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精神状态的改变为颅内肿瘤的常见临床表现。精神状态改变常常表现轻微，不引起家人及朋友注意，直至出现行为异常。脑肿瘤患者精神状况改变最常见的是意识运动的迟滞、日常活动不能坚持、情绪不稳定、产生惰性、健忘、洞察力下降、精神活动淡漠、社会活动减少、自主性及主动性下降和反应迟钝。患者睡眠时间延长，常抱怨如果不打个盹一天就没法度过。意识模糊及痴呆通常出现较晚，并合并局灶性表现。意识状态的改变可发展为昏迷。精神状态改变必须要结合临床表现，特别是有进行性病症表现的病史，应提示医师有颅内肿瘤的可能。
头痛产生于脑膜结构的牵拉，尤其是大的肿物，小的肿瘤也可产生这样的牵拉，特别是脑膜瘤。头痛的程度及强度与牵拉发展的有关。一个快速增大的颅内肿物可产生剧烈的头痛，然而一个缓慢增长的肿物，即使体积相当大也不会产生头痛。
头痛在脑瘤患者发生率约为50%，如合并颅内压增高，头痛会更明显和更早出现，可伴有恶心和呕吐，中线或脑室内脑肿瘤症状出现较早，而老年患者因有脑萎缩，症状出现较晚。更重要的是头痛近期变化的特点（如更强、更频或更持久）。尽管脑瘤引起的头痛是剧烈的，并常于早晨加重，但不是所有的患者都表现为这样的头痛，事实上任何时间都可出现头痛。脑瘤引起的头痛常常呈间歇性，并可描述为深部痛或压迫痛，而非周期性的波动性痛或跳痛。Valsava动作、咳嗽及用力常加重头痛，头痛常因体位改变而加重。头痛常发生于早晨与侧卧位有关，因卧位可增加颅内压。
与首发于儿童相比，首发于成年人的癫痫，更多考虑由颅内占位病变引起，特别是肿瘤。癫痫包括全身性及局限性。全身性癫痫可发生于不同位置的肿瘤，然而局限性癫痫更常见于运动或感觉皮质下区的肿瘤，部分复杂性癫痫（意识运动）更常见于颞叶肿瘤，并可合并有幻嗅，沟回癫痫可有视觉障碍。
视乳头水肿包括视神经乳头水肿，视网膜静脉充血，可伴随视神经及周围视网膜出血，是颅内压增高的重要客观体征。视乳头水肿在伴有颅内压增高的脑肿瘤中比较常见，但近年来发病率有所降低，可能与脑肿瘤早期诊断、早期治疗及皮质激素应用有关。
颅内肿瘤的局灶性临床表现取决于受损的神经系统功能区，不同位置的病变会产生不同症状（表6- 1）。
表6-1 各部位脑肿瘤的局部定位症状和体征
续表
额叶被认为是智慧之所，但脑功能需要一个整体的协调合作，要求广泛的神经系统内部各功能区域的联系来维持它的相应功能。额叶虽包含着主要的运动皮质区，但正常的运动功能要求小脑及锥体外系、顶叶和基底核的共同协作才能完成。此外，所有的运动功能均需感觉的传入，需要额叶与顶叶躯体感觉区及丘脑的广泛联系，需要枕叶的视觉传入和颞叶的听觉传入才能完成。额叶与大脑的边缘系统广泛联系，并通过其控制情绪，甚至与自主神经相互联系，控制着呼吸和膀胱的自主功能。
额叶的病变包括智力损害、自主性自发性损害、人格改变及运动障碍。
典型的额叶肿瘤引起早期智力障碍，特别见于双侧肿瘤（如蝶形胶质瘤、其通过额叶的胼胝体向两侧生长）。如果额叶的支配区（如蝶形胶质瘤其通过额叶的胼胝体向两侧生长）受损害，常出现失语，多见运动性失语，也可有混合性失语。双侧肿瘤的患者常表现出不能完成执行功能，如计划及执行任务。
智力损害的常见表现为不能主动完成任务。患者对周围环境失去兴趣，对家庭社会活动淡漠。患者常躺在床上，不穿衣服，愿意在房子周边坐着，漫无目的的闲逛或没有专注地看电视。缺乏自发性，常消极，甚至事事都服从，这种情况称为意志缺乏症。加重时患者会出现特征性的无动性缄默，尽管没有麻痹瘫痪，但活动不能可持续数天。相反，当患者被打扰时可激怒，出现不适当的生气反应。抑制力丧失反映了基本人格的改变。
