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维持正常的钙磷平衡，对于保持机体和细胞正常功能非常重要。多种因素会影响机体血钙和血磷水平，包括小肠对钙、磷吸收和分泌，肾脏对钙、磷排泄和重吸收，以及钙、磷从骨骼内释放和在骨骼内沉积等。PTH、维生素D等均参与钙磷平衡的调节。CKD患者常并发严重的钙磷代谢紊乱，导致骨折和骨质疏松，心脏瓣膜、血管及软组织等钙化，死亡率增加等各种临床不良事件。因此，控制CKD患者钙磷代谢紊乱有非常重要的临床意义。
成人正常血清磷的范围为0.87～1.45mmol/L。血清磷的调节包括饮食方式、多种器官（肾、骨、肠等）功能、激素和细胞因子（PTH、活性维生素D、FGF23）分泌等多种因素。在肾脏，磷可经肾小球自由滤过，并主要在近曲小管刷状缘膜进行重吸收，通过钠磷协同转运蛋白（NaPi-2a和NaPi-2c）与钠离子顺着钠离子梯度一起进入细胞内。
CKD患者高磷血症最根本的原因是肾脏对磷滤过下降导致磷在体内潴留。CKD G2期时就可以出现尿磷排泄减少及一系列代谢紊乱，继之在CKD G3期出现血磷升高 ［140］ 。而高磷血症又促使骨吸收增加，磷进一步从骨骼释放到细胞外液。此外，高磷血症还与磷摄入增多、应用活性维生素D［1，25（OH） 2 D 3 ］及其类似物（增加肠道对磷吸收，降低磷与其结合剂的亲和力）等有关。
高磷血症可较早出现于CKD患者，并广泛存在于CKD 5期患者中，尤其是MHD患者。中国慢性肾脏病队列研究（The Chinese Cohort Study of Chronic Kidney Disease，C-STRIDE）数据显示，CKD G3a、G3b、G4和G5期非透析患者高磷血症（血磷>1.62mmol/L）发生率分别为2.6%、2.9%、6.8%和27.1% ［141］ 。2010年北京HD质量控制中心数据显示，47.4%HD患者血磷>1.78mmol/L ［142］ 。2012年国内一项纳入2074名透析患者的多中心研究结果表明，HD患者高磷血症（血清磷>5.5mg/dl）发生率为57.4%，PD患者高磷血症发生率为47.4%，而血磷的控制达标率只有38.5% ［143］ ，我国透析患者的血清磷达标率与同期透析预后与实践模式研究（DOPPS）数据相比还有较大差距。
大量证据表明，长期高磷血症不但是CKD患者疾病进展的独立危险因素、也是CKD患者（包括透析患者）发生全因和心血管死亡的独立危险因素 ［91，127，144～147］ 。除了会促进SHPT、矿物质和骨代谢异常外，高磷血症还是导致心脏瓣膜钙化、血管和软组织等转移性钙化的始动因素 ［148～152］ 。一项纳入14项研究、109 670例CKD患者的Meta分析显示，血清磷每增加1mg/dl，患者死亡风险增加18% ［152］ 。新近一项我国台湾研究对12 116例PD患者进行了8年随访，发现血清磷≥6.5mg/dl同样是PD患者死亡的危险因素，且随暴露时间延长，风险逐渐递增 ［153］ 。因此，需要严格监测血清磷达标情况。
3.1.1 CKD G3a～G5D期，建议尽可能将升高的血清磷降至接近正常范围。（2C）
【依据】
控制高磷血症是CKD-MBD治疗的关键。合理控制血清磷水平有助于维持血清磷和血清钙之间的正常稳态。血清磷与CKD G3a～G5期患者疾病进展或死亡之间的联系已在多个研究中得到验证 ［145，154］ 。
PRIP研究对1726例CKD G3～G5期患者随访3年发现，血清磷水平≥1.39mmol/L，患者进入透析及死亡的风险增加（HR 2.04，尤其是糖尿病患者） ［154］ 。MESA前瞻性队列研究的亚组分析中，纳入439例无心血管疾病CKD患者，95%患者血清磷在正常范围（0.81～1.45mmol/L），97%患者为CKD G3期，平均GFR 57ml/（min·1.73m 2 ）。研究发现，血清磷升高，血管和心脏瓣膜钙化风险增加 ［125］ 。一项包含6730例CKD患者的前瞻性队列研究［CKD定义为：血清肌酐≥1.2mg/dl（女性）或血清肌酐≥1.5mg/dl（男性）］发现，血清磷>1.13mmol/L患者死亡率呈升高趋势。经过性别、年龄、肾功能水平校正以后，当血清磷超过1.61mmol/L，死亡相对危险显著升高 ［145］ 。最近一项Meta分析中，纳入1950年1月—2014年6月12个队列研究，共计25 546例非透析CKD患者，结果显示血清磷每升高1mg/dl，肾衰竭进展风险增加36%，死亡风险增加20% ［155］ 。
高血磷会增加CKD G5D期患者死亡率 ［10，17，133，152，156，157］ 。临床研究发现，积极降磷治疗可以降低患者的死亡率，也证明了高磷血症对于CKD G5D期患者的危害 ［158～160］ 。ArMORR研究以10 044例美国HD患者为研究对象，比较在开始透析90天内是否接受磷结合剂对1年全因死亡率的影响，结果发现降磷治疗可显著降低患者死亡率 ［159］ 。对COSMOS研究中6797例欧洲HD患者随访3年发现，使用磷结合剂（单用或联合使用含钙磷结合剂、司维拉姆或碳酸镧）可以降低全因和心血管死亡风险 ［160］ 。DOPPS研究对12个国家23 898例MHD患者进行观察发现，接受降磷治疗可使患者死亡风险下降25% ［158］ 。
过低的血磷同样可能带来临床不利后果。研究表明，血磷和患者死亡率之间存在U形曲线关系——过高（包括逐渐升高）或过低的血磷水平均增加患者的死亡和心血管不良事件风险 ［10，17，152，156，157，161］ 。日本一项前瞻性、多中心研究对8229名HD患者观察发现，血磷水平和死亡率之间呈现U形趋势，当血磷>1.93mmol/L时，患者死亡风险最高 ［162］ 。COSMOS研究发现，血磷在1.42mmol/L时透析患者死亡风险最低 ［163］ 。国内研究也表明，血磷<0.80mmol/L时透析患者全因和心血管死亡风险增加 ［164］ 。由此可见，正常血磷水平与最佳预后呈相关性。
