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子宫肌瘤是女性最常见的盆腔肿瘤。相当一部分子宫肌瘤患者没有任何症状，只是通过妇科检查或经B超检查发现患子宫肌瘤。子宫肌瘤的临床表现与肌瘤的位置、大小及并发症相关，常见有子宫出血、压迫症状、腹部肿块、复发性流产等。
在35岁以上的子宫肌瘤患者中，无症状者占40%～50%。子宫肌瘤的症状主要取决于肌瘤生长的部位、大小及有无变性，而与肌瘤生长部位的关系最大。多数子宫肌瘤患者因有症状而前来就医。
子宫肌瘤最常见的症状是阴道流血，主要表现为月经量增多，经期延长，通常周期正常，有时表现为月经周期缩短或不规则阴道流血。阴道流血以黏膜下肌瘤最多见，其次为肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤一般不会引起阴道流血。多发性子宫肌瘤更易发生异常阴道流血。
每个月经周期的失血量超过80ml称为月经过多。目前，临床上尚无准确评估月经量的方法。患者通常与自己既往的月经量进行比较，而做出是否月经过多的判断。因此，医生应仔细询问患者月经期使用卫生巾的情况，包括卫生巾的总量，每日更换卫生巾的次数以及月经血浸透卫生巾的程度等，从而对患者的月经量进行粗略估计。
子宫肌瘤导致阴道流血的原因可能有：①子宫增大、变形使子宫腔内膜面积增加，行经时子宫内膜剥离面大，修复时间相应较长，从而导致月经量增多，经期延长；②肌瘤会影响子宫的正常收缩，使子宫出血不能得到及时、有效的控制；③黏膜下、肌壁间、浆膜下肌瘤均可使其邻近的静脉受压，导致子宫内膜静脉充血、扩张，从而引起月经量增多；④长有肌瘤的子宫，其生长因子，包括碱性成纤维细胞生长因子( basic fibroblast growth factor，bFGF)、血管内皮生长因子( vascular endothelial growth factor，VEGF)和血小板衍生生长因子( platelet derived growth factor，PDGF)表达异常，使子宫血管生成异常，血管结构不同于正常子宫，容易发生月经过多。
部分子宫肌瘤患者因自己偶然触及下腹部肿块而前来就诊。当子宫肌瘤逐渐长大，使子宫超过妊娠3个月大小或超出盆腔时，才易被患者从腹部触及，在清晨空腹且膀胱充盈时较为明显。肿块多位于下腹正中，实性，可活动，无压痛，生长缓慢。
由于盆腔内的空间有限，当子宫肌瘤增大到一定程度，就会对周围器官产生压迫，从而出现相应症状。子宫前壁肌瘤突向膀胱生长并压迫膀胱时，患者可自觉耻骨联合上方不适，或出现尿频、尿急，严重时甚至发生排尿困难、尿潴留或充溢性尿失禁。子宫后壁肌瘤，特别是生长于子宫体下段或子宫颈的巨大肌瘤，向后压迫直肠，可引起肛门坠胀感、便秘甚至排便困难。少数情况下，增大的子宫肌瘤可同时压迫膀胱和直肠，使患者排尿和排便均出现问题。此外，阔韧带肌瘤或宫颈巨大肌瘤向侧方生长压迫输卵管，使尿路发生梗阻，造成输卵管扩张甚至肾盂积水。极少数情况下，子宫肌瘤压迫盆腔淋巴管及静脉血管，影响下肢及会阴部淋巴、静脉回流，导致下肢水肿、静脉曲张，严重时可发生外阴水肿。
文献报道，20. 4%的子宫肌瘤患者有下腹痛症状。子宫肌瘤导致腹痛的可能原因有：①子宫黏膜下肌瘤刺激子宫收缩，引起阵发性下腹痛，偶见子宫黏膜下肌瘤由宫腔内向外排出，使宫颈管扩张而引发疼痛；②子宫黏膜下肌瘤发生溃疡、感染；③巨大子宫肌瘤压迫盆腔神经和血管，使患者出现疼痛感。
