随着影像技术的发展，目前对于颅脑肿瘤的影像诊断，主要依赖于CT和MR检查，以前的脑造影（包括气脑造影以及脑室造影）则已经不再使用。脑血管造影一般也只是行脑血管介入性治疗或与血管性病变鉴别的情况下才会进行。因此，本章所述的颅脑肿瘤的影像征象，主要是指CT和MR的征象。对于X线片、超声、核素等偶尔也会用到，故必要时会在相应章节略作叙述。

颅脑肿瘤尤其是恶性肿瘤的影像诊断，应力求做到“定位、定性、定级、定量”。但是，由于存在“同病异影，异病同影”的情况，对于不少具体的病例往往难以做到“四定”诊断，这时候，只能通过对所观察到的影像征象进行分析，结合临床资料，往往只能做出“定位、定性”诊断。因此，认识和掌握颅脑肿瘤基本的影像征象就显得尤为重要。

颅脑肿瘤的CT和MR征象，主要归纳为三个方面：肿瘤占位效应所引起的占位征象（直接征象+间接征象）、肿瘤本身所引起的CT密度和MR信号强度的各种表现（即直接征象）以及肿瘤大小、数目等一般征象。现叙述如下：

一、占位征

即占位效应，是由于占位病变本身及周围水肿所致，即指由肿瘤本身及瘤周水肿所引起的周围组织结构的变形和移位。

颅脑肿瘤本身引起的直接征象主要是肿块，其边缘清楚与否取决于肿瘤发生的部位，发生于轴外的肿瘤一般边缘清楚；而轴内肿瘤边缘往往与周围正常脑组织分界不清。肿块的CT密度和MR信号强度取决于肿瘤组织成分。细胞密度高和纤维成分较丰富的肿瘤，CT图像上多呈等、稍高密度，MR图像T ₂ WI呈等或稍低信号、T ₁ WI呈等信号；如胞浆丰富的肿瘤组织CT上多为稍低密度，MR图像的T ₂ WI表现为高信号、T ₁ WI为低信号。

周围组织结构的变形和移位表现为：脑沟、脑池及脑室的移位、变形或闭塞，脑回受压移位则灰白质变形移位；正常结构钙化的移位，如松果体和脉络丛钙化的移位；中线结构向对侧移位，以及瘤周水肿、脑积水及脑疝等。

正常结构钙化以及中线结构的移位情况，有助于判断占位效应的程度，占位效应严重时可导致脑室变窄消失甚至脑疝形成。当肿瘤压迫阻塞脑室内脑脊液循环通路时，可引起不同程度的脑积水。

瘤周水肿通常认为是血管源性水肿，CT显示为低密度，MR表现为T ₁ WI低、T ₂ WI高信号。MR显示水肿的范围往往大于CT显示的范围，尤其在T ₂ WI序列上。近年来发展的功能成像，包括CT/ MR灌注成像、MR波谱成像，MR弥散加权成像等技术，不但可提高对瘤周水肿的显示，而且能够显示水肿区内肿瘤边缘和肿瘤浸润情况，对于颅脑肿瘤的诊断和鉴别诊断有一定的诊断意义。

区分轴内或轴外肿瘤，能帮助确定肿瘤的性质和组织学来源。CT和MR尤其是MR能清晰显示脑灰质和脑白质。当脑回/脑灰质受轴外肿瘤推压时，使其向内移位，其下方的脑白质也随之变形及内移，称为脑回推压征/脑白质塌陷征，据此可以鉴别轴外或轴内肿瘤。同时可参考其他征象，如肿瘤与颅板的关系、邻近蛛网膜下腔、软脑膜血管、硬脑膜等的改变来协助判断（表5- 1）（图5- 19）。尽管上述几点对于大多数脑肿瘤能够判断出轴内或轴外，但某些情况，如脑膜瘤侵犯脑实质或脑转移瘤合并脑膜及颅骨转移时，鉴别仍有一定困难。

