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CKD-MBD相关生化指标异常在CKD患者中很常见，往往是CKDMBD诊断的首要标志和治疗的主要依据。
2.1.1 ① 对于成年CKD患者，推荐从CKD G3a期开始监测血清钙、磷、iPTH及ALP水平，并建议检测血清25（OH）D水平。（未分级）
①为方便查找并与国际指南接轨，本《指南》中所有推荐序号按如下规则标示：第一段数字为章序号，第二段数字为节序号，第三段数字为本节中推荐的序号。
【依据】
CKD患者常伴有血清钙、磷、PTH、维生素D等代谢异常，但这些指标出现异常的时间、程度和变化幅度个体差异很大，诊断CKD-MBD依赖上述一个或多个生化指标。指导CKD-MBD诊断的最佳数据基于人群流行病学调查结果，但目前大部分数据来源于透析患者资料库。这些数据表明CKD G5D期患者有明显生化指标异常，正常人群和非透析CKD患者相关资料还比较缺乏。
CKD G3a～G5期： Levin等 ［4］ 对北美1800例CKD患者血清钙、磷和iPTH指标的横断面调查发现，血清钙、磷数值在GFR>40ml/（min•1.73m 2 ）前常无明显异常，且在GFR>20ml/（min•1.73m 2 ）前相对稳定。然而，12%的患者在GFR>80ml/（min•1.73m 2 ）时iPTH水平接近正常高限，近60%患者在GFR<60ml/（min•1.73m 2 ）时有iPTH升高。以社区为基础的筛查发现了类似结果 ［5］ 。我国的资料也显示从CKD G3a期开始，较高比例患者出现钙、磷和iPTH异常，并且其异常比例随肾功能下降而增高 ［6～8］ 。
CKD G5D期： CHOICE研究是一项针对透析患者的大型前瞻性队列研究。该研究发现，新透析患者开始透析时平均血钙和血磷浓度分别为9.35mg/dl和5.23mg/dl，替代治疗6个月后平均血钙和血磷浓度分别上升到9.5mg/dl和5.43mg/dl ［9］ 。透析预后与实践模式研究（dialysis outcome and practice pattern study，DOPPS）给出了透析患者最为全面和综合性的血清校正钙、磷、iPTH水平调查结果：透析患者血清钙、磷和iPTH水平异常很常见 ［10］ 。我国单中心、多中心流行病学调查也发现透析患者血清钙、磷、iPTH等指标达标率不高 ［11～14］ 。
最近有研究发现，血清ALP升高是CKD G5D期患者死亡风险增加的独立危险因素 ［15，16］ 。2006年，Kalantar-Zadeh等 ［17］ 对58 058例血液透析（hemodialysis，HD）患者的调查发现，iPTH、磷等指标与患者死亡率呈U形或J形相关，而血清ALP水平与患者死亡率呈线性相关。2008年Regidor等 ［16］ 对73 960例透析患者的研究有相似结论。
目前，血清25（OH）D是评估体内维生素D水平最适用的指标。据2012年统计，上海42.6%的医院已开展了25（OH）D检测 ［18］ 。近年，国内CKD患者25（OH）D检测开展得更加广泛。研究表明，CKD G3a～G4期患者低25（OH）D水平与CKD严重程度相关 ［19～21］ 。
2.1.2 对于CKD G3～G5D期患者，可以根据血清钙、磷、ALP、iPTH和25（OH）D水平是否异常及其严重程度，以及CKD进展速度来决定监测频率。建议合理的监测频率如下：（未分级）
（1）CKD G3a～G3b期患者：建议每6～12个月检测血清钙、磷、ALP；根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH的检查间隔时间。
（2）CKD G4期患者：建议每3～6个月检测血清钙、磷水平；每6～12个月检测iPTH水平。
（3）CKD G5期和G5D期患者：建议每1～3个月检测血清钙、磷水平；每3～6个月检测iPTH水平。
（4）CKD G4～G5D期患者：建议每6～12个月检测ALP；如果iPTH水平升高，则可增加检测频率。
（5）CKD G3a～G5D期患者：建议检测25（OH）D水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，建议合理增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。
