第十章
子宫肌瘤的治疗原则和方案选择

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%，其中30%～50%发生于育龄期女性。子宫肌瘤的治疗原则和治疗方案须依据：①肌瘤的大小及部位；②有无症状；③患者的年龄及对生育的要求；④肌瘤生长速度及有无并发症；⑤诊断是否明确。

本章从是否保留子宫的角度，具体阐述子宫肌瘤的治疗原则和治疗方案选择。

第一节　子宫肌瘤治疗原则

子宫肌瘤(以下简称肌瘤)是女性的常见病和多发病。肌瘤的瘤体大小不一，差异甚大，可从最小的镜下肌瘤至超出足月妊娠大小；其症状也是变化多端，又因生育与否，瘤体生长部位不一，故治疗方法也多种，主要分为随访观察、药物治疗和手术治疗。手术治疗包括保守性手术和根治性手术，手术途径和方法需因人而异，个体化处理。

一、期待观察

期待观察有其独特的优势，也越来越为人们所接受。期待观察主要适合于子宫＜12周妊娠大小、无症状者，尤其是近绝经期妇女。定期随访观察，注意有无症状出现，子宫肌瘤有无增大，通常以双合诊及B超检查。子宫肌瘤患者绝经年龄往往推迟到50岁以后，而绝经年龄也难以预测，因此，此期如出现月经量增多，压迫症状或肌瘤增大，尤其是速度较快者，随时采用手术治疗为宜(详见第十一章)。

文献报道，只要有足够高分辨率的超声或MRI作随访，即使＞12孕周大小的肌瘤也可选择期待观察。

二、药物治疗

药物是治疗子宫肌瘤的重要措施，可考虑药物治疗者适应证：

1.子宫肌瘤小，子宫约2～2. 5个月妊娠大小，症状轻，近绝经年龄；

2.肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宫过大、过多切口者；

3.肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术，但患者不愿手术、年龄在45～50岁的妇女；

4.较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者；

5.手术切除子宫前为纠正贫血、避免术中输血及由此产生的并发症；

6.肌瘤合并不孕者用药物使肌瘤缩小，创造受孕条件；

7.有内科合并症且不能进行手术者。

禁忌证：①肌瘤生长较快，不能排除恶变；②肌瘤发生变性，不能除外恶变；③黏膜下肌瘤症状明显，影响受孕；④浆膜下肌瘤发生扭转时；⑤肌瘤引起明显的压迫症状，或肌瘤发生盆腔嵌顿无法复位者。

三、手术治疗

手术仍是子宫肌瘤的主要治疗方法。

1.经腹子宫切除术　适应于患者无生育要求，子宫≥12周妊娠子宫大小；月经过多伴失血性贫血；肌瘤生长较快；有膀胱或直肠压迫症状；保守治疗失败或肌瘤剜除术后再发，且瘤体大或症状严重者。

2.经阴道子宫切除术　适合于盆腔无粘连、炎症，附件无肿块者；为腹部不愿留瘢痕或个别腹部肥胖者；子宫和肌瘤体积不超过3个月妊娠大小；有子宫脱垂者也可经阴道切除子宫同时做盆底修补术；无前次盆腔手术史，不需探查或切除附件者；肌瘤伴有糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术者。

3.子宫颈肌瘤剔除术　宫颈阴道部肌瘤若过大可造成手术困难宜尽早行手术(经阴道) ;肌瘤较大产生压迫症状，压迫直肠、输尿管或膀胱；肌瘤生长迅速，怀疑恶变者；年轻患者需保留生育功能可行肌瘤切除，否则行子宫全切术。

4.阔韧带肌瘤剔除术　适合瘤体较大或产生压迫症状者；阔韧带肌瘤与实性卵巢肿瘤鉴别困难者；肌瘤生长迅速，尤其是疑有恶性变者。

5.黏膜下肌瘤常导致经量过多，经期延长均需手术治疗。根据肌瘤部位或瘤蒂粗细分别采用钳夹法、套圈法、包膜切开法、电切割、扭转摘除法等，也可在宫腔镜下手术，甚至开腹、阴式或腹腔镜下子宫切除术。

