、T 2 高信号，压脂相则为低信号。
颈椎结核的治疗方法同其他脊柱结核相似，其目的是矫正畸形和缓解神经症状，因此，颈椎结核的治疗应当重视重建颈椎的稳定性和矢状面序列，预防后凸的进一步加重，并影响神经功能的恢复。
支具对于早期的颈椎结核是有效的方法。在抗结核化疗的强化期，支具需要23小时佩戴。在抗结核化疗的维持期，佩戴时间可适当减少，但是应当继续佩戴直到治疗结束。必要时可以延长支具佩戴时间至18个月。
手术治疗以重建脊柱稳定性、矫正后凸和神经减压为目的。
对无明显神经症状的儿童患者，如果咽后脓肿较大压迫气管和食管，此时应当行前路手术治疗。在清创时，应当注意不损伤椎体生长板，避免脊髓损伤。如果颈椎稳定，可以不行融合术。因为椎体生长板的破坏、前柱融合均能在儿童生长时产生后凸。
对于存在颈椎不稳，或者存在轻、中度后凸畸形的成人患者，前路手术能够达到稳定脊柱、矫正畸形的目的。如果存在严重的后凸畸形，单纯前路手术存在很高的神经并发症。此时，应当先进行颅骨牵引复位。
对于存在神经症状的患者，手术减压是首选治疗方式。硬膜外脓肿、颗粒样物质、死骨碎片均能压迫脊髓。局限性后凸畸形和节段不稳或脱位也能引起神经受压，进而产生症状。如果发生脊髓结核，也能引起麻痹症状。有时，结核性栓塞堵塞了脊髓供血动脉，也能引起神经并发症。在进行手术治疗时，应当考虑到以上所有情况。
颈椎结核手术治疗的术式选择：
颈椎前路手术治疗颈椎结核最早由香港的John Leong教授提出，目前此种术式称为香港手术。随着颈椎前路固定器械的发展以及椎间植入物和钛板的应用，颈椎前路手术的并发症明显减少。
颈椎后路手术在治疗颈椎结核中比较少用。唯一的指征是后方硬膜外脓肿造成脊髓压迫。颈椎管成形术或椎板切除术往往需要内固定和融合来达到颈椎稳定。颈椎侧块螺钉是最常用的固定方法。
颈椎结核通常发生在前柱，因此前路手术最常用。有文献报道，后路固定可以增加前柱重建的稳定性。但是在发生以下情况时，需要进行前后路联合手术（图2-17）：①前路病灶广泛并伴有后方硬膜外脓肿；②结核侵犯椎体前后柱；③严重颈椎后凸畸形需要前后路联合手术。
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图2-17 颈椎结核的手术治疗 |
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A、B：术前X线，椎体破坏，有脱位； C、D： CT示椎体破坏； E～G： MRI可显示椎前及椎管内脓肿； H、I：行手术治疗，前方置入髂骨，后方侧块螺钉固定
胸椎结核最常见的症状是局部疼痛。椎体塌陷时，疼痛会突然加重。脊髓受压时，出现下肢无力、行走不稳。胸椎结核进展至后期，出现脊柱畸形、神经功能障碍、迟发性麻痹和脊柱不稳引起的疼痛。
边缘性胸椎结核最常见，X线的最初表现为椎间隙变窄，椎体终板破坏。这种椎间盘高度的丢失是因为髓核退变而产生，而非椎间盘破坏。这可以同化脓性脊柱炎鉴别。中央型胸椎结核多表现为椎体骨质破坏、椎体气球样变和向心性塌陷。椎体前缘型胸椎结核表现为椎体前缘虫蚀样变。附件型则难以在X线片上观察，CT和MRI可以清晰显示。MRI的最大优点是可以观察到胸椎结核的早期病变。冷脓肿在MRI强化时表现为周围强化。
CT引导穿刺活检是诊断胸椎结核的重要方法。它可以安全地取到组织活检，进行病理学检查和DNA检测。穿刺活检的准确率在71%～100%。结核分枝杆菌的检出率却相差很大，在50%～90%之间。Francis报道29例，活检成功率89%，抗酸培养阳性率83%，抗酸染色阳性率52%。Mondal报道38例，抗酸培养阳性34例。Nourbakhsh报道CT引导穿刺成功率为92.6%，X线引导穿刺成功率88.1%，并发症分别为3.3%和5.3%。穿刺活检的并发症包括气胸、血肿、神经根损伤、一过性脊髓瘫痪、脑膜炎、放射性脊髓病。