【依据】
目前没有数据显示常规生化指标监测对改善CKD-MBD患者预后有帮助。建议可以根据血清钙、磷、ALP、iPTH和25（OH）D异常情况、严重程度以及CKD进展速度来决定监测频率。已经接受CKD-MBD治疗以及出现上述指标异常的患者，需要根据病情调整检测频率来监测治疗效果和不良反应并调整治疗方案，见表2-1。
表2-1 CKD各期MBD相关生化指标监测频率
CKD G5期含CKD G5D期；CKD G1～G5T期参照CKD G1～G5期
2.1.3 对于CKD G3a～G5D期患者，需根据生化指标变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制订治疗决策。（1C）
2.1.4 对于CKD G3a～G5D期患者，建议分别对血清钙和磷水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积（Ca×P）结果指导临床。（2D）
2.1.5 在CKD G3a～G5D期患者的实验室检查报告中，临床实验室应该向临床医师提供实际使用检测方法的相关信息，并报告关于操作规范、样本来源（血浆或血清）及样本处理细节等方面的任何变更，以协助临床医师对生化检查结果做出合理解读。（1B）
【依据】
生化指标的检测目前还存在很多缺陷。测量值会随着检测方法、检测批次、样本来源（血浆或血清）及操作规范不同而变化。饮食、昼夜节律和季节性变异等因素也影响检测结果。因此，要根据指标变化趋势而非单个数值决定治疗方案的开始或调整。
血磷受到饮食、昼夜节律影响，透析患者还受到透析的影响，其波动性高于血钙。因此，钙磷乘积主要取决于血磷，其临床实用性不大。建议对个体血清钙和磷的水平共同评估来指导临床治疗，而不以钙磷乘积这个数学计算的结果指导临床。
临床常规使用自动生化仪比色法检测血清钙水平，该方法测量精确度和重复性好。CKD患者血钙波动较正常人群大，尤其是透析患者，透析后的血液浓缩对血钙值影响很大。此外，血钙只占体内总钙的1%左右，大部分钙沉积在骨中。具有生物学活性的血清离子钙通常只占血清总钙的40%～50%，其余以非离子形式和白蛋白或阴离子结合。低蛋白血症时，血清离子钙相对增加。因此，血清总钙值可能低估了离子钙浓度。常用校正钙公式来纠正低白蛋白血症的影响。
CKD患者常伴有低白蛋白血症。 当血清白蛋白<40g/L时，建议采用校正钙 。肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）指南 ［22］ 和KDIGO指南 ［2］ 均推荐采用下列公式计算校正钙：
校正钙（mg/dl）=血清总钙（mg/dl）+0.8×［4−血清白蛋白（g/dl）］
日本CKD-MBD指南 ［23］ 推荐采用Payne公式 ［24］ 进行校正，即：
校正钙（mg/dl）=血清总钙（mg/dl）+［4−血清白蛋白（g/dl）］
最近研究发现，校正钙对离子钙的预测并不优于未校正钙 ［25］ 。不同的白蛋白检测方法也影响校正钙的计算 ［26］ 。但目前大部分临床数据库使用校正钙的结果，暂不建议弃用校正钙指标。离子钙检测需要额外费用，尚未常规开展。
临床常规应用自动生化仪比色法检测血清磷水平，该方法测量精确度和重复性好。磷大部分存在于细胞内，pH值和血糖会影响磷在细胞内外的转运。健康人的血磷和尿磷存在昼夜节律 ［27，28］ 。高钙尿症和肾结石患者也有类似节律 ［29］ ，但透析患者在非透析日时没有观察到这种节律 ［30］ 。透析患者血磷水平和透析相关，透析前血磷较高。
PTH是一种含84个氨基酸的多肽激素，在血液循环中存在4种不同形式：全段PTH（1-84PTH）、氨基端片段PTH、中间段PTH及羧基端片段PTH，后两者无生物学活性。PTH片段可使不同检测方法得到的结果不一致。PTH检测的主要困难在于片段PTH的影响，尤其是在CKD患者中更要重视。早期使用C-末端或N-末端检测PTH的技术准确性低，已被淘汰。第二代PTH检测技术使用两个有免疫亲和力的抗体，一个结合在氨基端，另一个结合在羧基末端 ［31］ 。该法曾被认为只检测iPTH，是实验室常规使用的PTH检测方法。