基于上述证据，对CKD G5D期患者，一方面通过饮食或药物严格控制血磷水平存在诸多困难。例如，过于严格控制饮食会降低患者的生活质量，甚至会增加营养不良的风险，增加患者死亡率 ［165］ ，而应用大剂量肠道磷结合剂可能带来相关不良反应。新近的一项Meta分析亦提示，尽管与含钙磷结合剂相比，司维拉姆可降低CKD患者全因死亡率，但与安慰剂相比，现有的磷结合剂均不能显著改善患者的死亡和心血管不良事件预后 ［166］ 。另一方面，增加透析剂量控制血磷会带来更沉重的经济负担。因此，我们建议CKD G5D期患者应尽可能将升高的血清磷降低到接近正常范围。
对于CKD G3a～G5期非透析患者，磷代谢紊乱发生早于血磷升高。FGF23、Klotho、活性维生素D等调节因子在CKD G1～G2期即可出现异常 ［167～169］ ，并参与疾病进展。早期研究显示，即使在正常范围内，血清磷水平相对较高者，其发生不良预后的风险亦较高 ［145，170，171］ 。例如，Framingham后代研究对3368例无心血管疾病和CKD病史的受试者随访16.1年发现，血清磷>1.13mmol/L者在观察期内发生首次心血管事件的风险增加55% ［171］ 。Kestenbaum等 ［145］ 对6730例CKD患者（67.4%为CKD G3a期患者）随访发现，血磷>1.13mmol/L时，患者死亡风险增加。对这一部分患者，积极降磷（包括饮食限制磷摄入和使用磷结合剂）能否改善预后尚不明确。Block等 ［172］ 观察了磷结合剂对血磷正常或接近正常的CKD G3～G4期（平均血磷1.35mmol/L）患者矿物质指标、血管钙化等的影响。结果发现，磷结合剂组冠状动脉和腹主动脉钙化显著进展。除此之外，也有研究者发现，CKD G3～G4期患者接受碳酸钙治疗并不能影响磷平衡，同时患者出现正钙平衡、血管和软组织钙化 ［173］ 。限制饮食磷摄入是非透析CKD患者降磷的另一重要手段，但从现有证据来看，它对进展期CKD患者的血磷控制作用甚微 ［27，174］ 。对NHANES Ⅲ中15 513例受试观察发现，血清磷接近正常高限时，Framingham危险评分升高；亚组分析结果表明，高磷饮食与eGFR<60ml/（min•1.73m 2 ）的CKD患者血磷升高之间并无相关 ［27］ 。来自MDRD研究的数据同样显示，CKD G3～G4期患者低蛋白饮食或极低蛋白饮食可显著减少尿磷排泄，但对血磷影响较小 ［174］ 。由此可见，单纯限制饮食对改善患者临床预后的作用并不明确 ［130，175］ 。
此外，“血清磷水平与CKD患者预后相关”这一观点并非毫无争议 ［176，177］ 。KEEP研究对10 672例CKD患者进行2.3年随访发现，血清磷水平与全因死亡风险之间并无相关。高血磷患者进展为ESRD的风险增加（HR 6.72），但在经过校正后，该风险不再有意义 ［176］ 。国内研究者对北京市8530例MHD患者的观察也发现，基线血清磷水平与患者死亡风险之间并无相关 ［177］ 。降低高血磷对患者预后的改善程度同样存在争议 ［159，178］ 。对上文提到的ArMORR、COSMOS及DOPPS三项研究中接受降磷治疗和未降磷治疗患者的临床特征分析发现，降磷治疗组患者更年轻、体质指数（body mass index，BMI）更高、男性更多、糖尿病相对较少、血清肌酐更高、血清磷和PTH水平更高等，换言之，这些患者营养状态可能更佳。采用倾向评分匹配法降低试验混杂偏倚后发现，尽管降磷治疗仍可减少全因和心血管死亡风险，但降磷治疗的获益明显削弱 ［158］ 。
基于上述证据：①血磷和CKD患者预后之间的关系尚未完全公认；②对CKD G3a～G4期、血清磷在正常范围内的患者应用磷结合剂的安全性和有效性尚未被确认；③饮食限磷对这部分患者临床预后的影响也不确定，我们重点强调对高血磷患者，“将升高的血清磷降至接近正常范围”。对无高磷血症的CKD G3a～G5D患者，暂无足够证据支持磷结合剂或饮食限制有益。
成人血清钙正常范围为2.10～2.50mmol/L。循环中的钙以3种形式存在：白蛋白结合钙（40%）、游离钙（50%）和复合物钙（10%，如枸橼酸钙、磷酸钙和碳酸钙等）。后两种钙可经肾小球滤过，超过97%的钙在肾小管重吸收。其中，60%～70%在近端小管主动重吸收，20%～30%在亨氏袢升支粗段重吸收，10%在集合管重吸收。
血钙调节同样受到多器官（肾、骨、肠等）功能、多种激素（PTH、活性维生素D、降钙素）分泌等因素影响。其中，PTH是主要调节者。低钙可刺激PTH分泌，通过直接或间接上调活性维生素D途径，动员骨钙、促进尿磷排泄、增加集合管钙重吸收。反之，高钙可抑制PTH分泌，并增加亨氏袢升支粗段钙敏感受体（calcium-sensing receptor，CaSR）的活性，进而减少钙在肾小管重吸收，同时刺激降钙素分泌 ［179～181］ 。
CKD时，由于功能性肾单位减少、活性维生素D缺乏、SHPT、代谢性酸中毒、治疗药物影响等，相当数量患者可出现血钙异常，即使是同一位CKD患者，在疾病或治疗的不同阶段，也可以表现出不同的血钙异常。对26 221例HD患者分析发现，患者可出现36种不同的MBD血清表现型，其中血钙正常者84%，高血钙者13%，低血钙者3% ［132］ 。与磷、PTH等其他MBD指标类似，血钙与患者预后之间同样并非线性相关 ［147］ 。低钙血症会使CKD患者发生肾性骨病、SHPT以及死亡风险增加，高钙血症也会使CKD患者发生转移性钙化、死亡等临床不良事件的风险增加。因此，需要严格监测血清钙达标情况。
3.1.2 成年CKD G3a～G5D期患者，建议尽可能避免高钙血症。（2C）
【依据】
