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子宫肌瘤起源于子宫肌层平滑肌或纤维组织，亦可起源于血管壁的平滑肌或纤维组织，主要由平滑肌纤维及结缔组织纤维组成，因此有子宫纤维肌瘤( fibromyoma uteri)之称，甚至还有称之为子宫纤维瘤( fibroid)。然而，子宫肌瘤中的肿瘤成分仅为平滑肌细胞，结缔组织纤维不过是作为一种支持组织而存在。因此，它的确切名称应该为子宫平滑肌瘤( leiomyoma uteri)。
子宫肌瘤来源于子宫肌层的平滑肌细胞。子宫是由副中肾管(米勒管)发育与演化而来，子宫平滑肌来自副中肾管周围的中胚层组织。副中肾管的各个部位均有发生肌瘤的可能性，而肿瘤最常发生于子宫，包括子宫体与子宫颈，特别是肌组织丰富的子宫体，此外输卵管、子宫的韧带以及阴道亦可发生肌瘤。
尽管子宫肌瘤来源于子宫肌层的平滑肌细胞，但到底来源于肌层内的未成熟的平滑肌细胞，还是来源于肌层内血管的平滑肌细胞，曾经存在一定分歧。Schwarz认为子宫肌瘤是由子宫肌层内动脉或静脉壁的平滑肌细胞衍生而来。不过这一观点至今未得到公认。Novak引证Meyer的观点，认为子宫肌瘤是来源于子宫肌层内的未成熟平滑肌细胞。Miller等持类似观点，认为发展成为肌瘤的未成熟肌细胞是一些未分化细胞所组成的细胞巢。陈法基等通过观察发现，肌瘤组织内有细胞移行现象，其增生细胞的形态，网状纤维染色及黏液染色均与妊娠5个月胎儿的子宫壁细胞相似。这一现象支持了子宫肌瘤来源于未分化副中肾管组织的学说。
子宫发生平滑肌瘤远较体内其他器官发生平滑肌瘤常见。子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，最常发生于妇女的性成熟期，子宫肌瘤具有多发性倾向，且易发生退行性变，子宫肌瘤为良性，很少发生恶变。
子宫肌瘤按生长部位，分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者多见，约占90%，后者少见，仅占10%左右。
作者曾报告415例患者中，子宫体肌瘤占96. 4%，子宫颈肌瘤占3. 6%；郭振仪等报告749例患者中，子宫颈肌瘤占4. 6%。在各类子宫肌瘤中，以壁间肌瘤最为常见，约占60%，浆膜下肌瘤次之，占20%～30%，黏膜下肌瘤占10%～20%。阔韧带肌瘤一般统计在浆膜下肌瘤内。子宫肌瘤可以单个存在，而多数常为2～3个以上肌瘤，即一个子宫上可能存在2个以上肌瘤，同时也可能存在两种以上类型的肌瘤，如肌壁间肌瘤可同时存在浆膜下肌瘤或黏膜下肌瘤，甚至一个子宫上存在三种类型的子宫肌瘤，称为子宫多发性肌瘤。
子宫体肌瘤多发生于子宫底部，其次于子宫后壁，发生于子宫前壁者较少，很少发生于子宫侧壁。子宫肌瘤有多发性趋势，有时在同一宫体各部位存在大小不等的肌瘤。
子宫肌瘤有不同的生长方式，肌瘤一般开始发生于子宫的肌层内，由于它生长发展中具有离心性的特点，可以向周围均匀发展，也可向一个方向发展(图7-1)。这个生长发展很大程度上取决于周围组织阻力的大小，一般肌瘤是向阻力较小的方向发展。根据它生长发展的方式，以及与子宫壁的关系，而形成了4种类型：肌壁间肌瘤(或称间质肌瘤)、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤(或称腹膜下肌瘤)及阔韧带肌瘤(或称韧带内肌瘤)等。
图7-1 肌瘤生长发展的模示图
阔韧带肌瘤系位于子宫侧壁的肌瘤向外突出至阔韧带内，它与浆膜下肌瘤一样是肌瘤向子宫壁外突出，因此也可划归浆膜下肌瘤一类。考虑到它在增长与发展中可能造成骨盆内的解剖上的变动，以及特殊的临床表现与手术的困难性，将它单独列为一类更为合理，更能引起重视。
肌壁间肌瘤是最常见的类型，肌瘤位于子宫肌层内，周围有正常子宫肌组织所包绕。肌瘤可为单个或多个，大小不一，如果肌瘤小，子宫的形状仍保持正常；如肌瘤大，子宫则往往变形。壁间肌瘤使子宫增大，子宫腔随之扩大变形，子宫内膜面积也因之扩大。由于子宫内膜面积增大，加上有肌瘤存在的子宫的血循环受到干扰及子宫收缩受到影响，患者常出现月经量增多与经期延长等临床表现。
肌壁内靠近子宫表面的肌瘤，增大时逐渐向子宫表面突出，最终肌瘤表面仅覆盖一层浆膜时称为浆膜下肌瘤。当肌瘤继续向浆膜下生长，形成仅有一蒂与子宫相连而形成有蒂浆膜下肌瘤。浆膜下肌瘤往往不出现症状，即使较大的浆膜下肌瘤一般亦无明显症状。有蒂浆膜下肌瘤可以发生扭转，多为慢性扭转，急性扭转少见。一旦发生急性扭转则与卵巢囊肿蒂扭转相似，产生急性腹痛。有蒂浆膜下肌瘤发生扭转后，由于血循环受阻，偶尔可能发生坏死及脱落，如与大网膜或肠系膜粘连，附着于上，血液供给转而主要来自大网膜或肠系膜等处而形成寄生性肌瘤或游离性肌瘤( parasitic or wandering myoma)。
阔韧带肌瘤又称韧带内肌瘤( myoma intraligamentare)。当子宫侧壁的肌壁靠外侧时，生长发展向外突出，肌瘤由于位于侧壁，因此向外突出于阔韧带内，而形成阔韧带肌瘤，一侧的肌瘤长大后可将子宫推向对侧。
增大的阔韧带肌瘤可充填整个骨盆腔，不但可影响患者的排尿及排便功能，而且也可压着盆腔血管及输尿管或使其位置发生改变，给诊断与手术带来一定困难。原则上，阔韧带可划归浆膜下肌瘤一类，但由于上述原因另划一类在临床诊断及处理上有一定意义。
当肌瘤位于子宫肌壁偏内侧，接近子宫腔时，在子宫肌瘤生长发展过程中，肌瘤向阻力较小的宫腔发展，逐渐向宫腔内突出，最后其表面仅覆盖一层薄薄的子宫内膜，此时即称子宫黏膜下肌瘤。有时整个肌瘤完全突出于宫腔之中，仅以一蒂与子宫壁相连，称之为有蒂黏膜下肌瘤。有蒂肌瘤在宫腔内如异物引起反射性子宫收缩，由于重心关系，久而久之根蒂逐渐变长变细，最终可通过子宫颈管而被推挤于子宫颈口外，甚至偶有突出于阴道口外。突出宫颈口外或阴道口外的肌瘤，由于血供不足表面常可发生坏死，感染出血，并偶尔由于根蒂的牵拉，而发生不同程度的慢性子宫内翻( chronic inversion of uterus)。
子宫黏膜下肌瘤虽比上述肌壁间及浆膜下肌瘤少，但却十分重要。因为黏膜下肌瘤一般均有明显的出血症状，即使较小的黏膜下肌瘤有时亦可发生月经过多或不规则子宫出血。
子宫颈肌瘤比子宫体肌瘤为少，而且以单个肌瘤较常见。
子宫颈肌瘤与子宫体肌瘤一样，可以向各个方向发展。位于子宫颈壁内的肌瘤，长大后可以使子宫颈外形发生改变，肌瘤所在的宫颈一侧增大，而对侧被压变薄，子宫颈外口伸张变平呈新月形。肌瘤向前发展到膀胱后方，使膀胱受压或将膀胱推向上移位，尿道拉长；向后则突向宫颈与直肠间；向侧方可突入韧带内形成韧带内肌瘤。
子宫颈肌瘤不论向哪个方向发展，由于它位于盆腔内，长大后必然嵌顿于骨盆内，出现压迫症状，导致排尿或(和)排便困难，并使盆腔内发生解剖上的变动，给手术带来困难。
子宫颈肌瘤向颈管内突出而形成宫颈黏膜下肌瘤。子宫颈黏膜下肌瘤长大后一般不造成盆内嵌顿，而是突出于宫颈外口，逐渐形成蒂而突出于阴道内，甚至阴道口外，表面常发生坏死，出血与感染。
子宫肌瘤的大小、数目及生长的部位可以极不一致，而使子宫的大小与形态殊异。
肌瘤可以小如粟米，这种小的肌瘤结节，称为种子肌瘤( seedling myoma)。大多数肌瘤为2～5cm直径大小，肌瘤可以大到数十公斤，充满整个腹腔，文献内报告的最大肌瘤重62. 3kg( 140磅)。作者发现的最大肌瘤重29kg。但目前已很少见。
子宫肌瘤可以是单个的，但多数是多个且为多种类型的，称多发性肌瘤。多发性肌瘤一般不超过10个，但亦有超过数十个。北京协和医院曾报道在一个子宫上摘除了320个肌瘤。多发性子宫肌瘤可使子宫形状改变。
子宫肌瘤一般为球形或近乎球形。肌瘤无真性包膜，肌瘤生长过程中压迫周围肌纤维而形成假包膜。因此，肌瘤与周围的组织界限分明，肌瘤也因而易于手术剥出。
子宫肌瘤一般较周围组织为硬，但硬度也有一定差异，肌瘤的硬度取决于其中所含肌组织与纤维组织的比例，纤维组织成分越多，肌瘤越硬，颜色亦较苍白，反之则较软，颜色也接近正常的肌组织。肌瘤发生退行性变后一般较未发生退行性变者软。
切开子宫肌壁，肌瘤周围肌组织缩变，而肌瘤切面突出于表面。肌瘤切面颜色呈灰白色或略带红色，颜色深浅取决于肌瘤的血循环状态和肌组织与纤维组织的比例。肌瘤切面平滑肌束纵横交织，呈旋涡状纹理及编织样结构。较大的肌瘤，有时为多个肌瘤结节聚合在一起，可呈不规则形状。
(王世阆 张国楠)
子宫平滑肌瘤典型的是由平滑肌分化的细胞组成的良性肿瘤。镜检时肿瘤的平滑肌细胞为大小一致的长梭形、纺锤形、细胞界限不清楚，细胞核呈温和一致的长杆状，核的两端圆钝，状似雪茄烟，染色质细小，分布均匀，可见小核仁，有丰富纤细的嗜酸性细胞质。瘤细胞因走向不同，常显示纵横交错，排列成编织的束状或旋涡状，失去正常肌层的层次结构。肌瘤的横切面，瘤细胞呈圆形或多边形，细胞质嗜酸红染，核仁位于中央或偏中央位，圆或卵圆形，无或极少核分裂象，一般＜3个/hpf。除极小的肌瘤结节外，一般在肌束之间有或多或少的纤维组织。偶尔纤维组织成分增加，甚至超过肌纤维成分，而似纤维瘤，则称为肌纤维瘤( myofibroma)或纤维肌瘤( fibromyoma)。肿瘤对周边正常肌层的压迫，常可见受压肌组织萎缩形成分界清楚的“包膜”，因它并非真正的纤维性包膜而称之为假包膜。
常见的退行性变有以下几种类型：萎缩( atrophy)、透明变性( hyaline degeneration，或称玻璃样变)、黏液变性( mucinous degeneration)、囊性变( cystic degeneration)、红色变性( red or carneous degeneration)、脂肪变性( fatty degeneration)、坏死( necrosis)、钙化( calcification)、感染及化脓( infection and suppuration)等。
妇女绝经后，子宫肌瘤往往停止生长，肌瘤的体积亦相应萎缩变小。镜检可见肌瘤的平滑肌细胞体积缩小，数目减少，而间质内纤维组织增生，往往可见散在的透明变性。偶尔可发现有钙盐沉着，而逐渐发展成肌瘤钙化。
透明变性(玻璃样变)是最常见的退行性变，除较小的肌瘤外，一般的肌瘤都可能发生不同程度的透明变性。这种退行性变常由于肌瘤缺血使肌细胞逐渐萎缩，而代之以纤维组织增生，并进而发生纤维细胞胶原化，其过程是逐渐缓慢形成的。肌瘤愈大，退变常愈广泛和明显。因此，含纤维组织成分较多的肌瘤，透明变性也较明显。即使肌细胞多的肌瘤，往往也可见散在小区域的透明变性。
肌瘤的切面，透明变性的区域常失去肌瘤特有的旋涡状纹理，而代之以灰白、色浅、均质的外观，质地较硬。透明变性可呈散在的斑块，也可融合成大片，甚至整个肌瘤几乎全部发生透明变性。镜检透明变性区呈半透明均匀的粉红色的区域，失去正常的组织结构，仅有极少数的细胞分布或仅见散在肌细胞岛，与未变性的组织区分明显。偶尔透明变性可呈现一种特殊的形式，该处细胞除核以外的细胞质和细胞膜已不清楚，而核呈波浪形的平行排列，形成“栅栏状”，类似神经鞘瘤( schwannoma)。此外，在严重的透明变性时，常有液化而形成大小不等的囊性变。
