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SHPT是CKD患者常见且严重影响患者预后及生活质量的并发症之一。CKD患者出现PTH分泌增加，可进一步引起钙、磷代谢紊乱；高转化骨病和骨骼矿化异常，可形成纤维性骨炎和混合型骨病，出现骨和肌肉疼痛、肌无力及骨折，骨髓纤维化可加重CKD患者贫血。严重SHPT患者可出现皮肤瘙痒、高钙血症导致残余肾功能受损、钙化防御、心血管疾病、神经肌肉障碍以及死亡。
在CKD晚期，骨骼对PTH发生抵抗，PTH需要量比正常水平高2～3倍，才能维持正常的骨转换 ［306］ 。KDOQI指南建议，不同CKD分期需要确定不同的iPTH目标值。目前，由于缺乏足够的临床研究数据，确定不同分期CKD患者理想的iPTH目标值还非常困难。此外，由于检测方法不同，不同人群之间PTH片段生物学活性存在较大差异，以及其他未测量PTH片段作用的不确定性等因素，也造成确定理想PTH目标值更为困难 ［307］ 。
3.2.1 非透析CKD G3a～G5期患者最佳PTH水平目前尚不清楚。iPTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏。（2C）
【依据】
一项纳入157例CKD患者的对照研究发现，当GFR<60ml/（min·1.73m 2 ）时，iPTH水平开始升高，并逐步出现骨病 ［308］ 。一项1800例CKD G3a～G5期非透析患者横断面研究显示，eGFR<30ml/（min·1.73m 2 ）时，有60%CKD患者iPTH升高 ［4］ 。另外一项纳入2646例非透析CKD患者的横断面研究也提示，CKD G3期患者尽管钙、磷还处于正常范围，iPTH已经开始升高，并且eGFR越低，iPTH升高越明显 ［309］ 。国内一项对155名CKD G3a～G5期未透析患者血清钙、磷代谢及iPTH水平的调查显示，CKD G3、G4、G5期SHPT患病率分别为47.6%、56.8%、80.4% ［6］ 。另外一项研究也发现，CKD G3a～G5期患者出现明显iPTH升高和钙磷代谢紊乱的比例较高 ［7］ 。
2009年KDIGO CKD-MBD指南推荐，对于iPTH水平高于正常值上限的CKD G3a～G5期患者，需要评估可干预危险因素，如高磷血症、低钙血症、维生素D缺乏等 ［2］ 。然而，尚无高质量临床研究确定CKD G3a～G5期患者最佳iPTH水平。iPTH的适度升高可能是肾功能减退的一种适应性反应，因为它可以促进肾脏对磷酸盐排泄以及增加骨骼对iPTH的反应 ［310］ 。2017年KDIGO指南以“持续”高于正常iPTH及“逐步上升”的iPTH水平取代了2009年KDIGO指南中“高于正常值上限”的iPTH水平。我们建议，在SHPT治疗中不能只考虑一次升高的iPTH检测值。
3项针对非透析CKD患者的RCT研究比较了磷结合剂以及它对替代终点的影响，如血管钙化、动脉顺应性、左心室质量、骨密度以及血清钙、磷和iPTH水平。两项研究比较司维拉姆和安慰剂，一项研究对象是109例非糖尿病CKD G3a～G3b患者 ［311］ ，另一项研究是117例eGFR平均为36±17ml/（min·1.73m 2 ）患者 ［312］ 。观察时间分别为36周和24个月。这两项研究均未显示司维拉姆组与安慰剂组iPTH水平有显著差异。另外一项RCT研究，纳入148名eGFR为20～45ml/（min·1.73m 2 ）的 CKD患者，使用3种不同的磷结合剂（含钙磷结合剂、碳酸镧、司维拉姆）与安慰剂对比，观察时间为9个月，结果发现，积极治疗（使用磷结合剂）的患者iPTH水平保持稳定，但是在安慰剂组，iPTH值平均升高21%（ P =0.002） ［172］ 。
PTH升高的CKD G3a～G5期患者，需要考虑是否存在其他可以干预的因素，比如维生素D缺乏或不足、低钙血症、高磷血症。近年来，有4项新的RCT研究，其中一项比较了补充维生素D 3 对非透析CKD患者iPTH水平的影响，另外三项研究了磷结合剂对非透析CKD患者iPTH水平的影响。Oksa等 ［313］ 报道，87名CKD G2～G4期的患者，分为维生素D 3 高剂量组（20 000IU/w）和低剂量组（5000IU/w），治疗12个月后，两组患者血清25（OH）D水平显著升高，大剂量组水平更高，两组患者iPTH水平均显著下降，但在研究结束时，两组间iPTH水平无显著性差异。在此背景下，如2009年KDIGO指南所述，适当补充天然维生素D仍然是有效的。另外，“高磷摄入”是另外一个可干预因素。过量摄入磷酸盐会增加磷负荷这一概念越来越受到重视，尽管这些患者并不总是出现高磷血症，尤其是在早期CKD患者，高磷摄入会促进SHPT。饮食中的磷酸盐，无论是来自食物本身还是添加剂，都是可干预的，需要更好的方法来评估和限制饮食中的磷酸盐摄入量，避免促进SHPT的发展。
基于原发性甲状旁腺功能亢进症患者 ［314］ 、非CKD老年人 ［315，316］ 、接受冠状动脉造影术患者 ［317］ 以及CKD G3～G5期患者 ［318］ 的研究均表明，iPTH轻度升高甚至正常偏高与全因死亡和（或）心血管死亡的风险增加相关，提示需要早期监测CKD患者的iPTH水平，并动态观察，充分重视CKD患者iPTH轻度升高的临床意义。
3.2.2 建议CKD G5D期患者的iPTH水平应维持在正常值上限的2～9倍。（2C）
【依据】
对于CKD G5D期患者，KDOQI指南将PTH作为肾性骨病的预测指标，并于2003年确定iPTH目标范围为150～300pg/ml ［22］ 。后期的研究显示，该范围并不能很好地预测骨病理组织学类型和骨折风险。
一项研究纳入97例HD患者，以iPTH 150～300pg/ml为治疗目标，治疗前后进行骨活检，随访1年发现iPTH达标组有88%为低转化骨病，iPTH<150pg/ml对低转化骨病的阳性预测值为83%，iPTH>300pg/ml对高转化性骨病的阳性预测值为62% ［319］ 。另一项对43例HD患者骨活检研究也表明，iPTH介于150～300pg/ml之间的患者有75%表现为无动力骨病 ［320］ 。同样，表现为无动力骨病的PD患者，其iPTH水平并不低下 ［321］ 。所以KDOQI指南建议的150～300pg/ml的iPTH目标值，并不能很好地预测CKD G5D期患者骨组织学改变。
2009年KDIGO指南，则根据iPTH水平与患者临床终点事件（全因死亡、心血管疾病死亡和骨折）的关系来确定iPTH目标范围 ［2］ 。iPTH水平与透析患者的死亡风险存在相关性，表现为U型曲线。PTH无论过高或过低均使死亡风险增加，但不同研究中其目标范围各不相同。