女性，45岁，反复头痛2年余。MR示右侧额部颅骨下方占位病变，与颅骨宽基底相贴，成钝角，T ₂ WI（图A）呈稍高信号，其边界清楚，边缘可见薄层脑脊液环绕（白色短箭头），T ₁ WI（图B）呈等信号，内侧脑实质凹陷（白质塌陷征，白色长箭头），瘤周大片长T ₁ 长T ₂ 水肿带。增强扫描（图C- D）病变明显强化，可见“脑膜尾”征（白色箭头）。病理证实为上皮型脑膜瘤

二、占位+钙化

颅内钙化可分为生理性钙化和病理性钙化。前者多见于松果体、脉络丛、大脑镰、基底核及小脑齿状核等。不同年龄出现不同部位的钙化，如松果体钙化常在10岁以后，基底核及小脑齿状核则多在40岁以上中老年人出现。超出年龄段的钙化与移位，需注意有无占位病变钙化的可能。

肿瘤内钙化属于病理性钙化，无论轴内或轴外肿瘤，都可发生钙化。CT表现为高密度，CT值在60Hu以上； MR T ₁ WI、T ₂ WI多数为低信号，有时T ₂ WI上可为等或高信号；偶尔在T ₁ WI上亦可呈高信号。信号强度的改变主要取决于含钙量的多少。一般来说，CT显示钙化较MR敏感，需要显示肿瘤钙化时最好行CT平扫。

颅内一些原发性肿瘤，结合其病变部位及钙化情况，对诊断有较大帮助。轴内肿瘤的钙化多见于少突胶质瘤和星形细胞瘤等，其中，瘤内大片不规则弯曲条带状钙化，是少突胶质瘤的典型征象。轴外肿瘤钙化多见于颅咽管瘤、脊索瘤、脑膜瘤、松果体细胞瘤和垂体瘤等（图5- 20），颅咽管瘤常见壳状钙化。脑室内肿瘤钙化则多见于室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤和脑膜瘤等（表5- 2）。

女性，77岁，反复右下肢乏力1月。头颅CT平扫（图A）示左侧枕区大脑廉旁见一钙化结节，边界清楚，MR T ₂ WI（图B）呈稍高信号，中心为低信号，T ₁ WI（图C）呈稍低信号，中心为更低信号（白箭头），病理证实为脑膜瘤钙化

三、占位+出血

脑肿瘤继发出血，发生率约1%～15%，大多数是恶性肿瘤如胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤及转移瘤等。其机制尚不完全清楚，可能与肿瘤血管异常、新生血管发育不成熟、血流丰富、侵犯周边血管及手术创伤等缘故。

脑肿瘤出血的早期，CT表现为高密度，CT值为60～80（图5- 21），随着时间的推移，密度逐渐减低至等密度，或低密度。在MR上，出血的信号比较复杂，与出血的时间、出血量和出血部位有关，并且还和成像设备的场强及所用序列有关。现在人们认为：颅内血肿信号强度随时间的变化与两种因素：即血红蛋白含氧量和红细胞膜的完整性有关。超急性期（≤24小时）出血，出血在MR上表现为T ₁ WI低，T ₂ WI高信号；在急性期（1～2天），T ₁ WI为等或略低信号，T ₂ WI为低信号，这主要与细胞内去氧血红蛋白的磁化率效应有关；在亚急性早期（3～7天），T ₁ WI为高，T ₂ WI仍为低信号；亚急性晚期（7～14天），T ₁ WI 和T ₂ WI均呈高信号；慢性期（＞14天），出血区可见含铁血黄素，特征为T ₂ WI为低信号，见表5- 3。

女性，28岁，全身抽搐1次。头颅CT平扫（图A）示右侧额部肿块，周边可见点条状高密度出血（白色箭头），周围环绕低密度水肿带。MR T ₂ WI（图B）肿块呈稍高信号，混杂点条状低、高信号影，周围环绕长T ₁ 长T ₂ 信号水肿带。T ₁ WI（图C）肿块呈等稍低信号，边缘可见点状高信号出血（白箭头）。增强扫描（图D）肿块明显强化，内见点条状无强化区。病理证实为脑膜瘤并出血