额叶损害时会出现两种人格改变：无情感或感情淡漠（假抑郁）及欣快感（假神经错乱）。两种损害常混合出现，消极，服从的患者属于无情感型，假神经错乱的表现则不同，他们表现出不适当的幽默，如开愚蠢玩笑，做出不符合社交礼仪的行为，以及在公共场合脱衣及小便。常见的人格改变时注意力不集中，失去兴趣，做事不专一，常常困倦，并常伴有运动功能障碍。
额叶脑肿瘤患者几乎均有运动功能问题。对侧偏瘫常见，通常伴随肌张力增高及巴宾斯基征阳性。蝶形胶质瘤可出现“磁性”失用步态，并且平衡觉受到破坏，患者很难主动行走，这种步态与帕金森病步态相似。额叶内侧面的肿瘤常引起多尿症。
颞叶肿瘤常发生在非优势半球。除了引起癫痫症状（常表现为部分复合型）外，常常表现为相对的“沉默”。起源于颞叶的癫痫，可出现不同形状的视觉影像（例如色彩、旋转、闪光）或复杂样式的幻视。来源于海马回损害的癫痫常伴有古怪难闻的气味作为先兆的一部分，及所谓沟回癫痫。侵及优势半球颞叶的肿瘤产生混合性失语，主要是命名不能。
顶叶肿瘤常引起全身性或局限性感觉性癫痫。皮肤触觉、痛觉及温度觉完整，但对侧肢体的本体感觉和皮质感觉（位置觉，两点辨别觉）受损。可引起对侧同向性偏盲（或下象限盲）、运动不能（失用症）和感觉缺失。也会出现言语障碍，如肿瘤累及优势半球可出现运动性失语、混合性失语、失写和失认。
枕叶肿瘤通常引起对侧视野象限盲或半盲，可见少量斑点、闪光先兆，通常为图案的景像。
皮质下肿瘤通常累及内囊并常产生对侧偏瘫或不全偏瘫，可侵及半球任何部分并产生相应症状。丘脑损害产生对侧皮肤感觉损害，偶尔出现眼球运动异常。基底核受累时通常不产生帕金森病症状，但可出现手足徐动和异乎寻常的震颤。颅骨、硬膜外或硬膜下转移性肿瘤会产生与原发性皮质肿瘤相同的局灶症状（主要是压迫引起，很少侵犯皮质下）。
脑干的功能繁多，肿瘤会损害上传的感觉神经纤维、下传的运动神经纤维及小脑联系纤维，从而产生相应的表现，并伴随局部脑神经及自主神经的损害。
脑干肿瘤通常为浸润生长的星形细胞瘤，并不堵塞第四脑室。肿瘤损害神经核团如第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ对脑神经单侧或双侧时会导致相应症状。运动和感觉通路损害可引起偏瘫和感觉障碍。小脑损害会引起共济失调、震颤及眼震。肿瘤晚期可出现颅内压增高，然而第四脑室的肿瘤在早期即可堵塞脑脊液通路产生颅内压增高，产生脑积水。
第四脑室和小脑肿瘤可干扰脑脊液循环，早期出现颅压增高症状。可出现急性头痛、恶心、呕吐及视神经乳头水肿。也会产生共济失调步态，震颤及其他脑功能损害表现。
桥小脑角肿瘤，特别是神经鞘瘤，可压迫邻近脑神经、脑干及小脑。第Ⅷ脑神经损害时会出现单侧耳鸣、听力障碍及头晕。也可产生角膜反射丧失，面瘫及软腭无力及小脑损害表现，很少出现对侧偏瘫和麻痹。
神经垂体及蝶鞍肿瘤会产生神经内分泌功能异常。垂体腺瘤表现为细胞分泌性或无分泌性肿瘤。内分泌腺瘤产生特殊的内分泌病因。增大的垂体腺瘤会引起头痛。随着肿瘤增大超越鞍隔，压迫视交叉、神经及下丘脑。最常见的视野缺损为双颞侧偏盲，但也可为单侧视神经萎缩，对侧偏盲或三者联合出现。下丘脑受压可损伤视上核到神经垂体的传导束，通常引起糖尿病和尿崩症。肿瘤可破坏腺垂体组织，引起垂体功能低下。急性垂体功能危象（有垂体肿瘤出血或梗死引起垂体卒中）表现为突然头痛、弱视、复视、瞌睡、神志不清及昏迷。
