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近年由于微创理念的深入人心及手术技巧的不断改进，治疗子宫肌瘤的腹腔镜下子宫次全切除术得到了广泛开展，随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医生操作水平的提高，几乎所有的外科手术都可用该技术完成，但其所依赖的特殊昂贵的医疗设备和技术培训在一定程度上限制了它的普及程度。而子宫肌瘤患者经阴道子宫切除术( transvaginal hysterectomy，TVH)作为通过自然腔道进行的一种微创手术，在秉承微创理念的同时并不增加手术成本。1813年在德国的哥廷根Langebeck实行了世界上第一例经阴道子宫全切除术。由于阴式子宫切除术具有诸多优点，盆腔干扰少，术后疼痛轻、恢复快，能显著缩短患者的住院时间，并发症少且最大限度地保留了阴道穹隆的完整，符合现在的微创观念，受到患者的青睐，并且伴随手术技巧的改进和成熟，使此术式的临床应用范围得到拓展。
由于阴式术野小，不适合有盆腔粘连、恶性肿瘤、严重的阴道瘢痕狭窄患者，子宫大小虽无严格的限制，但一般认为，子宫体积小于孕12～14周，重量在600g以下行阴式子宫切除是安全的，对子宫阔韧带肌瘤、子宫肌瘤合并子宫内膜异位症、子宫活动度差、估计子宫与周围有粘连、附件有病变、有下腹部手术史、未产妇等患者，不宜或慎用阴式子宫切除术。近年也有报道表明阴式手术的发展趋势和指征的变化，曾有学者主张对大子宫( 14～16孕周)术前应用促性腺激素释放激素激动剂( GnRHa)，待子宫体积缩小后再行手术，可大大提高手术成功率。根据美国妇产科手术指南( ACOG)，子宫切除的途径取决于患者的解剖状况以及手术者经验。因而经腹、经阴道皆可施行手术的患者，如果手术者具备足够的经验宜先选择经阴道途径，尤其是阴道前后壁膨出的病例。
1.子宫颈肌瘤或小于12孕周大小的子宫肌瘤(子宫体积的限定可根据术者熟练程度及患者具体情况适当放宽) ;
2.合并宫颈癌前病变；
3.合并中重度子宫脱垂需切除子宫者。
1.全身重要脏器疾病无法耐受手术者；
2.子宫超过12孕周大小；
3.合并严重的子宫内膜异位症、盆腔炎或下腹部手术史导致明显盆腔粘连者；
4.疑为子宫肌瘤恶变者；
5.耻骨弓狭窄或阴道狭长；
6.合并较大附件囊肿者。
术前阴道擦洗2～3天。采用腰硬联合麻醉或全麻，头低臀高膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，导尿，丝线缝合固定小阴唇(图14-1)。
1.推开膀胱、直肠，进入腹腔，窥视下，将宫颈钳钳夹宫颈后轻轻上下摆动，观察阴道壁与宫颈部交界处，找到无移动与有移动的宫颈阴道黏膜分界线(图14-2)。无移动、固定的平滑黏膜为覆盖在宫颈部位阴道黏膜，有移动、松弛的阴道黏膜为覆盖在膀胱顶、直肠部位的皱襞。将金属导尿管插入膀胱内，辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在此附着点下0. 5cm环形切开宫颈黏膜(图14-3)，切口位置可影响以后手术的进行：如切口太靠近宫颈，则难以找到阴道间隙；如切口过高，容易伤到膀胱底部(图14-4)。