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子宫肌瘤的多种治疗方法中，手术仍是不可缺少的，对治疗起很大作用，虽在提倡和推行微无创治疗的理念治疗子宫肌瘤，但在某些情况下不能完全替代手术治疗，所以子宫肌瘤的手术治疗仍在治疗中占有重要的地位。
子宫肌瘤的手术包括：①子宫肌瘤剔除术：可分为子宫体，子宫颈的肌瘤剔除术和腹腔镜下或宫腔镜下肌瘤剔除术，以及个别患者的大网膜、圆韧带、阔韧带内子宫肌瘤剔除术及寄生性肌瘤剔除术等。②子宫切除术：其又可分为子宫全切除术和子宫次全切除术，也有个别做三角形子宫切除术、子宫楔形切除术、子宫大部分切除术(保留子宫下段部分，仍可每月有少量或象征性的月经来潮，以满足生理和心理因素)。
子宫肌瘤手术途径包括：①传统开腹手术；②经阴道手术；③腹腔镜手术；④宫腔镜手术；⑤联合手术：包括腹腔镜和耻骨上的下腹适当切口，取出子宫或肌瘤，腹腔镜和阴道后穹隆切开取出子宫或肌瘤，宫腔镜和腹腔镜联合等。
子宫肌瘤手术经历时间则根据肌瘤大小、部位、肌瘤数目、医生技术水平、设备等多种情况而定。简单者在门诊即可处理完成，如子宫黏膜下有蒂肌瘤扭转摘除术，而大多需住院治疗，有些医院对一些操作较简单的则在门诊一日病房治疗。
因本章重点是经腹手术治疗，而腹腔镜手术、宫腔镜手术均有专门章节叙述，故本章仅重点叙述子宫肌瘤经腹手术治疗有关内容。
经腹子宫肌瘤手术包括肌瘤剔除术及子宫切除术，可经腹部亦可经阴道进行，也可行内镜手术(宫腔镜或腹腔镜)。随着内镜技术的发展，很多经腹肌瘤剔除术、子宫切除术逐渐由腹腔镜手术取代。术式及手术途径的选择取决于患者的症状、肌瘤的部位、大小、患者的年龄、对生育的要求、经济状况以及医师的手术技能等综合因素。
1.单个子宫肌瘤直径≥5cm;
2.肌瘤较大或者数量较多，使整个子宫增大超过2. 5个月妊娠子宫大小；
3.临床症状明显者，如月经量明显增多，经期明显延长，甚至月经紊乱，患者失血过多而致不同程度的贫血；
4.有不同程度的压迫症状：如肌瘤过大压迫膀胱引起尿频，子宫侧壁肌瘤突向阔韧带压迫输尿管引起输尿管扩张或肾盂积水，过大的子宫后壁肌瘤压迫直肠引起肛门或腰骶部坠胀感，排便困难，甚至便秘；
5.肌瘤有蒂扭转(发生感染时需先控制感染) ;
6.特殊部位的子宫肌瘤：如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤无保留子宫要求者；
7.确诊的黏膜下肌瘤；
8.确诊不孕原因在于肌瘤压迫输卵管或使宫腔变形者；
9.可疑合并卵巢肿瘤可能者；
10.绝经后肌瘤不但不缩小，反而增大者；
11.子宫肌瘤生长较快，直径增长大于1cm/ 年；
12.怀疑恶变者；
13.药物治疗无效者；
14.某些子宫交界性子宫肌瘤或特殊组织学类型的子宫肌瘤；
15.某些复发、转移的子宫肌瘤。
40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能，或者虽无生育要求仍要求保留子宫者；肌瘤较大；月经过多，药物治疗无效；有压迫症状；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生长较快但无恶变者，均可考虑子宫肌瘤剔除术。经腹子宫肌瘤剔除术适用于：