大量研究显示，血钙紊乱（特别是高血钙）和CKD患者死亡风险增加相关 ［4，10，161，162，164，173，182～185］ ，同时也增加患者非致死性心血管事件 ［123，186～189］ 。来自DOPPS I～Ⅲ的数据显示，当血清钙在2.15～2.50mmol/L（校正钙1.9～2.38mmol/L）范围时，患者死亡风险最低。高于或低于这一范围，均增加患者不良预后：血清钙>2.50mmol/L（校正钙>2.38mmol/L）时，全因死亡和心血管死亡风险最高，而低血钙（血清钙≤2.13mmol/L）同样增加患者全因死亡风险 ［10］ 。ARO CKD研究中对7970例欧洲MHD患者的分析同样发现，血清钙>2.75mmol/L或<2.10mmol/L均增加患者死亡风险 ［190］ 。国内研究者对1126例MHD患者进行回顾性观察发现，血清钙>2.72～2.98mmol/L时，患者全因死亡风险增加 ［164］ 。目前存在争议的是CKD G5～G5D期患者血清钙的上限水平。研究发现与死亡、血管钙化等不良预后相关的血清钙水平并不一致，包括>2.38mmol/L ［91］ 、>2.53mmol/L ［10］ 、>2.60mmol/L ［191］ 、>2.63mmol/L ［17］ ，甚至>2.85mmol/L ［156］ 。对于高钙血症的相关预防措施包括：合理应用含钙磷结合剂、活性维生素D及其类似物，减少高钙透析液的使用等。这一理念，这些理念越来越被临床医师接受。
随着GFR下降，CKD患者发生低钙血症的比例逐渐增高 ［4］ 。低血钙除可以导致SHPT和骨病以外，还增加患者死亡风险 ［10，91，190］ 。近几年，有研究关注纠正CKD患者低血钙可能带来的风险。由于活性维生素D缺乏，肠道钙重吸收减少 ［192］ ，加上SHPT导致的骨钙动员增加、继发性酸中毒等因素存在，CKD患者钙平衡出现紊乱（正钙平衡或负钙平衡均可出现）。而此时，患者细胞外液钙浓度仍可正常 ［193，194］ 。有研究者观察正常人群和CKD G3～G4期患者，给予含钙800mg/d饮食和含钙2000mg/d饮食各9天的钙平衡，发现给予800mg/d钙后，两组人群均都呈轻度负钙平衡；给予2000mg/d钙后，两组人群均呈正钙平衡，但CKD患者更为显著，并出现活性维生素D水平下降、PTH升高，而此时血钙浓度无变化 ［195］ 。由此可见，不能单纯以血钙水平作为反映机体钙平衡的有效指标。
此外，药物西那卡塞增加了CKD患者低钙血症的发生率 ［137，196～198］ ，同时也增加了CaSR的敏感性。因此，西那卡塞治疗后，患者如果出现显著异常或症状性低钙血症，需积极处理。
钙磷代谢紊乱是CKD患者的常见并发症，也是导致和加重SHPT、肾性骨病、血管和软组织钙化等多个CKD-MBD异常组分的原因。其中，高磷血症因发生率高、可预示CKD疾病进展，并和患者全因死亡、心血管死亡及骨折风险相关 ［127，199～201］ ，一直以来被认为是控制MBD的关键环节。因此，应降低高血磷，避免高血钙，以打破CKD-MBD的恶性循环。具体操作中，可从限制磷的摄入、充分透析或增加透析对磷的清除、合理使用磷结合剂以及有效控制SHPT四个方面改善钙磷代谢。
磷的主要来源是饮食，因此控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要，且是最经济的措施之一。限制磷摄入的措施包括：限制蛋白质摄入总量，选择适当的蛋白质种类与来源，限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入，选择正确的烹饪方式等。在磷管理过程中，强化教育可以获得更好的血磷控制。
3.1.3 CKD G3a～G5D期患者，血磷超过目标值，建议应限制饮食磷摄入（800～1000mg/d），或联合其他降磷治疗措施。（2D）
建议限制摄入蛋白质的总量，选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。（未分级）
3.1.4 CKD G5D期患者，建议采用专业化的强化教育，改善血磷控制。（2B）
【依据】
有机磷主要与蛋白质结合，并分布于细胞内，所以富含蛋白质的食物往往含磷也高 ［202］ 。一项包含30 075例MHD患者、平均随访3年的研究表明，随着标准化蛋白氮呈现率（normalized protein equivalent of nitrogen appearance，nPNA）增加，血磷水平也逐渐增加，即饮食中高蛋白摄入往往与高磷摄入密切相关 ［165］ 。
研究显示，饮食中蛋白质和磷之间的关系，可以用方程式进行估算。以色列一项纳入104例CKD G3期患者的研究发现，饮食中磷摄入量（mg）=128+14×蛋白摄入量（g） ［202］ 。NIED研究选择107例MHD患者，得出以下回归方程：饮食磷摄入量（mg）=11.8×蛋白摄入量（g）+78 ［203］ 。
考虑到磷与蛋白之间的关系，低蛋白饮食成为CKD患者限制磷摄入的有效方法 ［1］ 。Cianciaruso等 ［204］ 比较两种不同饮食方式对CKD G4～G5期患者的影响，发现减少饮食蛋白［0.92g/（kg·d）］显著降低患者尿磷排泄，采取低蛋白饮食［0.5g/（kg•d）］时尿磷进一步下降。一项小型前瞻性、随机、自身对照研究发现，与低蛋白饮食［0.6g/（kg•d）］相比，CKD G3～G4期患者采取极低蛋白饮食［0.3g/（kg•d）］1周后血磷下降12%，FGF23下降33.5%，尿磷减少34% ［205］ 。
多个指南也给出了相应的建议：KDOQI 2003指南建议PTH高于目标范围的患者将饮食磷摄入控制在800～1000mg/d；KDIGO 2009指南和2013年中国CKD-MBD诊治指导中均指出，合并高磷血症的CKD 3～5D期患者需限制饮食磷摄入。其中，中国CKD-MBD诊治指导遵从KDOQI指南，建议饮食磷控制在800～1000mg/d。由于没有更新的证据，结合前文血磷目标值的调整，我们在原建议的基础上做了微小调动：CKD G3a～G5D期患者，血磷超过目标值，建议应限制饮食磷摄入（800～1000mg/d）或联合其他降磷治疗措施。