提起阴道切口缘，用金属导尿管将膀胱壁挑起，看清膀胱下界，剪开膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织(图14-5)。找到膀胱与宫颈的间隙，自宫颈中线分离膀胱宫颈间隙(图14-6)。用阴道拉钩向上拉开膀胱，可见两侧膀胱宫颈韧带，贴近宫颈将其剪断分离(图14-7)。继续向上游离达膀胱返折腹膜。分离到腹膜时可感到组织疏松，手指触摸有薄膜滑动感，将膀胱向上方拉开，暴露返折腹膜皱襞，将其剪开并向两侧延长(图14-8)。在腹膜切缘中点缝一针丝线作牵拉标记(图14-9)。沿宫颈前唇切口两侧向后延长宫颈黏膜切口，环行切开整个宫颈黏膜(图14-10)。从阴道后穹隆切口入宫颈直肠间隙，紧靠宫颈后壁疏松的间隙向上分离，推开直肠，剪开子宫直肠窝返折腹膜(图14-11～图14-13)，并向两侧延伸，于腹膜切除中点处缝线一针，作牵拉标志(图14-14)。手术时由于腹膜反折位置高无法顺利进入时，也可先处理骶韧带、主韧带、子宫动静脉，子宫位置下降后更易找到腹膜返折，再剪开、进入腹腔。
图14-1 固定小阴唇皮肤
图14-2 钳持宫颈
图14-3 切开宫颈前壁黏膜
图14-4 切口示意图
图14-5 剪开膀胱宫颈结缔组织
图14-6 分离膀胱宫颈间隙
图14-7 剪断膀胱宫颈韧带
图14-8 剪开膀胱子宫返折腹膜
图14-9 缝线作标记图
图14-10 切开宫颈后壁黏膜
图14-11 分离宫颈、阴道后壁黏膜
图14-12 钝性分离阴道后壁
2.将宫颈向一侧上方牵拉，暴露对侧宫骶韧带，靠近宫颈钳夹、切断、缝扎，保留缝线备用。于宫颈旁两侧暴露子宫主韧带和子宫骶韧带，后方暴露主韧带和宫骶韧带(图14-15，图14-16)。将宫颈向对侧下方牵拉暴露一侧宫颈主韧带。紧贴宫颈自下而上，分次钳夹、切断、缝扎主韧带(图14-17)和子宫血管，并保留缝线，深达子宫峡部水平(图14-18)。将子宫向下牵拉，暴露圆韧带。距子宫1～ 2cm钳夹、切断圆韧带，缝扎后保留缝线(图14-19)。将子宫体向下牵拉，暴露一侧阔韧带、输卵管和卵巢固有韧带，分次钳夹、切断、缝扎(图14-20)。同法处理另侧后可取出子宫。
图14-13 剪开子宫直肠窝返折腹膜
图14-14 缝线作牵拉标志
图14-15 暴露子宫主韧带和骶韧带
图14-16 处理骶韧带
图14-17 处理主韧带
图14-18 处理宫旁
3.小子宫体积的方法和步骤 如因子宫体积太大无法顺利展开手术，可根据子宫、肌瘤的大小及位置，采用以下方法处理：①子宫对半切开术：钳夹子宫颈的两侧，向外牵引，用手术刀或电刀自子宫颈开始，向子宫底的方向将子宫切成两半；当切到子宫体的时候，钳夹向耻骨联合方向牵引，同时将宫体后壁逐步翻出切开。切开过程中如遇到肌瘤，随即剔除。当切开已达宫底或切到不可再切时，钳夹向相反方向牵引，以同样方法切开子宫前壁。此外也可从子宫颈与宫体交界处斜半切入，将子宫切成两半，使子宫颈保持完整。子宫切成两半后，先牵出一侧子宫体切除，再同法切除另一侧子宫体。该术式中应注意勿损伤肠管等周边脏器。②子宫肌瘤剔除术：肌瘤剔除术常与子宫对半切开术及分碎术结合使用。小肌瘤钳夹后逐个剔除，大的肌瘤通常将肌瘤切成数块，边切边向外牵引剔除，直至宫体缩小，下降至阴道翻出。③子宫分碎术：除用于大肌瘤分碎外，还常用于对半切开时和肌瘤剔除术后，因宫体较大，不能进一步下降者，将可见的宫体部分一块块地切下，边切边向外牵引，直到宫体缩小到能完全对半切开或能从阴道娩出。④子宫挖核术：钳夹宫颈组织用力向外牵引，在宫颈峡部水平环形切开，从子宫浆膜面剪入或切入，向宫底方向挖出中央组织，包括宫腔及周围子宫肌层。边挖边向外牵引，直至子宫能对半切开或从阴道娩出。临床上，许多医生为了改善手术视野，术中多先切除子宫颈，然后再减小子宫体积。