1.年轻而希望生育患者，争取生育机会；
2.浆膜下子宫肌瘤；
3.单个或多个肌壁间肌瘤；
4.如肌壁间肌瘤过大并突向宫腔，腹腔镜手术困难或禁忌者；
5.特殊部位的子宫肌瘤，如宫颈肌瘤、子宫峡部肌瘤和阔韧带肌瘤。但若合并盆腔感染或怀疑有肌瘤恶变者，不宜行此术式。
经产妇、无生育要求；多发性子宫肌瘤，子宫超过3个月妊娠大小；症状明显；保守治疗失败；肌瘤切除后复发；肌瘤生长较快，恶性变可疑等，均应考虑手术切除子宫。子宫切除术有子宫全切除术、子宫次全切除术、筋膜内子宫切除术等。
子宫全切除术是将子宫体和子宫颈一并切除。适用于患者无生育要求，子宫≥12周妊娠大小；月经过多伴失血性贫血；肌瘤生长较快；有膀胱或直肠压迫症状；保守治疗失败或肌瘤剔除术后复发以及疑有恶变者。
(1)优点：
彻底根治病变的子宫，切除了有可能发生宫颈病变甚至癌变的子宫颈组织，可免除将来发生宫颈残端癌的威胁。
(2)缺点：
①卵巢的血液供应至少有1/2来自子宫动脉上行支，更有10%的女性其卵巢血液主要由子宫动脉供应。子宫全切除术结扎附件及子宫动脉后，卵巢血液循环可能受到影响，可导致卵巢功能早衰，从而使更年期症状、动脉粥样硬化或冠心病提早来临；②子宫全切除术由于切除了宫颈，从而导致没有宫颈黏液分泌及润滑，破坏了阴道解剖的完整性，加之卵巢分泌雌激素减少，部分患者会在术后出现阴道干涩、性生活疼痛，从而导致性生活质量下降；③子宫全切除术切断了子宫的各组韧带，破坏了盆底结构的完整性，主韧带和宫骶韧带切断可明显增加阴道穹隆脱垂的发生率；④子宫全切除术时，由于泌尿系统与子宫颈的解剖关系，使得膀胱及输尿管损伤的发生率增加，同时，子宫切除可使营养膀胱的血管和支配膀胱的神经损伤，也会造成膀胱解剖位置和张力改变，可能影响膀胱功能。
子宫次全切除术又称阴道上子宫切除术，即将子宫颈阴道部以上的子宫切除。适用于年龄较轻、宫颈光滑且排除癌变者；患者一般情况危急，需要争取时间抢救者；患者有严重内科合并症不能耐受全子宫切除术；盆腔严重粘连切除宫颈有困难者。
(1)优点：
①次全子宫切除术具有操作简单，手术时间短，手术损伤及并发症少的优点；②子宫次全切除不切除子宫颈，保留了盆底的完整性，使支持盆底的韧带组织不受影响，避免了全子宫切除术后穹隆脱垂的发生；③盆底结构完整，保留宫颈使阴道不缩短，宫颈管仍可分泌黏液，有利于保持性生活质量；④子宫次全切除可避免损伤膀胱及输尿管，保留宫颈及完整的盆底结构，没有损伤支配膀胱的神经，使膀胱功能不受影响。
(2)缺点：
保留的宫颈可能发生病变，部分患者出现宫颈子宫内膜异位症、子宫内膜残留、慢性宫颈炎、宫颈残端肌瘤及宫颈不典型增生甚至有1%～2%会发生宫颈癌。而宫颈残端癌由于术后盆腔局部解剖的变异，盆腔粘连，无论行放射治疗或手术治疗均较有完整子宫者困难，而且效果也差，尤其发现晚期的残端癌。