低蛋白、低磷饮食所带来的顾虑是蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）。Zeller等 ［206］ 认为在限制蛋白、磷摄入的同时，可以通过加强专业营养指导等方法来兼顾患者的营养状态。然而，结合我国目前的实际情况，推广专业营养指导配合低蛋白饮食方式的难度很大，反而可能增加PEW、生活质量下降等风险，特别是透析患者。一项包含53 933例MHD患者的队列研究表明，该人群氮表现率标准蛋白当量（standardize the metabolic rate of protein decomposition，nPNA）为1.0～1.4g/（kg•d）时，生存率最高；当nPNA<0.8g/（kg•d）或>1.4g/（kg•d）时，死亡风险增加；nPNA在0.8～1.2g/（kg•d）的患者减少蛋白摄入，会导致后续死亡风险增高 ［207］ 。最近一项包含36 757例新入HD患者的前瞻性队列研究也显示，在透析6个月时，标准蛋白分解率（normalized protein catabolic rate，nPCR）下降［≥0.1g/（kg•d）］与死亡风险增高相关；反之，nPCR升高［≥0.4g/（kg•d）］则使死亡风险下降 ［208］ 。通过限制饮食中蛋白质的方法来降低血磷可能抵消降磷所带来的益处 ［165］ 。高热量饮食、补充必需氨基酸或α-酮酸、加强锻炼可能有助于避免PEW的发生 ［209～212］ 。
因此，不可一味追求高蛋白饮食以维持营养状态，或低蛋白饮食以控制血磷，而应当在蛋白和磷摄入之间寻求平衡——在确定蛋白质摄入量足够时，摄入磷越少越好。选择用磷/蛋白比值来衡量饮食中的磷负荷更为合适。
不同食物中，磷（mg）和蛋白（g）含量不尽相同 ［203］ 。磷/蛋白比高的食物增加MHD患者死亡风险 ［213］ 。一项13例MHD患者的自身对照研究中，每餐予以225g鸡蛋清作为肉类的替代品，6周后发现受试者血磷明显降低，同时血浆白蛋白水平增加 ［214］ 。
通过磷/蛋白比值来帮助CKD患者选择合适的食物，同时关注磷和蛋白质两个重要的饮食指标，符合“既保证营养状态也不增加磷负荷”的出发点，很大程度上避免了低蛋白或极低蛋白饮食可能造成的PEW，也有助于患者识别、避免摄入含磷量过高的食物 ［215］ 。通常建议CKD患者选择磷/蛋白比<12mg/g的食物 ［216］ 。附表4-1中列举了一些常见的、磷/蛋白比值较低的食物。
此外，除了磷/蛋白比值之外，不同食物的磷在人体的吸收利用度也不相同，这也是在执行限制磷饮食时需要参考的另一个重要指标。
一般情况下，动物来源的磷肠道吸收率为40%～60%。而植物来源食物中，磷酸盐与肌醇共同形成肌醇六磷酸。人类由于缺乏肌醇六磷酸肠道消化酶，不能利用这种形式的磷，导致植物磷吸收率较低（20%～50%） ［131，217］ 。Moe等 ［131］ 对9例CKD G3期患者（平均eGFR 32ml/min）采用自身交叉对照实验，分别进食植物蛋白和动物蛋白各1周。尽管两类食物所含蛋白质和磷相似，但CKD患者进食植物蛋白后，血磷水平明显降低，尿磷排泄降低，血FGF23水平也明显降低。同时，除清晨空腹状态下，摄入动物蛋白饮食的患者血磷水平均高于植物蛋白饮食者。
对植物蛋白饮食存在的顾虑：①可能会导致其他矿物质元素的缺乏，因为肌醇六磷酸可以与钙、镁、锌、铜、铁离子螯合，抑制肠道对其吸收 ［218］ 。②在素食者，肠道微生物可产生肌醇六磷酸酶，以提高机体对植物磷的吸收 ［219］ 。长期摄入植物来源蛋白质是否会导致CKD患者出现类似改变，尚不得而知。③植物蛋白的生物利用度相对较低，长期素食对患者预后的影响也不明确。
与西方国家饮食结构不同，我国传统饮食在食物来源的选择上更加丰富、更为合理，但仍有约50%的维持性透析患者合并高磷血症 ［142，143］ 。除透析不充分、合并SHPT等因素外，对“隐藏磷”的识别不足导致饮食磷摄入过多是主要原因之一。
食品添加剂在日常生活中广泛使用。加工食品、速食品、速溶食品、饮料等含有大量磷酸盐添加剂的食物需要引起重视 ［220］ 。这些“隐藏”在食品添加剂中的磷常被用来保鲜、保色或乳化、提味，也可作为干燥防腐剂使用。添加剂中的磷是无机磷，未与蛋白质结合，易被肠道上皮吸收，且数量不容小觑——约占普通人群磷摄入量的1/3，这使得CKD患者限制磷摄入变得尤为困难 ［221］ 。在加入添加剂后，同等食物中磷含量升高60%～70%，可吸收磷增加2～3倍 ［222，223］ 。而MHD患者（n=279例，血磷>1.77mmol/L，随访3个月）限制含磷添加剂摄入会明显降低血磷 ［224］ 。推荐患者阅读食物成分表并选择含磷添加剂少的食品。
药品也是常被忽视的“隐藏磷”来源之一，许多药品中会使用磷酸盐当作其活性成分（如双膦酸盐类药物等）、赋形剂（如无水磷酸氢钠等）、反离子（如倍他米松磷酸钠等）等。意大利一项研究显示，在1989例新入HD患者进行随访的6年间，1381例（69.4%）患者被给予了含磷药物 ［225］ 。对3763种药物检查了311种活性药物成分（active pharmaceutical ingredients，API），60种API（19.3%）包括至少一种含磷酸盐作为赋形剂的药物，共有472种药物（12.5%）将磷酸盐列为辅料，其中磷酸氢钙是最普遍的磷酸盐形式（77.7%）赋形剂 ［226］ 。通常，人们甚少关注这些“隐藏磷”，即使说明书中也甚少提及磷的含量。
一般来说，可以根据食物/药物成分表判断食物/药物中是否含磷，并计算出更准确的磷含量。然而许多情况下，没有成分表或表中未包括所有成分，这会增加识别“隐藏磷”的难度。
除限制摄入蛋白质总量外，恰当的烹饪方式也是重要的降磷措施之一。焯水可以有效去除食物中磷、钾、钠、钙等，去除的量取决于水量、食物体积、水煮时间和是否去皮。水煮可以去除磷的比例分别为：蔬菜51%、豆类48%、肉类38%、面粉类70%、芝士19%、土豆65%、意大利面93%、大米77% ［227，228］ 。水煮10～20分钟可以减少肉类30%～50%的磷，而蛋白仅减少9%～17%，从这一点来讲，焯水也是降低食物磷/蛋白比的有效方法。