图14-19 处理子宫圆韧带
图14-20 处理附件
4.切除子宫及关闭阴道断端 子宫体积缩小后，随着牵引，宫底下降，娩出至阴道口外。摘除子宫后，检查各结扎残端及双侧卵巢大小、质地(图14-21)。按常规钳夹、切断、缝扎附件蒂部，如需切除附件，则应钳夹、切断、缝扎骨盆漏斗韧带。检查断端无出血后，将两侧的阴道黏膜与同侧盆腔腹膜缘缝合，使各残端包埋在内(图14-22，图14-23)。从一侧开始穿过阴道前壁黏膜、盆腹膜前后缘及阴道后壁作连续或间断缝合，关闭盆腔及阴道(图14-24)。阴道内置消毒纱条，24小时后取出，留置尿管72小时。
图14-21 检查残端
图14-22 包埋缝合两侧各残端组织
图14-23 一侧残端组织已包埋缝合
图14-24 缝合前后盆腹膜和阴道黏膜
由于阴式子宫切除手术的诸多优点，在临床上已广泛开展此术式，但是近年来常有术中意外损伤附近组织如膀胱、输尿管等的报道，造成许多术后并发症以及医疗纠纷，因此临床上对传统的阴式子宫切除术进行了改良，称为改良式阴道全子宫切除术( improved transvaginal hysterectomy，ITVH)。
在传统术式的基础上作以下改良：①暴露宫颈后于患者膀胱沟上约3mm处的黏膜下以及位于后穹隆内宫颈阴道交界处的黏膜下注入约30ml事先配制好的0. 1%盐酸肾上腺素或缩宫素稀释液，以分离宫颈阴道附近的组织间隙；②离断子宫骶韧带、主韧带、卵巢固有韧带等时采用双极电凝，可减少缝合的次数；③将不含血管或含有少量血管组织上推，结扎子宫动脉主干；④对于体积较大的子宫，术中逐步将宫体组织进行剔除，可减小子宫体积，降低手术难度；⑤术毕关闭切口，将阴道黏膜与附近腹膜做两个半荷包缝合，同时将两侧的子宫骶主韧带断端缝合于阴道顶端的两角，阴道残端预防性置引流管24小时。
改良式阴道全子宫切除术有以下优势：①于宫颈阴道交界处黏膜下注入适量生理盐水、肾上腺素或缩宫素稀释液可利于术中分离膀胱宫颈间隙以及子宫直肠间隙，并且可达到快速止血的目的。②在传统的阴式子宫切除术式中，术者难以确定腹膜标志，故过去能否成功完成手术的一个关键在于能否将患者前后腹膜顺利打开。而在改良术式中，术者处理子宫骶韧带、主韧带以及相应血管时即可自然将腹膜打开从而进入患者腹腔，将过去难以处理的膀胱子宫返折以及子宫直肠返折处的腹膜变得较为简单。③在传统术式中，患者子宫大小被认为与手术难度成显著的正相关关系，子宫体积越大，术中处理圆韧带、卵巢固有韧带以及其他组织时难度则相应增大。改良术式将子宫血供截断后首先将宫颈切除，然后将子宫翻出，这样可以降低处理圆韧带、卵巢固有韧带等的难度。对于较大子宫难以翻出的患者，可通过切除子宫一部分或将较大的子宫肌瘤先行剔除等方法从而达到减小子宫体积的目的。亦可先将位于子宫同一侧的卵巢固有韧带、输卵管峡部等组织离断，此举亦可降低翻出较大子宫的难度。④术毕对阴道残端的缝合是将阴道黏膜与腹膜做两个半荷包缝合，同时将两侧的子宫骶主韧带断端缝合于阴道顶端的两角，这样缝合有以下优势：首先明显减少了所需的缝线，且缝合处与阴道黏膜的距离相对较远，对阴道黏膜的刺激明显减小，故不易刺激肉芽组织的发生；其次愈合后的阴道顶端及其上的韧带变厚变硬，类似于假宫颈，一方面使得患者盆底的坚韧性受到最小的影响，另一方面患者阴道几乎不缩短，亦不易发生脱垂，故对患者术后的性生活影响极小。