黏液变性或称黏液样变( myxoid change)，较为少见。特征是在肌瘤的纤维基质内出现嗜碱性，染成淡蓝色的黏液样物质，黏液增多时可形成黏液湖将肌细胞分隔开。黏液变性的肌细胞无不典型性改变，也无核分裂象，肌瘤的边界清楚，可与黏液性平滑肌肉瘤区别。
囊性变或称假囊性变( pseudocyst degeneration)，往往是透明变性的进一步发展，偶尔可继坏死后发生，但亦可独自发展而成。
常在透明变性区域，因透明变性易于液化，形成大小不等的囊腔，腔内充满草黄色清亮的液体或血性液，囊腔可融合形成大囊，致使肌瘤质地变软呈囊性。有人认为是黏液变性的进一步发展，形成囊性变，腔隙内由清液或血性液代替黏液，并融合成大囊。镜检：囊性变的腔壁由纤维构成，并无上皮细胞的衬附，因此，实际上是一种假性囊肿。
脂肪变性是肌瘤中较为少见的一种变性。常继发于透明变性或坏死后，故常与其他变性如透明变性、黏液变性等合并存在。镜检：可见肌瘤内出现散在的小圆形细胞，在细胞的细胞质内出现小圆形空亮的脂滴空泡，脂滴融合成大滴后可将细胞核推挤向细胞的边缘。可用特殊染色来辨认(冷冻切片，脂滴嗜苏丹染色成橘黄色或橘红色)。脂肪变性严重时可聚集成片，肉眼可见呈淡黄色的区域。大片脂肪变性应与真正的子宫脂肪瘤或脂肪平滑肌瘤相区别，后者可见真正的脂肪细胞。
红色变性或称肉样变性，为变性肌瘤的肉眼所见，是子宫肌瘤的一种特殊类型的坏死。多发生在妊娠期或产褥期，亦可见于非妊娠妇女有蒂肌瘤的扭转或嵌顿。子宫肌瘤发生红色变性时，可伴有突然全身不适，发热、恶心、呕吐及小腹痛，检查时肌瘤变大，局部张力增加，有触痛。发生于妊娠或产褥期者，症状较非妊娠时严重。
红色变性时，肌瘤变大，质软。肌瘤切面为暗红色或肉红色，较干燥，无光泽，呈弥漫性暗红色坏死样，中央部分尤为明显，酷似半生半熟的牛肉。镜检：因坏死程度不同，病变也不完全一样。一般在坏死仍保持肌瘤的影像，唯细胞核消失，严重时则组织结构完全模糊。主要改变为高度水肿，血管明显扩张，充血，在坏死的周围尤为明显。瘤组织内和肌细胞间可见广泛的出血及红细胞溶解，肌组织呈凝固性坏死，核常溶解消失，细胞质淡染，但细胞的轮廓仍隐约可见，此外，还可能见到静脉血栓形成及灶性的透明变性。
红色变性的机制尚不完全了解。Gebhard( 1989 年)最初报道此种变性后，随即有许多作者对其发生机制感兴趣。Faulkner报道在红色变性初期，壁薄的血管扩张、充血，继后很多血管发生破裂，红细胞渗入肌纤维之间，瘤组织发生水肿。此外，他还发现红色变性前，有时也存在透明变性。因此，他认为红色变性是由于透明变性发生出血性梗死所致。目前，一般认为其发生机制是在妊娠期或产褥期等情况下，肌瘤生长迅速压迫假包膜内的静脉，或由于有蒂肌瘤的扭转、嵌顿使静脉回流受阻，而动脉血流供应尚正常，使肌瘤内血管增加，压力增高，血管扩张、充血，血管壁透性增加，进而血浆和红细胞渗出血管进入组织引起组织水肿与渗血，使肌瘤体积变大，染色变淡。最后导致壁薄的小动脉血管破裂出血及红细胞溶解，形成红色变性。
坏死( necrosis)可发生在任何类型的肿瘤。多由于血液供应不足或重度感染后发生组织的坏死。常见于有蒂肌瘤的扭转或黏膜下肌瘤嵌顿于子宫颈口或脱出于宫颈口外。后者往往伴发感染性坏疽。肉眼检查坏死区失去肌瘤固有的粉白色及带韧性的编织状结构，代之以黄色或油灰样区域。镜检：轻者形成散在的坏死灶，坏死的肌纤维可溶解液化，出现小的裂隙，重者可发生成片的梗死( infarction)。坏死区肌瘤组织的细胞坏死崩解，被无定形结构的粉红色物质替代，有时或仅见剩余细胞的影像。
子宫肌瘤内出现钙化并不少见，最易发生在血液循环障碍时，因此常见于绝经后，继肌瘤萎缩后发生；也可发生于根蒂较细的浆膜下肌瘤；此外，子宫肌瘤透明变性或坏死后也可发生钙化。在多发性肌瘤中仅见于少数或个别的瘤体出现钙化。
子宫肌瘤的钙化可为散在的或弥漫的。一般常见的为部分性钙化，即散在呈砂粒状或片状，切开时常有砂粒感的阻力，肌瘤的瘤体质地变硬。如钙化严重时，肌瘤可渐次全部钙化，肿瘤坚硬如石，曾称为“子宫石”( womb-stone)，十分罕见。镜检：钙化区大小不等，呈圆形或不规则或层状分布的紫蓝色。偶尔在钙化的基础上可发生骨化( ossification)，形成片状的骨质。肌瘤的继发性钙化或骨化，可用X线检查发现。数十年来我们仅发现1例子宫肌瘤继全部钙化后骨化的病例。
子宫黏膜下肌瘤最易受到感染( infection)，因为生殖道的细菌极易因此而侵入。黏膜下肌瘤表面覆盖的黏膜很薄，由于缺血、坏死，黏膜可能脱落形成溃疡，细菌可由此向肌瘤的深部侵入，亦可发生化脓( suppuration)，形成单个或多个脓肿( abscess)。镜检：在肌瘤的肌纤维细胞和肌束间可见明显的中性粒细胞浸润，重者变性坏死的肌组织被中性粒细胞分解的蛋白溶解酶溶解液化形成脓肿。刮宫、流产或分娩后黏膜下肌瘤较易发生感染。当黏膜下肌瘤脱出宫颈口时，感染常更明显和严重。一般来说，浆膜下和肌壁间肌瘤发生感染的可能性很少。浆膜下肌瘤可由于附件的炎性疾病而受波及，炎症开始于肌瘤的浆膜面，而后深入肌瘤的本身。四川大学华西二医院曾发现1例肌壁间肌瘤合并感染化脓，形成大的脓肿，脓液约达1000ml。该例之前曾误诊为卵巢囊肿蒂扭转伴感染。
子宫平滑肌瘤由于缺血等因素，可以发生上述的某种退行性变，亦可同时发生两种或两种以上的退行性变。
长有肌瘤(除肌瘤很小)的子宫，其血管均有明显的改变(动脉及静脉)。血管数目增多，管腔扩大，血管的行径与方向随肌瘤所在部位、大小与数目有所不同。虽然子宫的血管有如此显著的改变，但肌瘤本身却不存在丰富的血管，小的肌瘤甚至无明显的血管，而仅有毛细血管。肌瘤的血管来自邻近正常的肌组织，往往只有1根或数根动脉从不同的方向穿过假包膜进入肌瘤，然后分支进入肌瘤的中心，穿透假包膜进入肌瘤的动脉一般都不大，即使大的肌瘤亦如此。因此，较大的肌瘤常常因缺血而易发生退行性变( degeneration)。一般以下几种情况可导致肌瘤的血液供应障碍：
(1)子宫肌瘤周围包膜内的血管，由于肌瘤逐渐增大而受压与牵张影响血流供应，导致肌瘤组织缺血。
(2)有蒂的肌瘤，随着肌瘤的增大，根蒂变长变细，从而影响其中的血管，使血液供应减少。尤其当发生蒂扭转或嵌顿时，血流障碍更为明显。
(3)子宫肌瘤还可由于体内性激素减少，而使血液供应减少。
子宫肌瘤的血管经假包膜进入肌瘤，分支达肌瘤中心，因此，缺血往往先发生在肌瘤的中心部位。较大的肌瘤一般均可发生不同程度的退行性变。退行性变的类型与程度取决于缺血的轻重与缓急。
(孙维纲 王世阆 张国楠)
典型的子宫平滑肌瘤的病理学诊断并不困难，但子宫平滑肌瘤有很多变异的形式，可以表现在组织学形态上，如富于细胞或有活跃的核分裂，或细胞失去正常平滑肌的纺锤形而呈上皮细胞样，或细胞形态怪异等，而酷似恶性；也可表现出特殊的生长方式，类似恶性肿瘤的蔓延或转移成为诊断问题。正确辨认这些貌似恶性而实为良性的肌瘤，具有重要的临床和病理学的意义。因此，很好的认识这些变异，避免误诊，在治疗上力求恰当，避免不必要的或过度的治疗。
富于细胞的平滑肌细胞( cellular leiomyoma)是一种特殊的平滑肌瘤，其特征为肌瘤内富含平滑肌细胞，单位面积的细胞数比周围肌层的细胞数明显增加，无或很少纤维组织。肌瘤内细胞丰富，排列紧密，瘤细胞的大小、形态较为一致，核呈梭形，染色常偏深，但染色质细小、分布均匀，细胞无或有轻度的不典型性，无或偶见核分裂象。老年妇女由于子宫萎缩，肌瘤的细胞核比常见的肌瘤更为靠近，如不与周围的肌层比较，较易被诊断为富于细胞的肌瘤。由于此瘤极富于细胞，可能被误诊为平滑肌肉瘤，应多做切片，仔细检查，此瘤除富于细胞外，还缺乏肿瘤细胞凝固性坏死及明显不典型性，无或很少的核分裂可区别于平滑肌肉瘤。当富于细胞平滑肌瘤的核分裂数增加达5～9/10hpf时，诊断为“不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤”( smooth muscle tumor of uncertain malignant potentia，STUMP)。
富于细胞的平滑肌瘤主要表现形态学上细胞数目增多的结构变化，属于良性的肌瘤。
出血性富于细胞的平滑肌瘤( haemorrhagic cellular leiomyoma)或称“卒中性”( apoplectic)平滑肌瘤是富于细胞性平滑肌瘤的一种变型，主要见于口服避孕药或妊娠及产后的妇女，表现肌瘤内有出血或血肿形成，并可穿破子宫浆膜层，使血液流入腹腔。肉眼见肌瘤内显示多发性的星形出血区。一般缺乏瘤细胞的凝固性坏死，可见正常的核分裂，多局限于相关的肉芽组织带的周围。
上皮样平滑肌瘤( epithelioid leiomyoma)是一种比较少见的子宫肌瘤，其特征是肌瘤内平滑肌细胞发生变异，失去通常的梭形外观，而呈圆形或多角形，往往排列成片或条索状，核圆相对较大，位于细胞中央，细胞质丰富透明或嗜酸，细胞界限清楚，类似上皮细胞而得名。上皮样平滑肌瘤有三种基本亚型：平滑肌母细胞瘤、透明细胞平滑肌瘤和丛状肿瘤。
平滑肌母细胞瘤( leiomyoblastoma)的瘤细胞体积变大、一般为圆形或多角形，细胞界限清楚，细胞质丰富，有一个圆形的核位于中央，类似上皮细胞。该细胞的特征是在细胞质内出现细小粉红色的颗粒，常靠近细胞核，而周边部分细胞质是透明的，使细胞呈“煎蛋样”表现，其他的变异包括核周空晕，细胞的周边有嗜酸性的细胞质，及细胞质内有不规则分布的空泡，核被挤压到细胞的侧边。上皮样细胞可部分或全部取代肌瘤内的平滑肌细胞，亦可出现其他类型的肌瘤内。
透明细胞平滑肌瘤( clear cell leiomyoma)的病理学特征表现为细胞增大，边界清楚，细胞质丰富，空亮透明，仅见稀少的嗜酸性颗粒，有些病例的细胞质几乎完全透明，内含丰富的糖原，很少脂肪，不含黏液。
丛状肿瘤或丛状微瘤( plexiform tumor or plexiform tumorlets)是一种非常少见的特殊类型的病变。因其体积很小，有时在镜检时才被发现，而有微瘤之称。Patchefsky( 1970 年)总结文献报道加上自己的1例共18例，其中12例伴发子宫肌瘤。丛状肿瘤的组织发生曾有争议，以往大多支持其来源于子宫内膜的间质。经超微结构的研究，发现丛状肿瘤的细胞具有平滑肌细胞一样的肌微丝束，微纤维及基膜相连的胞饮泡而确定其来源为平滑肌细胞。
丛状肿瘤体积小。直径大多数为0. 5mm左右的小结节，偶尔可以达4cm，单个或多个，界线清楚，但无包膜。多为孤立的位于黏膜下的肌壁内，少数也可发生在浆膜下。镜检可见1～3层小细胞紧密排列成直的或分支的索状或柱状，细胞束之间常有较丰富透明变性的胶原组织，其间可见散在的毛细血管。单个瘤细胞为多角形，有少量嗜酸的红染细胞质，但细胞界限不清楚，细胞核较小，深染或泡状，有时扭曲，有小的核仁。瘤细胞的形态较一致，无细胞的异型性，也无分裂象。
丛状肿瘤多为偶尔发现，总为良性，无转移，切除后不复发，预后良好。
上述三种形式的上皮样平滑肌瘤常可混合存在。子宫上皮样肿瘤的行为难以预测，小的肿瘤，既无细胞的不典型性，又无明显的核分裂活跃者可视为良性；若肿瘤的核分裂象≥5个/10hpf时，常发生转移，应诊断为上皮样平滑肌肉瘤。如肿瘤较大，直径＞6cm;有中等量的核分裂( 2～4个/10hpf) ;细胞有中重度的不典型性；或肿瘤细胞坏死等2项或多项表现时可考虑为“不能确定恶性潜能的肿瘤”范畴，应进行严密随访。