筋膜内子宫切除术指游离子宫体和切断子宫血管后，子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除。适用于无慢性宫颈炎的子宫肌瘤患者，年龄≤40岁，对阴道长度要求较高者。
术中应熟悉宫颈组织结构及膀胱、直肠的解剖关系，正确分离宫颈筋膜是手术成败的关键，操作要点是牵拉子宫，环形切割筋膜厚度约2～3mm，尽量用刀柄下推筋膜，必要时可刀片与宫颈垂直下刮筋膜。
(1)优点：
①腹式筋膜内子宫切除术不需要下推膀胱达穹隆部，所以减少了损伤膀胱的机会，由于膀胱剥离面小，减少了出血、血肿形成及感染的几率；②由于未切断主韧带及宫骶韧带，所以避免了输尿管的损伤，提高了手术的安全性，很适合宫颈肥大的子宫全切术；③盆腔内筋膜包括主韧带、宫骶韧带及耻骨尿道韧带，它们与相应部位的宫颈、膀胱底部、尿道及直肠相连接，配合盆底的肌肉构成了坚固的盆底，使其他脏器保持在正常位置，保持盆底组织结构和功能的完整性，减轻了术后盆底脏器和组织的脱垂及膨出；④筋膜内手术未切断子宫动脉下行支，阴道血供未受影响，有利于阴道残端愈合，减少了局部炎症反应；⑤筋膜内子宫全切术未切断主韧带，可避免术中阴道残端侧角与切断的主韧带之间未缝扎或缝扎不牢所致的阴道流血；⑥由于保留了宫颈筋膜，术后阴道深度缩短不明显，这样有利于正常性生活，保证了患者的生活质量。因此，筋膜内子宫全切既保证了患者术后性生活质量，又切除了易发生病变的宫颈。
(2)缺点：
卵巢血液循环受到影响，可能导致卵巢功能早衰。
为了尽量减少破坏盆腔解剖结构，保留良好血供，提出三角形子宫切除术，即采用倒三角形切除子宫体，保留部分宫体组织，不切断子宫动脉，术毕形成一小子宫，以减少术后并发症的产生。主要适用于子宫肌瘤的年轻患者。但子宫创面相对较大，出血较多，故应视具体情况方可选用。因创面大，出血多，实际临床应用甚少。
宫颈肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，由于缺少临床症状，较小时不易诊断，发现时肌瘤常较大，直径达10cm以上，嵌顿于盆腔或阴道内，给手术带来困难。由于宫颈周围解剖关系复杂，术中易造成膀胱、输尿管或直肠损伤。其手术步骤如下：
1.开腹及圆韧带处理 同一般腹式子宫全切术，但巨大宫颈肌瘤膀胱向上移位，打开腹膜时要注意避免损伤膀胱。圆韧带应于子宫角部与腹股沟管之间附件前方寻找。
2.处理卵巢血管 由于宫颈肌瘤将宫体上推，使骨盆漏斗韧带变短，其中的卵巢动、静脉和输尿管均纡曲，互相靠近，所以在处理卵巢动、静脉时要打开骨盆漏斗韧带，外侧尽量靠近侧腹膜上下分离卵巢动、静脉并游离输尿管，充分暴露卵巢血管。直视下钳夹并仔细检查所提起的组织中确认无输尿管时再切断、缝扎。如保留卵巢应打开阔韧带前后叶，用手指分离卵巢血管，切断卵巢固有韧带即可暴露肿瘤再寻找输尿管。
3.推开膀胱 肌瘤位于宫颈前唇时，膀胱位置往往较高，但其与宫颈间组织疏松易于分离。推开膀胱暴露出瘤体，沿瘤体将周围组织推开至肿块下极。位于宫颈后唇的肌瘤要先推离直肠，使肌瘤与周围组织全部游离。