6.腹腔镜下或腹腔镜辅助下子宫肌瘤手术①肌瘤剔除术主要适合有症状的肌瘤，单发或多发的浆膜下肌瘤，瘤体最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜；单发或多发肌壁间肌瘤，瘤体直径最小≥4cm，最大≤10cm;多发性肌瘤≤10个；术前已除外肌瘤恶变可能。腹腔镜辅助下肌瘤剔除术可适当放宽手术指征。②腹腔镜下或腹腔镜辅助下子宫切除术，主要适合肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效，不需保留生育功能者。但瘤体太大，盆腔重度粘连，生殖道可疑恶性肿瘤及一般的腹腔镜手术禁忌者均不宜进行。

7.宫腔镜下手术　有症状的黏膜下肌瘤及突向宫腔的肌壁间肌瘤首先考虑行宫腔镜手术。主要适应证为月经过多、异常子宫出血、黏膜下肌瘤或向宫腔突出的肌壁间肌瘤，直径＜5cm。

8.聚焦超声外科(超声消融)为完全非侵入性热消融术，适应证可适当放宽。上述需要药物治疗和手术治疗的患者均可考虑选择超声消融治疗。禁忌证同药物治疗(详见第二十五章)。

9.子宫肌瘤的其他微创手术包括微波、冷冻、双极气化刀均只适合于较小的黏膜下肌瘤；射频治疗也有其独特的适应范围，并非所有肌瘤的治疗均可采用；子宫动脉栓塞也有其适应范围。

总之，各种治疗各有利弊，有其各自的适应证，每种方法也不能完全取代另一种方法，更不能取代传统的手术治疗，应个体化地选用。有关效果、副作用和并发症尚有待于进一步的观察，不能过早或绝对定论。

四、妊娠合并子宫肌瘤的治疗原则

1.早孕合并肌瘤

一般对肌瘤不予处理而予以定期观察，否则易致流产。如肌瘤大，估计继续妊娠易出现并发症，孕妇要求人工流产或属计划外妊娠则可终止妊娠。术后短期内选择行子宫肌瘤超声消融术、肌瘤剔除术或人工流产术同时行肌瘤剔除术。

2.中孕合并肌瘤

通常认为无论肌瘤大小、单发或多发，宜首选严密监护下行保守治疗。如肌瘤影响胎儿宫内发育、或发生红色变性，经保守治疗无效；或瘤蒂扭转、坏死，瘤体嵌顿，出现压迫症状则行肌瘤剔除术，手术应在怀孕5个月之前进行。

3.孕晚期合并肌瘤

通常无症状者可等足月时行剖宫产术，同时行肌瘤剔除术；有症状者先予保守治疗等到足月后处理。

4.产褥期合并肌瘤

预防产后出血及产褥感染。肌瘤变性者先保守治疗，无效者剖腹探查。未行肌瘤剔除者定期随访。如子宫仍大于10孕周，则于产后6个月行手术治疗。

5.妊娠合并肌瘤的分娩方式

肌瘤小不影响产程进展，又无产科因素存在可经阴道分娩。若出现胎位不正、宫颈肌瘤、肌瘤嵌顿、阻碍胎先露下降、影响宫口开大，孕前有肌瘤剔除史并穿透宫腔者，B超提示胎盘位于肌瘤表面，有多次流产、早产史，珍贵儿则可放宽剖宫产指征。如肌瘤大、多发、变性、胎盘位于肌瘤表面，本人不愿保留子宫，可行剖宫产及子宫切除术。肌瘤剔除术后妊娠的分娩方式，由距妊娠、分娩间隔时间，肌瘤深度、部位、术后恢复综合考虑。临床多数选择剖宫产，也可先行试产，有子宫先兆破裂可行剖宫产。

6.剖宫产术中对肌瘤的处理原则

剖宫产同时行肌瘤剔除术适合有充足血源，术中技术娴熟，能处理髂内动脉或子宫动脉结扎术或子宫切除术，术前应B超了解肌瘤与胎盘位置以决定切口位置及手术方式。术中一般先做剖宫产，除黏膜下肌瘤外，先缝合剖宫产切口，然后再行肌瘤剔除术。肌瘤剔除前先在瘤体周围或基底部注射缩宫素。

