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那些患有急性心肌梗死、既往冠状动脉旁路移植术（CABG）、冠状动脉血管成形术、或冠状动脉造影显示管腔闭塞或斑块不稳定的患者，显而易见明确诊断冠状动脉疾病。另外，很多无心脏症状的患者可能存在严重的双支或三支病变，由于症状不典型，或因严重的关节脊柱疾病及外周血管疾病导致日常功能受限，这些患者的临床表现并不突出。已知冠状动脉疾病和既往隐匿性冠状动脉疾病患者需要关注的问题包括：①多少心肌处于危险？②心肌缺血阈值是多少？即多大运动负荷量可以导致缺血？③患者的心功能怎样？④患者是否接受了最佳药物治疗策略？明确上述问题是术前病史询问和物理检查的重要目的，而选择无创检查则可用于对患者在负荷试验中缺血反应进行分级。鉴于近来有证据表明非心脏手术前接受冠状动脉血管重建的价值有限，因此术前检查仅限于那些可从血管重建中获益的患者，该获益与非心脏手术本身无关。
高龄是一个特殊风险，不仅患冠状动脉疾病的可能性增加，而且衰老也对心肌产生影响。老年急性心肌梗死患者的死亡率显著增加，老年人术中围手术期心肌梗死死亡率更高。绝经前女性冠状动脉疾病发病率较低，因此性别因素也很重要。一般而言，女性发生症状性冠状动脉疾病的年龄较男性要推迟10年或10年以上，但提前绝经的女性（如卵巢切除术后）则属于例外。女性糖尿病患者发病风险增高，与同龄男性相同。年龄偏大和糖尿病可以部分解释女性急性心肌梗死后的死亡率为什么高于男性。还不完全清楚是否存在其他因素（如冠状动脉的大小或不同的病理生理过程）导致女性风险增加。
大量研究显示，1级或2级高血压（收缩压＜180mmHg且舒张压＜110mmHg）不是围手术期心血管并发症的独立危险因素。但是高血压非常常见，因此有效的控制血压可减少非手术情况下卒中和冠状动脉疾病所致的死亡。遗憾的是，仅少数高血压患者接受了规范的降压治疗，而血压得到平稳控制的比例数就更少。因此，围手术期评估对发现高血压患者并进行恰当治疗提供了很好的机会。作为一个得到普遍应用和公认的与冠状动脉疾病相关的变量，高血压成为潜在冠状动脉疾病的一个有用标记。此外，术前血压升高的患者术中血压可以出现过度波动，同时ECG可见相关的心肌缺血表现。这一状况可以通过治疗而得到改善。术中心肌缺血与术后心脏发病率相关，因此术前控制血压有助于减少围手术期缺血事件的发生。虽然既往未确诊或未经治疗的高血压患者初始血压记录显示血压增高与麻醉状态下血压不稳定有关，但是确诊高血压的严重程度取决于此后非应激环境下血压记录的结果。对于正在接受治疗的高血压患者，有必要全面了解目前所服药物、剂量和既往对降压药物的不耐受情况。
物理检查应当包括寻找靶器官损害和相关心血管疾病的证据。眼底镜检查可以为高血压的严重性和病程提供有用资料。物理检查和简单的实验室检查可以排除某些少见但是重要的继发性高血压的病因。一般情况下手术之前很少需要进一步评估除外继发性高血压，但如果嗜铬细胞瘤可能性很大，应推迟手术直至排除该病。明显的腹部血管杂音可能提示肾动脉狭窄。股动脉搏动迟于桡动脉提示主动脉缩窄，在未使用利尿剂的情况下出现明显低钾血症提示可能存在醛固酮增多症。如果初步评估确定高血压属轻度或中度，而且没有相关的代谢或心血管异常，推迟手术不会带来获益。