上述内容都涉及专业性很强的知识，对于高磷血症的危害，如何选择磷/蛋白比值低的食物，如何选择植物来源食物，如何识别食物或药物中含磷添加剂，以及合理烹饪减少磷的摄入等，均需要进行专门指导教育。
在磷管理教育中，需要医师、营养师、护士和患者之间建立更好的互动，并提供给患者更多、更生动的教育方式，以增加相关知识的可接受度和可普及性。多项研究（包括RCT研究）均显示，对于透析患者，强化磷教育有助于改善血磷 ［221，229～233］ 。有研究将279例高磷血症的透析患者随机分成两组，一组接受避免食物中磷添加剂的教育，一组接受常规照护。3个月后，与对照组相比，教育干预组血磷下降0.6mg/dl ［221］ 。一项纳入10个随机对照试验，包括908例患者的Meta分析结果显示，与对照组相比，强化教育可显著升高患者血清钙水平，降低患者血磷水平和钙磷乘积，并显著提高患者相关知识水平。根据教育实施者不同进一步行亚组分析结果显示，和非营养师教育相比，营养师教育组患者在降低血磷方面效果更佳 ［234］ 。这些结果均表明，专业化强化教育对于CKD患者磷管理的重要性。
透析是CKD G5D期患者赖以生存的治疗方式，可帮助患者清除多余水分及各种代谢废物，并且充分的透析有助于患者在透析后达到水和溶质的平衡。研究发现，调整透析液离子成分及改变透析处方（如透析时间、频率等），有助于改善患者钙磷代谢紊乱。因此，对于CKD G5D期患者，在充分透析的基础上进行个体化透析治疗方案调整也是治疗其钙磷代谢紊乱的一种措施。
3.1.5 CKD G5D期患者，建议透析液钙离子浓度为1.25～1.50mmol/L（HD）或1.25mmol/L（PD）。（2C）
【依据】
在透析过程中，钙平衡是决定心血管功能和血流动力学稳定性的重要因素 ［235］ 。对于MHD患者，透析液钙离子浓度影响总钙平衡。合理的透析液钙离子浓度有利于维持患者钙平衡。在透析治疗中，钙的交换取决于许多因素：血液侧与透析液侧的钙浓度差、患者血清游离钙水平、超滤量的大小、透析间隔的长短等 ［236］ 。理想状态下，透析液钙浓度应当个体化设置——既要考虑到透析治疗的稳定性，还需兼顾患者血钙水平和钙平衡状态，结合患者使用的CKD-MBD治疗药物，以避免增加钙负荷或钙流失，减少对PTH的刺激，减少对心血管事件、软组织钙化等的影响。
HD常用的透析液钙离子浓度有1.25mmol/L、1.50mmol/L、1.75mmol/L三种。20世纪60年代，透析液钙离子浓度常设定在1.25mmol/L。由于负钙平衡，许多患者出现低血压，并刺激PTH分泌，加重骨病 ［237，238］ 。随之，改用1.75mmol/L钙浓度的透析液。在该钙浓度下，患者透析中呈现正钙平衡，有效避免了低钙血症、低血压。随着含钙磷结合剂、活性维生素D的广泛使用，人们发现1.75mmol/L钙浓度的透析液可造成透析后高钙血症和转移性钙化 ［239～241］ ，影响动脉顺应性、心肌舒缩功能 ［242］ 。为此，建议重新下调透析液钙浓度。最近一项回顾性研究结果提示，1.75mmol/L钙与新入HD患者全因死亡率、心血管或感染相关住院率升高相关 ［243］ 。
2003年KDOQI推荐使用1.25mmol/L钙浓度的透析液。虽然并非适用于所有透析患者，但1.25mmol/L钙浓度的透析液可以维持多数患者钙平衡接近稳态 ［244，245］ 。一项包含52例透析患者的研究中显示，83%的患者透析中呈现轻度负钙平衡，平均钙浓度为187±232mg；6例患者呈现正钙平衡 ［246］ 。日本MBD-5D研究也显示，与1.50mmol/L钙浓度的透析液相比，1.25mmol/L钙透析液组患者钙磷达标率更高 ［247］ 。但1.25mmol/L的钙浓度可能增加透析过程中血流动力学的不稳定性，并刺激PTH分泌 ［241］ 。因此，许多国家和地区（如日本和澳大利亚等）也曾推荐使用1.50mmol/L钙的透析液。来自DOPPS的数据显示，307家透析中心使用的透析液平均钙浓度为1.45mmol/L ［156］ 。综合上述观点和证据，考虑到透析液钙设置的个体化需求，在2009年KDIGO指南和2013年中国CKD-MBD诊治指导中，均建议HD患者透析液钙离子浓度为1.25～1.50mmol/L。
几项RCT研究观察了下调透析液钙浓度对血管钙化和骨病的影响。212例MHD患者透析液钙浓度由1.75mmol/L或1.50mmol/L更改为1.25mmol/L，213例患者透析液钙浓度维持在1.75mmol/L。2年后发现，低钙透析液可显著减慢冠状动脉钙化，改善骨病（低转化骨病由85%下降到41.8%） ［248］ 。另一项研究对比了无动力骨病患者接受1.25mmol/L或1.75mmol/L钙浓度的透析液6个月后MBD指标的变化，低钙透析液组患者PTH、骨参数均优于高钙透析液组 ［249］ 。由此可见，将透析液钙浓度下调至1.25mmol/L有助于预防正钙平衡，刺激PTH分泌，改善无动力性骨病。
然而，也有研究认为，70%使用含钙磷结合剂的患者、20%～50%使用非钙磷结合剂的患者应使用钙浓度更低（<1.25mmol/L）的透析液，以避免正钙负荷 ［250］ 。
透析液钙浓度究竟低到多少最合适，仍存在争议。一项回顾性研究也再次验证了不合理使用低钙透析液的风险，如增加心力衰竭住院、低钙血症、透析低血压等，以及刺激血磷升高、PTH分泌，增加MBD治疗用药等，但未观察到对全因死亡率的影响 ［251］ 。
总结以上证据后，我们遵从2017年KDIGO指南推荐，继续维持2013年CKD-MBD诊治指导中的建议：透析液钙离子浓度为1.25～1.50mmol/L（HD），并强调对CKD5D期HD患者透析液钙离子浓度的选择应尽可能个体化。例如，透析中反复出现低血压或心血管功能不稳定的患者，以及透析前合并低钙血症或维持夜间透析（特别是5～6次/周，≥40h/w）的患者 ［252］ ，可考虑使用1.75mmol/L钙浓度的透析液，但需避免高钙血症的发生；如果患者合并高钙血症、低PTH或确诊无动力骨病，可考虑使用1.25mmol/L甚至更低的钙浓度；因高磷、高PTH服用含钙磷结合剂、活性维生素D及其类似物的患者，通常建议选用钙浓度1.25～1.5mmol/L。
