下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
主诉是患者就诊的主要原因和对明显、突出不适的陈述，包括患者的主要症状及疾病的过程，有时还包括重要的伴随症状。如主诉“头痛伴左侧肢体无力半年，加重2周”。
现病史是神经外科病史中最重要的部分，是患者主诉的扩展描述，涵盖疾病发生的整个过程，包括症状发生的时间、形式、性质、有无明显的诱发原因、症状的发展、波动、缓解情况、有无伴随症状、有无进行检查、治疗以及治疗效果等。
（1）起病：
起病的急缓和起病的诱因。
（2）病程演变：
全面了解疾病发展过程，是逐渐好转还是逐渐加重或波动起伏。
（3）常见症状：
头痛、瘫痪、言语障碍、视力障碍及昏迷。
（4）过去史：
包括生长发育史、个人史和既往史。
（5）家族史：
询问家属中有无类似疾病患者，有无遗传病、肿瘤病史等。
患者意识是否清楚，能否正确交流、配合检查。检查患者的体温、脉搏、血压、呼吸的生命体征是否平稳。
头颅大小，是否对称，有无缺损及畸形等；婴儿应观察头围大小及囟门压力，叩诊有无空瓮音，听诊有无杂音。面部是否对称，表情是否正常，有无面部皮损、斑痣及血管痣，眼睑有无肿胀，眼球有无突出及眶周青紫，口唇有无发绀，鼻耳有无流血等。颈部有无畸形、强直及活动受限，颈部淋巴结及甲状腺是否有异常。
胸背部是否对称，有无畸形及外伤，腹部及会阴是否有包块及有无压痛等。
有无青紫、压痛、肿胀及活动受限等。
全身皮肤有无色斑、皮损、溃疡、紫癜、毛细血管扩张等。
（1）意识混浊：
轻度意识障碍，对抽象思维和信息处理缓慢。
（2）嗜睡：
较为严重的意识抑制状态，当缺乏外界刺激时患者常处于安静躺着或入睡状态，如被叫醒仍可进行交流，但质量明显下降。
（3）迟钝：
更为严重的意识抑制状态，较强的刺激可醒，一旦刺激撤除，又重新进入沉睡状态，醒后仅限于一字或一词言语。
（4）昏睡：
患者需极强刺激才能唤醒，但无语言反应，仅能发声。
（5）昏迷：
对外界刺激无睁眼反应，不能与外界产生认知交流。
（6）痴呆：
仅指智力的丧失。
表6-2 Glasgow昏迷评分
总分15分，13～15分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷。
通过与患者交谈，了解患者的记忆状况和遗忘程度及特征；了解患者情感有无异常，有无幻觉、妄想、欣快、淡漠、抑郁等表现；智能评价应根据患者的文化程度进行，从简到难，由浅入深，并充分考虑患者的意识状态、语言能力、记忆力、计算力等，进行综合评价。
失语：是指无法理解后表达口头或书面言语，是病变影响优势半球的特有表现，有定位意义。
（1）运动性失语：
病变位于Broca区，典型表现为能对书面或口头言语有理解能力，但无法表达清楚或不能表达。
（2）感觉性失语：
患者无法理解口头或书面的语言，虽能发声，表达流利，但言语空洞，用词错乱，内容漫无目的。
（3）混合性失语：
病变同时损伤Wernicke区和Broca区，造成患者语言表达能力和听力理解能力均受不同程度影响。
（4）传导性失语：
病变损伤优势半球的传导纤维，表现为Wernicke失语类似表现。
（5）命名性失语：
患者表现为不能说出熟悉物体名称，却能说明其用途。病变累及优势半球颞叶后部的角回。
（1）视觉性失认：
检查患者对特定物件如钢笔、钥匙、符号的认知能力。