子宫肌瘤患者出现急性腹痛的常见原因有子宫肌瘤红色变性和子宫肌瘤蒂扭转。子宫肌瘤红色变性是肌瘤的一种特殊类型坏死，多见于妊娠期或产褥期，其典型临床表现为剧烈腹痛伴发热、恶心呕吐，血白细胞计数升高，妇科检查发现肌瘤局部压痛明显。子宫肌瘤蒂扭转多见于浆膜下肌瘤，以突然出现的下腹疼痛为主要临床表现，如不合并继发感染，一般无发热。
此外，子宫肌瘤患者出现疼痛，部分是因合并盆腔其他疾病，如子宫腺肌病、子宫内膜异位症所致，因而，此疼痛具有周期性、进行性加重的特点，可伴有肛门坠胀感。此外，合并慢性盆腔炎、慢性阑尾炎或其他消化系统疾病者可能有长期慢性腹痛的表现。
白带增多和阴道异常排液多见于子宫黏膜下肌瘤。子宫肌瘤使子宫内膜表面积增加，子宫内膜腺体分泌量进而增多，导致患者出现白带增多的症状。当子宫黏膜下肌瘤发生感染时，可见大量脓性白带分泌；如发生溃疡、出血、坏死，可产生大量血性或脓血性有恶臭味的阴道排液。
在2%～3%的不孕症患者中，子宫肌瘤是导致不孕的唯一因素。Meta分析结果表明，不破坏宫腔形态的子宫肌壁间肌瘤会降低体外受精-胚胎移植( IVF-ET)助孕的临床妊娠率和活产率，提示子宫肌瘤可能干扰胚胎着床，导致胚胎流产。子宫肌瘤导致不孕或流产的机制至今尚不明确，其可能原因有：①位于子宫角部的肌瘤阻塞输卵管开口，影响精子和受精卵的转运；②刺激子宫收缩，影响内膜生长，导致宫腔局部微环境紊乱，黏膜下肌瘤发生感染等，均可对胚胎着床及早期发育产生不利影响。Bulletti等报道，与未处理组相比，在进入IVF周期前，手术处理子宫肌瘤能明显改善助孕结局，累积活产率分别为12%和25%( P ＜0. 05)，进一步证实子宫肌瘤对妊娠会产生负面影响。
一项回顾性研究发现，在1665例接受宫腔镜检查的大量月经出血患者中，有259例( 15. 6%)患子宫黏膜下肌瘤。阴道流血是子宫肌瘤患者最常见的临床症状，而长期月经过多或不规则阴道流血可致不同程度的失血性贫血。重度贫血多见于子宫黏膜下肌瘤，可出现头晕、气急、心悸、面色苍白等症状或体征。目前，中重度贫血少见，多数患者的贫血症状轻微，仅血常规检查提示轻度贫血( 90g/L≤血红蛋白＜110g/L)。
1953年，Thomson等首次报道了由子宫肌瘤导致的红细胞增多症。该病较罕见，除子宫肌瘤本身的临床表现外，患者多无其他症状。主要的诊断依据是血红细胞计数与血红蛋白增高，但找不到除子宫肌瘤外引起红细胞增多症的其他原因。在切除子宫肌瘤后，血红细胞计数和血红蛋白降至正常。目前认为，子宫肌瘤伴发红细胞增多症是由于肌瘤组织的平滑肌细胞分泌促红细胞生成素所致。除子宫肌瘤外，肝细胞癌、肾细胞癌、肺癌等恶性肿瘤均可分泌促红细胞生成素而导致红细胞增多症的发生。
子宫肌瘤患者还可出现高血压、低血糖症的相关临床症状，但均为罕见。文献报道，合并高血压或低血糖症的子宫肌瘤患者在切除子宫肌瘤后，其高血压或低血糖症状完全消失，表明子宫肌瘤可能导致高血压或低血糖的发生，应在临床中应引起重视。
子宫肌瘤的体征取决于肌瘤的大小、位置、数目及有无变性。通常情况下，经妇科检查或腹部检查，可发现肌瘤具有以下特点：①与子宫具有一定的联系或邻近；②硬度与子宫相似或稍硬。