PD常用的透析液钙离子浓度有1.75mmol/L和1.25mmol/L两种。与HD患者观察到的结果相似：1.75mmol/L钙离子浓度的PD液增加透析后高钙血症和转移性钙化的风险，增加患者死亡风险 ［253，254］ 。1.25mmol/L钙离子浓度的PD液则有助于减少高钙血症，降低钙磷乘积，从而降低颈动脉内-中膜厚度，减少心血管事件，并有益于改善无动力性骨病，但可能刺激PTH分泌 ［255，256］ 。由于并无直接证据证明低钙透析液增加PD患者死亡等严重不良事件，我们继续维持2013年CKD-MBD诊治指导中的建议：透析液钙离子浓度为1.25mmol/L（PD），但在应用时需注意血钙水平，及时纠正低血钙。
3.1.6 CKD G5D期HD患者，应充分透析，并考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷。（2C）
【依据】
透析对血磷的清除明显不同于对尿素、肌酐等溶质的清除 ［257～261］ 。Debowska等 ［262］ 发现，磷的清除在透析开始1小时内最为明显，随后清除速度减慢，在2小时后血磷趋于稳定，并在第4小时轻度升高，提示磷在体内分布复杂并可能涉及多室模型 ［263］ 。有研究显示，透析结束12小时后血磷即可恢复至透析前的80%。Debowska的研究 ［262］ 也发现，血磷在下次透析前恢复至原水平，这提示常规每周3次、每次4小时的“标准”HD难以持续降低血磷，对改善高血磷的作用有限。
现阶段，国内仍有相当一部分透析患者存在透析时间不足、透析不充分、尿素清除指数（Kt/V）不达标的现象，加重磷蓄积。国外小样本研究发现，对大体重、Kt/V不达标的患者采用透析器并联的方式，在增加透析充分性的同时，透析磷清除也显著增加。因此，对这些患者，应积极寻找原因，改善透析充分性 ［264］ 。
对标准透析方案治疗且Kt/V达标的患者，延长透析时间或增加透析频率可能有助于改善钙磷代谢 ［265］ 。多项研究提示，夜间长时透析治疗可以改善血磷和PTH，减少磷结合剂用量 ［266～268］ 。对21项研究中1165例夜间长时透析患者和15 865例标准透析患者的对比显示，夜间长时透析可降低血磷水平，平均降幅0.97mg/dl ［269］ 。在一项单中心前瞻性研究中，Ayus等 ［270］ 发现每日短时透析患者的磷清除率（2452mg/w）显著高于标准透析患者（1572mg/w），血磷在6个月（1.48mmol/L）、12个月（1.35mmol/L）后较基线（2.02mmol/L）明显下降。FHN研究 ［271］ 同样对比了每日短时透析与标准透析患者的血磷变化，发现每日短时透析可改善患者血磷，降幅0.54mg/dl。国内单中心研究结果显示，每周3次、每次7.5小时的夜间长时透析患者在治疗1个月后血磷即显著下降，之后持续稳定 ［272］ 。因此，我们推荐CKD G5D期HD患者，应改善透析充分性，必要时延长透析时间或增加频率，以更有效清除血磷。
磷结合剂是维持钙磷代谢平衡的主要药物之一。目前所使用的磷结合剂主要包括含钙磷结合剂、非钙磷结合剂、含铝磷结合剂。在使用此类药物之前，应权衡获益及风险，合理使用。
3.1.7 CKD G3a～G5D期患者，应当在血磷进行性、持续性升高时，开始降磷治疗。（未分级）
【依据】
在此前大量研究中，与含钙磷结合剂相比，接受非钙磷结合剂治疗的患者血管钙化相对较轻。这使人们得到一个印象：非钙磷结合剂可以减轻血管钙化。然而，随着对CKD磷代谢的研究不断深入，特别是对FGF23、Klotho等在磷调节中的作用逐渐了解，研究者的观念逐渐发生了变化。Block等 ［172］ 观察了3种磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧和醋酸钙）及安慰剂对CKD G3a～G4期患者（平均血磷1.36mmol/L）血磷、尿磷、血FGF23、血管钙化、骨密度等指标的影响。随访9个月后，与安慰剂组相比，接受磷结合剂治疗患者的血磷、尿磷均下降，FGF23水平无明显改变，同时，冠状动脉和腹主动脉钙化明显进展（冠状动脉钙化发生率分别为：磷结合剂组38%，安慰剂组17%， P =0.03）。尽管亚组分析发现，钙化进展在含钙或不含钙的磷结合剂组之间存在差异，但非钙磷结合剂与安慰剂相比，也未显示出优势。这使人们对于磷结合剂的有效性和安全性提出了怀疑。另一项小样本研究显示，与安慰剂相比，CKD G3～G4期患者使用碳酸钙（1500mg/d）治疗后尿磷排泄减少，同时出现正钙平衡，钙动力学检测提示有软组织钙化 ［173］ 。
从上述研究结果可以得出：①血磷正常的患者接受磷结合剂不能改善预后；②含钙磷结合剂与不含钙磷结合剂效能和副作用不同，不可相互替代；③血清FGF23升高是磷蓄积的早期表现，但能否作为降磷治疗的出发点之一，尚待确认。
所以，应对血磷进行性、持续性升高者开始降磷治疗，并且不单纯是使用磷结合剂，也包括饮食、透析等多方面干预。对血磷正常者，尚无证据显示预防性降磷可改善钙化、心血管事件等，反而可能造成胃肠道不良反应、营养物质丢失。
3.1.8 CKD G3a～G5D期患者，应限制含钙磷结合剂的使用。（2B）
【依据】
2009年KDIGO指南和2013年中国CKD-MBD诊治指导中均指出，当患者存在持续高钙血症、合并动脉钙化和（或）无动力性骨病和（或）血清PTH水平持续过低时，建议限制含钙磷结合剂的使用。中国CKD-MBD诊治指导更明确指出，建议当存在使用含钙磷结合剂禁忌或需要更大剂量磷结合剂时，方考虑使用或合用非钙磷结合剂。