高血压患者有效控制术前血压对于降低手术风险是有价值的，并且在围手术期应继续使用降压药物。使用β受体阻滞剂与可乐定应特别小心，因为撤药可引起心率和血压的反跳。对于无法口服药物的患者，可静脉给予β受体阻滞剂和经皮给予可乐定。对于3级高血压（收缩压≥180mmHg并且舒张压≥110mmHg），需要权衡推迟手术使降压药物效果达到最佳益处与推迟手术带来的风险。快速起效的静脉制剂通常可在数小时内控制住血压。一项随机试验未能证实推迟手术的益处。有研究显示，术前应用β肾上腺素能阻滞剂可有效制血压的剧烈波动，减少围手术期缺血发作的次数和持续时间，并可减少术后房颤的发生。对于那些患有冠状动脉疾病或存在冠状动脉疾病风险而必须接受非心脏手术的患者，住院期间应用β受体阻滞剂可降低死亡率和心血管并发症的发生率。
术前存在高血压的患者似乎比正常血压患者术中更易发生低血压，特别是服用ACEI和血管紧张素受体拮抗剂的患者中尤其如此。其中一些患者出现这种现象可能与血容量减少有关。有研究显示术中低血压比术中高血压相比更容易发生围手术期心脏和肾脏并发症，但是其他研究并未得出相同的结果。因此一些研究者建议在手术当日清晨停用ACEI和血管紧张素受体拮抗剂，在术后只有在患者血容量正常后才考虑重新使用ACEI，以降低围手术期肾功能衰竭的风险。
一些研究表明，心力衰竭与非心脏手术的不良预后相关。Goldman等的研究显示，存在第三心音和心力衰竭体征均可增加非心脏手术的风险。Detsky发现肺水肿是一个重要的危险因素，Cooperman等的报告也显示心力衰竭增加了风险。Lee等的研究也证实，心力衰竭（定义为出现下列情况中的任何一项：充血性心力衰竭病史、肺水肿或夜间阵发性呼吸困难、物理检查提示双肺水泡音或第三心音奔马律或胸片提示肺血重新分布）是独立的风险预测因素。需要认真询问病史和查体，尽可能发现未预料到的心力衰竭。如有可能，明确心力衰竭的病因很重要，因为它可以提示与围手术期心力衰竭相关的死亡风险。例如，既往由高血压所致心力衰竭预示的风险与冠状动脉疾病所致心力衰竭可能有所不同。
关于心肌病患者的非心脏手术术前评估的资料很少。因此，术前建议必须基于对心肌病病理生理机制的透彻理解。应当尽力在术前明确原发性心肌疾病的病因。对病因的了解可能改变术中和术后的静脉输液治疗。对有心力衰竭病史或体征的患者，建议术前评估左心室功能，量化心脏收缩和舒张功能障碍的严重程度。这些结果对指导术中和术后治疗均有价值，评估通常包括超声心动图。
肥厚性梗阻型心肌病存在一些特殊问题。血容量减低、全身血管阻力下降和静脉容量的增加可导致左心室容量下降，增加流出道梗阻的可能性，造成难以处理的后果。另外，肥厚心室的顺应性下降导致充盈压降低，从而使每搏输出量显著下降。一项研究对77例接受非心脏手术的非肥厚性梗阻型心肌病患者进行了评估。这些患者中无死亡事件发生，但是心脏不良事件的发生显著，通常表现为心力衰竭。所有患者不良预后的独立风险因素包括大手术和手术时间较长，但超声心动图指标不能预测心脏不良事件。
面临非心脏手术的患者中心脏杂音常见。会诊医师必须能够区分器质性与功能性杂音、有临床意义与无临床意义的杂音以及杂音起源部位，以决定哪些患者需要预防心内膜炎，哪些患者需要进一步量化瓣膜损伤的严重程度。
