第二章

中医诊断学

章节提示

本章主要介绍中医诊断疾病的基本原则、望闻问切四诊、八纲、病性辨证、脏腑辨证等内容。学习重中之重在对中医四诊的梳理、掌握。无论是学习还是临床诊疗都应夯实基础，注重中医思维，理论联系实际。

第一单元　中医诊断疾病的基本原则

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本单元熟悉中医诊断疾病的基本原则。

学习要点

1.整体审查 诊察疾病时，既要观察病人当前的、局部的、明显的病理改变，又要审察其全身情况及其外在环境，内外结合，整体与局部统一审察。

2.诊法合参 诊察疾病时，要望、闻、问、切四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。

3.病证结合 诊断疾病时，既要辨别所患的疾病，从疾病全过程、特征上认识疾病的本质，又要辨别所属的证候，从疾病当前的表现中判断病变的位置与性质，把辨病与辨证结合起来，全面认识疾病的本质。

第二单元　问诊

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本单元重点掌握问寒热、问饮食口味、问二便，因其在临床诊疗中意义重大。其余内容为次重点。

学习要点

一、问寒热

二、问汗

三、问疼痛

1.疼痛的性质

2.疼痛的部位

四、问头身胸腹

1.头晕胀痛，伴口苦易怒、舌红、脉弦数者，为肝火上炎所致。

2.头晕而重，如物缠裹，伴痰多、苔腻者，为痰湿内阻所致。

3.外伤后头晕刺痛者，属瘀血阻滞所致。

4.头晕胀痛，头重脚轻，伴耳鸣目花，腰膝酸软，舌红少苔，每因恼怒而加剧者，为肝阳上亢证。

五、问耳目

1.问耳

2.问目

（1）目眩，兼面赤、头胀、头痛、头重等，为风火上扰、痰湿上蒙、肝火上炎所致，属实证。

（2）目眩，伴神疲、气短或头晕、耳鸣等，为中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精血亏虚所致，属虚证。

六、问睡眠

七、问饮食口味

1.口渴与饮水

2.食欲与食量

3.口味

八、问二便

1.大便

2.小便

第三单元　望诊

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本单元重点掌握望神、望面色的临床表现及临床意义。望排出物与分泌物、望小儿指纹为次重点。其余内容熟悉即可。