对DOPPS 1～3期25 588例HD患者的观察性研究发现，当iPTH>600pg/ml时死亡风险明显增加，而当iPTH水平控制在101～300pg/ml时死亡风险降到最低 ［10］ 。欧洲一项包含7970例HD患者的队列研究提示，iPTH<75pg/ml时其潜在死亡风险增加50%，而高于600pg/ml时死亡风险增加2倍 ［190］ 。CORES研究对拉丁美洲16 173例HD患者iPTH水平与死亡风险进行相关分析，发现iPTH<150pg/ml和>500pg/ml时全因死亡率和心血管死亡率均增加，尤其当iPTH<50pg/ml和>800pg/ml时更为明显 ［322］ 。北京HD质控中心数据也显示，相比于iPTH 150～300pg/ml的患者，iPTH<75pg/ml的患者死亡风险增加36% ［177］ 。其他一些较大样本所报道的有关增加CKD患者全因死亡风险的iPTH水平分别为：>400pg/ml ［17］ （参考上限值42.4pg/ml）、>480pg/ml ［156］ （参考上限值50.9pg/ml）、>500pg/ml ［191］ （参考上限值53pg/ml）、>511pg/ml ［127］ （参考上限值54.2pg/ml）和>600pg/ml ［91］ （参考上限值63.6pg/ml）。上述差异可能与检测方法不同及检测时间有关，大多数研究未提供检测试剂盒的信息，但可以看出高死亡风险的iPTH水平大致在正常上限的10倍及以上。综合目前的研究结果表明，iPTH水平低于2倍或高于9倍正常范围上限时，患者死亡风险增加（表3-4）。
但值得注意的是，一些大型观察性研究发现iPTH>300pg/ml时，心血管死亡风险或全因死亡风险就开始升高。如CORES研究发现，当iPTH>300pg/ml时，患者心血管死亡风险就已经明显增加（HR 1.42，95%CI 1.06～1.91， P <0.05）（参加该研究的所有中心均使用了相同的iPTH检测试剂盒以避免检测方法偏倚） ［322］ 。2015年Tentori等对DOPPS 1～4期（1996—2011年）包括35 655名HD患者的数据进行分析，发现与iPTH在150～300pg/ml患者相比，iPTH 为301～450pg/ml患者的全因死亡风险增加9%，而iPTH>600pg/ml患者的全因死亡风险增加23%；对5387例未接受活性维生素D及其类似物或西那卡塞治疗以及未行甲状旁腺切除术的患者亚组分析发现，极低的iPTH水平（<50pg/ml）也与死亡率有关 ［323］ 。
表3-4 不同研究与透析患者死亡率增加相关的iPTH范围
在PTH与骨折的相关性研究中发现，过高和过低的PTH水平均导致骨折风险增加。DOPPS研究发现，当iPTH>900pg/ml时新发骨折风险明显增加 ［90］ 。一项纳入1272例HD患者、随访4039人年的研究发现，低iPTH水平患者的股骨骨折和死亡风险均高于高iPTH组 ［88］ 。DMMS研究发现，骨折的风险与血清钙、磷浓度无关，髋部、脊椎骨折的风险与iPTH水平相关，而且iPTH为300pg/ml时骨折风险最低 ［89］ 。一项研究比较了29例有股骨骨折及56例无骨折的HD患者，骨折组iPTH水平明显低于非骨折组；并且在骨折的HD患者中，iPTH<100pg/ml组从骨折到死亡的时间明显短于iPTH>100pg/ml的骨折患者（17天vs 280天， P <0.02） ［324］ 。另有研究显示，通过骨活检证实为高转化骨病的患者，其PTH都>600pg/ml ［325］ 。因此，iPTH过高或过低均对骨骼存在不利影响，容易导致骨折发生。
PTH水平还与血管钙化密切相关，PTH水平增高或降低均可促进血管钙化的发生。一项纳入237例HD和PD患者9年回顾性资料分析发现，与基线水平相比，当iPTH>300pg/ml时主动脉钙化加重 ［326］ 。而另一项关于94例HD患者（iPTH均<300pg/ml）的研究发现，持续低iPTH（第1年iPTH持续<150pg/ml）也与血管钙化及死亡相关 ［327］ 。国内一项横断面研究发现，随着血iPTH水平增高，腹主动脉钙化的发生率也随之增加，即使矫正了年龄、性别、吸烟、透析龄、高血压、糖尿病、高敏C反应蛋白、活性维生素D及碳酸钙用药史等影响因素后，这种相关性依然存在 ［328］ 。
PTH水平与营养状况也存在相关性。2011年欧洲HD患者研究提示，当iPTH水平<75pg/ml时，血清白蛋白水平较低 ［190］ 。CORES研究也发现，iPTH<50pg/ml组患者血清白蛋白水平更低 ［322］ 。因此，iPTH水平过低同时可能存在营养不良的风险。
iPTH水平变化也会影响血钙、血磷及其他激素水平，应综合考虑各生物学指标之间的相互影响。目前尚缺乏高质量RCT研究来确定CKD患者iPTH的理想靶目标值，亦无RCT研究证实观察到的临床结局与所测量的生物学指标（iPTH等）改变之间的关系是否为因果关系。一项纳入357例HD患者和158例PD患者的回顾性研究发现，存在高血钙、高血磷及低iPTH的患者较正常血磷、血钙及高iPTH患者死亡风险增加，且这些结果还受到透析持续时间的影响 ［329］ 。DOPPS研究将矿物质代谢血清学参数进行组合，得出了不同的结论。例如，即使血清磷正常，iPTH升高（>300pg/ml）和血钙升高（>2.5mmol/L）也与死亡风险增高有关 ［10］ 。最近EVOLVE研究也发现，针对血清PTH的治疗，也对血清钙、磷水平有影响 ［137］ 。
由于测量iPTH试剂盒不同，其正常参考值的范围也不同，这会导致实测值存在差异。有研究专门对比了试剂盒间的变异度，对190例HD患者和无维生素D缺乏的240例健康受试者，分别采用10种不同试剂盒进行检测，发现以对照组作为正常参照时，以正常范围上限的2～9倍作为目标，所有试剂盒检测出的CKD G5D期患者iPTH达标吻合度更佳 ［330］ 。因此，KDIGO基于不同iPTH检测方法的正常范围划定参照标准，而不对具体数值进行推荐。
目前还没有能够改变CKD G5D期患者iPTH目标值的更强有力的证据，综合考虑iPTH与骨组织学改变、全因死亡和心血管死亡风险、血管钙化以及营养状况等指标的相关性，结合检测方法之间的变异，本《指南》仍然建议：CKD G5D期患者控制iPTH水平在正常值上限的2～9倍。
CKD患者SHPT治疗以降低过高的血磷和维持正常血钙水平为目的。如前所述，一些控制血磷和血钙的措施会降低CKD患者iPTH水平。控制血磷和血钙后，如果iPTH仍然未达到目标值并呈进行性升高趋势，则可以采用活性维生素D及其类似物、拟钙剂等药物治疗，或活性维生素D及其类似物联合拟钙剂治疗。iPTH严重升高且不能通过上述措施控制者，需要采用甲状旁腺切除手术治疗。CKD患者高iPTH的治疗流程请参见附录一中的慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程相关内容。