胸椎结核的手术治疗存在争议。有学者认为硬化性死骨会阻止抗结核药物的渗入，因此，手术治疗有利于脊柱结核病变的愈合。早期手术有诸多优点：早期愈合、早期稳定、疼痛缓解、预防脓肿和窦道形成、预防神经功能障碍、脊柱畸形发生率低。但是早期手术并不能缩短抗结核化疗的疗程。
另外一些学者认为，手术治疗应当有严格的适应证。他们认为目前的抗结核化疗药物能很好地穿过死骨，因此，不需要病灶清除。成人脊柱结核与儿童不同，脊柱后凸在病灶愈合后不会加重。当然，少数情况下存在病灶愈合后后凸继续加重的情况，此时需要手术治疗。脊柱结核在没有产生明显后凸和神经症状时，应当进行抗结核化疗，而非手术治疗。
因此，关键在于手术治疗的时间选择。MRI能清晰判断脊髓受压情况，脊柱后凸（Koch畸形/Pott畸形）也是手术指征之一。大多数患者都可以通过保守治疗治愈，但应当除外以下情况：①神经功能障碍严重，下肢肌力＜3级，马尾功能障碍，完全性感觉丧失；②神经功能障碍进行性加重，保守治疗无效；③进行性加重的脊柱畸形；④神经功能障碍复发；⑤脊柱节段不稳；⑥儿童胸椎结核，Rajasekaran评分＞3分。
Nene等采用抗结核药物保守治疗了70例胸椎结核患者，44例伴有脓肿形成，其中硬膜外脓肿21例，伴有脊髓受压症状7例。保守治疗指征为：①无明显的神经功能损害（Medical Research Council分级低于3级）；②保守治疗期间神经损害症状无加重；③诊断明确；④后凸畸形＜40°。经过平均40个月的随访，98%（69/70）的患者保守治疗满意，没有残余不稳及神经症状，优良率74%。23%有残余后凸畸形，但没有生物力学不稳。绝大多数胸椎结核保守治疗有效，只有少数患者需要手术治疗。
Rajasekaran等的研究表明，胸椎结核后凸30°的患者，不采用有效的治疗，10年内后凸角会发展为50°～73°。手术内固定治疗不仅可以彻底地清除病灶，促进患者康复，还可以纠正后凸畸形并防止矫正角度丢失。胸椎结核的手术适应证为：伴有大的脓肿及死骨形成，后凸畸形＞30°，伴有脊髓受压症状，非手术治疗无效。对于不全瘫或截瘫患者，应尽早手术治疗。
胸椎结核手术入路有多种：前路经胸入路、前外侧经胸膜外入路、后路经椎弓根减压入路、前后路联合入路等。针对不同的胸椎结核，需要选择不同的入路，以达到最佳疗效。
后路手术在近年来得到了长足的发展，这得益于脊柱畸形后路截骨技术的发展。经后路行前柱减压和植骨可以得到简单、良好的结果。前路手术依然有它的适应证。
胸椎结核的手术治疗方式：
VATS或EMI-VATS技术作胸椎结核病灶清除、脊髓减压，是微创骨科技术的开端。1999年，池永龙开始应用EMI-VATS技术作脊柱结核病灶清除植骨融合内固定术，取得良好效果。2000年，Huang等报道胸腔镜下病灶清除术10例，其中1例中转开胸，经2年随访，平均Frankel分级提高1.1级。
适应证为：①较大而不易吸收的冷脓肿；②有明显的坏死或骨空洞；③多个椎体破坏，脊髓受压；④有慢性阻塞性肺病或肺间质纤维化；⑤严重心绞痛或3个月内有急性心肌梗死或心功能衰竭Ⅲ级或严重心律失常；⑥既往术侧感染性胸膜疾病。
1954年，Capener描述了从后路切除肋横突关节，剥离壁层胸膜，在胸膜外进入椎体的后外侧，进行活检、脓肿引流以及某些肿瘤切除等手术。该术式适应于T 1～12 结核，病灶主要位于椎体侧后方，或老龄、体质差患者。其优点是：①一期后路完成病灶清除和植骨内固定，不需要开胸，创伤小；②椎弓根螺钉后路三维内固定并椎间植骨可有效地重建脊柱的稳定性；③联合病椎内固定可减少因正常节段固定过多而邻近节段退变的发生率。其缺点是：不如经胸病灶清除术显露清楚，易损伤脊髓、胸膜，直视下的病灶清除和支撑植骨都较差，除非切除2个以上的肋横突关节。（图2-18）