脑肿瘤合并出血，往往表现为肿块和出血两种征象的叠加，这在出血较少时尤为明显（图5-21）。但当出血量大时，则有可能掩盖肿瘤的征象，需与单纯性脑出血鉴别。诊断依据为在出血的基础上寻找有无肿瘤的征象；血肿周围有无异常的密度/信号结节，出血前短时间内的影像资料在出血区是否有肿瘤存在。肿瘤出血由于反复发生而导致含多个期相的出血信号；瘤周水肿往往难以消退；慢性出血期含铁血黄素的沉积，在单纯血肿中呈完整的低信号环形，而在肿瘤性出血中则多不显示此环或仅不完整的环（图5- 22），见表5-4。

女性，78岁，左侧肺癌病史，左侧肢体逐渐乏力1月。MR示右侧额顶部结节，内见囊变及出血。出血在T ₂ WI（图A）为高信号； T ₁ WI（图B）亦为高信号；结节边缘可见T ₁ WI、T ₂ WI均为低信号的不完整的含铁血黄素环（黑色箭头）。周围见长T ₁ 长T ₂ 水肿带。增强扫描（图C- D）可见病灶呈环形强化，其内囊变区及出血区无强化。病理证实为低分化腺癌

四、占位+囊变

脑肿瘤的囊变可能有两种的来源，一是肿瘤本身的囊变，其次是组织坏死，坏死的肿瘤组织最后演变成液体。两者单从CT密度或MR信号上难以区分。在CT上往往表现为低密度，甚至与脑脊液信号相仿。在MR上表现为T ₁ WI低、T ₂ WI高信号。恶性肿瘤发生坏死和囊变的机会比良性肿瘤要多。坏死腔可发生在肿瘤的任何部位，肿瘤中心或偏心，形态和边缘常不规则。囊变腔可出现在肿瘤内或肿瘤旁的类圆形影，边界和轮廓较光整。CT或MRI增强扫描，两者的壁可有不同程度的强化，其内容物无强化（图5- 23）。近年来采用MR的DWI对脑肿瘤坏死囊变区和脑脓肿的囊变区进行对照研究显示，恶性脑肿瘤囊变坏死区的ADC值高于脑脓肿的囊变区，DWI上的信号则低于后者，因此对于两者的鉴别诊断有较大意义。

五、增强扫描的强化

对于颅脑肿瘤的增强扫描检查，无论是CT或MR增强，虽然其方法及机制不一样，但它们均和肿瘤组织的血供、血管形态和血-脑脊液屏障的有无或破坏程度有关。注射对比剂后，肿瘤组织发生强化，其程度和速度与其本身的血供和肿瘤血管情况有关。此后对比剂进入组织间隙，其速度取决于血-脑脊液屏障的有无或破损情况。

女性，47岁，复发性卵巢癌术后。头痛伴呕吐2天入院。MR示左侧颞叶侧脑室后角旁囊实性肿块，T ₂ WI（图A）实性部分呈等信号，囊性部分呈高信号，T ₁ WI（图B）实性部分呈等稍低信号，囊性部分呈低信号；周围可见长T ₁ 长T ₂ 水肿带；增强扫描（图C- D）实性成分明显强化，囊变区无强化，囊壁环形强化。CT平扫（图E）肿块内实性结节呈等稍高密度，囊变区呈低密度，增强扫描（图F）实性成分及囊壁明显强化，囊变区无强化