参见第三章第一节。
活性维生素D及其类似物、拟钙剂是目前治疗SHPT的常用药物。活性维生素D及其类似物治疗可降低CKD患者PTH水平，进而改善患者预后。但是，活性维生素D及其类似物又会增加血钙、血磷水平 ［331～334］ ，所以使用时要注意监测血钙、血磷等指标。目前治疗CKD患者SHPT常用的活性维生素D及其类似物有以下几种：骨化三醇［1，25（OH） 2 D 3 ］、阿法骨化醇［25（OH）D 3 ］、帕立骨化醇、度骨化醇、马沙骨化醇等。近年来，已有多项研究表明使用拟钙剂能有效降低iPTH，减少心血管事件 ［137］ ，降低FGF23 ［134，335］ ，延缓心脏瓣膜钙化 ［336］ 。但是，拟钙剂的不良反应包括胃肠道反应、低钙血症、上呼吸道感染 ［337］ ，使用时要注意监测血钙等指标。目前临床使用的拟钙剂主要有西那卡塞、Etelcalcetide ［338，339］ 。
3.2.3 对于CKD G3a～G5期未接受透析的成年患者，不建议常规使用活性维生素D及其类似物。（2C）对于伴有严重、进行性甲状旁腺功能亢进的CKD G4～G5期患者，可以使用活性维生素D及其类似物。（未分类）
儿童患者可考虑使用活性维生素D及其类似物，以维持患儿血钙水平在相应年龄的正常范围内。（未分类）
3.2.4 对于CKD G5D期需要降PTH治疗的患者，建议使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，或使用活性维生素D及其类似物联合拟钙剂治疗。（2B）
【依据】
有研究发现，CKD患者普遍维生素D缺乏，对CKD G2～G4期患者使用维生素D 2 、D 3 可以降低iPHT、改善SHPT。一项纳入46例早期CKD患者的RCT研究发现，CKD G2～G3期患者使用大剂量维生素D 3 （50 000U/w，持续12周，之后隔周50 000U持续至第40周），1年后复查，患者维生素D缺乏得以纠正，其中SHPT患者iPTH水平较基线下降 ［340］ 。另有一项纳入55例维生素D缺乏的CKD G3～G4期患者的前瞻性、随机、单盲对照研究，结果发现维生素D 3 和活性维生素D类似物度骨化醇降低iPTH的能力相当 ［341］ ，且维生素D 3 治疗可使患者维生素D水平明显升高，而度骨化醇组患者维生素D水平无改变 ［341］ 。另一项纳入80例CKD G3～G4期患者的RCT研究比较了维生素D 2 和帕立骨化醇降低iPTH的程度，结果发现使用帕立骨化醇患者iPTH水平明显下降，维生素D 2 组的iPTH水平下降程度不明显，但没有继续上升，表明维生素D 2 可以抑制iPTH水平的升高 ［342］ 。并且，每天补充100U维生素D 2 可升高血25（OH）D水平0.7ng/ml。几项研究评估了营养维生素D与活性维生素D或其类似物降低iPTH的效果，认为营养维生素D有明显降低iPTH、治疗SHPT及补充维生素D缺乏或不足的作用 ［341，343］ 。
然而，Kandula等 ［344］ 人分析了17项观察性队列研究和5项随机对照试验，发现大多数关于CKD患者补充营养维生素D的研究质量偏低，并且这些研究持续时间短，因此相关结果并没有在本《指南》中被推荐。
近期，另一项RCT研究纳入97例CKD G3～G4患者，发现补充中高剂量的维生素D 3 可以明显升高25（OH）D的水平，抑制iPTH的升高，且不升高血钙 ［345］ 。近期的RCT研究还发现，补充维生素D可能改善CKD患者血管僵硬度，降低脉搏波传导速度 ［346］ 。但是对于血管功能，采用肱动脉血流介导的血管扩张方法评估，补充维生素D后的效果并没有得出一致结果 ［347，348］ 。总之，以上研究为临床使用维生素D 2 、D 3 提供了依据。当存在维生素D不足或缺乏，或者有降低iPTH需求时，可以考虑使用营养维生素D治疗，若iPTH水平仍持续上升，则考虑使用活性维生素D及其类似物治疗。
活性维生素D通过与肠道和甲状旁腺的维生素D受体的结合，达到升高血钙、抑制甲状旁腺PTH合成和分泌的作用。2008年一项前瞻性研究随访观察（1418例非透析CKD患者，平均随访1.9年）发现，在随访0.5年、1年、2年时，骨化三醇治疗组的iPTH水平逐渐下降 ［349］ 。Cheng等完成的Meta分析（9个研究，832例患者）表明，帕立骨化醇能够有效抑制CKD G2～G5期患者的iPTH并降低蛋白尿 ［350］ 。对于透析前的CKD患者，阿法骨化醇（0.25～0.5μg/d）可降低心血管事件发生率 ［351］ 。OPERA研究纳入CKD G3～G5期伴左心室肥厚且iPTH≥55pg/ml的患者，帕立骨化醇治疗能够明显降低患者iPTH、ALP，并减少患者的心血管相关住院事件，但患者左心室质量指数未降低，部分患者出现高血钙 ［331，333］ 。PRIMO针对CKD G3～G4期伴轻到中度左心室肥厚并iPTH 50～300pg/ml的患者进行研究，结果显示，采用帕立骨化醇治疗后，患者左心室质量指数未降低，部分患者血钙升高，但与OPERA研究一致，帕立骨化醇治疗组患者的心血管相关住院事件显著减少 ［332，352］ 。两项研究结果提示，帕立骨化醇有增加高血钙的风险，对心血管事件终点的影响有待进一步明确。但一些研究支持帕立骨化醇对心血管的保护效应，这些效应可能与帕立骨化醇抑制心脏FGF受体表达以及抑制钙调磷酸酶信号通路的活性相关。因此，还需要更多针对心血管事件的研究来进行评估。
上述两个研究中，帕立骨化醇用药时间较长，且发生高钙血症的患者中70%以上使用了含钙磷结合剂，提示停用含钙磷结合剂可能纠正帕立骨化醇使用中发生的高钙血症。最近，有两项Meta分析结果也支持使用活性维生素D及其类似物与患者高钙血症有关 ［333，353］ 。有对照研究发现，骨化三醇和帕立骨化醇对导致高钙血症发生并没有差异 ［354，355］ 。国内研究同样显示，静脉用骨化三醇能有效降低PTH，但部分患者也会发生高钙血症 ［356］ 。
近期RCT研究结果显示，活性维生素D类似物治疗获益且可能有增加高血钙的风险，而PTH轻中度升高可能只是机体的适应性反应。因此，对于CKD G3a～G5期未接受透析的成年患者，不建议常规使用活性维生素D及其类似物。
