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并不是所有的患者必须将各种心脏相关的检查完成才可以对手术风险作出评估。不同的患者，不同的手术以及患者不同的状态下，可以选择相应的辅助检查。以下建议主要根据ACC／AHA／ESC相应指南提出的，但其中一些检查在国内的大多数医院都没有开展，因此会诊医师应该根据各家医院的实际情况，选择合理的辅助检查。
关于术前左心室功能无创评估的建议。
（1）Ⅱa类
①对于病因不明的呼吸困难患者，最好进行术前左心室功能评估。（证据级别：C）；②对于目前或既往患心力衰竭出现呼吸困难加重或其他临床状况改变的患者，如果在12个月内没有评估过左心室功能，则最好进行术前评估。（证据级别：C）。
（2）Ⅱb类
尚未明确是否应当对既往确诊心肌病但是临床稳定的患者重新评估心室功能。（证据级别：C）
（3）Ⅲ类
不建议对围手术期患者进行常规的左心室功能评估。（证据级别：B）
非心脏手术前可以通过放射性核素显像、超声心动图和对比剂心室造影评估静息左心室功能。多项研究均证实术前射血分数减低与术后死亡率或发病率呈正相关。Halm等研究了339例已确诊缺血性心脏病或存在多重冠状动脉疾病危险因素的男性患者，其中49%的是临床症状明显的血管疾病患者。超声心动图测得左室射血分数＜40%与所有围手术期不良预后（心源性死亡、非致死性心肌梗死、不稳定型心绞痛、充血性心力衰竭和室性心动过速）相关。但多因素分析显示，左室射血分数和节段性室壁运动评分均不能为具体事件（如术后心性死亡、非致死性心肌梗死或心力衰竭）的预测提供更多的价值。
Rohde等对570例在大型非心脏手术术前接受经胸超声心动图检查患者进行分析发现任何程度的左心室收缩功能障碍与术后心肌梗死或心源性肺水肿的相关仅为临界性（OR 2.1，95%CI：1.0～4.5； P =0.05）。左心室功能障碍预测这些不良事件的敏感性（43%）和阳性预测值（13%）较低，特异性为76%，阴性预测值为94%。一项荟萃研究显示左室射血分数<35%对于预测围手术期非致命性心肌梗死或心源性死亡的敏感性为7%，特异性为91%。
术前行静息12导联ECG的建议如下：
（1）Ⅰ类
①对于那些接受血管外科手术且存在至少1项临床危险因素的患者，建议术前行静息12导联ECG。（证据级别：B）；②对于那些接受中危手术并且已确诊CAD、外周动脉疾病或脑血管疾病的患者，建议术前行静息12导联ECG。（证据级别：C）
（2）Ⅱa类
对于那些接受血管外科手术并且无临床危险因素的患者，最好术前行静息12导联ECG。（证据级别：B）
临床危险因素包括缺血性心脏病病史、代偿性心力衰竭或既往心力衰竭病史、脑血管疾病病史、糖尿病病史和肾功能不全。
（3）Ⅱb类
对于那些接受中危手术并且至少存在1项临床危险因素的患者，最好术前行静息12导联 ECG。（证据级别：B）
（4）Ⅲ类
对于那些接受低危手术而无症状的患者，不需要行术前和术后静息12 导联ECG。（证据级别：B）
对于已确诊冠状动脉疾病的患者，静息12导联ECG对远期发病率和死亡率有重要预测价值。Q波的振幅和时限可粗略估计左室射血分数，是远期死亡率的一个预测因素。已确诊冠状动脉疾病的患者中，ST段水平或下斜型压低＞0.5mm、左心室肥厚伴劳损和左束支传导阻滞均与预期寿命缩短相关。术前12导联ECG显示的左心室肥厚或ST段压低可以预测围手术期心脏不良事件。
对于接受低危手术的患者，静息12导联ECG未能识别出增加的围手术期风险的危险因素。一项入选18189例来自9个中心并接受择期白内障手术患者的研究中，半数患者接受了基线检查，包括12导联ECG、全血细胞计数和电解质测定，接受与未接受常规检查的两组之间在转归方面无差别。非检查组可针对特殊不适或物理检查阳性发现进行相应化验。尽管尚未确定择期手术前进行12导联ECG检查的最佳时机，但是一般认为对于那些需要行ECG检查的稳定患者，应在术前30天内进行此项检查。