窥阴器暴露阴道及宫颈后，注意观察阴道内有无肿物，宫颈大小、外观有无异常，再行双合诊，必要时行三合诊检查。子宫浆膜下肌瘤，子宫呈不同程度增大，表面呈结节状突起，凹凸不平，肿块的硬度与子宫肌壁相似或较硬，如肌瘤发生除钙化外的变性，则质地变软甚至呈囊性，如肌瘤钙化，则触之感质硬。子宫肌壁间肌瘤，由于其所在的位置不同，子宫可能均匀性增大，也可因肌瘤偏向一侧而使子宫的对称性发生改变。子宫黏膜下肌瘤位于宫腔内，故子宫呈均匀性增大，表面光滑，质地中等，活动度好。若带蒂黏膜下肌瘤脱出宫颈外口，可于宫颈外口处见到表面光滑的粉红色肿物，边界清楚；也可见表面充血、水肿，甚至形成溃疡，伴感染、坏死的肿物，有脓性分泌物自阴道排出。子宫颈肌瘤，可见宫颈局部增大或均匀增粗呈桶状，如脱出宫颈外口，则与前述的带蒂黏膜下肌瘤相似；当肌瘤在宫颈管内生长且足够大时，宫颈可有明显的移位及变形，子宫体被推向腹腔，居于肿瘤之上方。
子宫增大超过3个月妊娠子宫大小时，可于下腹正中或耻骨联合上方扪及。肿物多呈实性、质地中等、活动、无压痛，如为多发性子宫肌瘤，则其形态不规则。
(胡丽娜 何帆)
对于有临床症状的子宫肌瘤，根据病史及妇科检查不难诊断，而辅助检查有利于对诊断困难者明确诊断。目前，随着超声影像学的飞速发展和在妇产科领域的广泛应用，在临床上结合病史、妇科检查和超声检查能对绝大多数子宫肌瘤做出正确诊断。
子宫肌瘤好发于40岁左右的育龄期女性。仅1/3的子宫肌瘤患者具有临床症状，常以月经过多、不规则阴道流血、下腹部肿块和膀胱、直肠的压迫症状为主诉，可伴发贫血，多数患者一般情况良好。
检查时应注意患者的一般情况及有无贫血貌。若肌瘤增大超出盆腔，可在行腹部检查时触及肿块。对子宫肌瘤患者行妇科检查可发现子宫肌瘤的体征证据，详见本章第一节。
若无盆腔、宫颈和阴道炎症，经阴道宫颈严密消毒后，用无菌的子宫探针由宫颈进入宫腔，探测宫腔深度、方向，探针进入有无阻碍、有无绕行感等，可为肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤诊断的参考。在基层设备条件简陋时可使用。宜谨慎操作，以防子宫穿孔发生。
目前，宫腔镜检查是可疑宫腔或宫颈管内疾病时的首选检查方式，但在基层单位，诊断性刮宫仍用于子宫黏膜下肌瘤的诊断。诊断性刮宫是从宫腔内刮出宫内膜或病变组织进行病理检查，以明确宫腔内有无病变。对于阴道不规则流血的患者，可考虑行诊断性刮宫，根据病理检查结果来判定阴道流血的原因，常见有子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜癌等。
超声检查是临床上最常用的子宫肌瘤辅助诊断方法，也可用于鉴别子宫肌瘤与其他盆腔包块或病理情况，如子宫腺肌瘤、卵巢实性肿瘤、妊娠子宫等。超声检查可明确肌瘤的部位、大小和数目以及有无变性。一般情况下，子宫肌瘤在超声影像图上表现为边界清楚的低回声区(图8-1)。详见第九章。
图8-1 子宫肌瘤在超声影像图上的表现
大多数情况下，依靠病史、妇科检查和超声检查能对子宫肌瘤做出正确诊断，一般不需要行腹腔镜检查。事实上，随着腔镜技术在妇产科临床的广泛应用，腹腔镜手术已成为治疗子宫浆膜下、肌壁间肌瘤的最主要手术方式，而不是作为一种常用的检查手段。当超声或其他检查无法确定子宫或子宫旁实性肿块的性质和来源时，可通过腹腔镜检查来明确诊断。腹腔镜检查具有直观、准确的特点，应仔细观察肿块的部位、数目、大小以及与周围组织的关系等，并可立即施行手术治疗。子宫肌瘤在腹腔镜下的表现如图8-2所示。
图8-2 子宫肌瘤在腹腔镜下的表现
宫腔镜检查是诊断宫腔和宫颈管内疾病的重要方法，可在直视下观察宫腔内病变，取活检行病理检查，并可同时切除子宫黏膜下肌瘤(图8-3)。宫腔镜下取活检行病理检查是诊断宫腔疾病的最准确方法。
图8-3 子宫黏膜下肌瘤在宫腔镜下的表现