自20世纪80年代开始，含钙磷结合剂取代含铝磷结合剂，成为CKD患者控制高磷血症的一线药物。早期文献报道，为控制高磷血症，透析患者碳酸钙平均用量达8.5g（2.5～17g），这意味着元素钙的摄入达到平均3.4g/d（最大6.8g/d） ［273］ 。在后续KDOQI指南、KDIGO指南及中国CKD-MBD诊治指导中，建议将元素钙的摄入控制在总量不超过2000mg/d的范围内。但无论对于正常人或是CKD患者，每日摄入2000mg元素钙均可出现正钙平衡，CKD患者更为显著 ［173，195］ 。也就是说，在降磷同时，含钙磷结合剂也显著增加了高钙血症的风险，增加了血管钙化、心血管事件的发生风险。前瞻性研究也验证了这一顾虑 ［172，173］ 。当合用维生素D及其类似物时，这种风险进一步升高 ［274］ 。
非钙磷结合剂的降磷效果已经得到肯定。在我国的临床研究也证实了碳酸司维拉姆和碳酸镧的临床疗效。例如，对碳酸镧的安慰剂对照RCT研究共纳入230例透析患者，4周维持期治疗后，碳酸镧可以降低血磷0.63±0.62mmol/L ［275］ 。碳酸司维拉姆中国注册研究采用安慰剂对照RCT试验，纳入205例透析患者，8周结果显示，碳酸司维拉姆降低血磷0.69±0.64mmol/L ［276］ 。
另有研究对比了含钙与非钙磷结合剂对CKD（包括透析）患者死亡终点的影响。212例CKD G3～G5期（平均血磷水平：CKD G3～G4期患者0.87～1.48mmol/L，CKD G5期患者1.13～1.77mmol/L）非透析患者随机服用司维拉姆或碳酸钙治疗，最长随访36个月，观察患者全因死亡率、开始透析时机及复合终点事件。结果显示，司维拉姆组患者全因死亡和复合终点事件低于碳酸钙组 ［277］ 。对466例HD患者对比观察发现，与碳酸钙相比，司维拉姆组患者血磷控制更理想，显著降低心血管及全因死亡率 ［278］ 。国内一项单中心研究对比了使用碳酸钙或碳酸镧对患者长期MBD指标的影响，结果显示，与碳酸钙相比，碳酸镧可减慢冠状动脉钙化进展，并改善骨转化和BMD ［279］ 。Meta分析显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂降低CKD（包括透析）患者全因死亡风险22% ［280］ 。Habbous等 ［281］ 对51个试验、8829例CKD患者的Meta分析也显示，与含钙磷结合剂相比，司维拉姆和碳酸镧大大减少高钙血症的风险，司维拉姆还可减少患者住院风险、减轻冠状动脉钙化。
上述证据提示，与非钙磷结合剂相比，含钙磷结合剂虽经济、有效，但可能导致患者正钙平衡，加重异位钙化，增加患者死亡风险。因此，有研究者建议将含钙磷结合剂从一线磷结合剂移除 ［282］ 。考虑到尚无研究证实含钙磷结合剂的暴露阈值——多大剂量时增加上述风险，减少药物剂量、联合非钙磷结合剂能否提高治疗安全性，我们建议不再将含钙磷结合剂作为降磷药物的首选，特别是对于存在血管钙化或有血管钙化高风险的患者。
3.1.9 CKD G3a～G5D患者，应强调磷结合剂使用的个体化。（未分级）
【依据】
现有的磷结合剂均以增加肠道磷排泄为主，然而不同的药物磷结合效能不同 ［271］ ，潜在副作用不同。以含铝磷结合剂为例，该类药物磷结合效能约为碳酸钙的1.5倍 ［273］ ，但CKD患者并存的多种因素会加速铝吸收，如糖尿病、SHPT、合并使用维生素D等 ［283］ 。长期使用含铝磷结合剂还可能诱发透析患者神经毒性、贫血、骨病等。鉴于目前可选用的非铝盐磷结合剂种类多样，且无证据能确定一个安全的铝摄入剂量，因此，我们仍建议对CKD G3～G5D期患者，应避免长期使用含铝磷结合剂。如需使用，应控制在2～4周以内。同时，对CKD G5D期患者，应避免透析液铝超标。
与非钙磷结合剂相比，碳酸钙和醋酸钙增加高钙血症、异位钙化风险，建议对CKD G3a～G5D期患者，限制含钙磷结合剂使用（如前所述），但这不等同于完全否定含钙磷结合剂。
Palmer等 ［166］ 采用网络Meta分析对比了不同磷结合剂（包括含钙磷结合剂、司维拉姆、碳酸镧、含铁磷结合剂、比沙洛姆、烟酸、考来替兰等）对CKD患者全因死亡率的影响。研究中共纳入77个临床试验、12 562例CKD患者（其中11 099例为透析患者）。结果显示，所有磷结合剂在减少终点事件（全因死亡风险和心血管事件）方面与安慰剂相比并无显著差异。与含钙磷结合剂相比，司维拉姆显著降低全因死亡风险。最近一项Meta分析中，Habbous等 ［281］ 发现接受非钙磷结合剂（司维拉姆和碳酸镧）治疗的患者死亡率有降低趋势，但无统计学意义。而当Habbous等 ［284］ 在敏感性分析中排除DCOR研究后，司维拉姆则显著优于含钙磷结合剂。相反的是，在Palmer等 ［166］ 的研究中，移除INDEPENDENT研究 ［278］ 后，司维拉姆和含钙磷结合剂对患者死亡风险的影响不再具有差异。这些结果值得我们深入思考和进一步研究。
在现有发表的临床试验中，许多研究观察期较短（1～3个月），不足以评价治疗对预后的影响。来自克利夫兰医学中心的一项采用倾向性匹配方法的大型（57 928例CKD G3～G4期患者）研究也验证了这一观点——无论何种磷结合剂均不能改善患者长期（>6个月）生存 ［285］ 。进一步对含钙磷结合剂（醋酸钙或是碳酸钙）进行区分后，可以发现司维拉姆的生存获益主要来自与碳酸钙对比，而非醋酸钙 ［281，286］ 。同时，一些研究的时间较短，因此还需要更多、更大样本、更长时间的研究来深入探讨不同磷结合剂对CKD患者生存效应。
综上，结合我国情况，我们仍将含钙磷结合剂作为CKD患者降磷的重要措施之一，特别是合并严重或症状性低钙血症的高血磷患者，包括已接受西那卡塞治疗的患者。但应避免长期、大剂量使用，并在用药过程中密切监测血钙水平，以便及时调整剂量或更换为非钙磷结合剂。