建议内科医师在决定是否建议预防时，应复习所有已有资料和应用个人的临床判断力。国外已经发表关于心内膜炎预防的特殊建议。严重的主动脉瓣狭窄对非心脏手术造成的风险最大。如果主动脉瓣狭窄有症状，通常应推迟或取消择期非心脏手术。这些患者最好要在择期并且必要的非心脏手术前置换主动脉瓣。如果主动脉瓣狭窄严重但是无症状，1年内未接受过瓣膜评估的患者需要推迟或取消手术。另外，主动脉瓣狭窄严重但是拒绝接受心脏手术或不适合瓣膜置换的患者，其非心脏手术死亡率约为10%。如果患者不适合行瓣膜置换，经皮球囊主动脉瓣成形术或近年成熟起来的经皮主动脉瓣置换术应当作为那些存在主动脉瓣狭窄、换瓣手术存在高风险并且血流动力学不稳定成年患者的术前过度治疗。对于因严重合并症无法进行心脏手术的成年患者，也应当行经皮球囊主动脉瓣膜成形术。
尽管二尖瓣狭窄日益少见，但是对其进行识别仍很重要。狭窄尚属轻度或中度时，会诊医师必须确保控制围手术期心率，因为伴随心动过速出现的心脏舒张充盈时间缩短可导致严重肺淤血。严重二尖瓣狭窄增加了心力衰竭风险。但是，并没有在非心脏手术前通过外科途径治疗二尖瓣病变的指征，除非需要通过治疗瓣膜病变以延长寿命及预防与将进行的非心脏手术无关的并发症。狭窄严重时，患者可以从高风险手术前的经皮球囊二尖瓣成形术或开胸外科修补术中获益。
需要对查体发现的可疑主动脉关闭不全进行长期随访，有指征时要进行治疗。如果无法做到，则需对关闭不全进行确诊，并提供最佳药物治疗。建议注意控制入液量和降低后负荷。与二尖瓣狭窄相反，严重主动脉瓣闭不全并不能从显著降低心率中获益，因为心率减慢通过延长心脏舒张期可使返流量增加。而心动过速可以缩短严重主动脉关闭不全的返流时间。
二尖瓣关闭不全有许多原因，最常见者有两种：①黏液退行性变所致二尖瓣脱垂；②心肌梗死后左心室重构所致功能性二尖瓣关闭不全。建议在围手术期对有二尖瓣关闭不全临床证据或超声心动图显示瓣叶增厚和/或冗长的二尖瓣脱垂患者预防性应用抗生素。重度二尖瓣关闭不全患者临床上通常表现为心尖部的全收缩期杂音、第三心音和舒张期隆隆样杂音，可以得益于降低后负荷和利尿剂的应用。应在高危手术前最大程度稳定血流动力学。对会诊医师而言，要意识到二尖瓣关闭不全患者左室射血分数轻微下降也很重要，因为左室射血分数可能高估了实际的左心室功能。这些患者中即便是轻微的左室射血分数下降仍可能是心室储备降低的征兆。持续性或永久性心房颤动患者存在血栓栓塞的高风险，可考虑在术前和术后静脉应用普通肝素或皮下低分子肝素并在抗凝治疗期持续应用。对于症状严重二尖瓣或主动脉关闭不全的患者，应考虑进一步评估。应重视曾行机械瓣膜置换术的患者，因为在施行可能引起菌血症的手术时需预防心内膜炎，同时需进行谨慎的抗凝治疗。
第7届美国胸科医师抗栓和溶栓治疗联合会议提出了如下建议：对于需要进行微创手术（牙科手术、浅表组织活检）的患者，建议暂时将INR降至低值或亚治疗范围内，并在术后立即恢复口服正常剂量的抗凝药物。对于口服抗凝药物有出血高风险而不使用抗凝药物同样有血栓栓塞高风险的患者（二尖瓣机械瓣膜、Bjork-Shiley瓣膜、1年内血栓形成或栓塞史，或具有以下3个或更多危险因素：心房颤动、既往任何时候的栓塞史、高凝状态、机械瓣修复术、左室射血分数＜30%，建议在围手术期使用普通肝素。处于这两种极端情况之间的患者，医师必须评估低剂量抗凝治疗和围手术期肝素使用的风险和获益。
