下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
自20世纪60年代以来，肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）技术逐渐成熟，并广泛应用于临床，使全球大量依赖RRT的尿毒症患者寿命不断延长。由于当前所采用RRT的原理和技术缺陷，依赖RRT的尿毒症患者尚难以达到健康者的预期寿命。但毫无疑问，尿毒症患者的终极管理目标是寿命不断延长和生活质量不断提高。
美国医疗保险和医疗补助计划服务中心（centers for medicare and medicaid services，CMS）实施的透析室五星评估系统中，有一项就是透析室间死亡率的比较。经区域、病种、性别、年龄等校正后，死亡率相对较低的透析室获得较高评分。我国一些地区的血液净化质量控制中心或血液净化联合体也在自发地进行死亡率比较，以鼓励死亡率较低的透析室，鞭策死亡率较高的透析室。
依赖RRT的尿毒症患者死亡原因很多，包括心肌梗死、心力衰竭、心律失常、脑血栓、脑出血、感染和肿瘤等。预防这些状况，才能预防非致死性事件以提高患者生活质量，预防致死性事件以降低患者死亡率。
依赖RRT的尿毒症患者死亡原因中，心脑血管并发症占第一位。水负荷过重、高血压、贫血、CKD-MBD、尿毒症患者特有的炎症状态都是其重要的危险因素，需要合理控制。其中，合理管控CKD-MBD是达到最终目标的重要一环。
CKD-MBD包括血清生化异常、骨骼异常、血管中膜钙化和软组织钙化，是一组复杂的病理和生理异常。
血清钙离子浓度过低或过高，以及透析过程中血清离子钙浓度快速变化，可通过诱发恶性心律失常导致患者死亡。大多数情况下，机体从胃肠道或可能从透析液获得钙负荷。钙负荷逐渐加重，在某些因素作用下，沉积在动脉中膜、内膜或心脏瓣膜，导致心血管或软组织钙化及相应的临床表现，显著增加患者心血管事件和死亡风险。
极低的血磷浓度可能预示营养不良；血磷浓度升高与动脉中膜钙化、软组织钙化有关。低PTH和低碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平可能预示低转化骨病，后者可导致患者易发生骨折和骨痛；而高PTH和高ALP水平可能代表高转化骨病，同样与骨痛和骨折有关；PTH水平过高可能还跟心肌损害、动脉中膜钙化有关。
上述血清钙、磷、PTH异常可导致骨骼病变、软组织病变、动脉中膜病变，从而降低患者生活质量并增加患者死亡风险。由此，CKD-MBD的管理目标也就十分明确：通过对患者血清钙、磷、PTH等的近期管理，减少骨折、心脑血管合并症发生，从而达到提高患者生活质量和降低死亡率的远期目标。为实现这一目标，必须对上述指标进行合理监测，进行相应治疗或方案调整。
近年来，一些新的CKD-MBD血清生化指标与远期预后的研究结果发表，但因缺乏大样本临床验证或当前临床上还不能广泛开展相应检测，尚未列入CKD-MBD的管理目标，还需要在临床实践和科研中进一步探索。
迄今为止，尚无血清钙、磷和PTH水平对尿毒症患者长期预后影响的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），但自2009年KDIGO制订CKD-MBD临床实践指南后，有大量的基础和临床研究结果发布，加上用于CKD-MBD治疗新药的RCT研究结果不断发布，使临床学家对CKDMBD的认识进一步加深。
关于血清钙、磷、PTH目标值，应该强调的是：①机体钙负荷和血清钙浓度都很重要。由于机体强大的调节机制，高钙血症较少见，但血钙正常并不说明钙负荷合理。过高的钙负荷可加速血管钙化进程。②机体磷负荷和血清磷浓度都很重要。高磷血症可因饮食摄入所致，应注意合理饮食控制；血清磷也可来自高转化骨病患者骨释放，应选择合理的检查指标判断其骨转化类型。③PTH水平过低大多代表低转化骨病，而PTH水平过高不一定是高转化骨病，结合ALP（尤其是骨特异性碱性磷酸酶）来判断，可增强对骨转化类型判断的准确性。④被监测指标的变化趋势甚至比目标值更重要，应根据其变化趋势及时采取措施。⑤应根据患者不良预后发生的病理生理机制，合理搭配磷结合剂、活性维生素D或其类似物、拟钙剂等药物。⑥当前指南关于上述指标靶目标值的证据水平并不太高，随着未来新证据不断出现，指南还会不断更新。
需要强调的是，CKD-MBD管理的终极目标是生活质量的提高和生存率的改善。这个目标是通过对患者进行全方位的综合管理来达到的，而不仅是某一项目标值。
世界各地透析患者死亡率差别很大，除了与种族、尿毒症原发病和负担RRT的经济能力有关，不同透析室对尿毒症患者的管理策略差异也是重要的原因。这种差异部分来自于临床医师把最新研究成果应用于临床实践时机的差异。临床实践指南对临床研究结果应用于临床实践有巨大的促进作用。希望本《指南》能被广泛推广和使用，以促进我国以循证医学为依据的尿毒症患者同质化管理，从而改善患者的长期预后。