黏液样平滑肌瘤( myxoid leiomyoma)是良性肿瘤，特征表现为肿瘤有广泛丰富的黏液样物质，质地软。切面呈明显的胶样，见平滑肌细胞间有丰富无定型的黏液样物质，将细胞分隔开，变稀疏。肿瘤边界清楚，既无细胞的异型性，也无核分裂象。
如黏液腺性平滑肌肿瘤出现浸润性的边缘；瘤细胞表现出异型性和(或)出现核分裂象，应视为恶性，诊断为黏液样平滑肌肉瘤。
奇异型平滑肌瘤或称为不典型、多形性、合体细胞性、巨细胞性平滑肌瘤( bizzare，atypical，pleomorphic，symplastic or gaint cell leiomyoma)，也是一种少见的平滑肌瘤。特征是肿瘤内出现大小不等，怪异深染的单核或多核的巨细胞，染色质增多，不规则积聚或模糊，偶尔可以卷曲有明显的角状，常可见核内有细胞质内陷形成的假包涵体，瘤细胞质一般较丰富，颗粒状，嗜酸或致密。这种不典型细胞型常只是灶性地出现在肌瘤的变性区的边缘，偶尔也可弥漫的分布在肿瘤的大部分区域，甚至整个肿瘤内。这类肌瘤虽然瘤细胞的形态怪异，多形，但无肿瘤细胞凝固性坏死，核分裂数＜5个/10hpf，无异常的核分裂，一般都具有良性行为，属于良性的肌瘤。文献报道妊娠期或使用大量的黄体酮后，肌瘤的细胞可以出现这种良性的变异。
如这型肌瘤的核分裂数＞5个/10hpf，或有异常的核分裂，瘤细胞的凝固性坏死，血管侵犯和肌层侵犯时应诊断为平滑肌肉瘤，而不是奇异性平滑肌瘤。因而对奇异性平滑肌瘤的诊断应谨慎，应多取材，仔细记数核分裂和有无瘤细胞的凝固性坏死，排除平滑肌肉瘤后，方能诊断为奇异型平滑肌瘤，以免耽误治疗。
核分裂活跃的平滑肌瘤( mitotically active leiomyoma)是一种少见的子宫平滑肌瘤。Perrone等( 1988年)对22例核分裂数＞5个/10hpf的子宫平滑肌瘤进行研究，发现其中10例的核分裂数为5～15个/10hpf，大多数病例核分裂数为10个/10hpf，有轻-中度的细胞不典型，随访15个月～11年，平均6年无复发。确定为临床良性，而将这一类肿瘤称为“核分裂活跃的平滑肌瘤”。并认为这类肿瘤肉眼观察像肌瘤，组织学无其他异常，不能单凭核分裂数的增多而诊断为肉瘤，如为年轻妇女渴望生育者可保留子宫。此后的报道对核分裂活跃的平滑肌瘤的诊断标准并不一致。Prayson及Hart( 1990年)提出的诊断标准，核分裂数为5～15个/10hpf，但强调无细胞的不典型。Oconner及Norris的诊断标准核分裂数为5～9个/10hpf，无细胞的不典型。WHO ( 2003年)描述为具有典型的肉眼和组织学平滑肌瘤的表现，核分裂＞5个或更多/10hpf，偶尔＞15个/ 10hpf。但强调诊断绝不能用于有中-重度核的不典型，含有异常的核分裂或有瘤细胞的凝固性坏死的病例。
核分裂活跃平滑肌瘤常发生在生育年龄有妊娠或使用黄体酮的妇女，肿瘤的大小不等，为0. 6～ 20cm，常位于黏膜下，可能该处容易遭受创伤的刺激增加核分裂，文献已有超过200例核分裂为5～20 个/10hpf的病例，临床随访呈良性过程的报道。
脂肪平滑肌瘤( lipoleiomyoma)在肌瘤内出现明显数量的脂肪细胞。肉眼见肿瘤的界限清楚，质软，切面黄白交杂。镜检由良性梭形的平滑肌细胞和脂肪细胞混合组成，脂肪细胞成片散在或弥漫分布。
血管平滑肌瘤( vascular leiomyoma)是由平滑肌和致密增生的血管组成。增生的血管壁厚，有明显血管腔。
弥漫性平滑肌瘤病( diffuse leiomyomatosis)肉眼：由无数小的平滑肌结节组成，子宫常明显对称性增大呈“球形”，肌壁的厚度增加，可达5～6cm，有大量弥漫拥挤的平滑肌结节，结节的大小不等，多数的结节直径＜1cm，少数结节可大到3cm，结节的界限不清。镜检见结节由均匀一致、良性的梭形平滑肌细胞组成，结节小，无明确的界限，与邻近肌层的平滑肌无包膜的分隔，结节内也无胶原和血管的增加，而不同于子宫多发性平滑肌瘤。弥漫性平滑肌瘤病无细胞的不典型，无核分裂，属于良性病变。
静脉内平滑肌瘤病( intravenous leiomyomatosis)是一种十分罕见而特殊的平滑肌瘤。Clement等( 1988年)定义为：肉眼良性的平滑肌瘤扩展到血管内，或镜检良性的平滑肌舌状进入血管超出肌瘤的界限。如限于肌瘤内不能诊断为静脉内平滑肌瘤病。受累的脉管多数为静脉，少数也可以是淋巴管，故又称为脉管内平滑肌瘤病( intravascular leiomyomatosis)，但无动脉内的生长。Marshall及Norris ( 1959年)首次报道17例子宫静脉内平滑肌瘤病，并对病变作出了详细的描述。迄今文献报道已超过150例，生长至下腔静脉已逾50例，部分病例并波及心脏。极少的病例可伴有肺的良性转移。
肉眼见子宫增大，表面有不规则，大小不等的结节。切面见子宫肌壁间有孤立或大小不等的蠕虫样条索状肿物在静脉腔内呈分支状延伸，由子宫肌壁扩展进入阔韧带及盆腔的静脉内。偶尔有些病例长入静脉内的肌瘤充满或几乎完全充满膨胀的血管，使肿瘤像普通的平滑肌瘤呈圆形的外观。肿物多位于腔隙内，很多肿瘤结节可从腔隙内取出，留下圆形，内壁光滑的腔隙。瘤体呈灰白或紫红色，质地软硬不等。镜检见突入并在静脉管腔内延伸的肿物由良性梭形的平滑肌细胞组成，类似普通的平滑肌瘤，且大多伴有纤维增生或玻璃样变。偶尔见于平滑肌瘤的一些特殊的组织学变型，如富于细胞性、奇异细胞性、上皮样或脂肪平滑肌瘤等，也可在静脉内平滑肌瘤病中见到，但肿瘤的平滑肌细胞保持良性形态，无肿瘤细胞的凝固性坏死，无明显的细胞异型性，无或极少核分裂(＜1个/10hpf，个别病例可达4个/10hpf)。有时肿瘤位于血管内的特征在肉眼及镜检时不明显，因此，镜检时应仔细检查肿瘤边缘的腔隙，寻找被覆血管的内皮细胞，必要时可做免疫组织化学染色，内皮细胞表达Ⅷ因子，CD34等抗体。此外，静脉内肌瘤有厚壁的小的肌型血管，或腔隙内有血栓及红细胞，有助于诊断，也可借以与弥漫性平滑肌瘤病相鉴别。
主要有两种学说：一种认为来源于血管外的平滑肌瘤向血管内侵入，继续沿血管腔生长蔓延；另一种认为来自血管壁的平滑肌增生后突入血管腔。现认为两种来源均存在，但倾向来自血管壁的肌层。我们曾遇到1例，镜下可见到肌瘤来自静脉壁呈舌状突入静脉的管腔内。
有易于复发的倾向，约有30%子宫切除的病例因肿瘤切除不完全或保留卵巢者，术后肿瘤持续或连续生长。复发的时间长短不一，短者第一次手术后6个月，长者可达术后26年才复发。因此，对静脉内平滑肌瘤病的患者术后应长期随访。
最近Coard等( 2002年)报道1例子宫平滑肌肉瘤伴有明显的肉眼可见大的子宫血管和子宫外静脉的受累。血管内的肿瘤与血管外肌层的肿瘤相似，具有明显的细胞异型性和高的核分裂(＞10个/ 10hpf)瘤细胞与正常肌层细胞对Desmin SMA均呈强表达。做子宫及双侧输卵管卵巢切除术，因盆腔肿块与盆壁及肠粘连，肿块切除不完全。术后12周X线照片发现复发的肿块在下腔静脉内。作者将这1例有广泛子宫内及子宫外血管侵犯，形态学具有恶性表现的肿瘤称为“血管内平滑肌肉瘤”。
分割性平滑肌瘤( dissecting leiomyoma)是子宫的一种良性平滑肌增生，增生的平滑肌向周围非瘤的肌层呈舌状或波状的扩散，分割的区域趋于多发，延伸至少5mm，偶尔可进入阔韧带或盆腔。这种分割浸润的形态也可发生在某些血管内平滑肌瘤病及多结节水肿的平滑肌瘤，如病变限于子宫内，称为壁内分割性平滑肌瘤( intramural dissecting leiomyoma) ;如病变延伸超出子宫进入盆腔，外生性的成分常呈结节或分叶状，有些病例类似胎盘组织，称为绒毛叶样分割性平滑肌瘤( cotyledonoid dissecting leiomyoma)。Roth及Reed报道1例来自子宫肌壁及浆膜界面突向盆腔生长的多结节，表面光滑，凸凹不平的绒毛叶样分割性平滑肌瘤，肌壁内除另有一个肌瘤外，未见到分割性平滑肌瘤的病变。镜检肿瘤由良性平滑肌细胞组成，瘤细胞为一致卵圆、长的、染色质正常的核，无细胞的异型性，肌束交织呈旋涡状，无核分裂，亦无肿瘤细胞的凝固性坏死。
良性转移性平滑肌瘤( benign metastasizing leiomyoma)是一种非常特异而罕见的病变。表现为有典型的子宫平滑肌瘤的病人或肌瘤切除后出现子宫外良性改变的平滑肌结节，常见于肺，少数可见于腹膜后、纵隔淋巴结或其他部位。Steiner( 1939年)报道1例死亡病例系子宫多发性平滑肌瘤，尸解时发现子宫静脉受平滑肌细胞侵犯穿透管壁突入管腔，同时发现肺内存在分化良好的平滑肌结节。首次提出“良性转移性平滑肌瘤”的诊断名称。此后，又有一些报道，但大多数报道缺乏对肌瘤详细的组织学描述，难以评价。
良性转移性平滑肌瘤是一种排除性的诊断，要求：子宫原发肿瘤应有适当的标本(至少肿瘤直径每1cm取一块组织切片)进行仔细的组织学检查，排除子宫平滑肌肉瘤；胃肠道、腹膜后或其他部位无其他原发的平滑肌肿瘤；无静脉内平滑肌瘤病。
目前，对于这种转移瘤的组织来源尚未完全明了，有几种可能性：①认为是静脉内平滑肌瘤发生栓塞；②认为子宫的原发病灶可能就是平滑肌肉瘤，其转移的病灶有的表现为良性，有的表现为恶性。或由于恶性的平滑肌肿瘤组织学的细胞性和核分裂有很大的变异，缺乏连续切片的检查，难以排除小的平滑肌肉瘤的病灶；③所谓转移性肿瘤，可能代表同源多中心肿瘤的发展，肺部的病变可能系肺的原发性平滑肌肿瘤；④有作者提出这种病变几乎均有子宫手术的病史，由于不完全切除或反复的刮宫，增加了良性平滑肌瘤蔓延、转移的可能性。最近，Tietze等细胞遗传学的研究，发现肺和子宫两者的肿瘤大多数符合单克隆起源，认为肺的肿瘤是转移的。
良性转移性平滑肌瘤的体积和数目的增加非常缓慢，个别病例报道超过35年。
腹膜播散性平滑肌瘤病( leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD)是一种十分罕见的病变，特征性表现为盆腹腔腹膜发生大量、多发的小的平滑肌结节，肉眼观酷似恶性的腹膜播散性癌病，但组织学上却为良性平滑肌细胞增生的结节，很像平滑肌瘤。此病文献报道尚少，Conner等( 1996年)收集文献只有44例，好发于生殖年龄的妇女，常见于妊娠，长期口服避孕药的妇女，偶尔发生在绝经后，有1例为男性。
病理学特征：肉眼见腹膜、大网膜、肠系膜及子宫、输卵管、卵巢、肠等表面弥漫性、散发性分布灰白、质硬或韧性的结节，大小不等，0. 1～10cm，多为1～2cm。镜检结节位于腹膜下由梭形的平滑肌细胞组成，无细胞的异型性，无核分裂，有些病例的结节内可见肌纤维母细胞、成纤维细胞和蜕膜细胞。电镜超微结构的观察可见肌微纤维和致密小体，类似平滑肌瘤和正常的子宫肌层。免疫组织化学，瘤细胞表达Desmin和(或) SMA，均可确定其平滑肌瘤的特性。
关于此病的发病原因尚不清楚。Crosland提出两种可能性：一种是真正的转移性种植；另一种是多中心起源。目前多数认为LPD结节代表多中心发生，而不是来自转移。可能在性激素的刺激下诱发间皮下多潜能的间叶干细胞增生向平滑肌分化所致。因为LPD多发生在生殖年龄，常见于妊娠、口服避孕药、激素治疗或产生性激素的卵巢肿瘤等激素环境的改变。在妊娠终止，停服性激素或卵巢功能性肿瘤切除后，LPD结节趋于退化。Fuji等动物实验，给动物单独或联合使用黄体酮，可以产生类似的病变； Butnor等用免疫组织化学法检测LPD全部表达PR，多数病例也表达ER。这些实验都支持LPD的发生与性激素有关。