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图2-18 胸椎结核病例 |
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A～H：术前影像学检查示胸椎结核，可见椎管内脓肿及椎体两侧脓肿，需手术治疗；I～L：行保留椎板的后路病灶清除术，保持后方结构的稳定性，同时能同时处理椎管内及椎体两侧脓肿，并前柱支撑植骨； M、N：术后2年随访，可见前方骨质融合
保留椎板的胸椎结核病灶清除植骨融合内固定术的前提是椎板是完整的，没有被结核破坏，可以合并有椎旁脓肿。手术去除胸椎的肋横突关节及部分肋骨，从侧后方进入清理脓肿，从椎间孔进入进行椎管减压，解除神经压迫的危险，并后方椎弓根钉固定前柱加后柱融合，这种术式尽可能地保留了原有椎板的完整性，增加了脊柱稳定性，有利于术后愈合，减少内固定相关并发症。但是前柱减压难度较大，需要较好的技术（图2-19）。
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图2-19 胸椎结核病例 |
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A～G：影像学检查示胸椎结核形成Pott畸形，椎管内及椎体两侧大量脓肿，压迫脊髓； H：行保留椎板的后路病灶清除术，同时处理椎管内及椎体两侧脓肿，并前柱支撑植骨，同时保持后方结构的稳定性，有利于结核的愈合； I、J： Pott畸形在矫形时不宜采用PSO或VCD等缩短截骨的方式，因为椎管内脓肿压迫脊髓，多伴有粘连，缩短时容易进一步产生脊髓损伤。人工椎体前柱支撑较钛网不易于下沉。术后2年随访患者术后神经功能恢复良好
腰椎前凸在维持站立姿势时非常重要，大约在40°～84°之间，L 4 ～S 1 前凸最大，大约占整个腰椎前凸的70%，因此，此处的应力和剪切力都很大。腰骶关节有很多韧带来维持稳定性，限制L 5 椎体向前向下移位。腰椎结核可能破坏这些稳定结构。因此，手术治疗的固定必须能够达到这些稳定结构的功能，此外，重建脊柱的矢状位序列、预防术后畸形以及邻近节段退变都是手术的目的。现在，越来越多的学者强调腰椎前凸对维持正常生物力学和功能的重要性，强调术前对矢状位序列的评估，并以此决定手术方案。这些矢状位参数包括腰椎前凸角（LL），骨盆入射角（PI），骨盆倾斜角（PT）和骶骨倾斜角（SS）。
腰椎的前凸状态使重力沿椎体的后份传导，因此，轻微的椎体前方破坏不会产生后凸。但是，较重的椎体破坏塌陷产生局限性后凸，会破坏腰椎的矢状位序列。
腰椎管的孔径较胸椎宽，而且脊髓圆锥终止于L 1 下缘，其下为马尾神经，其耐受压迫程度强于脊髓。基于此原因，神经压迫症状通常需要经过比较长的时间才会出现，而且通常表现为根性症状和受累的神经根支配的肌肉无力。
腰椎结核手术主要是为了解决节段不稳、神经障碍和严重畸形。其他病例大多可以通过抗结核化疗、卧床休息、支具固定等得到良好的治疗结果。儿童患者手术指征可适当放宽，因为结核对生长板的破坏会在儿童生长期表现出来，产生严重的畸形。
手术指征包括：①严重的神经症状；②进行性加重的神经症状，抗结核治疗无效；③椎体前后柱同时受累；④马尾综合征；⑤椎体破坏严重，脓肿形成，抗结核药物治疗无效。此外以下情况也应考虑手术治疗：①持续的神经功能障碍；②持续性疼痛，抗结核药物无效；③节段不稳；④严重后凸。
腰椎结核手术治疗有多种方式：