松果体肿瘤可发生于任何年龄，但常见于儿童。性早熟可发生于胚胎性肿瘤，多见于男孩，肿瘤病变邻近下丘脑，压迫中脑导水管会引起脑积水，视神经乳头水肿及其他颅内压增高症状。前顶盖喙及下丘脑受压，导致上睑下垂，上视麻痹，瞳孔对光反射消失（Parinaud综合征）。如下丘受损，会导致耳聋。
视神经胶质瘤可发生在眶内、眶外或视交叉区，眶内最常见。这些肿瘤常发生于幼小儿童，女孩常见，单侧视力丧失为常见症状，1/3病例出现眼球突出。可有单侧视神经萎缩或视乳头水肿，放射学检查常见视神经扩大。MRI及CT检查可确定诊断。最常见的肿瘤为慢性增长的星形细胞瘤，可并发神经纤维瘤病，病变可侵及下丘脑。
世界卫生组织关于中枢神经系统肿瘤分类（WHO 2000）中，将脑肿瘤共分为120多种。
星形细胞瘤可分为：弥漫型和局限型。
（1）弥漫型纤维型星形细胞瘤（Diffuse fibrillary astrocytoma DFA; WHOⅡ级）：
弥漫型纤维型星形细胞瘤是由分化良好的形态呈纺锤形及星形的细胞构成的轻度增生的肿瘤，该细胞有丝分裂象缺失或稀少，没有血管增生或坏死，胞核轻微不规则，神经胶质纤维酸性蛋白（GFAP）的免疫反应性可以是强表达或弱表达。DFA在形态上有两种亚型，称为原浆型和肥胖细胞型星形细胞瘤。原浆型星形细胞瘤是由圆核小肿瘤细胞构成，缺乏GFAP表达。肥胖型星形细胞瘤是圆形的肿瘤细胞充满着鼓胀、半透明、嗜酸性的胞质，GFAP高表达。尽管DFA形态学表现呈良性，但却具有弥漫扩散及发展至更高级别的倾向。
（2）间变型星形细胞瘤（WHOⅢ级）：
间变型星形细胞瘤是一种由分化差，细胞排列致密的星形细胞组成的肿瘤。常见纤维细胞和肥胖细胞星形细胞混合体，胞核明显不规则，显著核分裂象，血管增生或坏死的出现表明Ⅲ级星形性细胞瘤向Ⅳ级转变。间变星形细胞瘤多由弥漫型星形细胞瘤转化而来，而且可进一步演变为胶质母细胞瘤。
（3）胶质母细胞瘤（WHOⅣ级）：
胶质母细胞瘤即多形性胶质母细胞瘤，是成人中最常见而且恶性程度最高的神经胶质瘤。肿瘤细胞形态学上变化多端，丝分裂象数目众多，微血管增生和坏死灶是胶质母细胞瘤的特征，GFAP染色多为阳性。根据WHO 2000标准，坏死并不是胶质母细胞瘤的诊断所必须，血管增生，加上多形性及明显的核分裂象，足以能诊断。
（4）脑胶质细胞瘤病（WHOⅢ级）：
脑胶质细胞瘤病是一种弥漫性大范围浸润脑组织的恶性肿瘤，常常累及脑干和脊髓，不形成一个可辨识的肿瘤肿块或破坏正常的组织结构。胶质细胞瘤病的肿瘤细胞核伸长呈梭形、浓染、肿瘤细胞在白质纤维中与神经束之间成列状浸润，至少累及两个脑叶或整个大脑半球。
（1）毛细胞型星形细胞瘤（WHOⅠ级）：
典型的毛细胞型星形细胞瘤多发于儿童与青壮年，局限生长且生长缓慢，几乎无恶变倾向。从组织学上看肿瘤细胞细长两端有突起成毛发丝状排列紧密的细胞所组成的区域与零星散落、质地松散的细胞组成的区域相互交织。GFAP染色阳性，Rosenthal纤维是毛细胞型星形细胞瘤特征。毛细胞型黏液性星形细胞瘤与普通的毛细胞型星形细胞瘤有一些共同的组织上的特征，容易混淆，在明显的黏液样背景基质中可见单一形态的毛细胞瘤为其组织学特征之一，该瘤在临床上更具侵袭性。
（2）多形性黄色星形细胞瘤（Plemorphic xanthoastrocytoma，PXA; WHOⅡ级）：
多形性黄色星形细胞瘤多发生于儿童与年轻人，因其肿瘤细胞多形性易被误诊为胶质母细胞瘤。肿瘤细胞由排列紧密、多形性明显、巨大且常常多核的细胞构成。由于胞内脂质的积聚，在胞质内可见黄色瘤样改变，有丝分裂象很少，一般不存在坏死与微血管增生，GFAP阳性，有15%的PXA有恶变倾向。