多项研究结果显示，活性维生素D及其类似物治疗能够从多方面给CKD患者带来益处。一项包括76例MHD患者的前瞻性随机双盲安慰剂对照研究，随访观察5年发现，与安慰剂比较，骨化三醇（0.25～0.5μg/d）能降低iPTH水平 ［357］ 。有研究发现，帕立骨化醇可以有效降低CKD伴SHPT患者的iPTH，同时也能有效地降低HD患者的死亡风险 ［531］ 。另有研究指出，其效果优于骨化三醇 ［532］ 。这可能一定程度上与其改善患者血管钙化相关 ［533，534］ 。也有研究得出骨化三醇0.25μg/d与帕立骨化醇1μg/d降低iPTH水平相当 ［354］ 。对于HD患者SHPT，阿法骨化醇也能有效降低iPTH水平 ［358～360］ ，并减少HD患者的全因死亡和心血管死亡 ［358，359］ 。近期一项系统回顾和Meta分析，纳入14个临床观察研究共194 932例透析患者，结果显示活性维生素D及其类似物治疗能改善SHPT，降低全因死亡率 ［361］ 。其中有6个研究评价了活性维生素D及其类似物治疗与心血管疾病死亡率之间的关系，发现活性维生素D及其类似物治疗能降低心血管死亡率 ［361］ 。多项大样本回顾性研究分析均提示，使用活性维生素D及其类似物的透析患者较未使用者全因死亡率及心血管死亡率更低 ［362～364］ 。因此，建议对于合并有严重、进行性甲状旁腺功能亢进的CKD G4～G5期患者，可以使用活性维生素D及其类似物；CKD G5D期患者即使iPTH水平在目标值范围，如果出现明显变化，应考虑开始或调整活性维生素D及其类似物剂量 ［2］ 。
全球范围内关于儿童CKD-MBD防治的研究相对较少，关于CKD患儿如何补充活性维生素D及其类似物，可供参考的资料较欠缺，我国相关研究更加匮乏。2015年一篇综述评价了维生素D对CKD G2～G5D期患儿骨病治疗效果。通过评估iPTH水平变化，发现无论给药途径或频率如何，所有维生素D制剂均有益于改善患儿骨病 ［365］ 。前瞻性队列研究显示，高iPTH水平与患儿基线及1年皮质骨密度Z值降低相关 ［82］ 。透析患儿高iPTH水平及维生素D用量与患儿冠状动脉钙化正相关 ［116，366］ 。与安慰剂相比，各种维生素D制剂发生高钙血症并没有显著差异。但有一项研究显示，静脉注射骨化三醇的高钙血症风险显著增加 ［365］ 。无论口服或静脉给药，不同维生素D类似物对患儿生长速度的影响无差异。建议CKD患儿的血清钙水平应维持在适合其年龄的参考范围内。考虑到高iPTH水平与骨矿化减少和血管钙化增加相关，儿童可能需要活性维生素D及其类似物治疗。综合欧洲儿科肾脏病学会（European Society for Paediatric Nephrology，ESPN）核心工作组及欧洲CKD-MBD工作组2017年发布的两项报告 ［367，368］ ，建议CKD G2～G5D儿童患者使用维生素D及其类似物，以维持患儿血钙水平在相应年龄的正常范围内，建议患儿可以使用任何类型的维生素D及其类似物。
拟钙剂（calcimimetics）是一种可以模拟钙作用于组织的制剂，通过变构激活人类器官组织中的钙敏感受体，增加细胞内钙并减少PTH释放。该类药物不会增加肠道对钙、磷的吸收。目前，关于拟钙剂在非HD患者中使用的临床研究证据较少。对404例CKD G3～G4期患者的多中心RCT研究（Ⅲ期临床试验）提示，西那卡塞可降低iPTH，但更容易出现低钙（<8.4mg/dl），且有升高血磷的风险 ［196］ 。而关于西那卡塞在PD患者中的运用，仅有一些小样本研究。例如，一项RCT研究纳入HD与PD患者共395例，但其中PD患者仅有34例纳入治疗组。其结果显示，每日一次西那卡塞可以快速、有效、安全地降低PD患者PTH、血钙、血磷、钙磷乘积 ［369］ 。大量关于使用拟钙剂对CKD患者生化指标、生存预后以及骨折等并发症影响的临床研究均来自对HD患者的研究。
拟钙剂有明确降低iPTH以及改善其他矿物质骨代谢异常血生化指标（包括血清钙、磷及钙磷乘积）的作用。Block等 ［370］ 的一项纳入741例HD患者的RCT研究提示，与安慰剂组相比，西那卡塞组更容易达到研究终点（iPTH<250pg/ml）（43% vs 5%， P <0.001），且降低了钙磷乘积。Moe等 ［371］ 的一项RCT研究，纳入1136名iPTH>300pg/ml的HD患者，以KDOQI指南标准为目标值，与传统治疗方法（包括活性维生素D类似物、磷结合剂及口服钙剂）加安慰剂相比，传统治疗方法联合西那卡塞组各项生化指标（如iPTH、血钙、血磷）的达标率较高。2013年一项Meta分析 ［372］ 包含了2012年之前的6项RCT共2548例患者，基于KDOQI关于CKD-MBD的生化指标目标值，对比了西那卡塞与传统治疗组的差别，提示西那卡塞组在iPTH、血钙、血磷以及钙磷乘积达标上均有明显的优势；iPTH及钙磷乘积同时达标方面也是如此，西那卡塞组低钙血症发生率相对较高，但仅为轻度到中度。另外一项Meta分析 ［337］ 纳入了2012年前的15项临床研究共3387例透析患者，与对照组（多为安慰剂）比较，西那卡塞可有效降低iPTH、血钙及血磷，而不增加全因死亡率及心血管不良事件，但低钙发生率较高。中国一项随机、双盲、对照多中心Ⅲ期临床研究，纳入238例HD伴SHPT患者，观察西那卡塞的疗效，治疗前患者平均iPTH水平较高（1281.4±761.9pg/ml），结果显示西那卡塞能够有效地降低iPTH水平，西那卡塞、安慰剂两组分别有25.4%、3.5%的患者达到治疗终点（iPTH降至<250pg/ml），且西那卡塞仅引起轻度的血钙下降 ［373］ 。上述研究均提示，西那卡塞治疗SHPT安全有效。因此，在传统治疗方法无法控制iPTH在目标范围内，无低钙血症时，建议选用拟钙剂治疗。
Block等 ［374］ 发现，接受静脉活性维生素D治疗的19 186名HD伴SHPT患者中，5976名患者加用西那卡塞，随访26个月，发现西那卡塞组全因及心血管死亡率较低。但EVOLVE ［137］ 研究得出了不同的结论，该研究将3883例HD伴中到重度SHPT患者（中位iPTH为693pg/ml）随机分配到西那卡塞或安慰剂组，所有患者接受传统治疗［包括磷结合剂和（或）活性维生素D］，随访时间64个月，其主要终点是死亡、心肌梗死以及由于不稳定心绞痛、心力衰竭、外周血管疾病而引起的住院。在未调整意向治疗分析中，西那卡塞组及安慰剂组主要复合终点事件分别为938/1948（48.2%）以及952/1935（49.2%），无统计学差异（HR 0.93，95%CI 0.85～1.02， P =0.11），提示西那卡塞没有降低患者死亡风险或主要心血管事件 ［137］ 。目前对EVOLVE研究的结果有一定争议，该研究显示功效下降可能存在几个因素，包括由于事件发生率比预期低导致随访时间延长，研究药物停药率高及存在治疗交叉，即约20%的安慰剂组患者开始服用商业赞助的西那卡塞 ［375］ 。EVOLVE研究调整基线数据后，主要复合终点事件风险明显下降（HR 0.88，95%CI 0.79～0.97， P =0.008）。停止给药6个月时的数据也显示，治疗组主要复合终点事件下降，全因死亡风险下降17% ［137］ 。最近对EVOLVE研究的事后分析发现，西那卡塞可以减少心力衰竭和心源性猝死的风险 ［376］ 。根据年龄分层分析，年龄>65岁患者使用西那卡塞组的主要终点事件风险显著降低（HR 0.74， P <0.001），全因死亡率降低（HR 0.73， P <0.001） ［310］ 。该分析显示，西那卡塞显著减少了iPTH水平>1000pg/ml患者比例。多数KDIGO工作组成员确认了西那卡塞对CKD G5D期患者的潜在获益：西那卡塞可降低FGF23（FGF23下降>30%），患者复合终点事件明显降低 ［134，335］ ；西那卡塞可能延缓心脏瓣膜钙化 ［377］ ，给患者带来临床获益。