围手术期心律失常和传导障碍并不少见，尤其在老年患者。研究表明，室上性和室性心律失常都是围手术期冠状动脉事件的独立危险因素。无症状性室性心律失常（包括成对室性早搏和非持续性室性心动过速）与非心脏手术后心脏并发症的增加无关。尽管如此，出现围手术期心律失常时，应当去寻找潜在的心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、药物毒性或代谢紊乱因素。尽管有些心律失常相对良性，但是可能暴露出潜在的心脏疾病。例如，冠状动脉疾病患者中心房颤动和其他类型的室上性心律失常可通过增加心肌需氧量而引起心肌缺血。心房颤动是持续性室上性心动过速最常见的类型，特别是在可能接受外科手术的老年患者。少见的情况是心律失常导致的血流动力学或代谢紊乱可使原有心律失常恶化为更加威胁生命的心脏节律紊乱。例如存在旁道的患者，伴快速心室率的心房颤动可能恶化为心室颤动。室性心律失常，无论单形室性早搏、多源室性早搏或非持续性室性心动过速，除非导致血流动力学障碍，通常无需治疗。虽然认为频发室性早搏和非持续性室性心动过速是发生术中和术后心律失常和长期随访中持续性室性心律失常的危险因素，但是在围手术期它们不增加非致命性心肌梗死或心源性死亡的风险。无论怎样，围手术期出现持续性和／或非持续性室性心动过速的患者应接受心脏病专家的进一步评估，包括评价心室功能和筛查冠状动脉疾病。对于发生围手术期或术后室上性或室性心动过速风险增加的患者，应当降低预防性使用β受体阻滞剂的标准。一些研究提示，β受体阻滞剂可降低术中和术后2年死亡率以及心血管并发症发生率。
高度心脏传导异常，如完全性房室传导阻滞，如果是非预期的，可能会增加手术风险，并可能需要安装临时或永久起搏器。另外，存在室内传导阻滞（包括左或右束支传导阻滞）但是无高度心脏阻滞病史或症状的患者，很少在围手术期进展为完全性心脏传导阻滞。
美国每年有超过25万例患者接受永久起搏器植入术，超过15万例患者接受ICD植入术。起搏器或ICD的存在对围手术期患者的治疗有重要影响。起搏器对外科手术，特别是电刀的使用有一定的影响。建议患者在术前应该评估起搏器的功能。可以根据手术的需求，调节起搏器的模式。
目前尚缺乏专门评估非心脏手术患者围手术期风险与肺血管疾病的相关性的资料。许多报告对先天性心脏病患者术后多年的心血管功能进行了评估。室间隔缺损或动脉导管未闭术后5年，肺血管反应通常继续维持异常状态，最终导致肺动脉高压和缺氧。此类患者可能无法像常人一样耐受术中或术后缺氧。
先天性心脏病患者也存在运动时心脏储备下降。术后研究显示，患有主动脉缩窄或Fallot四联症的患者具有与潜在心室功能障碍一致的表现。对这些患者进行非心脏手术术前评估时应牢记上述资料结果。由于外科技术的改进，目前在幼年时期接受心脏修补术的患者可能很少发生术后心室功能障碍。虽然大多数专家认同肺动脉高压造成非心脏手术的风险增加，但是目前尚无与此相关的大规模研究。惟一类似的情况是，存在先天性心内分流所致的Eisenmenger综合征女性的阵痛与分娩。1971年报告的围产期死亡率为30%～70%，但是没有近期的数据显示随着治疗的进步这一数值是否已经下降。存在重度肺动脉高压和心脏分流的患者，体循环低血压可以导致右向左分流增加，并且易于发生酸中毒，后者可进一步降低全身血管阻力。必须认识这一恶性循环反应并给予适当治疗。
（曾勇）