五、子宫肌瘤与不孕的治疗原则

1.年龄＜30岁，不孕年限少于2～3年，浆膜下或肌壁间肌瘤向浆膜突出，不影响宫腔形态，无月经改变，无痛经，生长缓慢者，输卵管至少一侧通畅，卵巢储备功能良好，可随访6～12个月。期间监测排卵，指导性生活，对排卵障碍者可用促排卵药物助孕。

2.年轻、不孕年限少于2年，尚不急于妊娠，卵巢储备功能良好，但有月经多、痛经，子宫如孕10～12周大小等可先考虑：①药物治疗，使肌瘤缩小改善症状；②超声消融，肌瘤坏死、体积缩小、改善症状、改善子宫受孕条件，术后避孕3～6个月后考虑妊娠；③肌瘤剔除术，术后建议避孕1年；黏膜下肌瘤宫腔无损者避孕4～6个月后考虑妊娠。妊娠后加强管理，警惕孕中、晚期子宫破裂，放宽剖宫产指征。

六、子宫肌瘤不孕者的辅助生育技术

辅助生育技术( assisted reproductive technology，ART)一般可采用IVF-ET，用于肌瘤小、宫腔未变形者。国内外均有不少报道：浆膜下肌瘤对体外受精无不良影响已得到共识。精子卵浆内注射对浆膜下肌瘤者胚胎种植率和临床妊娠率无危害作用。有关行辅助生育技术前子宫肌瘤不孕者是否先做肌瘤剔除术，尚无统一意见；辅助生育技术前超声消融子宫肌瘤改善子宫受孕条件，也在探索研究中。有学者认为手术后可增加妊娠机会；也有认为增加胚胎移植数，可有较满意的效果。我国应结合国情慎重对待。

七、子宫肌瘤急腹症治疗原则

红色变性以保守治疗为主。若症状加重，有指征剖腹探查时则可做肌瘤剔除术或子宫切除术。肌瘤扭转应立即手术；肌瘤感染化脓宜积极控制感染和手术治疗；肌瘤压迫需手术解除；恶变者尤其是年龄较大的绝经后妇女，不规则阴道流血宜手术切除；卒中性子宫肌瘤较为罕见，宜手术切除。

八、子宫肌瘤的激素替代治疗原则

有关绝经妇女子宫肌瘤的激素替代治疗( hormone replacement treatment，HRT)，多数主张有绝经期症状者可用激素治疗，治疗期间定期B超复查子宫肌瘤大小、内膜是否变化，注意异常阴道流血，使用时注意药物及剂量，孕激素用量不宜过大。雌激素孕激素个体化，采用小剂量治疗，当发现肌瘤增大、异常出血可停用。口服比经皮用药对肌瘤的生长刺激作用弱。绝经期子宫肌瘤者使用激素治疗不是绝对禁忌证，而是属慎用范围，强调知情同意和定期检查、随访的重要性。

九、子宫肌瘤者的计划生育问题

子宫肌瘤患者的计划生育( family planning)，根据世界卫生组织( WHO)生殖健康与研究部编写的《避孕方法选用医学标准》中，肌瘤患者宫腔无变形者，复方口服避孕药、复方避孕针、单纯孕激素避孕药、皮下埋植等均可使用，Cu-IUD、曼月乐不能使用，屏障避孕法不宜使用。

十、弥漫性子宫平滑肌瘤病

弥漫性子宫平滑肌瘤病是良性病理组织学结构，但有恶性肿瘤生物学行为，原则上以子宫切除为宜。因肿瘤弥漫生长，几乎累及子宫肌层全层，也可波及浆膜及内膜，若手术保守治疗易致出血，损伤大，术后粘连、复发，若再次妊娠易发生子宫破裂等。个别年轻、未孕育欲保留子宫及生育功能者宜严密观察，知情同意，告之各种可能情况，此类保守治疗者常分别选用药物GnRHa、米非司酮、宫腔镜、栓塞等单一或联合治疗。

子宫肌瘤诊治流程见附图：

(石一复)

第二节　保留子宫的治疗方案

一、期待疗法

期待疗法( expectant treatment)，对于子宫肌瘤小，没有症状者，可以定期随访，若肌瘤明显增大或出现症状时可考虑进一步治疗。绝经后肌瘤多可萎缩甚至消失。如患者年轻未生育，应建议其尽早计划并完成生育。