脑肿瘤强化可分为轻度、中度及明显强化，也可为均匀或不均匀强化。形态上可分为中心强化，周边强化，环形强化及部分强化等。肿瘤强化的程度及形态在一定程度上反映肿瘤的内部结构及良、恶性程度。对于某些肿瘤来说，其强化情况并非均匀一致，同一类型的肿瘤，可以有不同的强化表现，不同类型的肿瘤甚至非肿瘤性病变，也可以有相似的强化情况。因此，增强扫描对脑肿瘤的良恶性判断往往只有相对的特异性。在临床工作中常可见到，强化不明显的肿瘤倾向于良性或低度恶性，如低度恶性星形细胞瘤或室管膜下室管膜瘤（图5- 24），反之，强化越明显的肿瘤，我们越倾向于恶性程度高的肿瘤，如间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤（图5-25）。但也会有一些情况与之不相符的，如毛细胞星形细胞瘤和血管网状细胞瘤等良性病变常有明显增强，而有些肿瘤如脑胶质瘤病，虽然是高度恶性肿瘤，但强化却是不明显（图5- 26）。

尽管如此，增强扫描对于颅脑肿瘤的诊断和鉴别诊断还是有很大的意义，它可以发现很多在平扫时不明显或不能发现的病灶，这对于寻找肿瘤子灶和转移性病灶时非常有用。增强扫描还可以了解肿瘤的血供，血-脑脊液屏障破坏的情况，以及肿瘤与周围组织结构或周围血管的关系，为临床手术治疗提供了很多有价值的参考信息。

六、多发病灶

男性，49岁，诉头晕不适1月余。CT平扫（图A）示右侧额叶囊实性占位，可见壁结节。T ₂ WI（图B）囊变区为高信号，T ₁ WI（图C）为低信号，增强扫描（图D）实性成分轻度强化，囊变区无强化。病理证实为星形细胞瘤（Ⅱ级）

女性，67岁，言语表达障碍20天。MR示左侧颞叶囊实性占位，T ₂ WI（图A）囊变区为高信号，实性区呈稍高信号； T ₁ WI（图B）囊变区为低信号，实性区为等稍低信号；周围可见长T ₁ 长T ₂ 水肿带，增强扫描（图C- D）病灶实性成分明显强化，边界不清；囊变区无强化。病理证实为间变性星形细胞瘤（Ⅲ级）

男性，65岁，头痛3年余。MR示双侧大脑半球及脑干多发散在异常信号病灶。T ₂ WI（图A）呈稍高信号，T ₁ WI（图B）呈等信号为主，少部分为稍高信号，T ₂ - FLAIR（图C）为明显高信号，增强扫描（图D）病灶无明显强化，少部分轻度强化。病理证实为恶性高级别胶质瘤（Ⅳ级）（注：额部低信号是由于义齿引起的伪影）

颅脑肿瘤，从数目上可分为单发和多发。原发性颅脑肿瘤以单发病灶最常见，包括星形细胞瘤，少突胶质瘤和脑膜瘤等。多发性颅脑肿瘤中，以继发性脑肿瘤为多见，最常见的是脑转移瘤，其次为大脑胶质瘤病、淋巴瘤，多发脑膜瘤，神经纤维瘤病及听神经瘤等。颅内多发性肿瘤病变，首先需要考虑转移瘤。临床上高度怀疑脑转移瘤的患者，需要做MR增强扫描之余，还应尽可能行双剂量扫描，并加用磁化传递技术，以增加病灶的检出率（图5- 27）。一些发生位置表浅的单发性颅脑肿瘤，如患者年龄大和病程短，甚至有原发肿瘤病史时，应注意考虑单发性脑转移瘤的可能。

女性，56岁，肺癌术后3年，诉头痛伴肢体乏力1月。MR示脑内多发结节，T ₂ WI（图A）为稍高信号，T ₁ WI（图B）为稍低信号，内见长T ₁ 长T ₂ 坏死囊变区，增强扫描（图C- D）可见明显多发环形强化

参考文献

1．陈星荣，陈九如，沈天真．认真做好医学影像学的“四定”诊断．中国医学计算机成像杂志，1996，2: 217- 218．

2．金征宇．医学影像学．第2版．北京：人民卫生出版社，2010．

3．Nakasu S，Hirano A，Liena J，et al．Interface between the meningioma and the brain．Surg Neurol，1989，32: 206- 212．