除超声检查外，CT和MRI也可用于子宫肌瘤的诊断，但在临床中应用较少。MRI是诊断和定位子宫肌瘤的最准确的影像技术，分辨率高，可检出0. 5cm大小的病灶，对肌瘤退行性变，如玻璃样变、钙化均可清晰显示，能比较准确地鉴别子宫肌瘤与子宫腺肌瘤、附件肿块等(详见第九章)。由于MRI的费用较高，在临床中的应用不如超声广泛。此外，有时在子宫输卵管造影检查时，可发现子宫黏膜下肌瘤在子宫腔内呈充盈缺损的影像学表现。少数情况下，在腹部平片上可见到发生钙化的子宫肌瘤图像。
随着前述辅助检查手段在临床的应用，目前术前诊断子宫肌瘤的准确率基本能达到100%，但病理组织学检查仍然是诊断子宫肌瘤的“金标准”。子宫肌瘤的病理组织学特点见本书第七章。
一般情况下，子宫肌瘤的诊断比较容易，但临床表现不典型者的诊断可能有困难，需要抓住各相关疾病的特点，结合病史、体格检查和辅助检查结果进行综合分析，做出鉴别诊断。
妊娠子宫与子宫肌瘤可能都有子宫增大，因此，对经妇科检查发现子宫增大的育龄妇女，首先要排除妊娠。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫质软；子宫肌瘤患者无停经史、早孕反应，子宫质硬。如诊断不甚明确，可通过尿或血β-hCG、超声检查行进一步鉴别诊断。妊娠者经超声检查可发现宫内孕囊或胎儿征象(图8-4)，而不是子宫肌瘤的声像表现。
卵巢囊肿与子宫肌瘤的鉴别较易，卵巢囊肿多位于附件区，呈囊性，与子宫不相连，不随子宫移动而活动；子宫肌瘤多位于下腹正中，质地较硬，与子宫相连，随宫颈移动而活动。值得注意的是，位于子宫一侧的带蒂浆膜下肌瘤发生变性，质地变软时，与卵巢囊肿容易混淆，可通过超声检查进行鉴别。如该肌瘤发生蒂扭转，可出现和卵巢肿瘤蒂扭转相似的表现，此时极易误诊。
卵巢实性肿瘤与子宫浆膜下肌瘤不易鉴别，特别是当卵巢肿瘤与子宫发生粘连时，以卵巢恶性肿瘤多见。子宫肌瘤多见于30～50岁的女性，而卵巢恶性肿瘤多见于老年女性，如患者为绝经后妇女，要首先考虑后者。卵巢恶性肿瘤的常见体征有：宫旁组织增厚、变硬，阴道后穹隆及盆腔内质硬结节、肿块，腹水征阳性。此外，还可通过测定血清肿瘤标志物，如CA125、AFP、HE4等，以及影像学检查进行鉴别。
图8-4 妊娠者经超声检查可发现宫内孕囊
子宫腺肌病与子宫肌瘤相似，好发于育龄期女性，表现为月经过多、经期延长，妇科检查可见子宫增大。主要的鉴别点在于子宫腺肌病患者痛经明显，为继发性痛经，且进行性加重；妇科检查见子宫均匀增大，但一般不超过孕3个月大小，质地坚硬，子宫在月经期可能略增大，经后缩小。子宫肌瘤患者一般无痛经，子宫多呈不规则增大，质韧。超声检查是鉴别子宫腺肌病和子宫肌瘤的常用手段，子宫腺肌病的超声声像图特征为：子宫均匀增大呈球形，子宫肌壁增厚，腺肌瘤表现为边界不清、无包膜的不均质强回声区，其内可见小的液性暗区散在分布(图8-5)。
卵巢子宫内膜异位囊肿可与子宫致密粘连，双合诊检查仿佛触及呈局部突起的增大子宫，与子宫肌瘤不易区分。子宫内膜异位症患者多有痛经病史，而子宫肌瘤患者一般无痛经。妇科检查时可发现卵巢子宫内膜异位囊肿呈囊性，活动受限；而子宫肌瘤质地较硬，活动度好。此外，对子宫内膜异位症患者行三合诊检查可扪及宫骶韧带增粗或结节，并有触痛。诊断不明确时，可通过血清CA125、超声检查行进一步鉴别。
图8-5 子宫腺肌病的超声声像图
子宫内膜癌是妇科三大恶性肿瘤之一，其常见症状为不规则阴道流血，妇科检查可见子宫增大，需与子宫肌瘤鉴别。子宫内膜癌好发于老年妇女，常表现为绝经后阴道流血或血性白带，子宫均匀增大，质软。晚期子宫内膜癌可出现消瘦、贫血、发热等全身症状，妇科检查可发现子宫增大、固定，于盆腔内可扪及不规则结节，不易与子宫肌瘤混淆。通过超声检查、CT、MRI以及分段诊断性刮宫可进一步鉴别。