传统观点认为，子宫是女性的特征，是性高潮的生理基础，子宫切除术后会影响性生活满意度，然而近年来很多学者研究结果与此不同： Heintz等在比较经阴道子宫全切术、经腹子宫全切术、经腹子宫全切术对于性功能的影响中发现，三种术式之间无统计学差异； Farrell等回顾了18篇关于子宫切除术后性生活状况的报道，他们发现这些研究显示子宫切除对患者术后性生活没有影响。这一结论的理论依据是，女性的性高潮快感中心在大脑而非子宫，其刺激和激发点在阴蒂及阴道壁中点。子宫虽然切除，但阴蒂、阴唇、阴道等处的性敏感区仍然存在并如常反应。Graesslin等分析了534例良性疾病行全子宫切除后性功能改变，发现83. 3%的患者术后对性欲、性高潮及性频率感觉良好，8. 8%的患者比以前有更多的性高潮。而且，子宫切除术后完全不必担心妊娠、恶变，月经来潮和异常出血的诸多苦恼，解除了病痛，特别是性交痛，部分妇女性生活更满意。因此可以认为阴式全子宫切除术并没有影响患者的性生活。
(狄文 殷霞 顾卓伟)
阴式次全子宫切除术( transvaginal subtotal hysterectomy，TVSH)可保留子宫颈及阴道的完整性，盆底解剖结构改变小，且子宫颈存在雌孕激素受体，接受来自卵巢雌孕激素的影响，其有分泌黏液功能，维持阴道润滑及阴道酸碱度，防止局部感染的良好作用，减少对性生活影响。故对中青年女性、子宫体良性病变有手术指征，排除宫颈疾病后，子宫次全切除术是最佳选择。
排除宫颈病变后，适应证同“阴式全子宫切除术”。
同“阴式全子宫切除术”。
所有患者术前均行阴道擦洗2～3天。采用腰硬联合麻醉或全麻，头低臀高膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，导尿，丝线缝合固定小阴唇。
1.阴道拉钩暴露宫颈向下牵引宫颈，暴露前阴道壁与宫颈交界处，在膀胱宫颈稍下方用鼠齿钳夹起阴道壁，以手指触摸间隙，避免钳夹膀胱壁。电刀横行切开阴道前壁，钝性分离膀胱宫颈筋膜间隙，切断缝扎膀胱宫颈韧带(图14-25)，上推膀胱直达膀胱子宫返折腹膜。打开膀胱子宫返折腹膜(图14-26)。在腹膜切口上缘缝一丝线作牵引标记，将子宫体翻出。亦有文献报道先打开子宫直肠凹陷处腹膜者，牵拉出子宫体。根据子宫前后位置，用两把布巾钳交替从子宫体部至底部钳夹子宫，将子宫底部翻出至阴道，将宫颈外口翻入盆腔，如前位子宫、中位子宫或肌瘤位于前壁则从子宫前方翻出，如为后位子宫、肌瘤位于后壁则从子宫后方翻出，使宫颈翻入盆腔。若子宫肌瘤瘤体较大，无法向外翻出子宫底部者，可先剥除肌瘤，缩小子宫；若肌瘤较大，剥除困难，可将宫体或宫底部做楔形切除，以利于瘤体剥除；腺肌病和功能性子宫出血患者，若宫体较大，无法向外翻出子宫底部者，可在宫颈与子宫峡部交界处切开子宫，并将增大的子宫切成数块，取出一部分，子宫缩小后再翻出。