西那卡塞对其他临床指标的影响也有初步报道，包括改善骨密度 ［378］ 、减少骨折 ［379］ 、降低促红素用量 ［380］ ，联合小剂量活性维生素D可改善HD患者临床症状（包括肌肉、骨关节症状，皮肤症状，记忆障碍，口渴等） ［381］ ，减少甲状旁腺切除率及心血管住院率 ［379］ 。此外，基础研究也发现，西那卡塞除了抑制PTH外，还具有松弛血管 ［382］ 、降低血压 ［383］ 、调节肾素 ［384］ 等作用，可能是支持其取得心血管保护的依据。
关于SHPT治疗的最优药物选择，尚缺乏对CKD终点事件影响的证据力度很强的临床研究，因此KDIGO工作组未推荐SHPT治疗的最优药物；再加上西那卡塞费用较贵，故KDIGO工作组将2009版指南中所有可接受的治疗药物，按字母顺序列出：拟钙剂（西那卡塞）、活性维生素D、维生素D类似物，均可作为治疗SHPT的一线治疗药物。
迄今为止，儿童使用拟钙剂的研究仅限于病例报告或小样本观察研究 ［385～387］ 。制订儿童使用拟钙剂的使用指南尚缺乏循证医学证据，鉴于儿童骨骼生长对钙的独特需求，儿童应谨慎使用降低PTH的疗法以避免低钙血症。
常用活性维生素D给药途径包括静脉和口服两种。一项纳入30例非透析CKD患者治疗8个月的RCT研究发现，口服骨化三醇≤0.5μg/d治疗，患者iPTH水平下降，表明能有效治疗SHPT ［388］ 。一项针对16例CKD G3～G4期患者的前瞻性RCT研究显示，口服骨化三醇0.25～0.5μg/d能较好地控制SHPT ［389］ 。既往有临床研究认为，间断脉冲式静脉注射骨化三醇降低PTH的效果优于口服 ［334，390］ ，但其后的一些研究发现两种给药途径的疗效没有明显差别。一项RCT研究比较了19名MHD患者静脉（每次透析后给予4μg）和口服骨化三醇（2μg每周3次）在疗效和副作用方面的差别，随访观察36周发现口服和静脉骨化三醇治疗在纠正维生素D缺乏和降低iPTH水平没有差别，两者的高钙和高磷血症发生情况基本相同 ［391］ 。
Fukagawa等 ［392］ 前瞻性随访观察用骨化三醇（4μg，每周2次）治疗HD患者SHPT，12周后患者iPTH水平从基线的1018±130.1pg/ml下降至415.8±78.3pg/ml。Levine等 ［393］ 人对18名MHD患者使用骨化三醇（2μg，每周3次）24周后，iPTH水平从510±252pg/ml下降到153±88pg/ml。我国有学者使用大剂量静脉骨化三醇治疗MHD患者SHPT（iPTH 600～1000pg/ml者，4μg/w；iPTH>1000pg/ml者，6μg/w），8周后iPTH水平从基线的1218±295pg/ml下降到437±152pg/ml ［394］ ，且静脉骨化三醇治疗组表现出较好的临床效果和用药依从性。
基于上述研究，对于CKD G5D期患者，在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者，建议开始使用小剂量活性维生素D及其类似物；CKD G5D期iPTH水平超过目标值上限并持续上升者，可间断使用较大剂量活性维生素D及其类似物治疗。但过高剂量的活性维生素D及其类似物可能会增加血磷和血钙水平，应该增加血钙、磷监测频率。一项回顾性研究分析发现，儿童ESRD患者钙盐沉积与骨化三醇及类似物剂量正相关 ［395］ 。另一项对HD患者的回顾性分析也发现，维生素D浓度与血管钙化的进展呈正相关 ［396］ 。所以，有学者建议间断使用骨化三醇的最大剂量最好不超过7～8μg/w ［397，398］ 。
活性维生素D治疗（尤其是口服冲击治疗）可能会导致高钙、高磷血症。Nordal等 ［388］ 对于血清肌酐>180μmol/l的非透析CKD患者使用骨化三醇（≤0.5μg/d）治疗，8个月后比较基线和终点的血钙、iPTH水平，结果发现与安慰剂组相比，骨化三醇组iPTH水平下降更多的同时，血钙水平也有所升高。对18例持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者的前瞻性研究也有类似结果，间断口服（3μg，每周3次）和每日口服（0.75μg）骨化三醇，其高钙血症发生率和程度基本相同 ［399］ 。所以，鉴于活性维生素D对血清钙、磷的影响，治疗后增加血清钙、磷和iPTH监测频度是必要的。我们借鉴KDOQI的监测建议，对于CKD G3～G5期非透析患者，开始使用活性维生素D后要监测血清钙、磷，至少每个月1次，以后每3个月1次，如果出现高钙或高磷血症，建议活性维生素D减量或停药。血iPTH水平监测，在开始使用前6个月至少每个月1次，以后每3个月1次。对于CKD G5D期开始使用或使用大剂量活性维生素D患者，第1个月至少每半个月监测1次血清钙、磷水平，以后每个月1次，如果出现高钙或高磷血症，活性维生素D建议减量或停用。血iPTH水平每个月监测1次至少持续3个月，以后每3个月1次。
帕立骨化醇、度骨化醇、马沙骨化醇均是选择性VDRA，其对甲状旁腺亲和力高于肠道，因而对肠道钙磷吸收的影响更小。2005年FDA已批准活性维生素D类似物帕立骨化醇胶囊剂用于预防和治疗SHPT。一些观察性研究也支持新的VDRA（帕立骨化醇和度骨化醇）比传统骨化三醇有更好的治疗效果 ［400］ 。
帕立骨化醇可口服，也可静脉给药。口服给药的初始剂量应根据基础iPTH水平而定，推荐两种给药方案：①每日1次给药：iPTH轻度升高时，初始剂量1μg，每日1次；iPTH明显升高时，初始剂量2μg，每日1次。②每周3次给药：基础iPTH轻度升高，则初始剂量为2μg，每周3次；如基础iPTH中重度升高则初始剂量为4μg，每周3次。一般服药后间隔2～4周调整剂量。Abboud等 ［401］ 对针对CKD G3～G4期220例患者的3项前瞻性、随机、对照、双盲试验进行再分析，发现每周3次（iPTH≤500pg/ml者，2μg，每周3次；iPTH>500pg/ml者，4μg，每周3次）和每日1次（iPTH≤500pg/ml者，1μg/次；iPTH>500pg/ml者，2μg/次）的治疗在临床疗效方面相似，同时对血钙磷水平的影响也无明显差异。