值得注意的是，文献中已有3例恶性LPD的报道。恶性变可能先发生在部分结节，因而，剖腹探查时发现LPD应取多个部位的结节活检，以免漏诊。
可能由于目前普遍认为LPD来自腹膜下间叶多潜能干细胞的平滑肌分化以及个别报道发生于男性，与子宫平滑肌瘤无直接的关联，WHO( 2003 年)子宫平滑肌瘤的分类中未列入LPD。我们鉴于传统的分类和LPD的平滑肌的特征，仍列于此以供参考。
(孙维纲 王世阆 张国楠)
生长有子宫肌瘤的子宫内膜的变化特别引人注目，经研究，主要表现在两个方面。
Novak认为肌瘤时子宫内膜与正常的子宫内膜无区别，其周期性的组织学形态变化的顺序与无肌瘤时的子宫内膜无明显的差异。但部分肌瘤患者由于内分泌功能失调可伴有无排卵性周期或有不同程度的子宫内膜增生症( endometrial hyperplasia)。华西医院1997～1982年5年中收治的422例子宫肌瘤患者，发现子宫内膜增生症134例( 31. 8%)。最近冯静等对479例子宫肌瘤患者的子宫内膜病理特征的研究，发现109例( 22. 75%)的子宫内膜发生病理变化，其中子宫内膜息肉42例( 8. 77%)，不同程度的子宫内膜增生症98例( 20. 45%)，子宫内膜腺癌11例( 2. 29%)。该研究发现子宫肌瘤的单发或多发、肌瘤是否有变性、是否富于细胞、是否合并子宫腺肌瘤及是否绝经等对子宫内膜病变的病理特征未产生影响。
Deligdish( 1972年)对30例子宫肌瘤的标本在子宫内膜4个不同的部位取材做组织学检查，发现不同部位子宫内膜的组织学形态存在较大的差异，其中覆盖在黏膜下肌瘤表面的内膜及其对侧的内膜呈萎缩性改变，其发生率分别为85% ( 25/30)及73%( 22/30)，因此，作者认为这些部位子宫内膜的改变，可能是由于肌瘤增大，伸长与压迫等机械性因素所致。其他学者的研究有类似的发现，这种改变主要见于大的壁间肌瘤，尤其是黏膜下肌瘤最为明显。受压的子宫内膜萎缩变薄，腺体数目明显减少，甚或完全消失，而仅存一层很薄扁平的上皮和少量子宫内膜的间质。变薄的黏膜很容易受感染，有时内膜可能糜烂形成浅表溃疡，感染可因之向深部肌瘤内扩展。
子宫肌瘤患者的输卵管往往合并输卵管炎。据文献报道子宫肌瘤合并输卵管炎患者可高达20%以上，这可能与患者长期子宫出血，体质衰弱，宫颈口微开，易有细菌上行感染有关。华西医院422例子宫肌瘤患者，经病理证实合并输卵管炎患者共27 例( 6. 04%)。乐以成( 1964年)报道405例肌瘤，合并输卵管炎患者53例( 13. 08%)。
患子宫肌瘤时，卵巢是否有改变尚无一致的意见。Witherspoon曾报道，子宫肌瘤患者的卵巢明显有别于正常妇女，大多存在大小不等的卵泡，而缺乏黄体。然而，Brewer认为子宫肌瘤患者卵巢的改变与正常妇女无明显的差别。据一般文献报道，卵巢滤泡囊肿的发生率约为20%，认为子宫肌瘤患者的卵巢并不存在特殊的改变。
(孙维纲 王世阆 张国楠)
子宫平滑肌肉瘤( leiomyosarcoma)可分为原发性和继发性两种，前者直接起源于子宫肌层的平滑肌，后者来自先已存在的平滑肌瘤的恶性变。子宫平滑肌瘤发生恶性变很少，报道的发生率为0. 13%～2. 02%，一般认为不超过0. 5%。
1.多发性子宫肌瘤中常只有1个或2个发生肉瘤变，其余的都保持良性肌瘤的特征。
2.恶变常从肌瘤的中央开始，恶变后失去良性肌瘤原有的编织状、席纹状的结构，呈灰白或灰红，均质的“鱼肉样”或“脑样组织”改变，质软而脆，重时常伴有出血和坏死，周围部分常仍可保留编织状的结构。如肉瘤变呈弥漫性生长时编织状结构消失，与周围组织的分界可不清楚。可出现浸润性的边缘。
3.肉眼或镜检时常可以看到包膜(图7-2)。
图7-2 子宫平滑肌瘤恶变，可见包膜
4.镜检时在同一张切片内掺杂有肉瘤病灶和良性肌瘤的结构(或两者虽不在同一张切片内，但大体上只有一个或取自同一个肿瘤的组织)。但如在肉瘤变的晚期，良性编织状肌束结构消失，全由典型的肉瘤病变取代。
要确定子宫平滑肌肉瘤是原发或是继发常常是不容易的，因为肉瘤在开始时可能就如单个结节状的肿瘤，很像平滑肌瘤。相反，肌瘤恶变的后期，肉瘤变呈弥漫性生长完全取代肌瘤，故其在肉眼和镜检时失去良性肌瘤的编织状结构，而难以确定来自肌瘤恶变。在实际工作中区分子宫平滑肌肉瘤是原发或继发并无临床意义，他们都具有平滑肌肉瘤侵袭性强，预后差的共同特点。重要的是能正确的诊断平滑肌肿瘤是良性或是恶性，为临床治疗的选择提供依据。
长期以来对子宫平滑肌肉瘤的诊断标准不够统一。
Taylon和Norris提出在肿瘤最活跃区作核分裂计数，以平均10个高倍视野( hpf)的10个核分裂数作区分良恶性的分界线，＜10个/10hpf为良性肌瘤； ≥10/10hpf为恶性的肉瘤。不考虑有无细胞的不典型性。Hart，林巧稚等则以多于5个/10hpf作为诊断平滑肌肉瘤的最低标准。相反，Spiro则以瘤细胞的不典型性作为诊断依据，并根据瘤细胞不典型性程度将子宫平滑肌瘤分为四级，而不考虑核分裂的数目。Silverberg认为核分裂数虽然重要，但不是诊断良恶性的唯一标准，核分裂数＜10个/10hpf也有死于肿瘤者，因而同意以瘤细胞的不典型性的程度作为判断良恶性的主要依据。
Belgard等认为单凭核分裂数不能诊断恶性，必须伴有恶性的细胞学特征或有肌层或血管的侵犯，或有复发或转移才能诊断肉瘤。Kampson提出在没有明显的血管侵犯或向邻近器官蔓延时，诊断恶性肉瘤的唯一标准是核分裂数。认为10个高倍视野核分裂数为“0”或多于10个的两个极端，可以不考虑有无细胞的不典型性而作出良恶性的诊断，如果核分裂数介于两者之间，预后可能有良性或恶性，诊断应结合有无细胞的不典型性来确定诊断。
Bell等的经典性研究提出以瘤细胞的凝固性坏死( coagulative tumor cell necrosis)、细胞的不典型性和核分裂数( 10个高倍视野的核分裂数)三者结合的方式诊断子宫平滑肌肿瘤，其中平滑肌肉瘤的诊断标准为：①核分裂指数＞10个/10hpf，无瘤细胞凝固性坏死，但有中-重度的细胞不典型性；②有中-重度细胞不典型性和瘤细胞的凝固性坏死，核分裂可多可少，常可见异常的核分裂；③核分裂指数＞10 个/10hpf，细胞不典型性不明显，但有瘤细胞的凝固性坏死。将不够平滑肌肉瘤诊断的标准，根据三个指标不同的情况分别诊断为：①低恶性潜能的平滑肌肿瘤：虽有瘤细胞凝固性坏死，但细胞不典型不明显，核分裂指数为5～9个/10hpf;②不典型平滑肌瘤伴低度复发危险：无瘤细胞凝固性坏死，有瘤细胞中-重度不典型，但核分裂指数＜10个/10hpf;③核分裂活跃的平滑肌瘤：无瘤细胞凝固性坏死，无或轻度细胞不典型，核分裂指数为5～20个/10hpf。Bell等的研究强调瘤细胞凝固性坏死在诊断和预测临床结果上的重要性，它比细胞不典型性和核分裂数与临床的恶性有更好的一致性。Bell等的探究报道后受到广大病理学者的重视和应用，使子宫平滑肌肉瘤的诊断标准有渐趋一致之势，已被WHO( 2003年)子宫平滑肌肉瘤的诊断引用。
子宫平滑肌肿瘤从良性到恶性是一个谱系性病变，在形态学上存在病变的某些重叠，常导致诊断上的困难。在谱的两端，良性及恶性诊断的标准已趋于一致，但处于良、恶性之间的交界性病例仍存在定性诊断上的困难，这类病例WHO( 2003年)使用“不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤”的术语，用于不能根据一般标准能可靠地诊断为良性或恶性的模棱两可的平滑肌肿瘤。
结合文献和我们实践的体会，我们认为根据有无瘤细胞的凝固性坏死、核分裂数的多少及瘤细胞不典型的轻重等多因素综合性分析来判断子宫平滑肌肿瘤的良恶性是合理的，现将我们诊断子宫平滑肌肿瘤的诊断标准介绍如下：
(1)子宫平滑肌肉瘤：
①有瘤细胞的凝固性坏死，核分裂数大于等于10个/10hpf，无论有无细胞的不典型；②无瘤细胞凝固性坏死，核分裂数大于等于10个/10hpf，需要有中-重度的细胞不典型；③无瘤细胞凝固性坏死，核分裂数5～9个/10hpf的上皮样平滑肌肿瘤。
(2)未定恶性潜能的平滑肌肿瘤或称低恶性潜能、不典型的平滑肌肿瘤：
①有瘤细胞凝固性坏死，核分裂数5～9个/10hpf，无或轻度细胞不典型；②无瘤细胞凝固性坏死，核分裂数5～9个/10hpf，有中-重度细胞不典型；③无瘤细胞凝固性坏死，核分裂数2～4个/10hpf的上皮样平滑肌瘤。
(3)平滑肌瘤：
①核分裂＜5个/10hpf，无瘤细胞凝固性坏死及细胞的不典型；②核分裂数＜1个/ 10hpf，不管有无细胞的不典型。
黏液性平滑肌肉瘤( myxoid leiomyosarcoma)是一种罕见的特殊类型的子宫平滑肌肉瘤。该瘤的特点有丰富的黏液物质，呈胶样。镜检时平滑肌细胞之间有丰富的黏液样物质，瘤细胞分散，稀少，因而每10个高倍视野只有几个核分裂( 0～2个/10hpf)细胞的不典型可以不明显，这时恶性的诊断主要依靠肿瘤细胞的凝固性坏死或有浸润性的边缘。但少数病例也可以有明显的细胞不典型或大量的核分裂甚至可达30个/10hpf。作为特殊类型肿瘤的诊断，Jones等提出黏液样物质应占肿瘤的1/2以上。
黏液性平滑肌肉瘤，虽然核分裂少，且细胞学改变较为温和，貌似良性，但临床上几乎皆为恶性，且有较强的侵袭性。King等报道的6例，均有复发，有些有转移。
上皮样平滑肌肉瘤( epithelioid leiomyosarcoma)也是一种比较少见的子宫平滑肌肉瘤，瘤细胞的特征具有上皮样的表型，细胞圆或多边形，有较丰富的嗜酸-透明的细胞质和位于中央的核，伴有常见的恶性特征，如高度富于细胞，细胞明显的不典型，瘤细胞的凝固性坏死和高的核分裂指数(＞5个/10hpf)。
多数上皮样平滑肌肉瘤为平滑肌母细胞型，如肿瘤细胞质完全由透明细胞组成，诊断为“透明细胞”平滑肌肉瘤。
(孙维纲 王世阆 张国楠)
子宫肌瘤的超微结构特征主要为瘤细胞含丰富的肌丝( myofilament)，显著的胞饮泡( pinocytic vesicle)，界限清晰的基膜和明显的细胞外成胶原性基质。子宫平滑肌瘤细胞和正常子宫肌瘤细胞的区别在于瘤细胞核大，线粒体多和游离核蛋白体数量的增加。
子宫形态学上，子宫内膜是人体最引人注目和最活跃的靶组织，所以电子显微镜等报道相对为多，特别是应用透射电镜、扫描电镜对正常子宫内膜和增生、肿瘤的微细结构及形态测定报道较多。而有关子宫平滑肌瘤电子显微镜的报道甚少，交界性子宫平滑肌瘤(特殊类型子宫平滑肌瘤)和各种肉瘤的电子显微镜报告则更少。
(石一复)
2014年第4版女性生殖器官肿瘤WHO分类中宫体肿瘤中的间叶性肿瘤分类见表7-1。
定义：平滑肌肿瘤( smooth muscle tumours)由具有平滑肌分化的细胞组成的良性及恶性肿瘤。
(1)定义：
一种具有数量不等的纤维间质和平滑肌细胞组成的良性肿瘤。
表7-1 2014年第4版女性生殖器官肿瘤WHO分类(摘录)
注：肿瘤名称后的编码：分子为国际肿瘤疾病分类( ICD-O)的形态学编码和医学系统化命名，分母是肌瘤生物学行为编码： /0为良性肿瘤，/1为交界性或生物学行为未定肿瘤，/2为原位癌或上皮内肿瘤Ⅲ级，/3为恶性肌瘤。