二、保守治疗

保守治疗( conservative treatment)指保留患者生殖功能的治疗方法。

(一)药物治疗

子宫肌瘤的药物治疗多为用药期间效果明确，但停药后又症状反复，且不同药物有各自不良反应，故非长期治疗方案选择，应严格掌握其各自适应证。

1.米非司酮( RU486)

在中国药品说明书上现今没有该药对子宫肌瘤治疗的适应证，故有医疗纠纷的隐患，在临床治疗上应慎重，要与患者充分沟通理解后方可使用。RU486治疗肌瘤的适应证为：

(1)症状明显，不愿手术的45岁以上子宫肌瘤患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状；

(2)月经量多、贫血严重、因服用铁剂有副作用而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者；

(3)有手术高危因素或有手术禁忌证者；

(4)因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者。

RU486用药后3个月可使肌瘤体积缩小30%～50%。有文献结果显示10mg米非司酮治疗3个月显著减少月经期失血量，提高患者血红蛋白水平并减少子宫肌瘤体积，但有子宫内膜增生的不良反应(无不典型增生)。但RU486停药后有反跳问题。其不良反应为恶心、食欲减退、潮热、性欲低下等，停药可逆转。此外，为防止出现抗糖皮质激素的副作用，不宜长期使用RU486。

2.促性腺激素释放激素激动剂( GnRHa)

其治疗子宫肌瘤的适应证同RU486，但价格昂贵。使用3～6个月可使瘤体缩小20%～77%，但停药后又恢复治疗前大小( 2005年，Di Lieto)。GnRHa目前多用于术前治疗以减少肌瘤体积，然后实施微创手术。

其他药物治疗包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体修饰剂及孕激素受体修饰剂等。这些药物的应用并不广泛，部分尚在试验阶段。

(二)子宫肌瘤剔除术

对于要求保留生育功能的年轻子宫肌瘤患者，除外恶性可能以后，子宫肌瘤剔除术( myomectomy)是目前最佳的治疗方法。当患者出现以下情况，应考虑手术：①出现明显的症状，如月经过多伴贫血、肌瘤压迫引起的疼痛或尿潴留等；②肌瘤子宫超过妊娠3个月大小；③肌瘤生长迅速，有恶性变可能；④黏膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者；⑤肌瘤并发症，如蒂扭转、感染；⑥年轻不孕的肌瘤患者；⑦诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别者；⑧宫颈肌瘤。子宫肌瘤剔除术又分为开腹、腹腔镜、阴式及宫腔镜等不同途径，其中后三种属微创手术方式，但各种手术自有其适应证。

1.开腹子宫肌瘤剔除术( transabdominal myomectomy，TAM)

适应证最为广泛，适于所有年轻希望生育、具有手术指征的肌瘤患者，它不受肌瘤位置、大小和数目的限制，因此，困难的、难以通过微创路径完成的子宫肌瘤剔除手术均为开腹子宫肌瘤剔除术的指征。对于以下的几种情况一般即是直接行开腹子宫肌瘤剔除术的适应证：

(1)特殊部位肌瘤(如接近黏膜的肌瘤) ;

(2)多发肌瘤(≥5个)，子宫体积＞孕12周；

(3)既往采用各种途径剔除术后复发的肌瘤；

(4)合并子宫内膜异位症等疑盆腔重症粘连者。

2.腹腔镜子宫肌瘤剔除术( laparoscopic myomectomy，LM)

与TAM比较具有住院时间短、术后发热率低及血红蛋白下降少的优点。随着腹腔镜手术器械的不断改进、缝合技术的提高，LM正逐步成为部分TAM的替代手术方法。腹腔镜肌瘤剔除术的具体适应证仍未取得统一意见，一般来讲，LM适用于：

(1)浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；

(2)≤3～4个中等大小(≤6cm)的肌壁间子宫肌瘤；

(3)直径7～10cm的单发肌壁间子宫肌瘤。

手术医师可根据自己的腹腔镜手术技巧适当放宽手术指征。而直径＞10cm的肌壁间肌瘤，数量多于4个或靠近黏膜下的肌瘤，以及宫颈肌瘤，属于腹腔镜手术的相对禁忌证。因为当肌瘤过大或过多时，腹腔镜手术可能出现以下问题：①手术时间延长、失血量增加，手术并发症增加；②需要转为开腹手术的风险增加；③肌瘤残留导致二次手术概率增加；④缝合欠佳导致子宫肌层愈合不佳，增加孕期子宫破裂风险。