目前常用的非钙磷结合剂主要有司维拉姆和碳酸镧。CKD G5D期患者和非透析CKD患者使用该类药物的重要优势之一，在于减少或避免了高钙血症的发生 ［287］ 。系统性回顾及Meta分析均提示，相比含钙制剂，司维拉姆及碳酸镧均可以明显降低高钙血症的发生风险 ［166，281，286］ 。此外，相比含钙制剂，司维拉姆及碳酸镧治疗的患者血管钙化进展相对缓慢 ［288，289］ 。尽管存在争议，也有部分证据显示，非钙磷结合剂能改善透析患者预后 ［290，291］ 。一项回顾性研究中收集2008—2011年日本22个透析中心的2292例MHD患者，其中处方碳酸镧560例，采用倾向性评分方法匹配560例非碳酸镧患者，对比分析3年全因死亡风险。结果表明对于血磷>6.0mg/dl患者，碳酸镧可减少死亡率48%（HR 0.52，95%CI 0.28～0.95） ［291］ 。近期一项Meta分析纳入9项研究共2813例MHD患者，比较了碳酸镧对患者预后的影响，其中对照组包括碳酸钙、醋酸钙或司维拉姆，结果显示碳酸镧可以显著降低MHD患者全因死亡率（OR 0.45，95%CI 0.32～0.63， P <0.00001），但心血管事件差异不明显 ［292］ 。分析还发现使用碳酸镧的患者血钙水平更低 ［292］ 。INDEPENDENT研究 ［278］ 中，来自意大利18个中心的466例HD患者随机1∶1接受司维拉姆或碳酸钙治疗1年，发现司维拉姆减少患者全因死亡和心血管死亡风险。从患者终点事件的临床获益，以及预防血管钙化和无动力性骨病等并发症的角度出发，我们不再建议将司维拉姆或碳酸镧等非钙磷结合剂作为含钙磷结合剂的替代或补充，而是可以作为一线磷结合剂。
患者对药物长期治疗的依从性也是处方磷结合剂时需考虑的内容之一。研究显示的磷结合剂停药率从13.9%到98.6%不等，平均52.5% ［293］ 。其中经济负担重、对磷结合剂使用的必要性认识不足、药物不良反应、口感差等是导致患者停止治疗的重要原因。对16 916例接受司维拉姆治疗和18 335例接受醋酸钙治疗的新入HD患者观察发现，与依从性不好的患者相比，无论使用何种磷结合剂，能够坚持磷结合剂治疗的患者全因死亡风险降低 ［294］ 。
对于各种磷结合剂，尤其是目前常用的含钙磷结合剂与非钙磷结合剂在CKD-MBD治疗中的药物经济学数据，也是影响临床决策的一个重要因素。目前一些国家对降磷药的药物经济学进行研究，结果显示，非钙磷结合剂对于质量调整生命年的影响有一定优势 ［295，296］ 。有专家也对我国磷结合剂进行了药物经济学分析 ［297，298］ 。但由于不同国家ESRD患者原发病差异大，患者预期生存时间不同，降磷药物效果可能存在差异，药物价格有差异（尤其我国近期对降磷药物进行了价格调整），以及医疗保险政策差异等多种因素影响，致使不同国家的数据缺乏可比性。因此有必要进一步科学地分析我国降磷药物的药物经济学数据。美国资料也显示，近年来透析患者磷结合剂的花费上涨较快，且缺乏设计很好的RCT研究来评估不同磷结合剂对透析患者临床硬终点的效果，因此，临床上还需要更多高质量的研究 ［299］ 。
从上述分析可知：①磷结合剂对长期预后的影响尚未完全明确；②磷结合剂治疗的依从性仍有待进一步提高；③不同磷结合剂作用特点不同，副作用各异，费用差别较大。因此，建议在现阶段，对于我国CKD G3a～G5D患者，不再强调优先使用含钙磷结合剂，而应根据患者MBD指标紊乱的特点、是否存在血管钙化或无动力骨病风险、是否合并临床症状严重需快速控制的MBD指标异常、对药物的依从性/耐受性、经济能力等多方面综合考虑、个体化选择，并酌情考虑不同磷结合剂、磷结合剂与活性维生素D或其类似物/拟钙剂的联合使用。如果患者血钙正常、高磷血症，受限于实际条件、需使用含钙磷结合剂，不建议长期、大剂量使用；如果患者有高钙血症、血管钙化和（或）持续低PTH和（或）无动力性骨病的高磷血症，应避免含钙磷结合剂的使用；如果患者合并低钙血症、PTH进行性升高，建议使用含钙磷结合剂，或联合使用维生素D或其类似物；如果患者在接受西那卡塞治疗期间出现低钙血症，伴或不伴PTH升高，可考虑联合含钙磷结合剂和（或）活性维生素D或其类似物。
表3-1列举了常见磷结合剂分类及特点，表3-2、表3-3列举了司维拉姆和碳酸镧的推荐初始剂量。
表3-1 磷结合剂分类及特点
* 有报道提示，碳酸镧在肠道可能有少量吸收，但目前尚未发现因镧吸收所致的严重不良反应 ［300］
表3-2 司维拉姆制剂初始使用剂量 *
* 根据欧洲说明书总结（供参考）。中国临床注册研究的方案是：碳酸司维拉姆开始剂量2.4g/d，随餐服用，根据血清磷水平逐渐向上滴定碳酸司维拉姆剂量，研究中最常用的大剂量是9.6g/d ［276］
表3-3 碳酸镧制剂初始使用剂量 *
* 根据临床研究方案总结（供参考）。中国临床注册研究的方案是：碳酸镧开始剂量1500mg/d，然后根据血清磷水平逐渐向上滴定至≤3000mg/d ［275］
3.1.10 CKD G3a～G5D患者，对血清钙、磷管理的同时，应重视对SHPT的控制。（未分级）
【依据】
在接受甲状旁腺切除术的患者中可以观察到 ［301］ ，除PTH快速下降外，常伴随钙、磷显著下降，临床称之为“骨饥饿综合征”。其原因是PTH快速减少，造成成骨活性增高或正常而骨吸收被强烈抑制，从而导致钙磷大量沉积于骨骼。在接受西那卡塞治疗的透析患者中也观察到类似现象 ［302，303］ 。这都提示我们需重视SHPT对骨代谢、钙磷水平的影响。
Li等 ［304］ 对106 760例HD患者随访8年发现，与iPTH 100～200pg/ml相比，高iPTH的患者发生高磷血症的风险更大，iPTH在600～700pg/ml、700～800pg/ml或≥800pg/ml的患者发生高磷的风险分别增加122%、153%和243%。同时，过低iPTH（<100pg/ml）或高iPTH（>400pg/ml）均增加高钙血症风险。在该研究中，作者还发现高iPTH患者同时伴随高ALP血症，并推测上述改变与PTH相关骨骼高转化、骨磷释放有关 ［304］ 。在另一项包含69 355例MHD患者的队列研究中同样发现，高PTH水平是高磷血症的显著、独立预测因子 ［305］ 。
尽管尚需要更多的证据明确高PTH如何加重钙磷代谢紊乱，但为提高对CKD-MBD指标的综合控制，建议对CKD G3a～G5D患者，应重视对SHPT的控制（参见下一节相关内容）。