(2)大体所见：
典型的平滑肌瘤为多发性、球型、质韧肿物。切面白色到深棕色，具有旋涡状、梁状结构。平滑肌瘤从周围的子宫肌层突出，容易脱壳而出。黏膜下平滑肌瘤使覆盖的子宫内膜变形，随着它们的增大，可能突入子宫并导致出血。罕见的病例形成蒂并下垂到宫颈。肌壁内平滑肌瘤最为常见。浆膜下平滑肌瘤可以形成蒂，并且发生扭转，蒂部的坏死可能使平滑肌瘤失去与子宫的连接。非常罕见的情况下，一些肿瘤与盆腔另一些结构相接触(寄生性平滑肌瘤)。平滑肌瘤的外观经常由于变性而发生改变。黏膜下平滑肌瘤常常有溃疡和出血。一些平滑肌瘤中可以见到出血和坏死，特别是在妊娠或经大剂量孕激素治疗的妇女中大的平滑肌瘤。暗红色区域代表出血，而明显的黄色区域反映了坏死病变。损伤的平滑肌最终可被质韧的白色或半透明的胶原组织所替代，囊性变也可发生，一些平滑肌瘤出现广泛的钙化。
(3)组织学：
多数平滑肌瘤由容易识别平滑肌特征的、一致的、纺锤形细胞组成，这些细胞呈旋涡状排列或吻合成束。梭形细胞的特征是：边界不清，丰富的、经常是纤维状嗜酸性的细胞质。有时，特别是富于细胞的平滑肌瘤，细胞质稀少，细胞的束状排列可能消失。细胞核增大，两端圆钝或呈梭形，染色质细腻、分散、核仁小。通常少见核分裂。
多数平滑肌瘤较周围肌层更富于细胞。缺乏细胞数量增加的平滑肌瘤可通过结节的界限、其内的平滑肌束紊乱以及不同于周围肌层的排列来确定。
平滑肌瘤常见变性改变，玻璃样纤维化，偶尔可以出现明显的水肿改变。在妊娠或服用孕激素的妇女的平滑肌瘤中可以出现出血、坏死、水肿、黏液变、细胞丰富灶以及细胞肥大等改变。坏死区域附近分裂活性增加并不少见。
另一方面，常见于平滑肌肉瘤的凝固性肿瘤细胞坏死常常不伴有急性炎细胞浸润和出血。孕激素药物常伴有核分裂活性的轻度增加，但没有达到平滑肌肉瘤的水平。此外，见于与炎性坏死连接处的核分裂象有正常的组织学表现。多数平滑肌瘤的边界在组织学上是清楚的，偶尔良性肿瘤与周围肌层交错，但范围可能不广泛。
(4)免疫表型：
平滑肌肿瘤对肌肉特异性肌动蛋白( muscle specific actin，MSA)、α-平滑肌肌动蛋白(α-smooth-muscle actin，α-SMA)、desmin以及hcaldesmon呈阳性反应。在子宫肌层及平滑肌肿瘤中常常发现cytokeratin的异常表达，反应的程度及强度依据使用的抗体及标本的固定情况而定。平滑肌肿瘤中上皮样膜抗原( EMA)阴性。可能出现CD10局灶反应。
(5)组织学类型：
对平滑肌瘤多数亚型的主要兴趣点是由于它们在一个或多个方面类似于恶性肿瘤。
富细胞平滑肌瘤( cellular leiomyoma) :富细胞平滑肌瘤占平滑肌瘤的5%以下，定义为肿瘤细胞的数目显著多于周围的肌层。孤立发生的细胞丰富的平滑肌瘤可能提示平滑肌肉瘤。富细胞平滑肌瘤缺乏肿瘤细胞坏死以及中等到重度的非典型性，并且核分裂象少见。有稀少细胞质的小细胞组成的富细胞平滑肌瘤可能与子宫内膜间质肿瘤相混淆，尤其在那些被命名为高度富细胞平滑肌瘤诊断特别困难。
奇异性平滑肌瘤( bizarre leiomyoma) :当不伴有凝固性肿瘤细胞坏死，核分裂指数不超过10个/ 10hpf时，即使细胞的非典型性达到严重的程度，对于确定临床恶性子宫平滑肌肿瘤来说也只是一个不可靠的指标。这些非典型细胞具有增大的、深染的细胞核以及明显的染色质集块(经常成焦块状)。经常出现大的细胞质内假性核内包涵体。非典型细胞可能分布在整个平滑肌瘤中(弥漫性)或可能为局灶出现(可能是多灶性)。当非典型性多为多灶性并且肿瘤的标本完整时，这种肿瘤被命名为“非典型性平滑肌瘤，仅有复发的潜能”。除个别病例外，这种肿瘤具有良性的生物学行为。
核分裂活跃的平滑肌瘤( mitotically active leiomyoma) :核分裂活跃平滑肌瘤最常发生在绝经前妇女。它们除10个高倍镜视野有5个或更多个核分裂象外，具有平滑肌瘤典型的大体及组织学表现。偶尔，核分裂象＞15个/10hpf，在这样的病例中可采用“经验有限的核分裂象活跃的平滑肌瘤”名称。这些肿瘤常采用子宫切除术，而临床过程是良性的。必须强调的是，这一诊断不适用于那些有中等到重度非典型性、含有异常核分裂象或有明确凝固性肿瘤坏死带的病例。
卒中型平滑肌瘤( apoplectic leiomyoma) :主要见于口服避孕药的妇女，也可见于妊娠或产后的妇女。大体检查显示多发的星形的出血区域。一般不出现凝固性肿瘤细胞坏死，可出现正常的核分裂象，通常仅限于与出血区域相关的肉芽组织的狭窄带中。
脂肪平滑肌瘤( lipoleiomyoma) :典型的平滑肌瘤中散在脂肪细胞是相当常见的，当平滑肌瘤含有明显数量的脂肪细胞时称为脂肪平滑肌瘤或脂肪瘤性平滑肌瘤。
上皮样平滑肌瘤( epithelioid leiomyoma) :上皮样平滑肌瘤由上皮样细胞组成。切面呈黄色或灰色，可能含有肉眼可见的出血及坏死区域，较普通的平滑肌瘤质地柔软，多数为孤立性的。组织学上，上皮样细胞圆形或多角形，排列成簇或索，细胞核圆形、比较大，位于中央。上皮样平滑肌瘤有3种基本亚型：平滑肌母细胞瘤、透明细胞平滑肌瘤以及丛状平滑肌瘤。常见为各种结构混合，因此对它们采用“上皮样”命名。不具有细胞非典型性、肿瘤细胞坏死或核分裂指数增高的小肿瘤，可以很安全地认为是良性病变。丛状型肿瘤总是良性。具有清楚边界、广泛玻璃样变以及明显透明细胞的上皮样平滑肌瘤一般为良性。具有下述2个或更多个特征的上皮样平滑肌瘤的生物学行为难以确定：①体积＞6cm;②中等程度的核分裂活性( 2～4个/10hpf) ;③中等到重度的细胞非典型性；④坏死。这样的肿瘤应当分在恶性潜能未定的类型中，建议进行密切随访。核分裂象≥5个/10hpf者转移相当常见，应该考虑上皮样平滑肌肉瘤。
黏液样平滑肌瘤( myxoid leiomyomata) :黏液样平滑肌瘤为良性平滑肌肿瘤，肿瘤中有黏液样物质将肿瘤细胞分开。它们质软、半透明状，在组织学上，平滑肌细胞之间出现丰富的无形的黏液样物质。黏液样平滑肌瘤的边界清楚，既没有细胞学的非典型性也不出现核分裂象。
分离性(叶状)平滑肌瘤( dissecting leiomyoma) :分离性(叶状)平滑肌瘤是指良性平滑肌增生而有明显的边界，增生的平滑肌可呈挤压性的舌状物突入周围的子宫肌层，偶尔可突入阔韧带及盆腔。这种浸润的方式也可见于静脉内平滑肌瘤病。当水肿及充血明显时，一个伴有子宫外扩展的子宫分离性平滑肌瘤可能类似胎盘组织，因此命名为小叶样分离性平滑肌瘤( cotyledonous dissecting leiomyoma)。
弥漫性平滑肌瘤病( diffuse leiomyomatosis) :一种罕见的情况，数量众多的小的平滑肌结节使得子宫均匀增大，有时是实质上的增大。增生的平滑肌结节有时直径可达3cm，但多数直径＜1cm。它们由一致的、分化良好的、梭形平滑肌细胞组成，界限不如平滑肌瘤清楚。临床过程可能由于出血而变得复杂，但一般为良性。
静脉内平滑肌瘤病( intravenous leiomyomatosis) :一种非常少见的平滑肌肿瘤。特征：组织学上为良性的平滑肌结节状肿物及条索，在平滑肌瘤界限外的静脉管腔内生长。静脉内平滑肌瘤病应当与平滑肌瘤界限内常见的血管侵犯相区别。静脉内平滑肌瘤病形成一个复杂的、盘卷或结节状的子宫肌层生长方式，经常旋绕状、蠕虫样扩展到阔韧带内的子宫静脉或进入其他盆腔静脉中。偶尔，肿瘤生长扩展到腔静脉，有时，可延伸到右心。组织学上，肿瘤出现在有内皮细胞衬附的静脉管腔中。即使是在同一肿瘤中，组织学表现也多种多样。静脉内平滑肌瘤病的一些样本中的富于细胞成分与平滑肌瘤相似，但更多的部分含有明显纤维化或玻璃样变的区域，平滑肌细胞可能不明显并难以确定。任何平滑肌肿瘤的分型，例如：富细胞性、上皮样或脂肪平滑肌瘤等，都可在静脉内平滑肌瘤病中见到。
转移性平滑肌瘤( metastasizing leiomyoma) :转移性平滑肌瘤是一种临床病理学不明确的情况。其特征为：组织学上良性的平滑肌肿瘤“转移到”肺、淋巴结或腹部，这些看似来自于良性子宫平滑肌瘤。这种情况的报道经常难以评估。几乎所有转移性平滑肌瘤都发生在有盆腔手术史的妇女中。典型者，原发肿瘤在子宫外病变出现前数年已被切除，并且常常没有对其进行充分的研究。然而，多数转移性平滑肌瘤的标本既可以是一个肺的原发性平滑肌病变，患者有子宫平滑肌瘤病史；也可以是肺的转移病变，但没有组织学上子宫平滑肌肿瘤的证据。最近的细胞遗传学研究发现，多数病例子宫及肺的肿瘤为单克隆起源，表明肺部的肿瘤是转移性的。通过在转移病变中发现雌激素及孕激素受体，以及妊娠期、绝经后及卵巢切除术后肿瘤退化，提示这种增生性病变是激素依赖性的。通过细胞遗传学分析，在子宫平滑肌瘤中经常可检测到染色体异常，最常涉及的是 HMGIC ( 12q15)和 HMGIY ( 6P21)基因。
(1)定义：
根据普遍应用的标准不能肯定的诊断为良性或恶性的平滑肌肿瘤。
(2)组织病理学：
谨慎使用恶性潜能未定的平滑肌瘤这一分类，它用于那些由于某些原因表现不确定的平滑肌肿瘤，并且相关诊断的可能性不同于它们的临床含义。而实例包括那些平滑肌分化亚型不明确，如标准的平滑肌、上皮样或黏液样的病变应用不同的分类规则将导致不同的临床预测。在其他情况下，诊断特征的评估，例如坏死的类型或分裂象的说明是不明确的，选择不同的解释将导致不同的临床预测。
(1)定义：
子宫内膜间质是由子宫内膜间质和平滑肌成分混合组成。在典型的子宫内膜间质肿瘤中常常见到小片区域的平滑肌分化，反之亦然；但对于命名为混合性子宫内膜间质-平滑肌肿瘤者，要求其中一种成分最少要达到30%。
(2)大体所见：
肿瘤可能主要位于子宫肌层、黏膜下或浆膜下。一些肿瘤边界清楚，而另一些为多结节或有浸润性的边界。一些含有旋涡状区域的肿瘤质地柔软。
(3)组织病理学：
具有圆形到卵圆形的细胞核、多量小动脉及胞质不明显的小细胞群是子宫内膜间质成分的特征。通常子宫内膜间质成分显示有轻度的细胞学非典型性，并且核分裂象比例多少不等。在子宫内膜间质成分中可能出现具有性索样的分化区域及血管周玻璃样变。有一例报告肿瘤具有由子宫内膜腺体组成的腺腔成分，周围有子宫内膜间质。
平滑肌成分通常为良性表现，经常排列成结节状，结节中央区有明显的玻璃样变，形成星芒状。然而，有些病例的平滑肌成分可能显示出任何一种或几种恶性特征，如细胞非典型性、肿瘤细胞坏死以及明确的核分裂象。
平滑肌成分对desmin和a-SMA阳性，然而，也可能对子宫内膜间质成分的抗体阳性，因此不能用来可靠地区分子宫内膜间质及平滑肌成分。研究显示，针对子宫内膜间质的标记，如CD10，在许多平滑肌肿瘤中有局灶阳性，而针对平滑肌的h-caldesmon 及calponin可能对于区别两种成分有价值。性索样区域可能显示α-抑制素及其他性索间质标记阳性的免疫染色。
(4)预后及影响因素：
对这种罕见肿瘤的有限文献提示，应该采用与子宫内膜间质肿瘤相同的评价及报道方式：如果有血管或子宫肌层的侵犯，则为恶性，否则为良性。
(1)定义：
由具有平滑肌分化的细胞组成的恶性肿瘤。
(2)流行病学：