学习要点

一、望神

二、望面色

1.常色与病色

（1）常色：健康人面部的色泽。特点是明润、含蓄。分为主色、客色。

（2）病色：疾病状态时的面部色泽。特点是晦暗、暴露。

2.五色主病

三、望形态

1.望形体

（1）体强：形气有余。

（2）体弱：形气不足。

（3）肥胖

1）胖而能食，肌肉坚实：形盛有余，健康。

2）肥而食少，肉松皮缓：形盛气虚，属脾虚湿盛证。

（4）消瘦

1）形瘦食少：脾胃虚弱证。

2）形瘦食多：胃火炽盛证。

2.望姿态

（1）动静姿态

1）喜动：阳证、热证、实证。

2）喜静：阴证、寒证、虚证。

（2）体位变化

（3）异常动作

1）抽搐：属痉病。

2）颤动：见于外感急性热病，为动风先兆；见于内伤久病虚证，属阴血亏虚，筋脉失养，虚风内动证。

3）偏瘫：属中风病。

4）萎软：属痿证。

5）强直：属痹病。

四、望头面五官

1.望头面

（1）头形：一般新生儿约34cm，6个月时约42cm，1周岁时约45cm，2岁时约47cm，3～4岁约增加1.5cm。

1）头大：先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑。

2）头小：肾精不足，颅骨发育不良。

3）方形：先天不足，后天失养，颅骨发育不良。

（2）囟门：前囟呈菱形，出生后12～18个月内闭合。后囟呈三角形，出生后2～4个月内闭合。

1）囟填：温病火邪上攻，或脑髓有病，或颅内水液停聚。

2）囟陷：吐泻伤津、气血不足和先天精气亏虚、脑髓失充。

3）解颅：肾气不足，发育不良，多见于佝偻病。

（3）头发

2.望目

（1）目部的脏腑部位

1）瞳仁： 水轮 ，属 肾 。

2）黑睛： 风轮 ，属 肝 。

3）两眦血络： 血轮 ，属 心 。

4）白睛： 气轮 ，属 肺 。

5）眼睑： 肉轮 ，属 脾 。

（2）目形

1）目胞浮肿：水肿。

2）眼窝凹陷：津伤液脱或气血不足。

3）眼球突出，兼喘咳上逆为肺胀；兼颈前肿胀，急躁易怒，为瘿气。

4）针眼、眼丹：风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目。

（3）目态

3.望齿龈

（1）牙齿

（2）牙龈

4.望咽喉

五、望皮肤

1.斑疹

2.疮疡

六、望排出物与分泌物

1.望痰

2.望涕

七、望小儿指纹

1.正常小儿指纹 在食指掌侧前缘，隐隐显露于掌指横纹附近，纹色淡红，呈单支且粗细适中。

2.病理小儿指纹

（1）三关测轻重

1）风关附近：邪气入络。

2）达气关：邪气入经。

3）达命关： 邪入脏腑 。

4）透关射甲： 病属凶险，预后不良 。

（2）浮沉分表里

1）浮而显露：病邪在表。

2）沉隐不显：病邪在里。

（3）红紫辨寒热

1）色鲜红： 外感表证、寒证 。

2）色紫红： 里热证 。

3）色青：惊风证、痛证。

4）色淡白： 脾虚、疳积 。

（4）淡滞定虚实

1）浅淡而纤细：虚证。

2）浓滞而增粗：实证。

第四单元　望舌

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本单元的内容在临床各科的辨证论治中都会用到，为重中之重。望舌质、望舌苔均应重点掌握。特别注意淡白舌、绛舌、齿痕舌、黄腻苔的临床意义。熟悉舌与脏腑的关系。

学习要点

一、舌诊原理

舌与脏腑的关系：①舌尖：心肺。②舌中：脾胃。③舌根：肾。④舌两侧：肝胆。

二、望舌质

1.舌色

2.舌形

3.舌态

4.舌下脉络 正常人络脉颜色暗红，无怒张、紧束、弯曲、增生。

（1）舌下络脉细而短，色淡红，周围小络脉不明显者，为气血不足，脉络不充所致。

（2）舌下络脉粗胀，或呈青紫、紫红、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等改变，为血瘀的征象。

三、望舌苔

1.苔质

2.苔色

第五单元　闻诊

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本单元重点掌握谵语、郑声、独语、错语、白喉、百日咳的临床表现及咳嗽的临床意义。此外注意病史气味中的臭秽、烂苹果味提示的临床意义，其余内容熟悉即可。

学习要点

一、听声音

1.音哑与失音

（1）新病音哑或失音（金实不鸣）：外邪袭肺，或痰湿壅肺。

（2）久病音哑或失音（金破不鸣）：阴虚火旺，肺肾精气内伤。

2.语言

3.呼吸与咳嗽

4.胃肠异常声音

二、嗅气味

1.口气异常

（1）张口时散发臭秽之气，伴牙痛或牙龈出血：牙疳、龋齿或口腔不洁。

（2）口气酸臭，兼食欲不振，脘腹胀满：暴饮暴食，过食伤脾，宿食停滞。

（3）口气臭秽异常：脏腑积热。

（4）口气腐臭，兼咳吐脓血：外感邪热内伏于肺，或内伤诸火壅于肺而致气血壅滞。

2.病室气味

（1）病室有酸腐臭秽气味：患 溃腐疮疡病证 。

（2）病室有血腥气味：曾有大出血。

（3）病室有尿臊气（氨气味）：水气病的晚期。

（4）病室有烂苹果味（酮体味）： 消渴病重症 。

（5）病室有臭秽之气：瘟疫类疾病。

（6）病室有难闻的腐臭、尸臭气味：脏腑衰败，病属危重。

第六单元　脉诊

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本单元的内容在临床各科的辨证论治中都会用到，亦为重中之重。重点掌握常见病脉的脉象特征、临床意义。熟悉其余内容。