（3）室管膜下巨细胞星形细胞瘤（Subependymal giant cell astrocytoma，SGCA; WHOⅠ级）：
室管膜下巨细胞星形细胞瘤是一种由细胞形态和免疫组织化学上类似于胖形细胞或神经节细胞，或两者均有的大细胞所组成的脑室内肿瘤。这种肿瘤几乎总合并有结节性硬化。
（4）促纤维增生型幼儿型星形细胞瘤（WHOⅠ级）：
促纤维增生型幼儿型星形细胞瘤是一种发生在儿童的罕见肿瘤，其形态和临床特征与另一种不常见的肿瘤-促纤维增生型幼儿型神经节细胞胶质瘤有重叠之处。两种肿瘤都位于脑皮质与软脑膜的浅表位置，肿瘤大并成局限性生长，婴幼儿期即可发生。
（5）第三脑室索状胶质瘤：
第三脑室索状胶质瘤发生于成人并且以神经解剖位置在第三脑室的前（腹）侧与独特的形态为特征，该肿瘤为局限生长的低级胶质瘤，肿瘤细胞由包绕着黏蛋白基质的细胞索组成，基质中含有典型的淋巴细胞浸润，GFAP阳性。
少突胶质细胞瘤是由类似正常的少突胶质细胞所组成的肿瘤，细胞分化良好但弥漫型浸润。肿瘤细胞为均匀一致的圆形细胞，边界清楚，清亮胞质包绕中心的圆形胞核。肿瘤组织血管结构纤细，钙化常见。GPAP可为阳性，核分裂象多缺失。少突胶质细胞瘤一般在原位复发并最终向间变发展。
间变性少突胶质细胞瘤具有恶性组织学特征的少突胶质细胞瘤。细胞数目多、排列不规则、微血管增生及核分裂象常见。
混合性少突胶质细胞瘤是星形细胞与少突胶质细胞组成的混合体。二者按一定比例混合，组织形态学具有二者共同的特点。
室管膜瘤的性状可从良性到高度恶性，体现室管膜瘤不同的分化特征。典型的室管膜瘤（WHOⅡ级）由胞核形态单一及胞质呈嗜酸性的卵圆细胞组成。组织学特点是血管周围假菊花形团与室管膜真菊花形团。GFAP免疫染色多为阳性。间变性室管膜瘤（WHOⅢ级）级核分裂象及微血管增生更为常见。黏液乳头型室管膜瘤（WHOⅠ级）几乎全部起源于成人脊髓的尾部，组织学上表现为由梭形肿瘤细胞层包围黏蛋白的微囊，黏蛋白形成的环状结构也包围血管。
室管膜下室管膜瘤（WHOⅠ级）室管膜下室管膜瘤是由均匀一致的小肿瘤细胞组成，生长于脑室内，进展缓慢，肿瘤细胞被大范围的无细胞的细纤维基质区域分离开。
脉络丛乳头状瘤（WHOⅠ级）与乳头状癌（WHOⅢ级）
二者均起源于脑室脉络丛上皮细胞。脉络丛乳头状瘤分化良好，肿瘤细胞排列呈柱状密集排列，易发生于儿童及青壮年。脉络丛乳头状癌多见于儿童，诊断需依赖于肿瘤细胞超微结构的辨认，该瘤易浸润预后不良。
神经源性肿瘤均单纯表现为向神经元分化，包括四类低级别肿瘤即神经节细胞瘤（WHOⅠ级）、发育不良性神经节细胞瘤、中枢神经细胞瘤（WHOⅡ级）和终丝副神经瘤（PGFT; WHOⅠ级）和两类高级别肿瘤即神经节神经母细胞瘤和脑神经母细胞瘤。
混合性胶质神经元肿瘤可见神经元及神经胶质增生，共有三种类型包括促纤维增生型幼儿型神经节细胞胶质瘤、神经节细胞胶质瘤（WHOⅡ级）和胚胎发育不良神经上皮肿瘤（DNT; WHOⅠ级）。
松果体细胞瘤是一种发生于青壮年、生长缓慢的肿瘤，由呈小叶状排列、分化良好的单一细胞组成。松果体细胞瘤的特征是大菊花团，可观察到更多的细胞数、轻度的核不规则，偶尔出现有丝分裂和大菊花团的缺失。
松果体母细胞瘤是一种恶性原始神经外胚层肿瘤（PNET），肿瘤细胞由排列紧密的、小的恶性细胞构成，呈片状聚集，细胞核呈圆形或椭圆形或呈胡萝卜形，胞质很少。
生殖细胞瘤常发生于中线区，尤其是松果体区。组织学上此肿瘤由非常大的类似原始性生殖细胞的恶性细胞和体积较小的慢性炎症细胞组成，生殖细胞瘤通常对胎盘碱性磷酸酶（PLAP）呈免疫阳性反应，生殖细胞瘤对放射线高度敏感。