补充术前检查的目的是为了客观评估功能状态，为了发现重要的术前心肌缺血或心律失常，并评估围手术期心脏风险和长期预后。慢性冠状动脉疾病或急性心脏事件后康复期患者的功能状态下降，增加了以后心脏发病率和死亡率。导致做功能力下降的因素包括心脏储备能力降低、高龄、心肌缺血所致短暂性心肌功能障碍、去适应和肺储备降低。
ECG运动试验对于检测闭塞性冠状动脉疾病的敏感性取决于狭窄的严重程度、病变范围和判断试验阳性的标准。半数单支病变患者在完成足量运动时其运动ECG正常。运动试验诊断冠状动脉闭塞性疾病的平均敏感性和特异性分别为68%和77%，诊断多支病变分别为81%和66%，诊断三支和左主干病变分别为86%和53%。Weiner等归纳分析了CASS试验中4083例接受药物治疗的患者，通过运动试验识别出年死亡率≥5%的高危患者（占总体的12%），该亚组人群运动负荷量小于Bruce1级并且运动时ECG显示ST段压低≥1mm。低危患者（占34%） 可以完成BruceIII级以上的运动，并且运动ECG表现正常，在4年随访期内年死亡率＜1%。但是大多数研究人群中将极高危患者（近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、心力衰竭和严重室性心律失常）排除在外。
约半数行踏车试验的患者能够达到按年龄预计的最大心率75%以上的峰值运动心率，而对于跛行而运动受限的患者可以进行药物负荷试验。既往临床病史决定了运动ECG异常的发生率，无心脏病病史并且静息ECG正常的患者中，大约20%～50%会出现运动ECG异常。存在既往心肌梗死病史或静息ECG异常的患者出现运动ECG异常的几率更高（35%～50%）。低负荷量时出现ECG异常的患者，其围手术期心脏事件发生率和长期风险显著增高。与上述基于血管疾病患者的研究不同，接受非心脏手术的一般患者群中仅20%～35%存在外周血管疾病。低运动负荷量时发生心肌缺血与围手术期和长期心脏事件风险的显著增加相关。相反，高运动负荷量时发生心肌缺血与风险的显著降低相关。预测价值还受到患者年龄、冠状动脉疾病血管病变范围、左心室功能障碍的程度、运动时血流动力学反应和是否存在变时功能不全等因素的影响。
心电图平板运动负荷试验对可疑或确诊冠状动脉疾病患者缺血反应的预测梯度见表1-4。
关于非心脏外科手术前进行无创负荷试验的建议如下：
（1）Ⅰ类
对于那些心脏病病情属活动期、择期行非心脏外科手术的患者，应当在术前根据ACC/AHA指南进行评估和治疗。（证据级别：B）
（2）Ⅱa类
对于那些具有3个或3个以上临床危险因素、做功能力差（小于4MET）而需要进行血管手术的患者，如可能导致治疗方案的改变，最好进行无创负荷试验。（证据级别：B）
（3）Ⅱb类
①对于那些具有至少1～2个临床危险因素，做功能力差（＜4MET）而需要进行中危非心脏手术的患者，如可能导致治疗方案的改变，可以考虑进行无创负荷试验；（证据级别：B）②对于那些具有至少1～2个临床危险因素，做功能力好（≥4MET）而需要进行血管手术的患者，可考虑进行无创负荷试验。（证据级别：B）
（4）Ⅲ类
①对于没有临床危险因素而需要进行中危非心脏手术的患者，无创试验无益。（证据级别：C）；②对于进行低危非心脏手术的患者，无创试验无益。（证据级别：C）
表1-4 心电图平板负荷试验对可疑或确诊冠状动脉疾病患者缺血反应预测梯度
续表
注：需用年龄校正，40岁和80岁未接受心脏药物情况下，最大目标心率分别为180 次/分和140 次/分。
对于那些接受非心脏手术而无法运动的患者，有 2 种主要的术前评估方法，即增加心肌氧耗量（通过起搏或静脉多巴酚丁胺）和诱导充血反应（通过血管扩张剂，如静脉双嘧达莫或腺苷）。目前应用最普遍的方法是多巴酚丁胺负荷试验和静脉双嘧达莫/腺苷后利用铊 - 201 和锝 -99m 进行心肌灌注显像。