4.处理子宫血管 正常情况下子宫血管位于子宫峡部外侧2cm与输尿管交叉处。宫颈肌瘤时向上推移输尿管，尤其向两侧突出的宫颈肌瘤输尿管常附着于肌瘤表面，多发性肌瘤时输尿管甚至穿越肌瘤间隙而过，输尿管与子宫血管明显移位。将子宫动、静脉和输尿管分开，直视下钳夹，切断子宫血管，双重缝扎。
5.处理主韧带 此时应自输尿管、子宫动脉交叉处继续向下游离输尿管达膀胱入口处，输尿管往往附着于肿瘤表面，组织较疏松，以拉钩将膀胱、输尿管向侧下方牵拉，在其内侧钳夹，切断主韧带。
6.宫颈肌瘤者阴道上段常过度扩张，瘤体下界低于阴道穹隆部，达阴道中段，应纵形切开阴道前壁，沿穹隆环形切除子宫，切不可沿瘤体下界环切，易过多切除阴道，使阴道缩短。
阔韧带内子宫肌瘤分真性和假性两种。真性阔韧带肌瘤与子宫不相连，肌瘤生长在阔韧带前后叶腹膜之间；而假性阔韧带肌瘤是子宫体或子宫颈侧壁肌瘤向阔韧带前后叶间生长。假性阔韧带肌瘤随着肌瘤增大，子宫血管向外向上移行，输尿管也向内侧移位。术中区别真性或假性肌瘤甚重要，有利于避免子宫血管及输尿管损伤。手术适用于阔韧带肌瘤较大，有压迫症状；增大迅速有恶变倾向者；与实性卵巢肿瘤难以区别者；或年轻须保留生育功能者。手术可根据具体情况，分别做肌瘤剔除术和(或)同时做子宫次切术或子宫全切术。术后认真检查子宫及阔韧带内血管、输尿管，剪除多余腹膜，闭合瘤腔。术中宜仔细，熟悉解剖关系，认真辨认管状物，切勿随意切割。
(石一复 郝敏)
1.体位 取仰卧位。
2.切口 取下腹横切口或纵切口，切口长度视子宫体积而定。
3.依次切开皮肤、皮下、筋膜，钝性分离腹直肌，剪开腹膜入腹腔，保护皮肤。
4.探查 明确子宫大小、肌瘤生长的位置、双侧卵巢输卵管的状况，探查盆腔其他器官、盆壁，子宫颈周围，骶主韧带，明确盆腔内状况；上腹部做必要探查。
5.排垫肠管。
6.提起子宫，显露左侧圆韧带，距离子宫3cm使用7号丝线缝扎圆韧带，切断圆韧带。
7.显露左侧子宫固有韧带和输卵管间质部，钳夹、切断、7号丝线双重缝扎卵巢固有韧带及输卵管。同法处理右侧圆韧带和固有韧带及输卵管。
8.剪开膀胱返折腹膜，下推膀胱至穹隆，显露双侧子宫动脉上行支。
9.显露左侧子宫动脉上行支，于子宫峡部水平与水平面呈45度、紧贴子宫体钳夹、切断子宫动脉上行支，7号丝线双重缝合结扎止血。
10.处理骶主韧带 紧贴子宫颈由子宫动脉切缘向下钳夹、切断、缝扎左侧宫旁组织，达阴道侧穹隆。
11.同法处理右侧子宫动脉和宫旁组织，至阴道右侧穹隆。
12.用干纱布保护宫颈周围组织，环切阴道穹隆，切除子宫。台下剖视子宫。
13.四把Allis钳分别钳夹阴道左右穹隆及阴道前后壁，碘伏纱布消毒阴道。
14.可吸收线连续褥式缝合阴道壁，手术创面可以腹膜化，冲洗盆腹腔，检查有无出血可关腹。
15.依次缝合腹膜、筋脉、皮下脂肪、皮肤。
1.详细探查 避免遗漏位于子宫体外的肌瘤。
2.注意保护输尿管 处理骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、子宫动脉以及子宫主韧带时距离输尿管较近，容易误夹、误扎输尿管，手术中需要尽可能贴近子宫颈钳夹血管与韧带，必要时将输尿管解剖显露后再钳夹、缝扎。