对iPTH≤1000pg/ml的HD患者，静脉帕立骨化醇给药的推荐初始剂量是5μg，每周3次。随iPTH水平的增加，酌情增加帕立骨化醇初始剂量。起始治疗后，根据iPTH水平的变化，每2～4周调整剂量。根据中国的Ⅲ期注册临床试验以及随后在中国由临床医师发起的剂量探索与疗效观察研究的数据 ［402，403］ ，中国患者使用帕立骨化醇的起始剂量多介于0.06～0.08μg/kg之间，考虑体重因素后单次起始剂量多为5μg，周剂量15μg（个别高PTH和低钙患者除外），根据iPTH水平进行调整。有研究针对我国216例HD患者，比较起始剂量欧洲方案（开始μg量=iPTH/80）与美国方案（开始剂量为0.04μg/kg）的差异，观察12周，结果显示两种方案均有效（以iPTH下降≥30%为标准），其有效率分别为88.6%和55.9% ［404］ 。
最近的两项Meta分析结果提示，活性维生素D及其类似物与患者高钙血症相关 ［333，353］ 。因此，帕立骨化醇治疗过程中也可能会发生高钙、高磷血症，治疗期间必须定期监测钙磷水平。
目前，我国临床可用的拟钙剂是西那卡塞。大量临床试验已证实其对SHPT的效果。国内对238例HD患者采用随机双盲安慰剂对照试验，以iPTH≤250pg/ml为主要终点，结果显示西那卡塞对SHPT有明确疗效 ［373］ 。多数关于西那卡塞治疗SHPT的临床研究都是从低剂量开始的，欧美等为30mg qd起始，日本及国内的研究则以25mg qd起始，虽然西那卡塞药物浓度与iPTH水平呈负相关，且在较低剂量时效果可能欠佳，但基于其可能引起低钙及QT延长的风险，仍然建议从小剂量开始。临床研究报道的增量间隔一般在2～4周，国内Ⅲ期临床试验的增量间隔为2周，但考虑到低钙的风险，增量的间隔可在3周以上。鉴于该药物可以增加低钙血症的风险，参考药品说明中的注意事项，建议给药初期每周测定1次血钙，维持期2周测定1次血钙。
西那卡塞的不良反应主要是胃肠道反应、低钙血症、上呼吸道感染 ［337］ 。国内临床试验发现主要严重不良事件包括：血钙水平降低或低钙血症，较高测量时发生恶心呕吐。ECHO ［405］ 研究包括485名HD患者，西那卡塞联合维生素D及磷结合剂，不良反应发生率较低。低钙血症可能引起癫痫发作及QT延长 ［406］ 。DOPPS研究 ［10］ 提示，基线血钙水平低于8.5mg/dl时，服用西那卡塞，全因死亡风险增加。由于没有更多的证据支持更新透析患者iPTH的靶目标水平，根据KDIGO指南，仍然建议在iPTH水平高于正常值上限2倍时，拟钙剂减量或停用。
MBD-5D研究 ［407］ 是一项日本1716例HD患者的队列研究，其结果提示活性维生素D联合西那卡塞比单独使用活性维生素D及其类似物在控制SHPT方面更有优势，包括PTH下降以及血清钙和血清磷的达标。一项纳入309例透析患者的开放标签RCT研究 ［408］ 提示，西那卡塞联合小剂量活性维生素D与单用活性维生素D相比，在SHPT控制上效果更佳，且可减少低血钙的发生和胃肠道反应。支持这一结论的研究还有包含485例透析患者的ECHO研究 ［405］ 。
ACHIEVE研究 ［409］ 是一项纳入173例HD患者的RCT研究，其结果提示西那卡塞组联合小剂量帕立骨化醇跟动态调整帕立骨化醇比较，iPTH达标率更高。还有纳入92例HD患者的前瞻性研究 ［410］ 提示，从单用活性维生素D类似物改为活性维生素D类似物联合西那卡塞作为一线治疗，iPTH达标没有改善，但血磷指标有改善。IMPACT研究 ［411］ 是纳入272例HD患者的12个国家多中心RCT研究，结果提示帕立骨化醇与西那卡塞相比在iPTH控制方面更优，且高钙血症发生率并不高。因此，对于优先使用活性维生素D及其类似物或西那卡塞方面，现在还没有确切的结论。但前文中提及的证据表明，联合使用活性维生素D与西那卡塞可以增加CKD-MBD生化指标的达标率，并可能减少低钙血症发生的风险。因此在控制磷摄入的基础上，如果iPTH无法控制在目标范围之内，单独使用活性维生素D及其类似物或西那卡塞的任一药物效果仍然欠佳者，在无禁忌的条件下，可二者联合使用。
一般来说，当血清iPTH高于目标范围或呈上升趋势时，药物选择建议如下：当低血钙，血磷正常时，先使用活性维生素D及其类似物；当血磷、血钙正常时，先使用活性维生素D及其类似物，或联合拟钙剂；当高血磷，经降磷治疗效果欠佳，合并高血钙（血钙>2.5mmol/L）时，使用拟钙剂联合非钙磷结合剂；当血磷正常，血钙>2.5mmol/L时，单用拟钙剂；单用活性维生素D及其类似物效果欠佳，在无低钙血症时，可加用拟钙剂；单用拟钙剂效果欠佳，且不存在高磷/高钙时，可加用活性维生素D或其类似物。
严重的SHPT不仅会导致骨骼和关节疼痛、肌无力和瘙痒等症状，而且会通过血管钙化和骨折发生率增高等风险降低患者生存率 ［17，91，156，189］ 。在我国，由于不同城市之间医疗水平和医疗保险政策的差异，导致许多SHPT患者在早期未得到及时治疗，病情严重，出现“退缩人”等严重骨骼畸形，甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）的需求量增加 ［412，413］ 。2012年发表的我国一项大样本横断面研究调查了我国9省市2074例MHD患者，显示普遍存在矿物质和骨代谢紊乱，其中iPTH达标率（150～300pg/ml）仅26.5%，明显低于DOPPS 3期的31.4%和4期的32.1% ［143］ 。
PTX能快速降低SHPT患者血清PTH水平，改善血清生化指标异常，有效缓解骨痛、肌无力、瘙痒等症状 ［414～418］ ，增加患者骨矿物质密度 ［419～422］ ，改善心率变异性 ［423，424］ 和生活质量 ［425，426］ 。另一些研究报道，接受PTX治疗的SHPT患者血管钙化减轻 ［427］ ，肿瘤样转移性钙化消退 ［428，429］ ，PTX治疗能改善贫血 ［430，431］ 、高血压 ［430～432］ 、心功能 ［433～435］ 和钙化防御 ［436～438］ 。此外，观察性研究提示，PTX能降低骨折风险 ［439］ 、心血管死亡和全因死亡风险 ［440～442］ 。尽管需要进一步的高质量研究，但是这些数据仍然支持对于难治性SHPT患者应该及时采取PTX治疗这一观点。
既往国内开展PTX的力度和广度不够 ［443］ ，导致我国接受PTX的SHPT患者多数病情严重，给PTX术后管理带来挑战，但经验丰富的外科医生手术总体成功率可达97%，也证实PTX是一种安全有效的手术 ［444，445］ 。PTX与拟钙剂等药物治疗相比具有更经济、更快速起效的优势，因此仍然适宜在我国推广应用。