平滑肌肉瘤是最常见的纯粹的子宫肉瘤，占子宫恶性肿瘤的1%以上。据报道平滑肌肉瘤的发病率为每年0. 3～0. 4/10 000妇女。平滑肌肉瘤几乎都发生在成年人。在一项大宗的研究中，平滑肌肉瘤的中位年龄为50～55岁，15%的患者小于40岁。尚不清楚子宫平滑肌肉瘤的危险因素，如未生育、肥胖、糖尿病以及高血压等是否与平滑肌肉瘤有关。
(3)临床表现：
平滑肌肉瘤位于子宫并且引起与平滑肌瘤相似的症状。虽然在绝经后出现子宫快速增大有平滑肌肉瘤的可能性，但实际上在有“快速生长”平滑肌瘤的妇女中，肉瘤并不常见(少于0. 5%)。
平滑肌肉瘤可能局部区域播散或血源性播散。这对于诊断及制订治疗方案有提示作用。局部及区域的扩散可能产生腹部或盆腔的包块，并且出现胃肠道或泌尿道的症状。血源性播散最常见于肺。在子宫内膜标本中很少诊断平滑肌肉瘤。
(4)大体所见：
子宫平滑肌肉瘤的特点是子宫壁内的孤立性肿块，通常不伴有平滑肌瘤。平滑肌肉瘤的平均直径为8. 0cm，并且为边界不清的肉质感肿物。在灰黄色及粉色的切面中特征性地插入出血及坏死带。
(5)组织病理学：
通常子宫平滑肌肉瘤是一个富于细胞的肿瘤，由具有丰富嗜酸性细胞质突起的梭形细胞束组成。典型者，细胞核为纺锤形，通常两端圆形，染色深带有粗染色质并且核仁明显。肿瘤细胞坏死明显但并不一定出现。通常核分裂指数( mitotic index，MI)超过15个/10hpf。超过25%的平滑肌肉瘤可以确定血管侵犯。在其他方面典型的平滑肌肉瘤偶尔可以出现类似破骨细胞的巨细胞，并且罕见情况下，黄瘤细胞可能很明显。
对于小于30岁的妇女作出平滑肌肉瘤的诊断应该慎重，并且只有在除外接触过亮丙瑞林后才能诊断。亮丙瑞林有时可以引起坏死，其结构为凝固性肿瘤细胞坏死。
(6)上皮样型：
上皮样平滑肌肉瘤具有“上皮样”表现及普通恶性肿瘤的特征，即高度富于细胞、胞质非典型性、细胞坏死以及高核分裂率。特征是：上皮样分化的肿瘤细胞有圆形轮廓，细胞质嗜酸到透明。当细胞质全部透明时，使用“透明细胞”命名。虽然透明细胞平滑肌肉瘤有报道，但多数恶性上皮样平滑肌为平滑肌母瘤型。
(7)黏液型：
黏液样平滑肌肉瘤为大的、胶样肿瘤，在大体检查时经常表现为有界限的肿瘤，平滑肌细胞被黏液样物质分隔开。多数黏液样平滑肌肉瘤的特点是细胞数少，每10个高倍视野仅有很少的分裂象。几乎所有黏液性平滑肌肉瘤都显示有细胞的多形性和细胞核的增大，它们常常显示肌层浸润，有时有血管的侵犯。
平滑肌肉瘤诊断指标及术语解释见表7-2和表7-3。
表7-2 平滑肌肉瘤的诊断指标
表7-3 用于诊断子宫平滑肌肿瘤的术语的解释
(8)预后及影响因素：
平滑肌肉瘤是高度恶性的肿瘤。历史上报道的生存率不一，很大程度是由于采用了不同的诊断标准。整体上5年生存率为15%～25%，Ⅰ期和Ⅱ期肿瘤的5年生存率为40%～70%。在一些研究中，绝经前妇女的预后更好些，但另一些研究则不同。多数复发是在2年内发现的。
平滑肌肉瘤的预后主要依据播散的程度。对于肿瘤仅限于子宫体者，一些研究发现肿瘤大小是重要的预后因素，其最终的分界线是肿瘤发生时是否为5cm。最近的一些研究，包括妇科肿瘤组的大宗样本研究发现，核分裂指数具有预后意义，而另一些研究则未发现这一结果。平滑肌肉瘤分级的作用尚有争议，并且尚无被广为接受的分级系统。病理学家诊断时应当注明是否出现子宫外侵犯、是否出现血管腔受累、肿瘤的最大直径以及核分裂指数。
(以上摘自： 2014年第4版女性生殖器官肿瘤WHO分类，由2014年WHO国际癌症研究机构出版)
中华肿瘤学会统一布置编写的中国肿瘤病理学分类中《女性生殖道肿瘤病理学类型》中对一些良、恶性鉴别诊断困难的肿瘤，结合文献和有关作者的实际病例提出了诊断和鉴别诊断的有关子宫平滑肌瘤中提出：文献报道亚型有11种，有些病例良恶性判断很难以一种指标作为绝对标准。以往认为核分裂象大于5个/10hpf，是恶性指征，但近年研究发现核分裂象活跃的平滑肌瘤，其部分区域核分裂象可多达10个/10hpf以上，而上皮性和黏液性平滑肌肉瘤中核分裂象却不多。因此平滑肌肿瘤的良恶性判别应综合以下指标：核分裂象，瘤细胞异型性，肿瘤有无浸润性边缘，有无凝固性坏死。以上诊断标准在不同亚型应区别对待。
(1)平滑肌瘤
1)细胞性平滑肌瘤
2)上皮样平滑肌瘤
3)非典型性平滑肌瘤
4)脂肪平滑肌瘤
5)血管平滑肌瘤
6)神经鞘瘤样平滑肌瘤
7)黏液样平滑肌瘤
8)核分裂活跃的平滑肌瘤
9)伴腺管样结构的平滑肌瘤
10)卒中性平滑肌瘤
11)伴良性异源性成分的平滑肌瘤
(2)恶性潜能未定的平滑肌肿瘤
(3)平滑肌肉瘤
1)上皮样平滑肌肉瘤
2)黏液样平滑肌肉瘤
(4)其他平滑肌肿病
1)转移性平滑肌瘤
2)静脉内平滑肌瘤病
3)弥漫性平滑肌瘤病
(1)平滑肌瘤( leiomyoma) :
由平滑肌细胞及不同数量的纤维成分构成的良性肿瘤。平滑肌瘤是子宫最常见的肿瘤，也是女性好发肿瘤之一。主要见于育龄期，可单发或多发。大小悬殊，有的无症状，偶然发现，有的可引起症状，肌瘤常有各种各样的变性，常见的有透明变性，出血，大体上呈红色变性，坏死，水肿及囊性变，钙化，脂肪变性以及黏液样变。上述改变在良、恶性平滑肌肿瘤中均可见。
●细胞性平滑肌瘤( cellular leiomyoma) :
瘤细胞成分显著增多的平滑肌瘤。因大多数平滑肌瘤均较邻近肌层细胞丰富。这一亚型必须强调“显著”一词。因瘤细胞细胞质偏少而显得细胞核丰富致密。该亚型占所有子宫平滑肌瘤的5%以下。该类平滑肌瘤缺乏非典型性，偶见核分裂象(小于1～4 个/10hpf)，无恶性潜能。
●上皮样平滑肌瘤( epithelioid leiomyoma) :
瘤细胞与上皮细胞相似的平滑肌瘤。具体形态有三种：①平滑肌母细胞瘤，瘤细胞圆形或多边形，含丰富的嗜酸性细胞质，周边透亮或空泡状，核圆或有棱角；②透明细胞平滑肌瘤，瘤细胞细胞质宽而透亮，核圆而规则，位于中央或偏心；③丛状平滑肌瘤，瘤细胞由纤维性或透明变性的间质分隔，排列呈现丛状结构，细胞界限不清。镜下发现的丛状平滑肌瘤也可称为“丛状小瘤”( tumorlet)。
●非典型性平滑肌瘤( atypical leiomyoma) :
瘤细胞胞体巨大，圆形或多边形；核具有多形性，甚至巨核，染色质较粗，但很少有或没有核分裂象。这一亚型也称为奇异性( bizarre)、共浆性( symplastic)或多形性( pleomorphic)平滑肌瘤。该肿瘤常有广泛的透明变性。
●脂肪平滑肌瘤( atypical leiomyoma) :
由成熟的脂肪细胞和平滑肌细胞构成的平滑肌瘤。与其他平滑肌瘤不同，该亚型最常见于绝经后妇女。有学者认为属于平滑肌的脂肪化生。
●血管平滑肌瘤( vascular leiomyoma) :
瘤组织中含多量薄壁或厚壁血管，后者血管壁平滑肌显著增生，呈旋涡状，并与瘤细胞移行，有时可见肿瘤细胞似被血管旋转离心甩出一样。
●神经鞘瘤样平滑肌瘤( neurolemmoma-like leiomyoma) :
瘤细胞核呈栅栏状排列，与神经鞘瘤相似，但电镜观察发现其具有平滑肌分化，无神经鞘细胞结构。瘤组织内常有显著的透明变性。
●黏液样平滑肌瘤( myxoid leiomyoma) :
肿瘤细胞内及间质黏液样变，瘤细胞无或仅有轻度异型性，核小而一致，核分裂象少于5/10hpf。无坏死和浸润边缘。
●核分裂活跃的平滑肌瘤( mitotically active leiomyoma) :
瘤细胞非病理性核分裂象多，大于5个/10hpf，但细胞异型性不明显，肿瘤无凝固性坏死或浸润性边缘。
●伴腺管样结构的平滑肌瘤( leiomyoma with tubular or glandular pattern) :
肿瘤中局灶出现小管状或腺管样结构。
●卒中性平滑肌瘤( apoplectic leiomyoma) :
也称出血性细胞平滑肌瘤( hemorrhagic cellular leiomyoma)。肌瘤内出血或血肿形式。瘤组织内见新鲜星状出血带，出血灶周围瘤细胞增生致密，核分裂象可多至8个/10hpf，但增生的细胞无异型性。瘤内或瘤周可见变性坏死的血管和血栓形成。血肿可破入腹腔或宫腔，造成急腹症或阴道大出血。
●伴良性异源性成分的平滑肌瘤( leiomyoma with benign heterologous element) :
瘤组织中出现成熟的横纹肌、软骨等成分。
(2)恶性潜能未定的平滑肌肿瘤( smooth muscle tumors of uncertain malignant potential，STUMP) :
根据一般标准难判定其良恶性的平滑肌瘤。
当诊断“恶性潜能未定的平滑肌肿瘤”时，应特别注明其特征。一般有以下几种情况：①肿瘤无明确的浸润性边缘，核分裂象2～4个/10hpf，但有一定的细胞异型性；②肿瘤无明确的浸润性边缘，细胞无异型性，但核分裂象＞15个/10hpf;③肿瘤无明确的浸润性边缘，但核分裂象5～9个/10hpf，细胞有轻度异型性等。
(3)平滑肌肉瘤( leiomyosarcoma) :
平滑肌肉瘤虽少，但居宫体肉瘤的首位，大多发生于绝经后妇女。
大体标本呈肉瘤样改变，编织样结构不明显，半数以上肿瘤有出血坏死。其瘤细胞丰富，排列紊乱，核异型性明显，核分裂象多见，一般大于5个/ 10hpf，可见病理性核分裂象，具有浸润性边缘。诊断平滑肌肉瘤要综合核分裂数、细胞异型性及肿瘤背景和边缘而定。对于上皮样和黏液样平滑肌肉瘤分裂象少见，一般为0～2个/10hpf。
●上皮样平滑肌肉瘤( epithelioid leiomyosarcoma) :
由上皮样细胞构成的平滑肌肉瘤。
●黏液样平滑肌肉瘤( myxoid leiomyosarcoma) :
大量黏液样物质分布于细胞之间。
这类肿瘤可没有或很少有核异型性或核分裂象，诊断恶性的依据是浸润性边缘。若细胞有中-重度异型性，则无论是否有凝固性坏死或核分裂均视为恶性。
(4)其他平滑肌肿瘤( other smooth muscle tumors) :
包括生长方式各异的平滑肌瘤。
●转移性平滑肌瘤( myxoid leiomyosarcoma) :
组织学形态为良性，但常于子宫切除很多年以后出现于其他部位，如肺或盆腔淋巴结转移。只有在发生转移后，原发瘤及转移瘤均无恶性形态学特征才能诊断为此型。一些病例中子宫外肿瘤是原发或是多灶发生尚有争论。
●静脉内平滑肌瘤病( intravenous leiomyomatosis) :
指侵袭静脉而细胞学为良性的平滑肌肿瘤。该型平滑肌瘤扩展入子宫静脉，并常常延伸至宫外静脉，偶尔可至右心房，可能为致命性的。该病变可能起源于静脉壁的平滑肌，或子宫肌壁平滑肌。组织学上有一定异型性。但如果肿瘤表现显著的核异型性和核分裂象，则应划分为平滑肌肉瘤。
●弥漫性平滑肌瘤病( diffuse leiomyomatosis) :
一种罕见病变，无数小肌瘤结节融合取代肌层之大部分。
光镜下内膜间质与平滑肌分化同时存在的肿瘤。
这类肿瘤可以是良性、恶性或恶性潜能未定。其恶性程度依其分化最差的成分而定。免疫组化显示间质肿瘤中的平滑肌分化尚不足以诊断的混合性，必须在常规HE染色中显示平滑肌分化方可确诊。
有关女性生殖道肿瘤理学类型中平滑肌肿瘤中提及宫颈间叶性肿瘤中有平滑肌瘤。
(以上摘自：中华肿瘤学会．中国肿瘤病理分类．2004: 463-474．)
子宫平滑肌瘤亚分类系统(图7-3)已被美国妇产科学院( ACOG)接收为子宫肌瘤的分型标准。