图14-25 剪断膀胱宫颈韧带
2.在直视下分别断扎子宫圆韧带、输卵管卵巢固有韧带和子宫血管(图14-27)。在子宫峡部与宫颈交界处环形切除子宫体部(图14-28)，00号可吸收线间断缝合肌层，再连续缝合浆肌层，7号丝线分别将附件断端固定于宫颈断端两侧。用4号丝线连续缝合膀胱宫颈返折腹膜和直肠宫颈返折腹膜，将宫颈置于腹膜外，再用00号可吸收线连续缝合宫颈阴道交界处切开的黏膜。于阴道内放置碘伏纱布，24小时后取出，留置尿管24小时。
图14-26 剪开膀胱子宫返折腹膜
图14-27 在直视下分别断扎子宫圆韧带
图14-28 子宫峡部与宫颈交界处环形切
阴式手术操作主要是经膀胱宫颈间隙进入盆腔完成子宫次全切除，充分利用了人体生理通道进行，保留了正常的宫颈及骶、主韧带，保留了盆底组织结构和功能。术后疼痛轻，腹壁无瘢痕等特点符合微创原则，同时对有卵巢囊肿、阴道前后壁膨出者可一并处理，手术效果良好、操作步骤简单，避免切割缝合腹壁，减少手术时间及术中出血，降低了手术并发症。手术难度、风险不大，易于掌握，只需熟悉阴式手术进腹路径，具有开腹子宫切除术经验即可操作。宫颈具有分泌黏液功能，对保持宫颈，阴道的酸碱度，防止局部感染有良好的作用。
阴式次全子宫切除术术中的主要问题是怎样快速、准确找到膀胱宫颈筋膜间隙，减少在分离膀胱宫颈筋膜间隙时的渗血、出血量。
改良阴式次全子宫切除术具体方法如下：在宫颈外口上0. 5cm处组织内向膀胱宫颈筋膜间隙注入生理盐水+0. 1%盐酸肾上腺素或缩宫素稀释液，可使组织之间的间隙增大，减少出血。用电刀切开阴道前壁，电凝出血点及渗血点，在电凝膀胱筋膜时，动作要轻，避免穿透膀胱黏膜。无法找到膀胱最低点时，可用金属导尿管作指引。当阴式次全子宫切除术的术野小，操作困难时，可将肌瘤先行剥离，缝合创面后，再切除子宫体。剔除肌瘤，减小子宫体积是从阴道取出子宫的重要步骤。牵扯宫颈及宫体时，要用力向外拉，充分暴露术野，但也要避免过分粗暴牵拉，造成宫颈撕裂及盆腔周围组织撕裂出血。将前腹膜对合连续缝合于子宫直肠腹膜返折后再切除子宫体，可减少盆腹腔污染，也可使手术操作简单化。改良阴式次全子宫切除术是一种安全、有效的手术方法，手术时间短，创伤小，疼痛轻，腹部不留瘢痕，腹腔干扰少，感染几率小，术后胃肠功能恢复，肛门排气早，身体恢复快，住院时间短。同时能保留患者的宫颈，维持宫颈黏液的正常分泌，使手术以后性生活保持正常无变化。
与其他阴式手术一样，由于手术野小，操作困难，易发生膀胱、输卵管、直肠等邻近脏器的损伤及出血感染等其他并发症，因此要严格掌握手术适应证。目前阴式次全子宫切除术并不能完全替代经腹次全子宫切除术，特别是子宫过大、盆腔粘连严重及阔韧带肌瘤者。子宫过大一方面影响手术视野，另一方面也增加手术难度、延长手术时间、增加并发症发生的可能，盆腔粘连严重及阔韧带肌瘤者由于解剖结构不清，增加周围器官损伤的可能。故以开腹手术为宜。因此阴式次全子宫切除术选择病例要求骶骨韧带弹性好、子宫直肠窝无粘连、子宫活动良好、子宫体积最好小于12孕周，只要病例恰当，术者清楚掌握阴道、膀胱及其周围组织的解剖层次、结构，有熟练的手术操作技巧及丰富的临床经验，阴式次全子宫切除术是一种安全有效的手术方法，其应用前景将越来越广阔。
(狄文 殷霞 顾卓伟)