学习要点

一、脉诊概说

1.寸口脉与脏腑的关系

2.切脉指法

（1）选指：左手或右手的食指、中指和无名指的指目，手指指端平齐，手指略呈弓形倾斜，与受诊者体表约呈45°角为宜。

（2）布指：下指时，先用中指按在桡骨茎突内侧的桡动脉处定关位，再用食指按在关前以定寸位，用无名指按在关后以定尺位。布指的疏密要和病人的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，反之宜密。

（3）运指：指医生布指之后，运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象，常用的指法有举、按、寻、总按和单按。

二、正常脉象

1.正常脉象的表现 不浮不沉，不大不小，从容和缓，节律一致，不快不慢，一息四五至（相当于60～90次/分），柔和有力，即有胃、有神、有根。

2.正常脉象胃、神、根的含义

（1）胃：脉来和缓、从容、流利。

（2）神：脉律整齐，柔和有力。

（3）根：尺脉有力，沉取不绝。

三、常见病脉

第七单元　按诊

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本单元的内容较简单，了解即可。

学习要点

一、按肌肤

1.诊寒热

（1）身热初按热甚，久按热反转轻：热在表。

（2）肌肤初摸时并不感觉很热，但按摸稍久后即感灼手：湿热蕴结。

2.诊润燥滑涩

（1）久病肌肤枯涩：气血两伤。

（2）肌肤甲错：血虚失荣或瘀血。

3.诊疼痛

（1）肌肤濡软，按之痛减：虚证。

（2）肌肤硬痛拒按：实证。

4.诊肿胀

（1）肿胀处按之凹陷，不能即起：水肿。

（2）肿胀处按之凹陷，举手即起：气肿。

5.诊疮疡

（1）疮疡根盘平塌漫肿：虚证。

（2）疮疡根盘收束而隆起：实证。

二、按腹部

1.诊疼痛

（1）腹痛喜按，按之痛减，腹壁柔软：虚证。

（2）腹痛拒按，按之痛甚，腹部硬满：实证。

2.诊胀满

（1）腹部按之手下饱满充实而有弹性、有压痛：实满。

（2）腹部虽然膨满，但按之手下虚软而缺乏弹性，无压痛：虚满。

3.诊积聚

（1）肿块推之不移，肿块痛有定处：癥积，病属血分。

（2）肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定：瘕聚，病属气分。

三、按虚里

1.正常征象 按之搏动应手，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰一致，一息四五至。

2.病理征象

（1）按之动而微弱：宗气内虚，或饮停心包之支饮。

（2）按之搏动迟弱，或久病体虚而动数：心阳不足。

（3）按之弹手，洪大而搏，或绝而不应：心肺气绝，证属危候。

（4）按之搏动数急，时有一止：宗气不守之征。

（5）虚里动高，聚而不散：热甚，多见于外感热病、小儿食滞、痘疹将发之时。

第八单元　八纲

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本单元重点掌握表里、寒热、虚实、阴阳的辨证要点、鉴别要点。证候相兼与错杂、证候真假为次重点，注意真热假寒、真寒假热的区分。其余熟悉即可。