脊柱结核病灶大多发生于椎体前中柱，前路可以充分暴露病灶，直视下进行病灶清除、植骨内固定术。特别是对合并较大椎旁及腰大肌脓肿，以及合并多发性的硬化空洞者，前路可以更有效的暴露手术野，清除病灶，此术式得到了广泛的应用。前路手术治疗脊柱结核能达到清除结核病灶，对脊髓及神经根减压，促进脊髓及神经功能恢复，矫正脊柱后凸畸形，恢复脊柱稳定性，促进脊柱植骨融合的作用。对椎体破坏重，伴较大脓肿或较重后凸畸形的患者，前路病灶切除、植骨融合后路内固定仍是重要的方法。（图2-20，图2-21）
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图2-20 腰椎结核 |
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A～E：术前影像学检查示腰椎结核，椎体破坏，右侧腰大肌脓肿； F、G：行前路手术治疗
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图2-21 腰椎结核 |
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A～J：术前影像学检查示腰椎结核，椎体破坏，Pott畸形，椎管内脓肿，椎旁脓肿；K、L：行前路手术治疗，钛网支撑植骨，应当注意的是钛网过长不利于植骨愈合
单独前路撑开固定应力主要集中于前中柱，理论上比后路固定更容易发生椎体高度的下降和矫正后后凸角度的丢失。腰椎缺乏胸廓的保护，结核往往伴有椎旁脓肿，前路内固定易出现内固定松动、植骨不融合及感染复发等并发症。采用后路内固定可避免前路的这一缺点。对于多节段受累、后凸畸形严重的患者，在前路病灶清除及植骨融合内固定后应加行后路内固定，较单纯前路或后路固定发生植骨块滑脱、吸收等并发症的机会少。腰椎结核特别是病变累及多椎体者，椎体的前中柱损坏较重，而且常伴有大的椎旁或腰大肌脓肿，前后路联合手术显得更有优势，可以有效治疗脊柱结核，矫正畸形。但是此手术创伤大，手术时间长，且术中需更换患者体位，可能会增加患者的手术风险。（图2-22，图2-23）
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图2-22 腰椎结核 |
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A～G：术前影像学检查示边缘型腰椎结核，双侧腰大肌脓肿；H、I：行前后路联合手术，前方病灶清除，钛网支撑植骨，后方椎弓根螺钉固定
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图2-23 腰椎结核 |
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A～E：术前影像学检查； F、G：行前后路联合手术，前方髂骨支撑植骨，后方椎弓根固定，L 2/3 融合，L 1/2 及L 3/4 不融合； I、J：术后1年半拆除L 1 及L 4 内固定，保留活动阶段
近年来随着后路手术技术的进步，其在脊柱结核中的应用越来越多，一期后路手术治疗腰椎结核逐渐成为主要的手术方式。
优点：①手术创伤小、手术时间短；②较前路或前后路联合手术并发症少；③可从双侧对椎前或椎旁脓肿进行清除；④术后远期脊柱稳定性更好；⑤内固定系统不与病灶接触，不会发生异物反应、植骨溶解、病灶蔓延、伤口不愈、感染扩散等风险；⑥可以大幅度地矫正脊柱后凸畸形，还能矫正冠状面的畸形；⑦后路内固定取出更安全、顺利。后路手术直接解除椎管内硬膜及神经根压迫，病灶清除、减压和内固定一次完成。对于下腰椎结核可以适当选取该术式。
缺点：①手术野暴露不及前路，难以彻底清除病灶；②后路手术本身也可造成医源性的脊柱后柱破坏；③后路手术椎体间植骨效果没有前路手术好；④后路手术对术者手术技术水平要求更高。