3.2.5 甲状旁腺切除术指征：CKD G3a～G5D期合并药物治疗无效的严重SHPT患者，建议行甲状旁腺切除术。（2B）
3.2.6 当出现下列情况时，建议行甲状旁腺切除术：（未分级）
（1）iPTH持续>800pg/ml（正常值16～62pg/ml）；
（2）药物治疗无效的持续性高钙和（或）高磷血症；
（3）具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径>1cm并且有丰富的血流；
（4）以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。
上述推荐中，严重SHPT定义为血清iPTH持续>800pg/ml。
2009年KDIGO关于CKD-MBD的临床实践指南 ［2］ 建议，存在药物治疗无效的重度SHPT患者，应该进行甲状旁腺切除术。总体原则是：难治性SHPT并且有甲状旁腺明显增大的影像学证据的患者都可以接受PTX手术治疗，当已经发生骨骼畸形或CAC时再进行甲状旁腺切除仅能停止病变发展，而已经发生的骨骼畸形和血管钙化难以逆转。
2013年日本透析医学会（Japan Dialysis Medical Association，JSDT）发布的透析患者SHPT管理指南主张较早手术，建议iPTH>500pg/ml就应该行PTX ［23］ ，甚至指出，iPTH<500pg/ml的患者，通过超声检查怀疑存在结节性甲状旁腺增生，如果伴随高钙血症、高磷血症无法进行管理也需考虑PTX ［23］ 。2003年KDOQI指南建议：患者有严重SHPT（血iPTH>800pg/ml）并且有高血磷和（或）高血钙症，对药物治疗抵抗，应该行PTX ［22］ 。多数文献支持PTX的指征是iPTH>800pg/ml。这一数据经常被引用作为手术治疗的指征。综合考虑，我们建议iPTH持续>800pg/ml作为甲状旁腺切除手术指征。
甲状旁腺大小和结节也可以作为PTX的指征。随着CKD进展，患者甲状旁腺组织学改变从弥漫性增生发展为结节性增生，此时甲状旁腺细胞增殖能力强 ［446～448］ ，维生素D受体 ［449］ 和钙敏感受体表达下调 ［450，451］ ，表现为对活性维生素D以及拟钙剂治疗抵抗 ［452～455］ 。当甲状旁腺的腺体体积>500mm 3 ，重量>500mg，超声检查显示直径≥1cm，常伴随着丰富的血流信号 ［456］ ，此时甲状旁腺通常具备自主分泌PTH功能，药物治疗抵抗。Tominaga等 ［457］ 发现，PTX切除的甲状旁腺腺体中，超过85%重量大于500mg。国内一项研究对48例行PTX的规律透析患者甲状旁腺病理形态进行分析，发现有95.8%（46/48）患者光镜下以甲状旁腺呈结节状增生为主 ［458］ 。
日本的观察研究报告发现，iPTH超过500pg/ml时，血清钙、磷的管理难度增大，而PTX术后，钙、磷管理难度明显改善，有利于MBD指标达标 ［247］ 。因此，即使PTH<800pg/ml，当高磷血症、高钙血症持续发生时，也要考虑实施PTX。尤其是等待肾移植的患者，肾移植之前PTX有助于避免移植后的移植肾失功。另外，当存在以下情况时，都应当积极考虑实施PTX：①不明原因骨痛、瘙痒等症状；②高转化骨病证据；③X线检查发现的骨骼呈典型SHPT表现，如头颅骨“胡椒加盐”征、椎体“橄榄球衫”征、掌骨骨膜下吸收相等；④进行性发展的不同部位的钙化（血管、心脏瓣膜、关节肿瘤状钙化）。
由于PTX和西那卡塞治疗的适应证基本一致 ［135，459］ ，目前还缺乏比较西那卡塞和PTX两种治疗方法对SHPT患者远期预后的证据，考虑到PTX是一项有创治疗，建议根据患者的意愿和临床情况进行个体化的治疗决策。应该考虑对西那卡塞治疗无效或因其不良反应难以耐受的患者行PTX手术。
包括：①患者一般情况、基础病史、心肺功能、抗凝药物应用情况、颈部手术史；②术前检验：血常规、血型、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、凝血功能、病毒学指标、PTH；③术前检查：甲状腺和甲状旁腺超声检查、 99m Tc-MIBI甲状旁腺双时相显像、X线检查（包括胸部正侧位相、颅骨正位相、双手放大相、骨盆正位相、腹部侧位相）、心电图、超声心动图，必要时做肺功能检查；④术前麻醉评估，签署知情同意书。
高频彩超和 99m Tc-MIBI双时相显像是SHPT术前影像学定位诊断的主要方法。高频彩超兼具形态结构学和血流动力学的检测功能，可用来评估甲状旁腺的位置和体积，是诊断甲状旁腺疾病的可靠方法。 99m Tc-MIBI双时相显像属功能显像，用于评估甲状旁腺功能状态和定位异位增生的甲状旁腺。国内有研究发现， 99m Tc-MIBI SPECT-CT技术能有效融合解剖图像，提高甲状旁腺检测的灵敏度及手术前后诊断的一致率，可对病灶进行准确解剖定位，有利于提高PTX效率 ［460］ 。
也有人认为，在SHPT首次手术前不需要做影像学检查来进行甲状旁腺定位，术前影像学检查对于发现异位甲状旁腺和再次进行手术的患者意义更大。一项纳入464名患者的回顾性研究发现，外科经验是SHPT和原发性甲状旁腺功能亢进手术取得良好疗效的重要因素，术前MIBI扫描有帮助，但不是必要的 ［461］ 。国内一项研究也发现， 99m Tc-MIBI SPECT-CT显像通过病灶摄取 99mT c-MIBI及与CT结合，对功能增强的甲状旁腺组织准确定位，对SHPT复发进行二次手术的患者术前定位能提供更多的帮助 ［462］ 。一项研究显示，高频彩超和 99m Tc-MIBI双时相显像定位的诊断敏感度分别为55%和62%； 99m Tc-MIBI双时相显像对异位甲状旁腺的检出率为78%，而高频彩超难以发现异位的甲状旁腺 ［463］ 。另外，术中快速测定iPTH可判断手术是否成功，提高PTX效率，避免术后残留甲状旁腺组织 ［464，465］ 。
CT和MRI对于甲状旁腺直径>1cm者才能更好显示，不建议常规用于SHPT的定位诊断。CT检查主要用于怀疑甲状旁腺癌或合并甲状腺癌时 ［444］ 。难治性SHPT合并甲状腺癌在近年有上升趋势 ［466］ ，SHPT患者行甲状旁腺超声检查时应常规检查甲状腺。PTX的麻醉方式可根据医院和患者情况选择，可以选择全身麻醉、颈丛麻醉或局部麻醉。
3.2.7 甲状旁腺切除手术方式主要有三种：甲状旁腺全切除+自体移植术（total parathyroidectomy with autotransplantation，tPTX+AT）、甲状旁腺次全切除术（subtotal parathyroidectomy，sPTX）和甲状旁腺全切除术（total parathyroidectomy，tPTX）。（未分级）