图7-3 子宫平滑肌瘤亚分类系统示意图
黏膜下： 0型 宫腔内有蒂
1型 ＜50%在肌壁内
2型 ≥50%在肌壁内
其他： 3型 与子宫内膜接触，但100%在黏膜下
4型 肌壁内
5型 ≥50%在肌壁内的浆膜下肌瘤
6型 ＜50%在肌壁内的浆膜下肌瘤
7型 浆膜下有蒂肌瘤
8型 其他(特殊性，如：宫颈，寄生性)
杂类子宫平滑肌瘤(嵌入子宫内膜和浆膜之间)
* 2-5型的数字表示是根据2点：其一是按其与子宫内膜的关系，其二是参考其与浆膜的关系
* 2-5型黏膜下和浆膜下肌瘤直径均＜50%在子宫内膜和腹膜腔。
［引自： Munro MG，Critchley HOD，Broder MS，et al. FIGO classification system( PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bieeding in nongravid women of reproductive age . Int J Gynaecol Obstet，2011，113(2) : 3-13.］
(石一复)
子宫肌瘤病( uterine leiomyomatosis，UL)或弥漫性子宫平滑肌瘤病( diffuse uterine leiomyomatosis，DUL)于1979年Lapan和Solomon首次提出，此后陆续有报道。综合以此名称命名的子宫肌瘤病或弥漫性子宫平滑肌瘤病，实际两者还是有些异同之处。
1. UL与DUL，实际均是介于良性子宫肌瘤和恶变或子宫肉瘤之间的状态。
2. 1994年石一复、赵承洛等和2003年世界卫生组织( WHO)有子宫平滑肌瘤病理组织分类中均称中间型子宫平滑肌瘤。
3.这类子宫肌瘤虽尚未属恶性肿瘤，但有恶性肿瘤的生物学行为，如转移、播散、复发等。
4.一般子宫肌瘤特殊病理类型中，也有一定的描述和记载，如静脉内平滑肌瘤( intravenous leiomyomatosis)，腹膜弥散性平滑肌瘤( disseminated peritoneal leiomyomatosis，DPL)也基本与之相符，子宫肌层及浆膜和(或)内膜均有大小不等肌瘤，也可有腹膜播散或不同时间后出现静脉内转移，均有良性增生性子宫平滑肌细胞组成。
5.术前均难作出诊断，影像学有助诊断。
6.均似多发性子宫肌瘤的大体诊断可能。
1.子宫肌瘤病，似可包含的范围很大，凡子宫肌瘤引起的病症从广义讲，均可统称为子宫肌瘤病。
2.国内朱燕宁将子宫平滑肌瘤包含静脉内平滑肌瘤病和腹膜弥漫性平滑肌瘤；国内外现大多称为弥漫性子宫平滑肌瘤病。
1.是一种特殊的子宫弥漫性改变。
2.子宫弥漫性对称性增大，浆膜面大小不等的圆形突起。
3.子宫体全层被无数边界清楚的子宫平滑肌瘤累及肌层弥漫增厚，子宫浆膜和(或)内膜也可被大小不等的肌瘤累及。肌瘤直径大小0. 5～3cm，呈融合性、平滑肌瘤结节，肌瘤切面呈旋涡状或编织状，子宫内膜可见大量黏膜下肌瘤，使宫腔变形。
4.静脉内平滑肌瘤病者盆腔可见大小不等样的蚯蚓状、长带状肿物，来自子宫，延及宫旁、盆腔静脉血管。
5.腹膜弥漫性平滑肌瘤病可见腹膜弥漫性生长，易误认为恶性肿瘤。
1.边界大多不清，呈融合状，也可见边界清弥漫生长在全肌层。
2.与多发性子宫肌瘤相似，但不同肌瘤可有不同的病理结构，但同一肌瘤结构内所有细胞均是单克隆来源。认为是良性肿瘤性疾病，是多发性子宫肌瘤的一种增生性状态。
3.肌瘤结节和周围正常肌瘤内有血管周围平滑肌细胞增生现象，肌瘤中心可见坏死，毛细血管交织呈网状。
4.免疫组化可见孕激素受体( PR)含量明显高于周围正常肌层，而雌激素受体( ER)及Ri-67表达在两者之间无差异。
5.孕激素可使子宫平滑肌瘤病生长迅速。
6.静脉内平滑肌瘤病肿瘤系为梭形平滑肌瘤细胞组成，常有玻璃样变。
7.腹膜、弥漫型平滑肌瘤病均为分化良好的平滑肌细胞组成，混有数量不等的胶原纤维，成纤维细胞。
1.月经异常，以经量增多常见；
2.子宫增大，典型为均匀性、弥漫性增大，子宫可达如孕3～4个月大小；
3.伴有腹痛，盆腔压迫等；
4.不孕。
1. B超可见子宫均匀性弥漫性增大，不均匀回声，肌层肥厚；
2.肌层见弥漫性小肌瘤，直径常小于3cm;
3. MRI可见肌瘤内缺血坏死，明显不同于正常肌层。
由于子宫平滑肌瘤病几乎发生于整个子宫肌层，甚至浆膜或内膜面均有小肌瘤，所以最佳的治疗方法是子宫全切除术。
若要做子宫肌瘤逐个剔除，似有取之不尽及取之不完的现象，其原因：
1.有的子宫肌瘤甚小，难以发现；
2.子宫肌瘤弥漫性增长，若做剔除，则子宫上也易致“千疮百孔”，术后易致粘连，或腔穴内出血、渗血；
3.子宫肌瘤也可边界不清，出现融合现象，有时难剔清，日后有复发可能；
4.易致大出血，并发症及术后粘连；
5.也易致周边正常子宫肌层组织损伤；
6.剔除后的子宫肌层，切口及瘢痕过多，日后即使妊娠，也易发生子宫破裂(中孕或晚孕，或分娩过程中) ;
7.剔除子宫黏膜下肌瘤，易致与子宫腔贯通，内膜损伤，缝合后易致子宫腺肌症，或宫腔粘连，腹痛、月经异常或闭经等；
8.易致宫腔变形，影响孕育。
由于上述本病的病理改变，累及子宫面广，所以最佳治疗方案仍以子宫全切除术为安全。但确有部分年轻、未生育者，则也可在严密观察下行保守性治疗，其方法如下：
1.宫腔形态正常无变形，子宫内膜无明显受损者，可单独使用GnRHa治疗，可使子宫和肌瘤结节缩小，应至少治疗3个月以上，再予观察；也可使用米非司酮治疗。
2.宫腔形态异常，有黏膜下肌瘤者，可采用宫腔镜下肌瘤切除，恢复宫腔形态，并联合GnRHa治疗，已具有上述处理后成功妊娠的报道。但应按高危妊娠处理。
3.子宫动脉栓塞术，对部分患者控制子宫和肌瘤，改善症状，缩小瘤体有助，但其妊娠成功率还须积累更多资料。
4.若宫腔形态正常，子宫增大不明显，可考虑试行辅助生育技术，但辅助生育技术、促排卵药等对子宫肿瘤均有一定的促进作用，必须密切随访观察。
子宫平滑肌瘤病，子宫肌瘤病变或弥漫性子宫平滑肌瘤病，自1979年首次提出至今三十余年，国内外均因命名不统一而出现不同称谓，对临床医师来说主要对子宫肌瘤中的特殊类型子宫肌瘤很少见，又对病理学不熟悉，所以似乎是新病名，其实国内外病理学中均已有描述。
1994年作者曾经总结交界性子宫平滑肌瘤，也实是病理学中的特殊类型子宫肌瘤，其中的少数种类即现今所称的子宫肌瘤病； 2003年WHO、2004年中国肿瘤学会也均在子宫肌瘤特殊病理类型中提及这类子宫肌瘤病。
作者也遇见二十余年前因多发性非弥漫性子宫平滑肌瘤行子宫次全切除者，一切正常，二十余年后体检发现肺部下野较密集的直径1～2cm病灶，患者自述无任何症状，胸腔镜活检为子宫平滑肌瘤，再与20年前子宫肌瘤标本对照，组织学相同，后采用米非司酮服用3个月余，肺部病灶均消失。作者也曾遇多例静脉内子宫平滑肌瘤，腔静脉栓塞，住入胸外科行手术治疗，在腔静脉内取出腊肠样瘤栓，病检结果也与原手术相同。也有临床医师对大体标本不重视或不熟悉，若能根据病史、体征、影像学检查、病理大体观和镜下所见，会对子宫平滑肌瘤病理类型中的特殊类型予以关注，结合现今“子宫平滑肌瘤病”的启用，易对本类疾病的诊治引起重视。
总之，子宫平滑肌瘤病，弥漫性子宫平滑肌瘤病，或子宫肌瘤病等虽有其病理和临床表现，有别于常见的子宫肌瘤，但与子宫肌瘤有许多相同之处或本身即是同类或早有描述的疾病，所以其归属、命名等尚有商榷之处，认识、看法等可各抒己见，后逐步统一命名。
(石一复)
分子病理学等发展迅速，有关内容予以叙述，可供参考。
子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，现代医学普遍认为其为性激素依赖性肿瘤，与环境因素、基因突变、雌激素、孕激素、生长因子及细胞外基质变化等有关。
较正常子宫肌层相比，子宫肌瘤对雌激素具有高应答性，且雌激素受体( ER)和孕激素受体( PR)高表达；外源性雌激素能促进子宫肌瘤的生成和生长；一系列的实验表明孕激素在子宫肌瘤的发生中起着重要作用。最近研究表明，PR配基(孕激素及其拮抗剂)能够转显性抑制ER信号通路和肌瘤细胞的生长，表明ER和PR信号通路之间存在相互作用，激素配基效应的调节可能是通过干扰ER、PR，甚至包括雄激素受体信号通路而实现的。激素在子宫肌瘤发生中的具体作用机制大概有以下几点：①激素和其受体结合后，能促进肌瘤细胞的有丝分裂。②激素能够调节一些生长因子和凋亡相关因子的表达，共同导致子宫肌瘤细胞的异常增殖和凋亡。③激素能调节一些相关基因的变化。已有报道，与正常子宫肌层相比，子宫肌瘤中connexin 43间隙接头蛋白、Ⅰ和Ⅱ型胶原、IGF-Ⅰ及其受体、甲状旁腺激素相关蛋白和孕激素受体等基因的表达升高。④与雌激素代谢相关的酶表达异常导致雌激素代谢异常。已有许多报道关于子宫肌瘤中有过高表达的P450芳香酶，能把雄激素转化为雌激素，使局部雌激素水平升高，这种雌激素再通过自分泌或旁分泌机制来促进子宫肌瘤的生长。
生长因子在子宫肌瘤的生长中发挥着重要作用，但其机制复杂，和许多因素都有着相互作用。主要的生长因子包括TGF-β、IGF-1/2、碱性成纤维细胞生长因子( basic fibroblast growth factor，bFGF)、血小板源生长因子( platelet-derived growth factor，PDGF)和EGF，在某些条件下，这些因子的表达受到激素的调节，表明它们可能是激素作用的最终效应器。近年来，生长因子与细胞外基质( extracellular matrix，ECM)的关系受到普遍关注和研究，认为生长因子促进子宫肌瘤的生长主要是刺激了ECM的沉积，其中TGF-β发挥着重要作用，TGF-β信号通路的下游目标，如基质金属蛋白酶组织抑制剂和纤溶酶原激活物抑制剂能够促进ECM生成，它们在子宫肌瘤中也有过度表达。
总之，分子生物技术的发展对子宫体疾病的研究有相当大的促进作用。传统的分子生物研究技术有PCR，免疫印迹法( Western blotting) DNA印迹法( Southern blotting)等，最近开发的技术，如mRNA差异显示和DNA微阵列( DNA microarrays)使得存在于细胞或组织中的大量的mRNA的转录及DNA等能同时被检测。这些新的技术为我了解健康和疾病的复杂相互关系提供了帮助。可以研究子宫内膜对激素或药物的反应。通过比较健康的妇女和子宫内膜功能不全妇女的内膜蛋白及基因的不同，可以让我们更好地了解和认识子宫体的病理生理学，如不孕症、容受性、子宫内膜异位症、子宫肌瘤和子宫内膜癌等。在生命科学飞速发展的后基因组时代，分子生物技术将在妇产科疾病研究中发挥越来越大的作用。
蛋白组学( proteomics)是指对细胞全蛋白特性进行的大范围研究，包括蛋白表达水平、转录后修饰和蛋白间相互作用等方面，以期在蛋白水平上对细胞活动、网络联系以及疾病过程等获得全面认识。利用蛋白组学技术检测、分析、确定肿瘤标志蛋白和靶蛋白，是当前肿瘤诊断治疗、新药开发最新且最强有力的手段。
蛋白组学研究有两个基本方法。一是以蛋白质分离、纯化和质谱( mass spectrometry，MS)技术与蛋白质数据库相似性分析为基本技术的蛋白组学研究。该方法又可根据蛋白质是否需要经双向聚丙烯酰胺凝胶电泳( 2-dimentional polyacrylamide gel electrophore-sis，2D PAGEak 2DE)分为两类，其中，2DEMS应用最为广泛。二是以基因组学研究成果为基础，利用重组蛋白制备蛋白或抗体芯片进行蛋白组织学研究。