最近研究显示，二代iPTH测定方法包含1-84PTH和7-84PTH两种片段 ［32］ ，而后者有减弱1-84PTH升高血钙及增加尿磷排泄的作用。动物实验发现，甲状旁腺切除大鼠注射1-84PTH可诱导骨吸收，而7-84PTH则无这一效应 ［33～35］ 。第三代PTH检测技术检测真正的1-84氨基酸全长PTH分子（whole parathyroid hormone，wPTH），称为“全”或“生物活性”PTH ［36］ 。CKD 5期患者中，1-84PTH水平比iPTH预测死亡的作用更强 ［37］ 。CHOICE研究发现，1-84PTH升高和透析患者死亡率增加有关，而iPTH值则无统计学意义 ［9］ 。我国的研究也发现，检测1-84PTH更有利于评估继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）患者的临床疗效 ［38］ 。但1-84PTH检测在临床上尚未广泛开展，因此本《指南》中仍然以iPTH作为甲状旁腺激素水平的主要参考指标。由于PTH检测方法多样，影响因素多，需要采用标准化的标本采集、处理和分析方法来测定PTH浓度。PTH变化趋势比单个数值更有意义。
高效液相色谱（high performance liquid chromatography，HPLC）是检测25（OH）D的金标准，但此法步骤复杂，耗时长且费用昂贵，不能常规使用。放射免疫法（radioimmunoassay，RIA）只能检测血清总25（OH）D。液相色谱串联质谱法（liquid chromatography tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）可同时检测25（OH）D 2 和25（OH）D 3 及总25（OH）D，是临床常用的25（OH）D检测方法 ［39］ ，但此法成本较高且需要熟练的技术员操作，影响其推广。25（OH）D 2 和25（OH）D 3 的生物学效应相似，是否需要区分两种25（OH）D仍有争议 ［40，41］ 。不同实验室和不同检测方法都可以导致25（OH）D指标的偏差。Binkley等 ［42］ 发现，使用标准品可以减少这种差异。因此，建议临床医师了解评估维生素D状态时采用的检测方法，最好能保证患者在同一实验室检测25（OH）D。
1，25-二羟维生素D［1，25（OH） 2 D］是维生素D的活性形式，包括1，25（OH） 2 D 2 和1，25（OH） 2 D 3 ，半衰期仅4～6小时。HPLC是检测1，25（OH） 2 D的金标准，但成品试剂盒不多，缺乏标准化的1，25（OH） 2 D检测方法。体内1，25（OH） 2 D浓度受多种因素影响。由于1，25（OH） 2 D的半衰期短，外源性给予骨化三醇和维生素D类似物可能影响测量结果，且没有证据表明测量1，25（OH） 2 D有助于指导治疗或预测预后，所以目前不建议常规检测1，25（OH） 2 D浓度。
维生素D缺乏和不足的定义多样，对维生素D充足和维生素D中毒尚无统一定义。25（OH）D低于10～15ng/ml（25～37nmol/L）和多种疾病相关 ［43，44］ 。正常人群 ［45，46］ 和CKD患者 ［47］ 中，低25（OH）D水平均和死亡率升高相关。建议将维生素D缺乏定义为25（OH）D<15ng/ml，而维生素D不足定义为25（OH）D≥15ng/ml且<30ng/ml。临床实践中，需要根据患者的基线水平和治疗方法决定检查的时间和频率。我国临床数据显示，CKD非透析患者普遍存在维生素D缺乏 ［48～50］ 。
ALP广泛分布于人体各器官，有6种同工酶。血清ALP主要来源于肝脏和骨骼，在发生肝脏疾病和骨骼疾病时都会出现ALP升高。建议将总碱性磷酸酶（total alkaline phosphatase，t-ALP）作为诊断和评估CKD-MBD的辅助手段。若其数值偏高，需进一步查肝功能，以除外肝病对t-ALP的影响。t-ALP检查价格低廉，可以作为观察治疗反应的常规检查手段。骨特异性碱性磷酸酶（bone-specific alkaline phosphatase，bALP）由成骨细胞产生，是反映成骨细胞活性的指标，能准确反映骨形成的状态，常用放射免疫法测定。bALP和肾性骨病有较好的相关性 ［51，52］ 。Drechsler等 ［53］ 发现，bALP与透析患者死亡率的相关性较t-ALP更强。bALP检查特异性高但价格昂贵，大多数医院未常规开展 ［18］ 。因此，现阶段可采用t-ALP作为评估碱性磷酸酶水平的指标，建议有条件的情况下，将bALP作为评估CKDMBD的指标。