学习要点

八纲，指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。

一、表里

1.表证 以外邪袭表、卫阳被郁为主要病机；以恶寒发热、脉浮为主要表现；具有 起病急、病程短、病位浅 的特点，主见于外感病初期阶段。

2.里证 以脏腑、气血、阴阳失调为主要病机；一般无新起恶寒发热并见表现，脉象多不浮；具有 起病可急可缓、病程长、病位深 的特点。

3.表证与里证的鉴别要点

二、寒热

1.寒证 以寒邪闭阻或阳气亏虚为主要病机；以 形寒肢冷、喜暖踡卧、面白、排出物清稀、舌淡苔润 为主要表现。

2.热证 以阳热亢盛或阴虚内热为主要病机；以 发热、恶热喜冷、面赤、排出物黄稠、舌红苔黄、脉数 为主要表现。

3.寒证与热证的鉴别要点

三、虚实

1.虚证 以正气虚弱而邪气亦不盛，正邪斗争较和缓为主要病机；以五脏气血阴阳亏虚为主要表现，具有 起病较缓、病程较长、机体功能衰退 的特点，多见于慢性疾病或病变的后期。

2.实证 以邪实而正气未虚，邪正交争剧烈为主要病机；多表现为有余、强烈、停积等病证，具有 起病急骤、病程较短 的特点，多见于疾病的初期、中期。

3.虚证与实证的鉴别要点

四、阴阳

1.阴证 凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于向内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢的，均属阴证范畴。

2.阳证 凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于向外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快的，均属阳证范畴。

3.阴证与阳证的鉴别要点

五、八纲证候间的关系

1.证候相兼与证候错杂

（1）证候相兼：表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等。

（2）证候错杂：表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。主要有：①表里实寒证、表里实热证等；②表实寒里虚寒证、表实热里虚热证；③表实寒里实热证、表实寒里虚热证。

2.证候真假

（1）证候真假：指某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，掩盖着病情的真象。

（2）寒热真假

第九单元　病性辨证

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本单元重点掌握气血同病辨证，其余熟悉即可。

学习要点

一、阴阳虚损类证辨证

1.阳虚证与阴虚证

（1）阳虚证：以畏寒肢冷，小便清长，面色 白，舌淡胖为主要表现。

（2）阴虚证：以两颧潮红，五心烦热，潮热，盗汗，舌红少津或少苔，脉细数为主要表现。

2.亡阳证与亡阴证

二、气虚类辨证

1.气虚证 以神疲、乏力、气短、脉虚为主要表现。

2.气陷证 以体弱而瘦、气短、气坠、脏器下垂为主要表现。

三、血虚证辨证

血虚证　以病体虚弱，面、睑、唇、舌、爪甲等颜色淡白，脉细为主要表现。

四、气滞类证辨证

1.气滞证 以胸胁脘腹等处或损伤部位胀闷、胀痛为主要表现。

2.气逆证 以咳喘，或呕吐、呃逆，或眩晕为主要表现。

五、血病其他证辨证

1.血瘀证 以固定刺痛拒按、肿块、出血色暗、瘀血色脉为主要表现。

2.血热证 以身热口渴、斑疹吐衄、烦躁谵语、舌绛、脉数为主要表现。

3.血寒证 以畏寒，患处冷痛拘急、得温痛减，唇舌青紫等为主要表现。

六、气血同病辨证

1.气滞血瘀证 以 气滞证+血瘀证 为主要表现。

2.气虚血瘀证 以气虚证+血瘀证为主要表现。

3.气血两虚证 以气虚证+血虚证为主要表现。

七、痰证辨证

痰证　以咳嗽痰多，胸脘痞闷，恶心纳呆，呕吐痰涎，或头晕目眩，或形体肥胖，或神昏而喉中痰鸣，或神志错乱而为癫、狂、痴、痫，或某些部位出现圆滑柔韧的包块，舌苔腻，脉滑为主要表现。

第十单元　脏腑辨证

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本单元须全面掌握。辨证过程中可结合望、闻、问、切诊仔细揣摩，注意各脏腑疾病的主要表现，抓住要点即可确诊。

学习要点

一、心病辨证

二、肺病辨证

三、脾病辨证

四、肝病辨证

五、肾病辨证

六、腑病辨证

七、脏腑兼证