目前尚无比较三种手术方式的高质量RCT研究，亦无足够的数据显示哪一种方式更好。但任何一种PTX手术方式均可有效治疗SHPT，使术后患者钙、磷紊乱的管理更为容易。多数学者推荐tPTX+AT，因为SHPT的复发率高而不推荐sPTX术式。部分专家不建议行tPTX而不加自体移植，主要是考虑下述问题：可导致无动力性骨病及难治性骨软化症；永久性甲状旁腺功能减退；由于PTH缺乏使骨愈合作用受损；需要长期钙替代治疗，长期使用钙及活性维生素D制剂。由于不同的外科医师的技术和经验不同，实际很难比较和评价不同术式的疗效，但是第一次手术中需要彻底找到所有甲状旁腺腺体，防止残留隐匿的甲状旁腺腺体最为重要，这对外科医师的技术、经验和耐心提出了较高要求。
tPTX+AT指切除所有甲状旁腺腺体（通常为4枚以上），同时即刻行自体部分甲状旁腺组织移植，是目前手术治疗难治性SHPT的常见推荐术式，通常将待移植的甲状旁腺腺体种植在非透析瘘管侧的前臂皮下或肌肉内，或胸锁乳突肌内。前臂较胸锁乳突肌移植的优点是可以通过同时测量双臂的iPTH水平来检测甲状旁腺移植物的功能，方便再次手术切除。Dotzenrath ［467］ 认为，tPTX+AT术式最适合难治性SHPT患者，既能有效缓解SHPT的症状，又能避免术后顽固性低钙血症，而且若移植物复发可以仅在局麻下切取。Tominaga等 ［468］ 回顾性分析了1980—2009年接受tPTX+AT手术的2660例患者，发现首次手术10年后SHPT复发率为17.4%，低于sPTX术式，其中有248例（9.3%）患者需要接受移植物取出术，53例患者接受了多次（2次以上）移植物取出手术，再次手术切取的增生甲状旁腺组织的平均重量1583.7mg，但是他们仍然认为再次手术简单易行、创伤小、疗效好。国内的研究 ［469］ 也发现，tPTX+AT是一种可行、安全、有效的手术方法。
sPTX也称甲状旁腺部分切除术，即探查并发现全部增大的甲状旁腺腺体和正常腺体（通常为4枚），切除3枚半腺体，仅在原位保留增生程度相对较轻、最小腺体的1/2或1/3。该术式有手术时间短、患者创伤小、术后低钙情况易纠正的优点。缺点是术中往往无法准确判断欲保留部分甲状旁腺组织有无结节增生，日后复发再次手术时局部粘连增加手术难度，容易损伤喉返神经等并发症风险增加。但也有报道，sPTx和tPTx+AT两种术式的疗效和复发率无显著差异 ［470，471］ 。
tPTX即甲状旁腺全切但不做自体移植。SHPT患者术后复发或持续性SHPT现象的高发促使一些外科医师选择tPTX，即将术中发现的所有甲状旁腺及可疑甲状旁腺全部切除，不做移植处理。这种术式仅限于SHPT患者，不主张用于原发性甲状旁腺功能亢进患者。一项多中心RCT试验，随访30个月，比较tPTX和tPTX+AT两种手术，评估iPTH、钙水平，复发性或持续性SHPT和死亡率，结果发现tPTX似乎也是一种可行的SHPT治疗方法 ［472］ 。国内一项回顾性研究总结了135例行tPTX的SHPT患者短期疗效：tPTX治疗SHPT安全、有效，手术时间短、创伤小，术后复发率低且无严重并发症 ［473］ 。但是，行此种术式的患者在术后可能会发生顽固性低钙血症，需要更长时间补充钙剂和骨化三醇。术后长期的低PTH对患者的影响还不十分清楚。有研究提示，tPTX术后半年出现低转化骨病，可能加剧血管钙化 ［474］ 。随着对血管钙化研究的深入，发现PTX术后长期低PTH有带来无动力骨病和加重CAC的风险。一项纳入404例PTX术后患者的观察性研究发现，当iPTH水平有效降低时，全因死亡风险也降低，术后iPTH的最适宜水平似乎是21～150pg/ml ［475］ 。
也有外科医生改良sPTX术式，保留更少甲状旁腺腺体，称为近乎甲状旁腺全切除术（Near-tPTX） ［476，477］ ，术后可以保持iPTH在600pg/ml以下，适当应用骨化三醇和（或）西那卡塞配合，控制血钙、磷长期达标，远期生存率明显高于非PTX的HD患者。
甲状旁腺切除后PTH快速下降，肠道钙吸收减少，骨骼仍处于高转化状态，大量吸收血钙、磷，以增加骨矿物质成分，会发生低钙血症和低磷血症，也称为“骨饥饿”现象 ［478］ 。临床表现为PTX术后几小时内，尤其是术后第1周，血钙明显降低，神经肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，严重时可出现心律失常或因支气管痉挛发生窒息，故术后需要严密监测血钙值。至少在术后3周内需要密切监测血钙，在第1周内，每日测血钙1～2次，1周后每周检测1次；1个月后每个月检测1次，根据血钙值调整补钙方案，保持血钙>1.8mmol/L（7.2mg/dl）。在监测血钙同时，也应该监测血磷，通过放开饮食保持血磷>1.0mmol/L（3.2mg/dl），避免长期低磷血症对骨病的影响。术中快速检测iPTH水平可以及早判断手术效果；术后监测血iPTH可以判断PTX手术是否成功。前臂甲状旁腺移植的患者可同时在双上肢抽血测定iPTH，以判定移植物是否存活。
甲状旁腺介入治疗有两种方式：一种是超声引导下经皮无水酒精注射术 ［479］ ，也称化学性甲状旁腺切除术；另一种是超声引导下经皮热消融术 ［480］ ，也称物理性甲状旁腺切除术。无水酒精注射术后SHPT复发率高，已逐渐被淘汰 ［481～483］ 。热消融术是新近发展的一项超声介入技术，原理是利用微波或射频技术使组织中的极性分子（主要是水）发生高频振荡产生热能，使组织发生凝固性坏死 ［480］ 。超声下甲状旁腺热消融术由于组织损伤小、降低PTH效果理想，逐渐得到认可，近年我国较多医院开展了此技术，但其疗效仅相当于sPTX ［484～486］ 。介入治疗主要的优点是微创，治疗对象应以惧怕外科手术、PTX术后持续SHPT和复发SHPT为主，以及因为高龄、心肺功能不佳、不耐受全身麻醉等原因难以承受开放手术的患者，其远期疗效还有待于长期评估。基于国内外经验，对于高龄、心肺功能不佳、难以耐受开放手术或对开放手术有顾虑的患者，建议进行超声介入治疗。
甲状旁腺介入治疗手术注意事项：①尽量消融全部甲状旁腺腺体。国内研究发现消融部分甲状旁腺组织，PTH下降后会迅速升高，导致手术失败 ［487］ 。②注意避免喉返神经损伤 ［485，486］ 。喉返神经损伤时，患者会出现声音嘶哑，部分患者可能会出现吞咽困难。这些症状往往为一过性，术后注意随访，大多数会自行恢复。术前认真细致的超声定位，并采取“液体隔离带法”将消融腺体与周围组织彻底分离，可以避免术中喉返神经损伤。③避免术中出血，术前无肝素透析，术中采用“热阻断血流”法等可以减少术中出血的发生 ［485］ 。④术后并发症的处理见甲状旁腺切除术相关内容。