4．Dell LA，Brown MS，Orrison WW，et al．Physiologic intracranial calcification with hyperintensity on MR imaging: case report and experimental model．AJNR Am J Neuroradiol，1988，9 （6）： 1145- 1148．

5．Suzuki S，Nishio S，Takata K，et al．Radiation- induced brain calcification: paradoxical high signal intensity in T1- weighted MR images．Acta Neurochir （Wien），2000，142（7）： 801-804．

6．Henkelman RM，Watts JF，Kucharczyk W．High signal intensity in MR images of calcified brain tissue．Radiology，1991，179 （1）： 199- 206．

7．Tenner MS，Spiller M，Koenig SH，et al．Calcification can shorten T2，but not T1，at magnetic resonance imaging fields．Results of arelaxometry study of calcified human meningiomas．Invest Radiol，1995，30（6）： 345- 353．

8．Tsuruda JS，Bradley WG．MR detection of intracranial calcification: a phantom study．AJNR Am J Neuroradiol，1987，8（6）： 1049- 1055．

9．Kondziolka D，Bernstein M，Resch L，et al．Significance of hemorrhage into brain tumors: clinicopathological study．J Neurosurg，1987，67（6）： 852-857．

10．Lieu AS，Hwang SL，Howng SL，et al．Brain tumors with hemorrhage．J Formos Med Assoc，1999，98（5）： 365- 367．

11．杨正汉，冯逢，王霄英．磁共振成像技术指南：检查规范、临床策略及新技术应用．北京：人民军医出版社，2007: 470-471．

12．Little JR，Dial B，Belanger G，et al．Brain hemorrhage from intracranial tumor．Stroke，1979，10（3）： 283- 288．

13．Meyer JR，Gorey MT．Differential diagnosis of nontraumatic intracranial hemorrhage．Neuroimaging Clin N Am，1998，8 （2）： 263- 293．

14．Stadnik TW，Chaskis C，Michotte A，et al．Diffusion- weighted MR imaging of intracerebral masses: comparison with conventional MR imaging and histologic findings．AJNR Am J Neuroradiol，2001，22（5）： 969- 976．

15．Stadnik TW，Demaerel P，Luypaert RR，et al．Imaging tutorial: differential diagnosis of bright lesions on diffusion- weighted MR images．Radiographics，2003，23（1）： e7．

16．Graif M，Steiner RE．Contrast- enhanced magnetic resonance imaging of tumours of the central nervous system: a clinical review．Br J Radiol，1986，59（705）： 865-873．

17．Yang S，Wetzel S，Law M，et al．Dynamic contrast- enhanced T2* - weightedMR imaging of gliomatosis cerebri．AJNR Am J Neuroradiol，2002，23（3）： 350- 355．

18．Hawighorst H，Schreiber W，Knopp MV，et al．Macroscopic tumor volume of malignant glioma determined by contrast- enhanced magnetic resonance imaging with and without magnetization transfer contrast．Magn Reson Imaging，1996，14（10）： 1119- 1126．

19．Hawighorst H，Schreiber W，Debus J，et al．Contrast- enhanced MR“magnetization transfer technique”．Improved tumor contrast，delineation and visibility of intracranial malignant gliomas and metastases in radiosurgical treatment planning．Strahlenther Onkol，1997，173（12）： 684-692．

20．Subedi KS，Takahashi T，Yamano T，et al．Usefulness of double dose contrast- enhanced magnetic resonance imaging for clear delineation of gross tumor volume in stereotactic radiotherapy treatment planning of metastatic brain tumors: a dose comparison study．J Radiat Res，2013，54（1）： 135- 139．

（梁碧玲　陈晓东） T4cRUpFjyJDBE2ANqS6nLk7DKYCoaG3C2sLKk9LtFi+XX2XxMpK8eZAPH0lJLPB3