大多数研究表明，可逆性灌注缺损（反映受损的存活心肌）预测围手术期发生心源性死亡或心肌梗死风险价值最高。由可逆性灌注缺损反映的存在缺血风险患者的比例为 23%～69%。可逆性灌注缺损对围手术期死亡或心肌梗死的阳性预测值为 2%～20%。但近期更多的研究结果表明心肌灌注显像的阳性预测值已显著降低。原因可能是近年来术前负荷心肌灌注显像结果积极应用于选择需要进行干预（如冠状动脉血管重建）的患者，调整围手术期药物治疗和监测，以及选择不同的手术方案。异常的负荷心肌灌注显像结果对于检出存在围手术期心脏事件风险的患者具有很高的敏感性，阴性的扫描结果对于心肌梗死和心性死亡的阴性预测值也高达约99%。但固定性灌注缺损对于围手术期心脏事件的预测价值不大。存在固定性灌注缺损的患者发生心脏事件的风险较显像正常的患者增加，但是此种风险显著低于存在可逆性灌注缺损患者。总之，可逆性心肌灌注缺损能够预测围手术期心脏事件，而固定性灌注不良能够预测远期心脏事件。
心肌灌注扫描的半定量分析通过确定缺损面积增加导致心脏事件风险增加的关系提高了临床风险分层。重要的是，由负荷核素心肌灌注显像评估的围手术期心脏风险是连续性的而非分类性的。一些研究已显示，发生心脏事件的风险随着可逆性灌注缺损面积的增加而增大。灌注缺损面积越小，发生心脏事件的风险越低。而当可逆性缺损面积扩大中等程度（占左心室的20%～25%）时，心脏风险明显增加。
一项荟萃分析心肌灌注扫描（23项）、多巴酚丁胺负荷超声心动图（8项）和双嘧达莫负荷超声心动图（4项）的预测价值。将心源性死亡和非致死性心肌梗死作为预测终点，多巴酚丁胺负荷超声心动图的预测性最强，敏感性85%（95%CI：74%～97%）、特异性70%（95%CI：62%～79%）。尽管多巴酚丁胺负荷超声心动图的性能优于其他检查，但是仅是在与心肌灌注扫描比较时才达到统计学显著性。而许多采用老式平面显像技术的核素检查已不再使用。应用缺血范围量化技术和常规使用定量门控单光子发射计算机断层成像术来评估左室射血分数可能会提高心肌灌注显像的阳性预测值。尽管关于非心脏手术前应用腺苷心肌灌注显像来评估术前风险的研究报告相对少见，但是其有效性似乎等同于双嘧达莫负荷心肌灌注显像。负荷核素心肌灌注显像对于检出围手术期心脏事件的高危患者具有很高的敏感性。围手术期心脏风险似乎与通过可逆性缺损反映的危险心肌的数量成正比。由于负荷核素显像的总体阳性预测价值较低，因此该项检查最好选择性用于具有围手术期心脏事件较高临床风险的患者中。
多巴酚丁胺负荷超声心动图已成为药物负荷超声心动图试验中的最常用的方法。随着超治疗剂量多巴酚丁胺的注入剂量增加，心肌收缩力增强，心率加快，通过诱发受累血管分布区的左心室缺血性室壁运动异常可以发现明显的冠状动脉狭窄。注射多巴酚丁胺时还可以补充静脉阿托品，优化负荷时的变时反应，但在国内很少联合使用。对于左心室心内膜清晰度欠佳的患者，可以静脉注入对比剂进行左心室造影以便影像增强，提高判断能力。
多巴酚丁胺负荷超声心动图试验安全性好并且患者耐受性很好，试验的阳性率为5%～50%。对于“硬”指标（非致死性心肌梗死或死亡）的阳性预测值为0～33%，阴性预测值为93%～100%。校正了不同临床和超声心动图变量后，新出现的室壁运动异常是围手术期事件风险增加的强有力决定因素。一些研究结果显示，室壁运动异常的范围和/或低缺血阈值下的室壁运动改变，尤其是心率低于根据年龄预计的最大心率60%时非常有意义。这些结果可以作为远期和近期预后的预测因素。将临床危险因素（例如稳定型心绞痛、既往心肌梗死、心力衰竭、糖尿病）结合缺血阈值分析，可以提高多巴酚丁胺负荷超声心动图试验预测围手术期非致死性心肌梗死或死亡的价值。
对于接受诊断性和治疗性β受体阻滞剂的临床中低危患者，多巴酚丁胺负荷超声心动图试验对早期的围手术期风险没有价值，但是可以应用于远期心脏风险分层。多巴酚丁胺负荷磁共振显像已应用于不适合进行经胸多巴酚丁胺负荷超声心动图检查的患者。
一项早期的荟萃分析显示，多巴酚丁胺负荷超声心动图在预测血管手术的围手术期心脏事件时优于双嘧达莫负荷试验。然而，缺乏随后大规模、前瞻性的独立研究来直接比较负荷超声心动图与核素显像在非心脏手术风险分层中的价值。Beattie等进行了一项更大规模的荟萃分析，再次比较了药物负荷超声心动图与核素灌注显像的预测价值，围手术期心肌梗死和死亡被认为是唯一的终点事件。研究中负荷超声心动图阳性时围手术期心脏事件的似然比（定义为敏感性/1-特异性）为负荷核素灌注试验阳性的2倍以上（似然比4.09，95%CI：3.21～6.56比1.83，95%CI：1.59～2.10； P =0.001）。通过任何一种药物负荷显像方法发现的中到大面积心肌缺血高度预测了围手术期心肌梗死或死亡（似然比8.35，95%CI：5.6～12.45），但是仅有15%的患者中检出这种异常。