（2）听觉型失认：
令患者闭目，检查其通过听觉对常见声音的辨识能力。
给患者一些常用用具，请患者使用，也可嘱患者做招手、点头等动作。
常用一些芳香类物质，如香烟、牙膏、香皂等，两侧鼻孔交替检查。嗅觉减退或消失表明嗅觉通路受损，如鼻及鼻黏膜病变、颅前窝底骨折、颅前窝底或额底肿瘤等。有时患者诉闻到不存在气味，可能是颞叶沟回或海马的刺激症状，为癫痫发作的前兆。
（1）视力：
即中心视力，通常应用国际通用远视力表，患者站在距视力表5m处辨认，如患者无法辨认第一行最大符号，则嘱患者走近视力表，直到看清第一行为止，按以下公式计算视力：视力= 0. 1×距离/5，如患者在0. 5m处仍不能辨认第一行最大符号，检查者可伸手指让患者辨认指数，记录几米指数，如手指数不清，则摆动手指，询问能否看见，并记录几厘米手动，若视力更差，则记录患者几米光感，无光感则为失明。视力减退常见多为眼科疾病，因此，需同时进行眼科检查排除局部病变。
（2）色觉：
色觉障碍多为眼科疾患，但视觉通路病变和失认症也会出现色觉障碍。
（3）视野：
视野是眼球固定时眼睛所能看到的范围。视野检查有手试法和视野计法。
（4）眼底：
眼底检查是神经外科检查的重要组成部分，检查者用检眼镜在不散瞳的情况下进行。检查时应注意视乳头的形态、大小、色泽、边缘、生理凹陷及隆起情况等，观察动、静脉的粗细比例，走行，弯曲度等情况，观察视网膜水肿，出血、剥离等情况。
动眼、滑车及展神经同时参与眼球运动的调节。
（1）眼睑：
一侧眼睑下垂，多为动眼神经麻痹；颈交感神经麻痹（Horner综合征）也可使眼睑下垂，但多较轻；面瘫及复视主动遮蔽一侧瞳孔而得眼睑下垂；双侧睑裂增大多由甲亢疾病引起。
（2）眼球突出度：
双侧眼球突出多由甲亢引起，少见由双侧眶内肿物或良性颅内压增高造成。单侧眼球突出多由眶内肿物引起，颈内动脉海绵窦瘘常有单侧搏动性突眼，在眼部可听到血管杂音。
（3）瞳孔
1）大小：正常人正常光线下瞳孔为3～4mm，小于2mm为瞳孔缩小。双侧瞳孔缩小可见于全身麻醉未醒、吗啡中毒、脑桥病变等，也见于婴儿睡眠状态。单侧瞳孔缩小可见于动眼神经受到刺激或颈交感神经受到破坏，眼球外伤也可出现。瞳孔直径＞5mm为瞳孔散大，双侧瞳孔散大见于中脑病变、脑震荡、深昏迷、濒死状态，也可由疼痛、恐惧或阿托品中毒导致。单侧瞳孔散大常因动眼神经麻痹、小脑幕裂孔疝或颈交感神经受到刺激引起，单眼失明时瞳孔也会散大。
2）形状和位置：正常瞳孔应为圆形，边缘整齐，位于虹膜正中稍偏向鼻侧。瞳孔呈卵圆形、不规则形、锯齿形或移位，常见于虹膜病变、损伤及眼部手术后改变。
3）瞳孔反射：包括直接对光反射、间接对光反射和调节集合反射。若一侧直接反射消失而间接反射存在，常提示该侧视神经损伤；一侧直接反射消失而另一侧间接反射存在常见于该侧动眼神经麻痹；对光反射存在而调节反射消失，视力正常称阿-罗瞳孔，常见于中脑附近的肿瘤、脊髓空洞症、神经梅毒等强直性瞳孔表现为瞳孔散大（常为一侧），直接和间接反射消失，但在持续强光下仍能缓慢收缩，并在黑暗环境下缓慢散大，其调节反射也缓慢。
（4）眼球运动：
眼球运动是由动眼、滑车和展神经支配的眼肌协调运动产生的。上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌和上睑提肌由动眼神经支配，动眼神经麻痹可造成上睑下垂，眼球斜向下外；外直肌由展神经支配，损伤后引起眼球外展受限；上斜肌由滑车神经支配。眼球同时向一个地方运动受限称为凝视麻痹。水平性凝视麻痹是大脑额中回8区、小脑，脑桥或者两者之间或其间通路的破坏。