mRNA差异显示是一种结合了反转录聚合酶链反应( RT-PCR)和电泳这两个基本的分子生物技术的快速而有效的克隆差异性表达基因的方法，该方法具有简便、灵敏、省时和所需RNA量少，可同时显示多种生物性状的差异及可同时获得高表达和低表达的基因等优点，但也存在假阳性高和重复性差等缺点，为去除假阳性，差异条带可经标记制成探针，通过Northern斑点杂交、实时定量PCR、原位杂交或RNA酶保护实验来验证其在不同标本中的表达差异。
朱雪琼、石一复等选择了在子宫肌瘤中低表达的早期生长应答应基本-1和 TIS11D 以及子宫肌瘤中高表达的cofilinl、S-腺苷高半胱氨酸水解酶等指标，采用Northern斑点杂交对20例子宫肌瘤及其正常肌层中各指标的表达进行进一步研究，发现早期生长应答基因-1在所有子宫肌瘤中的表达均较正常肌层明显降低(降低3. 4～21倍，增加9. 2倍)，而且其下降程序与肌瘤大小、部位及患者年龄无关，提示该基因的表达下降可能与子宫肌瘤的发生和发展有密切关系。 TIS11D 基因的表达仅在70%的子宫肌瘤中下降，平均下降1. 98倍，其在两者中的表达并无统计学差异。而cofilinl和S腺苷高半胱氨酸在20例子宫肌瘤和正常肌层中表达不一。Shin等报道早期生长应答基因-1是一种抑癌基因，在多种肿瘤中包括乳腺癌ZR-75-1、骨肉瘤Saos-2、人纤维肉瘤HT1 080细胞均低表达甚至缺失，在人纤维肉瘤HT1 080细胞中早期生长应答基因-1通过直接结合转化生长因子-β1启动子上两个富于GC位点并刺激其活性来抑制纤维肉瘤细胞的生长。最近，Arici等发现正常肌层中转化生长因子β1mRNA的表达较子宫肌瘤高1. 2倍，但其表达与早期生长应答基因-1的关系以及对子宫肌瘤的作用尚待研究。
代表性差异分析是一种将消减杂交和PCR有机结合起来的方法，它利用PCR以指数形式扩增双链模板，而以线性形式扩增单链模板的特性，通过降低cDNA群体的复杂度和多次更换cDNA两端的接头，来特异扩增目的基因片段：其不同于单纯消减杂交的优点在于它的代表性和更高的富集效率。
Wu等应用代表性差异分析来鉴定增殖期的子宫肌瘤较正常子宫肌层高表达的基因：作者采用二轮的消减和扩增，分别以待测组比对照组为1∶100 和1∶800比例混合杂交，并采用RNA酶保护实验去除假阳性，结果显示：妊娠相关血浆蛋白A、tomoregulin、细胞内维甲酸结合蛋白1、锌指蛋白185、潜在转化生长因子β结合蛋白2在子宫肌瘤中明显高表达。其中，妊娠相关血浆蛋白A能增加胰岛素样生长因子结合蛋IGFBP-4和IGFBP-5的蛋白分解，使与胰岛素样生长因子结合蛋白结合的胰岛素样生长因子释放，发挥其在子宫肌瘤中的生物学效应：不管是从mRNA水平还是蛋白水平与正常肌层比较，子宫肌瘤均含有高水平的胰岛素生长因子-1、胰岛素样生长因子-2，而胰岛素样生长因子家族早已被证实可刺激肌瘤细胞的增殖，与子宫肌瘤的生长有关。维A酸能抑制雌激素介导的子宫平滑肌细胞增殖，而子宫肌瘤中表达的细胞内维A酸结合蛋白1能与维A酸受体竞争性结合细胞内维A酸。潜在型转化生长因子β结合蛋白2则是首次被发现在子宫肌瘤中高表达，主要通过激活转化生长因子β前体，使成熟转化生长因子β释放并发挥作用。
由于差异显示PCR或RDA假阳性高，显示低丰度mRNA较困难，上调表达难以分析等缺点，1996年Diatchenko等在此基础上建立抑制性消减杂交，该方法运用杂交二级动力学原理，使丰度不同的单链cDNA得到均一化；同时运用抑制PCR技术，经达两轮PCR反应(巢式PCR)，使得差异表达的目的基因片段得到大量富集。得到的差减片段插入适当载体，转化细菌，初步筛选，选出具有插入的克隆，再经杂交筛出具有差异表达的克隆、鉴定。因为基因的表达存在个体差异，Li等建议用多个患者的混合的mRNA作为起始材料来克服单个患者的局限性。
Li等利用抑制性消减杂技术构建了子宫肌瘤消减cDNA文库，经第一次反向Northern印迹，得到250个在子宫肌瘤中上调的克隆，经测序认为代表了88个基因：再次反向Northern印迹杂交，得到20个在子宫肌瘤中上调的基因，包括一低丰度的( 043/F8)基因。其中17个基因为已知功能的基因，包括磷脂酶A2、非肌肉型肌球蛋白重链-B、人类核糖体蛋白L9、L19、L27、S15、S25、MRP23等，其余3个基因为已知序列但功能未知。在已知功能的基因中有2/3与蛋白表达和新陈代谢有关，而这些蛋白的合成和新陈代谢反应恰恰是肌瘤增殖所必需的，其中除1个基因-中胚层特异性转录本位于染色体7外，有5个基因位于染色体17。Stone等报道17号染色体上 TOP2A 、 HOXB6 和 DDX5 基因的过度表达与卵巢癌密切相关，但子宫肌瘤常见的染色体畸形为t( 12; 14)，6p21的重排、del(7) ( q22q32)等，而不是17号染色体，因此，为从基因水平上进一步研究子宫肌瘤发生的分子机制开辟了新的思路。
cDNA微阵列又称基因芯片( gene chips)或DNA芯片是一种全新的研究基因表达和基因组成的方法。该方法运用PCR反应从质粒上或cDNA文库中扩增到探针DNA，将这些大小和序列不等的片段分别纯化后有序的点样固定到载体(尼龙膜、破片或硅晶片等)上而制备成DNA微阵列，待测样品与DNA微阵列进行杂交反应后，将载体上未结合反应的片段洗去，再行激光共聚焦扫描，测定微阵列上各点的荧光强弱，推算出待测样品中各种基因的表达水平。其最大的优越性在于可自动、定量、快速检测目的材料中成千上万个基因的表达情况。
Tsihris等利用微阵列技术(分别6800和12 000个基因)对9例子宫肌瘤患者进行检测，发现子宫肌瘤中共有145个基因的表达较邻近正常肌层上调和下调2倍以上，其中67条在子宫肌瘤中过高表达，而78条为低表达。显著低表达基因主要有乙醇脱氢酶la-γ，胰酶，血小板反应素，柯萨奇病毒受体，dermatopontin，nur77和c-kit。而高表达的基因中，包括了父系表达的印迹基因dlk、IGF2和MEST，以及与组织的分化和生长有关的基因doublecortin、JM27、semaphorinF、亲离子型谷氨酸受体亚单位-2、载脂蛋白E3、髓鞘蛋白脂质蛋白、细胞视黄酸结合蛋白Ⅱ，基质分解素-3和转化生长因子β3。此外，研究者也发现妊娠相关血浆蛋白A在子宫肌瘤中的表达为正常肌层的1. 5倍，与细胞外因子信号传导通路相关的Wnt、frizzled-2、N-钙黏附蛋白在子宫肌瘤中表达均较正常肌层增高。Fukuhara等报道frizzled相关蛋白-1在子宫肌瘤中的表达较正常肌层明显增高，认为子宫肌瘤中肌细胞的聚集可能与依赖β-胞质蛋白和N钙黏附蛋白的Wnt/frizzled信号通路的异常有关。最近，Tai等采用RT-PCR和Western印迹杂交亦证实N-钙黏附蛋白在子宫肌瘤中的表达较周围正常肌层明显增高，而P-钙黏附蛋白和α、βγ胞质蛋白在两者间无差别。
Chgini等率先用含1176个已知基因的芯片对经GnRHa治疗的子宫肌瘤患者和未治疗患者的肌瘤和正常肌层进行比较，发现未治疗组中有18个基因在子宫肌瘤中较正常肌层高表达，包括 PCNA ， cyclin 、 smad2 和 HMG17 等，而有82个基因在子宫肌瘤中低表达，包括 CD9 、 CD56 、 CYR61 、 TIMP1 、 TIMP3 、 c-myc 和 c-jun 等。但GnRHa治疗组的子宫肌瘤和正常肌层间上述基因表达并无明显差别。
采用蛋白质组技术，从整体上探讨子宫肌瘤发生发展中蛋白表达模式变化的研究，国内外尚未见报道。在建立并优化的2-DE技术参数的基础上，本研究对子宫肌瘤和正常子宫肌层组织蛋白表达谱进行了对比研究，发现有21个点的子宫肌瘤组织发生了明显和稳定的量的改变( P ＜0. 05)。
子宫肌瘤组织中检测到( 1100±170)个蛋白点，正常子宫肌层组织中检测到( 1134±166)个蛋白点。匹配结果显示，子宫肌瘤组织中匹配的蛋白质点为( 888±148)个，正常肌层组织中为( 855±176)个，平均匹配率分别为82. 9%、79. 0%。重复性实验结果显示，同组样品在3次不同实验中所得蛋白质斑点的相对标准差［即变异系数( CV)］为( 4. 6±3. 2) %。另外，从分析的所有凝胶中都能匹配的蛋白点中随机抽出30个点分析其等电点、相对分子质量和蛋白质表达量在3次实验中的相对标准差。这些蛋白点在等电点从酸性到中性，相对分子质量从低到高均有分布。同一蛋白质的等电点、相对分子质量和蛋白质表达量在3次实验中的相对标准差分别为( 1. 3 ±0. 7) %、( 2. 0±1. 1) %、( 9. 4±6. 1) %，具有较好的重复性。
朱雪琼、石一复等通过PDQUEST分析软件和数据统计分析，发现有32个点在子宫肌瘤组织中的表达量较正常肌层增加或减少5倍以上，其中有9个点在子宫肌瘤组织中的表达量增加或减少10倍以上。经Student’s t 检验显示，21点在表达量上有显著变化( P ＜0. 05)，其中6个蛋白质点在子宫肌瘤组织中表达水平明显增加，另15个点在子宫肌瘤组织中表达水平明显下降。
朱雪琼、石一复等研究报道h-caldesmon在体内广泛存在，分为轻型和重型。重型钙调蛋白结合蛋白只在血管和内脏平滑肌以及肌上皮细胞有表达，其C端包括肌动蛋白结合域，原肌球蛋白结合域和钙调蛋白结合域，在N端具有肌球蛋白结合域，主要通过与肌动蛋白和原肌球蛋白结合来调节肌肉收缩。本研究发现重型钙调蛋白结合蛋白在正常的子宫肌层、子宫普通型平滑肌瘤和富于细胞性平滑肌瘤中的表达分别为100. 0%、100. 0%和96. 0%，但正常子宫内膜和子宫内膜间质肉瘤中均未见其表达。经比较，52. 0% ( 13/25)的子宫富于细胞性平滑肌瘤中重型钙调蛋白结合蛋白染色强于结蛋白，约40. 0%( 10/25)的子宫富于细胞性平滑肌瘤时重型钙调蛋白结合蛋白比结蛋白更敏感。另外，用重型钙调蛋白结合蛋白来诊断子宫富于细胞性平滑肌瘤的特异度达100. 0%，阳性预测值为100. 0%，阴性预测值为96. 3%，是一既敏感又特异的指标。
通过观察疾病过程与治疗前后组织细胞蛋白表达水平变化，可了解疾病转归、治疗效果和不良反应，判断疾病的预后。同时，也可以通过药物对体外培养细胞的蛋白表达影响，了解药物治疗途径，寻找新的药物。单抗对应相应的抗原具有高度的特异性，确定和利用肿瘤细胞相关的分子靶点亦是研制单抗药物的关键。
肿瘤抗原的意义不仅在于探讨抗肿瘤的免疫学效应机制，更在于其重要的诊断价值。每个肿瘤细胞中存在大约11 000个基因改变，某些基因改变可通过使编码蛋白过度表达或产生突变而成为肿瘤抗原。依托大规模2-DE与质谱分析系统，可寻找新的肿瘤特异抗原。
随着子宫肌瘤差异表达基因的克隆和鉴定，在不久的将来有望阐明子宫肌瘤的发病机制，并为研究治疗子宫肌瘤提供分子标志和靶基因，从而研制出高效生物药，使子宫肌瘤的治疗高效、彻底。
(李娟清 石一复)
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