非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤包括畸胎瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌、绒毛膜上皮癌及混合性生殖细胞瘤。除畸胎瘤为单纯性肿瘤发生外，其余肿瘤常以混合性的形式出现。成熟的畸胎瘤有三个胚层分化完全的组织组成，而不成熟的畸胎瘤则由非完全分化组织构成。卵黄囊瘤由在松散基质中原始外观的上皮细胞组成，甲胎蛋白（AFP）显阳性的嗜酸性小体是肿瘤的特征。胚胎癌由大的未分化的上皮细胞组成，肿瘤细胞以细胞角蛋白（CK）和PLAP阳性反应为特征。绒毛膜上皮瘤是由滋养层线由胚胎外分化的细胞构成，确切诊断需要合胞体滋养层与细胞滋养层的组成成分，β-人绒毛膜促性腺激素与人胚胎催乳素标记阳性。
髓母细胞瘤是最常见颅内胚胎性肿瘤，起源于小脑。易发于儿童，7岁时为发病高峰，20～40岁是另一个发病高峰。典型的髓母细胞瘤排列紧密呈片状，细胞核呈圆形或椭圆形，胞体小，胞质少。约半数病例可出现典型的成神经细胞性菊花团。有丝分裂象丰富，已发生通过脑脊液播散。
小脑幕幕上原始神经外胚层肿瘤发生于小脑以外，常见于年幼儿童，组织学上表现类似髓母细胞瘤，预后较髓母细胞瘤更差。另一种高度恶性胚胎性CNS肿瘤是非典型性畸胎样/杆状肿瘤（ATRT），ATRT是一种见于儿童的罕见肿瘤，杆状原始神经上皮的上皮和间叶细胞的成分相结合。
髓上皮瘤是一种罕见的恶性胚胎性肿瘤，见于年幼儿童。髓上皮瘤重复了原始性神经结节的结构，未成熟的神经上皮细胞紧密排列成柱与基膜伴行。
脑膜瘤起源于蛛网膜细胞的缓慢生长的肿瘤。根据有丝分裂象出现的数量分为三种类型：良性（WHOⅠ级）（10个高倍镜下有小于4个核分裂象）、非典型性（WHOⅡ级）和间变性（WHOⅢ级）（10个高倍镜下有20或以上个核分裂象）。大多数脑膜瘤分界清楚、小叶状、坚硬的肿块。脑膜瘤典型特征是核内假包涵体、漩涡形成和砂粒小体。但这些结构可能在血管型、微囊型与富于淋巴浆细胞型中缺失。
血管外皮细胞瘤以前曾认为是脑膜瘤的一个亚型，现被认为是独立的脑实质肿瘤。肿瘤细胞增生明显，有特征性的“雄鹿角”般分支血管，还有密集、单纯存在的肿瘤细胞周围的网硬蛋白网络。可见核分裂象，平均10高倍镜视野中有5个或更多核分裂象归为（WHOⅢ级）。
原发性中枢神经系统淋巴瘤好发于有免疫缺陷的人群，肿瘤细胞由无黏性的瘤性淋巴细胞组成，淋巴细胞弥散性侵犯神经实质表现出一种特有的以脉管为中心的浸润，网硬蛋白在多个同心层沉积引起血管壁扩张。PCNSL的一个不变特征是有活性的小T-淋巴细胞群与瘤性B细胞相混合。
毛细血管型血管网状细胞瘤组织来源不明，常见于年轻人，该病可与Hippel- Lindau病相连，也可散发，肿瘤细胞由密集的毛细脉管系统中的肿瘤性有空泡的基质细胞组成。
颅咽管瘤来源于Rathke囊残余，好发于儿童及年轻人，形态上分两种类型：牙釉质型和乳头性。牙釉质型常见由柱状或粗线形的鳞状上皮组成，周围有基质细胞核、松散有黏性的上皮组织、“湿性”角蛋白形成的圆鼓的结节像栅栏一样围起来。多有囊变，囊内有黏性“机油”样囊液。乳头型局限由单一无角质化，分化良好的鳞状上皮组成。
神经垂体的粒细胞瘤罕见，发生于神经垂体或漏斗的性质不确定的单一形态颗粒细胞组成的肿瘤。
中枢神经系统转移瘤病理特点依原发病灶病理特点而定。多来源于肺、乳腺、黑色素瘤、肾、胃肠道与生殖系统。
（甄云波 李晨光 张家康）