3.经阴道子宫肌瘤剔除术( transvaginal myomectomy，TVM)

治疗子宫肌瘤也具有其明显的优势：①腹部无瘢痕、腹腔干扰小、术后疼痛轻、恢复快；②无设备要求、医疗费用低；③可以通过触摸减少术中小肌瘤的遗漏；④直视下缝合关闭瘤腔更彻底。目前较为接受的TVM的适应证为：

(1)不超过2个(最好单发)直径＜7cm的前后壁近子宫下段的肌瘤；

(2)浆膜下肌瘤；

(3)宫颈肌瘤；

(4)同时要求阴道较宽松，无盆腔粘连、子宫活动度好。

阴式手术也存在一些缺点，如操作空间有限、难以同时处理附件等。因此术前需要评估子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量及有无附件病变。阴式手术尤其适于伴有子宫脱垂、阴道壁膨出的患者。但盆腔炎症、子宫内膜异位症、怀疑或肯定子宫恶性肿瘤、盆腔手术史、附件病变者和子宫阔韧带肌瘤不适合行TVM。

4.宫腔镜子宫肌瘤剔除术( hysteroscopic myomectomy)

已成为治疗黏膜下肌瘤的首选治疗方法。目前较为接受的宫腔镜治疗肌瘤的适应证为：子宫≤6周妊娠大小，肌瘤直径≤3cm且主要突向宫腔内。宫腔镜手术的决定因素在于肌瘤位于肌层内的深度。

Wamsteker( 1993年)根据子宫肌瘤与子宫肌壁的关系将黏膜下肌瘤分为三型： 0型：完全突向宫腔的带蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ型：侵入子宫肌层小于50%，无蒂的黏膜下肌瘤；Ⅱ型：侵入子宫肌层大于50%，无蒂的黏膜下肌瘤。

符合适应证的0型肌瘤几乎都可以通过一次手术切除干净，对于大于3cm、Ⅰ/Ⅱ型黏膜下肌瘤，宫腔镜手术一次性切除有一定困难，若无法一次性切除，则需多次手术治疗。为防止子宫穿孔，通常需在腹腔镜监护下进行。也有学者认为可使用术中超声监测替代腹腔镜，术中超声实时监测可提供关于宫腔镜、肌瘤及子宫壁关系的准确信息，有利于控制切割的深度，避免子宫穿孔。

(三)子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术( uterine artery embolization，UAE)是近年发展的一种子宫肌瘤的微创治疗方法。至20世纪90年代初，子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤患者已逾万例，栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇( polyvinyl alcohol，PVA)颗粒，少数加用钢圈或明胶海绵。UAE治疗原理为肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。同时子宫完整性因侧支循环建立而不受影响。UAE的适应证为：症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大。禁忌证包括严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血功能异常( 2006年，Marshburn)。UAE对于腺肌病或合并腺肌病者效果较差，MRI等影像学检查可帮助鉴别诊断子宫肌瘤与子宫腺肌病。此外，由于UAE无法取得病理诊断，需警惕延误恶性病变的治疗，治疗前需仔细鉴别诊断。

(四)高强度聚焦超声消融术

高强度聚焦超声( high intensity focused ultrasound，HIFU)是当前唯一一种真正意义上的无创治疗方法，应用超声引导技术或磁共振成像引导技术，实现人体深部病灶的精确显示和定位，以及治疗全程中的监控。