所有需行子宫肌瘤手术的女性患者均面临选择子宫切除术还是肌瘤剔除术的问题。有许多因素会影响手术方式的选择，如患者的年龄、对生育的要求、继续保留月经的希望及其子宫状况。年轻的女性更希望采用微创，甚至是无任何瘢痕的手术方法来治疗子宫肌瘤，而阴式子宫肌瘤剔除术( tansvaginal myomectomy)正是能够达到患者的手术要求同时又符合女性的美学观点。
1.子宫活动，子宫体积小于12孕周；
2. B超及妇科检查提示为浆膜下子宫肌瘤和(或)肌壁间子宫肌瘤(内突型或外突型均可) ;
3.要求保留子宫。
1.子宫活动差，有明显盆腔粘连征象；
2.最大肌瘤直径超过12cm;
3.子宫体积超过12孕周。
阴式子宫肌瘤剔除术步骤及要点：患者术前需进行仔细检查，包括行B超定位，以明确肌瘤的数目和位置。取膀胱截石位，连续硬膜外麻醉，以3%过氧化氢(双氧水)消毒阴道，放置重锤，根据肌瘤位置选择前穹隆切开或后穹隆切开。若肌瘤位于前壁，切口选择前穹隆；若肌瘤位于后壁，切口选择后穹隆；侧壁子宫肌瘤则依子宫本身的位置决定。如行后穹隆切开，电刀于直肠子宫陷窝近宫颈侧约0. 3cm处切开后穹隆阴道黏膜，钝性分离至腹膜，剪开腹膜，进入腹腔后，首先用手触摸、探查阴道切口附近子宫肌瘤位置、大小和数目。肌瘤钻牵拉子宫，直至离切口最近的肌瘤暴露于切口。切开肌壁至瘤体组织，剔除肌瘤。若肌瘤较大，经阴道不能完整挖除，必要时切断双侧骶韧带，同时可在剥离的同时将肌瘤楔形切开，分块取出。较大肌瘤挖除后，多数子宫可翻出于阴道内，直视下用手触摸子宫，确定无残余肌瘤后，用0号可吸收缝线连续缝合创面，根据切口深浅程度决定缝合1层或2层，关闭瘤腔。切断的骶韧带用可吸收线无损伤线对位缝合，用线连续缝合腹膜和阴道黏膜，术毕。阴道内放置碘仿纱布1块，24小时后取出。术后留置导尿24小时。
(1)关于前、后穹隆切开的问题：
由于前、后穹隆同时切开对阴道的损伤较大，为避免上述情况发生，术前需仔细检查子宫，B超定位尤为重要，必要时术者应亲自观察B超图像，根据大肌瘤所在的部位决定切开前穹隆或后穹隆。如大肌瘤位于前壁，前穹隆切开挖除肌瘤后往往可触及后壁的小肌瘤，再行后壁肌瘤挖除的方法与前述无明显区别。如同时合并宫腔内黏膜下肌瘤，一般不主张切开黏膜进入宫腔，可同时行宫腔镜手术切除黏膜下肌瘤。
(2)关于骶韧带和膀胱宫颈韧带切断的问题：
从后穹隆切开进入盆腔时，如瘤体较大，一般主张切断双侧骶韧带，关腹时再行骶韧带端端缝合术。否则，由于切口较小、暴露不清，将延长手术时间，增加出血量。如牵拉子宫时间长或用力过猛，更易损伤子宫正常肌层和韧带。经前穹隆切开进盆腔，也主张切断双侧膀胱宫颈韧带，关腹时再行端端缝合术。这样既可以恢复术前的解剖位置，不破坏盆底支持结构，又可防止绝经后盆腔器官脱垂。
阴式子宫肌瘤剔除术的优点：①手术途径从腹部转移至人体自然腔道，腹部无任何手术瘢痕以及因瘢痕带来的痛苦，对术后性生活无不良影响，在性美学观点不断进步的时代，符合患者及其配偶的审美愿望，又给患者保留了生殖器官及其功能，符合微创手术的原则；②该术式简单、快捷，在直视近距离下操作，避免了腹腔镜下剥离缝合烦琐费时，克服了外科器械造成的组织热损伤，影响子宫肌层愈合；腹腔镜子宫肌瘤剔除术，挖出后的子宫肌瘤必须将肌瘤粉碎后才能从切口中取出，容易在腹腔内残留打碎的肌瘤组织，如果术后病理结果是子宫肉瘤，这将产生严重的后果，而阴式子宫肌瘤挖出则不存在此风险；③可直接触摸子宫肌层残余小肌瘤，弥补腹腔镜手术的触觉缺失；④阴式手术对腹腔干扰少，相对肠管刺激小、术后肠功能恢复快、减少肠粘连、腹膜炎、肠梗阻等并发症；⑤手术时间短，术后恢复快，不依赖特殊器械和设备，成本低，具备一定阴道手术技巧者容易掌握。Davies等的报道显示在手术时间、术后住院时间及术后排气时间等方面明显优于腹式子宫肌瘤剔除术。