子宫肉瘤发生于50岁左右的中老年妇女，其发病率低，但生长迅速，呈高度恶性，主要表现为不规则阴道流血，妇科检查见子宫增大，质软或硬，表面不规则。如肉瘤组织从宫颈外口脱出，可见息肉样赘生物，呈红色，质脆，触之易出血。如绝经后妇女出现阴道流血，且子宫在短期内明显增大，应考虑诊断为子宫肉瘤。可通过影像学检查和诊断性刮宫来鉴别子宫肉瘤和肌瘤，但需注意的是，对于肉瘤组织未侵犯子宫内膜者，诊断性刮宫会出现漏诊。
宫颈癌有阴道流血、阴道排液的症状，妇科检查可见阴道内肿物，需与子宫肌瘤鉴别。宫颈癌的典型症状是接触性出血，也可表现为不规则阴道流血，出血量可多可少；子宫肌瘤的阴道流血通常具有周期性，表现为月经量增多，月经期延长。宫颈癌的常见症状有白带增多或阴道排液，可呈血性，伴腥臭；当癌组织溃烂、坏死、感染时，阴道排液呈脓性，伴恶臭，脱出宫颈口的子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤发生感染时也有类似症状，不易鉴别，可进一步行妇科检查和宫颈脱落细胞学检查。妇科检查如见阴道内肿块呈菜花样，质脆，触之易出血，表面溃烂，宫颈管增粗、质硬，宫旁组织变硬，则支持宫颈癌的诊断；如肿块表面光滑，质地不硬，宫颈管质地中等，宫旁组织质软，则更符合子宫肌瘤的诊断。肿块组织活检可明确诊断。
盆腔炎性包块可因炎症与子宫紧密粘连，分界不清，妇科查体时易将其与子宫肌瘤混淆。首先通过病史对二者进行鉴别，盆腔炎性包块患者通常有急性或慢性盆腔炎病史，如为结核性包块，可能有月经量少甚至闭经，不孕，低热、盗汗等症状，以及其他器官的结核病病史。此外，炎性包块可为双侧，常有压痛。超声检查见盆腔内低回声区，形态常不规则，其内可见分隔，与子宫有一定界限，可据此与子宫肌瘤鉴别。
慢性子宫内翻的临床表现类似于子宫黏膜下肌瘤，主要是阴道流液、不规则阴道流血，妇科检查可发现阴道内肿块。慢性子宫内翻患者常有急性子宫内翻的病史，妇科检查时可在阴道内肿块上找到输卵管开口，双合诊检查触不到子宫体，据此可与子宫肌瘤鉴别。由于蒂短的子宫黏膜下肌瘤可在脱出宫颈口的过程中引起子宫逐渐内翻，因此，当发现子宫黏膜下肌瘤脱出到阴道内时，应注意检查是否同时合并子宫内翻。
图8-6 双子宫的超声声像图
子宫畸形患者一般不出现月经异常，常因不孕等其他妇科疾患就诊。双子宫或双角子宫在未合并阴道、宫颈的畸形时，妇科检查可发现子宫形态失常，容易将一侧宫体误认为是肌瘤，必要时经超声检查可明确诊断。图8-6为双子宫的超声声像图。
子宫肥大症的病理改变是子宫平滑肌细胞肥大和结缔组织增生，其临床表现为经量增多，经期延长，子宫增大，应与子宫肌瘤鉴别。子宫肥大症常见于经产妇，妇科查体见子宫均匀增大，通常为6～10周大小，表面光滑，超声检查和诊断性刮宫均无阳性发现。
子宫内膜息肉和子宫肌瘤均有经量增多，经期延长或不规则阴道流血的症状，应予以鉴别。前者妇科检查一般无阳性发现，而子宫肌瘤可有子宫增大，表面呈结节状突起等表现。子宫内膜息肉的声像图表现为内膜线上的强回声光团，无包膜；而子宫肌瘤为中低回声团块，有包膜，边界清晰。对于子宫黏膜下肌瘤，诊断性刮宫或宫腔镜检查可明确诊断。
功能失调性子宫出血简称功血，其临床表现为阴道异常流血，应与子宫肌瘤鉴别。妇科检查、超声检查、诊断性刮宫或宫腔镜检查均无阳性发现，则不考虑子宫肌瘤的诊断。
(胡丽娜 何帆)
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