（5）眼球震颤：
又称眼震，是眼球不自主的节律性往返运动，中枢性眼震多提示颅后窝病变。
（1）运动功能：
三叉神经运动支主要支配咬肌群，检查时首先观察有无颞肌和咬肌萎缩，咬肌是否有力，张口是否正常，下颌有无偏斜。一侧三叉神经受损，该侧颞肌萎缩，咀嚼无力，张口时下颌偏向患侧。
（2）感觉功能：
三叉神经感觉根分布区主要位于面部，感觉障碍分为中枢性和周围性感觉障碍。周围性感觉障碍限于三叉神经3个分支的特定区域，不会超过中线；中枢性感觉障碍往往与某种感觉类型有关，如痛、温觉丧失而触觉存在，并成同心圆排列。
（3）反射
1）角膜反射：角膜反射的传入神经是三叉神经，传出神经是面神经，反射中枢在脑桥，若损伤瞬目反射消失。
2）下颌反射：传入和传出神经均为三叉神经，中枢在脑桥。
（1）运动：
观察患者安静、言语和做表情时两侧面肌是否对称，需区分中枢性面瘫和周围性面瘫。中枢性面瘫只有上半部面肌的瘫痪。
（2）味觉：
舌前三分之二的味觉由面神经传入。
（3）反射：
眼轮匝肌和口轮匝肌反射的检查见角膜反射和下颌反射。
（4）分泌：
泪液及唾液的分泌由面神经一支支配。
听神经包括蜗神经和前庭神经。
（1）蜗神经：
主要是听力检查，听力障碍分为传导性耳聋和感音性耳聋，传导性耳聋由外耳或中耳病变引起，感音性耳聋由耳蜗、听神经或听觉中枢传导通路病变引起，上述两种同时存在称混合性耳聋。简单的检查方法是语音测试，精确的检查方法包括音叉试验（Rinne试验和Weber试验）和电测听试验。
（2）前庭神经：
前庭系统涉及躯体平衡、眼球运动、肌张力、体位和脊髓反射以及自主神经等各方面，眼球震颤是前庭功能检查的重要指标。
舌咽神经的运动纤维支配茎突咽肌，感觉纤维传导外耳道和鼓膜后侧的痛、温觉，咽壁、软腭、腭垂、扁桃体、鼓室、咽鼓管、乳突气房、舌后部、颈动脉窦、颈动脉体的内脏感觉以及舌前三分之一的味觉，其副交感神经支配腮腺。由于舌咽神经和迷走神经关系紧密，常一同检查。
咽反射和软腭反射的传入神经为舌咽神经，传出神经为迷走神经，中枢在延髓。反射缺失提示两个神经的损害。
迷走神经包含运动、感觉和副交感神经纤维。运动纤维支配软腭张肌和茎突咽肌以外的所有咽、喉、软腭的肌肉；躯体感觉神经传导外耳道及后颅硬膜的一般身体感觉；内脏运动神经支配咽喉和腹部内脏活动；内脏感觉神经传导来自咽、喉、气管、食管以及胸、腹内脏感觉。
（1）运动检查：
观察腭垂静止时是否居中，发“啊”音时软腭动作是否对称。一侧迷走神经麻痹时患侧腭弓发声时不上抬，腭垂被牵向健侧；双侧麻痹则双侧软腭上抬困难，饮水呛咳，并有严重声音嘶哑、呼吸困难等。
（2）反射：
涉及迷走神经的反射如吞咽、呕吐、咳嗽反射等。
副神经是运动神经，包括颅根和脊根。前者与迷走神经的运动纤维同起自疑核，走行也相同；后者起自C 1～5 前角细胞，主要支配胸锁乳突肌和斜方肌上部。检查时包括嘱患者转头并施加阻力，观察胸部肌肉轮廓及坚硬度和嘱患者耸肩时施加阻力，观察有无双侧不对称及无力。
舌下神经是运动神经，支配舌部肌群。核下型病变时，患侧舌肌萎缩，舌在静止状态时被牵向健侧；核型病变时可见明显的舌肌颤动；核上型病变时，无明显舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧。