(狄文 殷霞 顾卓伟)
子宫黏膜下肌瘤及子宫颈肌瘤是子宫肌瘤的两种特殊类型，在阴式手术中，切除这两种肌瘤虽然有其特殊的方法，但也有共性及交叉之处，故在此一并予以介绍。
子宫颈肌瘤约占子宫肌瘤的10%左右，如体积较小一般无明显临床症状，而较大的子宫颈肌瘤可能出现压迫症状，尤其是宫颈黏膜下肌瘤常脱出入阴道而发生感染、出血，此类肌瘤一经发现应手术切除为宜。即使拟行经腹切除子宫手术，也建议先经阴道将肌瘤切除，以避免感染及降低手术难度。
子宫黏膜下肌瘤约占子宫肌瘤的10%～15%，根据瘤体与宫腔的关系及彩色多普勒表现，可分为3型：Ⅰ型为肌瘤由肌壁间部分地突向宫腔，子宫体正常或稍大，子宫内膜基底线隆起变形，子宫内膜层受压，彩色多普勒血流影像( CDFI)见瘤体包膜有环绕血流信号或星点状血流信号；Ⅱ型为肌瘤完全突入宫腔内，但瘤体未脱出宫腔，宫颈管未见扩张。CDFI显示瘤体周边有包膜血流、星点状血流或探及来自肌层的瘤体基底部血流信号；Ⅲ型为带蒂脱出型，宫壁回声尚均匀，宫腔内可见条状低回声带，起自宫腔并延伸至宫颈甚至阴道内，宫颈管可扩张，脱出物为实质性低回声或中低回声团块，肿瘤脱到阴道内，宫颈管呈喇叭状扩张。CDFI在宫腔内探及条状蒂部血流信号，一直延伸至宫颈或阴道内瘤体处。根据术前对肌瘤的评估选择合适的手术方式。大多数情况下，宫腔镜是治疗子宫黏膜下肌瘤的首选方式，但是宫腔镜由于其局限性，部分情况下必须采用其他的阴道手术。
一般选择月经干净后3～7天进行治疗，做常规妇科检查，查血常规、凝血功能和心电图，以及做好阴道清洁准备。全部病例均做宫颈细胞学检查排除子宫及宫颈恶性病变。患者术前排空膀胱，取膀胱截石位，麻醉根据手术需要采取不同的麻醉方式。
子宫黏膜下有蒂肌瘤的肌瘤剔除术，包括扭转摘除术、钳夹切除术、切开有蒂肌瘤包膜，先取出肌瘤再切除包膜。扭转摘除术，常在局部消毒后在门诊数秒内、数分钟内即可完成，其他手术可在日前病房处理，不需住院。
钳夹切除术介绍如下：
适用于位于蒂部位于宫颈且瘤蒂不粗的黏膜下肌瘤。
无需麻醉。先以一把艾氏钳钳夹肌瘤，并稍用力向下牵引，再用一把止血钳将近蒂的基底部钳夹，切除蒂部。将血管钳留置阴道内24～48小时后取出，一般无出血现象，如有出血以纱布填塞压迫即可止血。对于生长在宫颈阴道部的肌瘤且突向颈管、基底较宽者，可经阴道切开肌瘤包膜，剔除肌瘤。若创面渗血较多，可用肠线缝扎止血再以碘仿纱布压迫。
应用腹腔镜推结器经阴道套扎治疗子宫黏膜下肌瘤。
适用于脱出宫颈外口或瘤蒂深较且宽大但可触及的黏膜下肌瘤。