1.目前学者比较认同的HIFU治疗子宫肌瘤适应证

(1)已完成生育；

(2)不愿手术并希望保留子宫的肌壁间肌瘤患者，瘤体＜10cm。

2.禁忌证

(1)有恶性肿瘤家族史；

(2)短期内子宫肌瘤生长迅速者；

(3)肌瘤直径大于10cm且有压迫感或子宫大于孕20周；

(4)阴道出血严重；

(5)超声聚焦预定的靶区与皮肤距离＜1cm 者；

(6)腹部有纵行瘢痕，且瘢痕明显阻挡超声通过的患者。

3.相对禁忌证

(1)体积较大的后壁肌瘤，易引起皮肤及盆腔深部周围器官的损伤；

(2)黏膜下肌瘤或浆膜下带蒂肌瘤。

值得注意的是同样没有病理诊断的HIFU治疗可能会延误恶变的子宫平滑肌肉瘤治疗，所以治疗前也需要行相关检查除外恶性肿瘤。

(朱兰　范融)

第三节　不保留子宫的治疗方案

对于无生育要求、有手术指征的患者，均可以考虑行子宫切除术。手术范围有全子宫切除术、次全子宫切除术(又称阴道上子宫切除)以及筋膜内子宫切除术。如无特殊原因，仍建议行全子宫切除术。

一、全子宫切除术

全子宫切除术( total hysterectomy)有经腹、经阴道及经腹腔镜三种途径。目前仍以经腹手术为主，腹腔镜及阴式手术比例逐渐增高。经腹途径的优点是暴露清楚、操作简单，多发、巨大肌瘤及腹腔内有粘连仍可进行。

经阴道全子宫切除术：如肌瘤和子宫较小、盆腔无粘连、阴道壁松弛者，术者技术熟练时可行阴式全子宫切除术。优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，肠粘连、梗阻并发症少，无腹部伤口，尤其适于伴有子宫脱垂、阴道壁膨出的患者。由于阴式手术操作空间有限，难以同时切除附件，术前应除外附件病变可能。

腹腔镜下全子宫切除术：是以侵入性更小的方式获得腹腔和盆腔更好的暴露。除了有很小的腹部切口外，具备了阴式手术其他优点，还解决了阴式术野暴露有限的问题( 2002年，李光仪)。因此腹腔镜下全子宫切除术可以用于：

(1)明确诊断及盆腹腔情况，帮助选择最佳的手术方式及范围；

(2)分离粘连；

(3)必要时可以同时切除附件。

二、次全子宫切除术

次全子宫切除术( subtotal hysterectomy)即为保留宫颈仅切除子宫体的手术方式，其手术简单，危险性小。根据Cochrane数据库的总结，次全子宫切除术与全子宫切除术在术后性功能、排尿及肠道功能方面并无差别。但次全子宫切除术的缺点是宫颈残端仍有发生癌瘤机会，发生后处理较为困难。同时宫颈残端因血运和淋巴回流受阻，易使慢性炎症加重。由于上述的这些原因，目前次全子宫切除术被认为是最后的选择，仅对那些担心有出血或解剖异常者，必须要限制手术范围的病人保留使用。

三、筋膜内子宫切除术

筋膜内子宫切除术( classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH)是由德国的Semm医生于1991年提出并应用于临床的一种术式。该术式于子宫峡部以下在筋膜内进行操作，切除部分宫颈组织包括宫颈移行带和宫颈管内膜。因此可以减少术后宫颈残端病变的可能。此外，由于在筋膜内操作，减少了损伤输尿管、膀胱和肠道的机会( 1998年，Kim)。因此，CISH也是治疗子宫肌瘤时可供选择的一种合理的术式。

对于子宫切除术中是否同时预防性切除卵巢尚存争议，目前在我国一般来讲，40岁以下妇女无卵巢病变时，尽量保留； 45～50岁未绝经妇女可建议切除一侧或双侧卵巢；绝经后妇女及有卵巢癌、乳腺癌家族史的患者建议同时切除双侧卵巢，但卵巢去留最终应尊重患者的要求。据统计，近年来因良性疾病切除子宫的同时切除双侧附件的比例在升高，但越来越多的证据表明手术绝经从远期看对心血管、骨质代谢、性心理、认知及精神健康等方面均有负面影响。国外有研究表明，对于无卵巢癌高危因素的女性，将卵巢保留至65岁对其远期生存率有益。此外，无论何种方式切除子宫，术前应检查宫颈，除外宫颈病变，尤其宫颈癌的可能。

(朱兰　范融)

参考文献

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5．Lethaby A，Mukhopadhyay A，Naik R．Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions．Cochrane Database Syst Rev，2012，18: 4: CD004993．

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