轻触觉、浅触觉、温度觉。
关节位置觉和被动运动觉、深痛觉、振动觉。
图形觉、形体辨知觉、两点辨别觉。
痉挛性肌张力增高，上肢以屈肌明显，下肢以伸肌明显。锥体外系损害时的肌张力增高称为强直性肌张力增高，若伴有震颤，称为齿轮样强直。
肌萎缩较多见，可因肌肉的运动神经、反射弧或肌肉本身病变所致。
表6-3 肌力分级
（1）肌束震颤：
是肌肉在安静状态下一个或多个运动单位兴奋性增高时所引起的肌纤维不自主收缩，可见于正常肌肉，也见于下运动神经元损害或刺激的疾病。
（2）肌纤维震颤：
肌纤维不自主的非同步收缩，肉眼无法看到，仅肌电图可发现。
（3）肌纤动：
指一块肌肉内少数肌束的自发的、暂时的强直性收缩。
多为本体感受器通路受损所致，患者对肢体位置无法定位，必须睁眼注视地面和脚才能走稳，闭目或在暗处，则站立和行走明显障碍。
患者双腿分开，尤其是从椅子中站起、转弯或行走急停时更加严重，患者步幅长短不等，脚步迟缓。单侧小脑或小脑上脚病变引起同侧共济失调，小脑上脚交叉以上病变则引起对侧共济失调。
这种步态是由于上运动神经元损害，导致下肢强直，足趾处于过伸位，迫使患者行走时将下肢外展并作画圈动作，同时患侧的上肢僵硬屈曲于身旁，无法正常摆动。
这种步态出现于双侧性的下肢痉挛性瘫痪，双下肢常自髋关节以下极度外展，膝部稍屈，行走时每一步都交叉到对侧，形成剪刀样动作。
又称慌张步态，常见于中重度的帕金森病。通常患者会保持一种屈背姿势，双上肢不摆动，轻度屈曲置于身体两旁，双腿僵硬，步幅窄小，拖甩行走。
多见于老年人，由于累及双侧额叶，尤其是中线结构的病灶引起。患者双腿分开站立，保持屈背姿势，行走时剧烈颤抖，起步困难，患者转弯时由一连串小碎步组成，后期患者往往无法站立直至无法坐直。
肌肉运动的协调是神经系统功能的整合结果，小脑、基底核、前庭、视觉和其他感觉输入作用于大脑皮层，再由皮层发出有序、同步的运动指令指挥正常的协调运动。这些结构的病变可使动作缺乏准确性，称为共济失调。共济失调分为平衡性和非平衡型两类。平衡性共济失调检查法常用闭目难立征（Romberg征）。非平衡性共济失调检查法包括指鼻试验、鼻-指-鼻试验、跟-膝-胫试验、反跳试验、轮替试验等。
肱二头肌反射、桡反射、肱三头肌反射、膝反射、股内收肌反射和踝反射。
腹壁反射、提睾反射、肛门反射和球海绵体反射。
巴宾斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征、握持反射、霍夫曼征、脊髓自主反射及额叶释放现象，其中额叶释放现象包括咀嚼反射、吸吮反射、拱嘴反射和蹙目反射。
脑膜刺激征常见于脑膜炎症、蛛网膜下腔出血等，检查方法包括屈颈试验和Kering征。
（1）心血管的自主神经功能检查
1）血压控制：正常收缩压波动不超过10mmHg。
2）心率控制：静脉用阿托品，心率应加快。
3）颈动脉窦敏感试验：轻压或按摩颈动脉窦10～30秒，一般出现面色苍白、心率加快、血压下降。
4）眼心反射：压迫眼球20～30秒后心率减慢。
5）皮肤血管运动：皮肤受刺激时，交感神经反应使血管收缩肤色苍白，副交感神经反应使血管扩张，肤色变红。
（2）皮肤自主神经功能检查：
竖毛反射、发汗试验和膀胱功能检查以及直肠和性功能检查。
（韩大勇 甄云波 张伟光 王宏瑜）