一般无需麻醉，如果肌瘤较大，术中可能牵拉刺激疼痛，可在术前10分钟肌肉注射哌替啶。常规术野消毒，操作前用1-0可吸收线制作一个“套圈”，术中备用。暴露手术视野后，术者用宫颈钳穿过套圈钳夹宫颈口赘生物，向下牵拉显露赘生物蒂部，一手将线圈一端推向蒂根部，另一手将推结器推至瘤蒂根部，注意推向蒂根部拉紧线结时要用推结器一直保持主导线的张力，把结打到位后再拉紧“套圈”形成线结，收线时用力适度。收线拉紧前，术者必须用手探查线圈位置是否正确，避免将邻近组织扎入圈内。如瘤蒂较细，可套扎2～3次后切除赘生物，蒂部留1. 0～1. 5cm长。术中观察，可见套扎后的赘生物缺血变白或变紫。对较大的肿物，特别是瘤体直径＞4cm，瘤蒂直径＞3cm的肌瘤，由于蒂部血运丰富，需要分次套扎，一般在第1次套扎术后48小时，再行套扎2～3个线结，并可根据情况部分或全部切除肌瘤，部分近蒂部残留的肌瘤组织，一般待其缺血坏死后会自然脱落。如瘤体确实巨大，无法一次切除干净，必要时可考虑在第2次套扎术后24～48小时再行套扎术1次，以减少出血。术后应注意阴道出血情况。
在本术式中，套圈的技术及合理判断肌瘤的切除方式直接决定手术成功与否。术者将线圈置于蒂根部后，需用手探查线圈位置是否正确，确保可靠后才完全收紧结扎。如果瘤体太大阻碍术野时可先部分切除后套圈，此时伤口出血较多故要求操作迅速；残留的蒂部长度也应适宜，如过短则易因组织萎缩线圈松动脱落而出血，但如果残留蒂部过长，则有利于组织血运恢复，最终导致赘生物继续生长、复发。
经阴道剖开宫颈行宫颈管内黏膜下肌瘤剔除术治疗。
1.无妇科恶性肿瘤可疑者；
2.黏膜下肌瘤在宫颈管口内未突出于宫颈外口者；
3.宫颈管内肌壁间肌瘤向黏膜下生长，估计宫腔镜下难以彻底切除肌瘤根部或宫腔镜下切除风险极大者。
肌瘤过大、子宫已经超出盆腔、位于子宫底部的肌瘤或多发的小肌瘤，以及未生育或者阴道窄小的患者。
患者取膀胱截石位，根据肌瘤位置选择前穹隆或后穹隆处作为手术切口。如肌瘤位于前壁，于宫颈前方子宫膀胱返折0. 2cm处横行切开宫颈阴道黏膜约3. 0cm长度，分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱达子宫膀胱腹膜返折。如肌瘤位于后壁则同法分离子宫直肠返折，上推直肠。在暴露的下段宫颈管上部纵行切开约3. 0cm进入宫腔。用巾钳钳夹瘤体并下拉，瘤体较大可剪成小块分次取出，瘤蒂部电凝止血。2-0可吸收线间断缝合子宫前壁切口及阴道前穹隆黏膜切口。为减少术后出血，可利用foley导尿管之气囊置于宫腔内压迫止血，48小时后取出，阴道内塞碘仿纱布压迫24小时，术后留置尿管24小时。
1.该术式中，术前评估尤为重要。术前必须仔细行妇科检查，并与B超医生密切沟通配合，查清肌瘤的位置以及瘤蒂的位置，以便选择合适的手术切口位置及深度；必要时做病理活检明确诊断，确定经阴道摘除子宫颈肌瘤可能性，除外子宫内膜癌、宫颈癌及癌前病变。
2.术中注意避免损伤膀胱及直肠 钳夹肌瘤时尽量钳夹其表面或近肌瘤处以防对子宫的损伤，忌用力过猛；另外，分离肌瘤包膜及牵拉瘤蒂基底部剪除肿瘤时也应注意避免损伤子宫颈。
3.黏膜下子宫肌瘤切除一般出血较少，但若瘤蒂较粗也可能引起大量出血，如遇该情况可于子宫颈处注射缩宫素；如术中发现大量或鲜红的出血，应警惕有无子宫壁和血管损伤，应立即找出出血原因和出血点并处理，必要时剖腹探查。
4.经阴道手术为有菌手术，如果子宫创面止血不好，将增加切口感染的概率，因此术前应严格阴道准备，术中也必须严格消毒、保持手术区域清洁。
(狄文 殷霞 顾卓伟)
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