3.注意保护膀胱 下推膀胱需达到子宫颈外口以下阴道前穹隆的位置，膀胱下退后使用湿纱布将膀胱保护后再放置腹壁直角拉钩或马蹄形拉钩，不宜使用“S”型拉钩，也不宜过于用力提拉拉钩，防止长时间压迫损伤膀胱。
4.注意保护直肠 遇子宫直肠窝有炎症或子宫内膜异位症时，常常会将直肠前壁粘连与阴道后壁及子宫颈甚至子宫后壁，将子宫直肠窝封闭。手术时一定需要先松解粘连处理合并病变，将子宫直肠窝的形态恢复，尚可进行进一步手术操作。
5.为了预防子宫切除后的阴道穹隆脱垂，可以在缝合阴道残端时对宫颈阴道环的解剖结构进行一定程度的恢复。缝合阴道残端时注意缝合阴道筋膜，将两侧骶主韧带缝合于阴道残端。
6.注意术后残端出血的预防 手术后血管出血的主要原因是血管结扎线松解滑脱，常见的出血部位依次是固有韧带/输卵管、骨盆漏斗韧带、子宫动脉，手术结束时应该将各主要血管结扎线显露，用镊子适度牵拉结扎线，如果发现有松动、及时补扎。
1、2、3、4、5、6、7、8、9步骤同全子宫切术。
10.切除子宫体 于子宫峡部环切宫颈，切除子宫。
11.消毒宫颈残端。
12.可吸收线连续缝合宫颈。手术创面可以腹膜化，冲洗盆腹腔，检查有无出血可关腹。台下剖视子宫。
13.依次缝合腹膜、筋脉、皮下脂肪、皮肤。
进入腹腔后详细探查盆腹腔，明确有无子宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤，是否合并子宫腺肌病，避免遗漏位于子宫体外的肌瘤。其余注意事项同经腹全子宫切除术。
1.体位 取仰卧位。
2.切口 取下腹横切口或纵切口，切口长度视子宫体积而定。
3.依次切开皮肤、皮下、筋膜，钝性分离腹直肌，剪开腹膜入腹腔，保护皮肤。
4.探查 明确子宫大小、肌瘤生长的位置、双侧卵巢输卵管的状况，探查盆腔其他器官、盆壁，子宫颈周围，骶主韧带，明确盆腔内状况；上腹部做必要探查。
5.排垫肠管。
6.若能够将子宫切口实施手术最佳，必要时可于子宫颈峡部水平捆绑止血带，以减少术中出血。
7.于所要切除的肌瘤包膜内注射1∶5缩宫素生理盐水混合液20～60ml，切开肌瘤包膜，显露瘤体，分离肌瘤包膜，结扎或缝扎止血，切除瘤体。可吸收线缝合瘤腔。
8.依次切除肌瘤，在切开的瘤床内仔细触摸，有无小肌瘤。
9.确认创面无出血后将子宫放回盆腔，冲洗，做必要的防粘连处理。
其余步骤同经腹全子宫切除术。
1.注意探查，避免遗漏肌瘤。
2.子宫切口选择 根据子宫肌纤维走行，原则上宫体部位选用纵切口，子宫峡部以下选择横切口。
3.将瘤腔完全闭合 缝合时要分层缝合子宫黏膜肌层、肌层和浆膜肌层；选用缝线应具有较大张力，确保创面良好闭合。
4.手术后使用缩宫素促进子宫收缩，可使用三天。
5.手术中注意切开肌瘤后肌瘤的大体外观，如呈鱼肉状，应停止手术，将可疑病灶送快速冰冻检查。
(张震宇)
1．曹泽毅．中华妇产科学．第3版．北京：人民卫生出版社，2014: 2238-2240．
2．石一复．子宫肌瘤现代诊疗．北京：人民军医出版社，2007: 90-96．
3．石一复，郝敏．子宫体疾病．北京：人民军医出版社，2011: 190-192．