运动诱发的心动过速也可以出现在多巴酚丁胺注射过程中，并且甚至在没有前降支病变的患者也可以导致可逆性间隔灌注缺损。这种反应在双嘧达莫或腺苷负荷试验中很少见到。因此，存在左束支传导阻滞时，运动心肌灌注显像的特异性较低（文献报道为33%），总体诊断准确率为36%～60%。相比之下，在这些患者应用血管扩张剂的敏感性高达98%，特异性为84%，诊断准确率为88%～92%。比较多巴酚丁胺负荷超声心动图和运动铊 201 SPECT显像诊断左束支阻滞患者是否存在前降支病变时，也发现药物负荷试验优于运动负荷试验，诊断准确率分别为92%和69%。尽管两者敏感性均很高，分别为91% 和100%，但运动心肌灌注显像的特异性低于多巴酚丁胺负荷超声心动图（92% 比42%）。因此，对于存在左束支阻滞的冠状动脉疾病患者的术前评估，采用灌注扫描或多巴酚丁胺负荷超声心动图的药物负荷试验优于运动负荷试验。此外， 在这些患者中不能联合应用运动负荷和双嘧达莫负荷试验，因为应用儿茶酚胺药物会造成假阳性结果。
一些研究者探讨术前24～48小时动态ECG监测中的ST段改变对于接受血管和非血管手术患者心源性死亡或心肌梗死的预测价值。在总计869例患者的7项研究中，ST段异常改变率为25%（9%～39%）。尽管动态ECG可以预测心脏事件的发生，但是仍然具有一定的局限性。监测方案不同（24小时与48小时，门诊监测或住院监测）可以解释预测值的差异。由于基线ECG的改变，使相当比例的患者不能采用术前动态ECG来监测ST段的改变。目前应用此项检查仅能提供二次分析结果，而不能进一步对高危患者进行危险分层，识别出哪些患者应当考虑行冠状动脉造影检查。
冠脉CTA可以用于检测冠状动脉的钙化并作为一种无创的冠状动脉血管造影检查手段。总体而言冠脉CTA对于冠心病的诊断敏感性和特异性分别为82%和91%。一些行心脏瓣膜手术的患者可以用冠脉CTA来替代有创的冠状动脉造影检查排除冠状动脉的病变。
磁共振通过对比静息和负荷状态下的心肌灌注和室壁运动的变化同样可以用于检测心肌缺血。磁共振室壁运动的变化对于心肌缺血的检测的敏感性和特异性分别为83%和86%；如果联合灌注异常，其敏感性增加（91%， 95%CI88%～94%）而特异性下降（81%，95%CI77%～85%）。
大多数能够活动的患者可以选择ECG运动试验，既可以估计做功能力也可以通过ECG改变和血流动力学反应检出心肌缺血。尽管在腹主动脉瘤患者中进行踏车板试验担心会诱发瘤体破裂的发现，但是现有证据显示在这部分患者中进行踏车试验还是安全的。一项研究中250例腹主动脉瘤（直径＞4cm）患者进行了踏车试验，仅一例在试验12小时后发生了亚急性动脉瘤破裂，并成功进行了修补手术。如果患者的静息ECG明显异常（例如，左束支传导阻滞、左心室肥厚伴劳损或洋地黄效应），应当考虑选择负荷心肌显像。如左束支传导阻滞中所讨论，由于间隔灌注缺损与冠状动脉疾病无关，因此运动心肌灌注显像的特异性较低。对于这些患者，药物负荷心肌灌注扫描或多巴酚丁胺负荷超声心动图优于运动负荷显像。对于不能进行正常活动的患者，应当考虑非运动负荷试验。这种情况下腺苷、双嘧达莫或多巴酚丁胺负荷心肌灌注显像的药物负荷试验和多巴酚丁胺负荷超声心动图都是常用的检查。
严重支气管痉挛、严重颈动脉闭塞性疾病或不能停用茶碱类药物或其他腺苷拮抗剂的情况下应当避免静脉注射腺苷和双嘧达莫。多巴酚丁胺不能应用于严重心律失常和严重高血压或低血压患者。对于超声心动图质量欠佳的患者，更适合心肌灌注检查。软组织衰减可能是心肌灌注显像中的一个难题，但是近来信号衰减校正技术的发展有助于弥补这方面的不足。如果同时合并瓣膜功能不全，选择超声心动图负荷试验是有利的。在很多情况下，负荷心肌显像与超声心动图负荷试验都是适当的。目前的证据不支持将动态ECG作为唯一的诊断试验来判断患者是否需要进行冠状动脉造影，但是在少数情况下可能有助于指导药物治疗。术前需进行冠状动脉造影的适应证与非手术患者类似。