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那些年我们碰到的消化道异物
夜班时分，十万君接到一个电话，那是他表姐打来的，电话里表姐非常着急，说自己的孩子不小心吞食了一根鱼刺，现在喝水都喊痛。
十万火急，孩子才7岁，要是有个三长两短该怎么办啊！
可十万君毕竟还是个实习医生，此时书本上的知识完全用不到，他并不能给表姐提供什么有用的帮助，这个时候，需要的就是经验！
十万君一筹莫展，急忙求助于我，我接过电话，详细询问了病情之后，对十万君的表姐说：“从你诉说的情况看，鱼刺很可能卡在了食管里，现在需要立刻去医院，挂消化内科的急诊号，寻求他们的帮助，越快越好！”
我为什么要这么斩钉截铁，那是因为3年前的一个病例，让我彻底见识了消化道异物的可怕，以致到现在，每当碰到腹痛的患者时，我都会胆战心惊！
3年前，一个叫李娟的女患者用手捂着肚子走进了急诊室，她40岁，农民，主诉是腹痛腹泻，急诊科医生查了腹部立位平片，淀粉酶、心肌酶、心电图、腹部彩超都没有发现问题，只是血常规发现白细胞和中性粒细胞计数升高。
急性肠炎？这是急诊科医生的初步诊断。
深夜，我在住院部接诊这个患者的时候，微微皱起眉头。
患者左下腹部有压痛，但腹肌比较软，没有反跳痛，通过粪便化验，发现里面有白细胞。
急腹症，这是一个消化科医生在临床工作中经常碰到的。作为接诊医生，我知道自己必须尽快做出判断，是急性阑尾炎吗？很明显不是，患者腹痛部位在左下腹，而且麦氏点没有压痛反跳痛，腹部彩超并没有提示阑尾区的异常。
是急性盆腔炎吗？很明显也不是，腹部彩超提示子宫卵巢都无异常，盆腔也没有积液，患者自诉月经白带均正常，一个月前单位体检还进行过妇科普查，一切正常。
我详细地询问病史，仔细地做着体格检查，一遍又一遍查看着在急诊科完善的检查资料。
可能就是急性肠炎吧，别自己吓自己了，腹主动脉瘤，心肌梗死，哪会有这么多？
治疗之后，第二天早上查房，李娟很高兴，说好多了。腹痛没那么剧烈了，而且腹泻也明显好转。
难道真是急性肠炎那么简单吗？身为医生，“三思而后行”这5个字常常提醒着我，看似简单的病例，往往深藏玄机，我再次为患者做了腹部检查，就是这一次常规检查，却意外发现了问题，虽然患者一直说腹痛没那么剧烈了，但是刚一触诊左下腹，患者就喊痛，而且紧皱眉头，整个身子都在哆嗦，不是说腹痛好转了吗，怎么会这样？
继续触诊，发现腹肌明显变得紧张，左下腹局部也有了反跳痛，腹膜刺激呈阳性，这提示患者已经有急性腹膜炎的表现了。“医生，应该没什么大问题了吧，干脆出院算了！”李娟主动提出了出院，这个时候，我丝毫没有犹豫，当即拒绝了她的要求。不但不能出院，我还建议完善腹部CT检查，进一步明确腹痛病因。哪知这么一说，李娟反倒不高兴了，“你们医院怎么回事，在急诊科就做了一堆检查，花了我一千多块，后来也没弄清病因，又要住院，我好些了，你们还不要我出院，又要做CT，这不是乱搞吗！我不做！我今天必须出院！”
“你不能出院！”我再次拒绝李娟的要求。
很快，李娟丈夫出现了，我将其带到医生办公室，耐心地与他详细沟通病情，虽然李娟自己诉说病情有所好转，但腹部体格检查却显示病情在加重。
是什么原因导致了腹膜炎的出现，急性肠炎吗？这种可能性不大。好在李娟的丈夫比较配合，谈完后同意按照我的思路继续住院诊治。立刻安排腹部CT，通过CT检查，果真有了让医生毛骨悚然的发现。CT提示左下腹部小肠壁炎症，伴周围腹膜炎症，考虑小肠腔内条状高密度异物所致。
小肠异物？我第一时间在CT室与放射科的医生探讨，CT片上的确显示着一个高密度异物影，可这个东西究竟是什么？
随即是普外科会诊，阅片和体格检查后，同样考虑是小肠异物所致穿孔可能性大，建议立刻转科手术，患者转入普外科后，当天上午进行了剖腹探查手术，探查发现患者穿孔处位于回肠，距离回盲部约150厘米，于穿孔远端约3厘米处发现肠腔内有一个红枣核……
红枣核！谁也没有想到，在CT片下的条状高密度影竟然是这个东西。
李娟全麻清醒后，主动询问医生究竟是什么东西，外科医生告知是枣核，她难以置信。可是就在半个月前，她的确生吃过红枣，那是因为每次月经之后，习惯吃点红枣补血，十年来，养成习惯了，而且之前从没有出现任何异常，哪知道这一次，竟然是枣核导致了穿孔。
如果没有反复的体格检查，如果没有完善腹部CT，如果轻描淡写地允许患者出院，那么后果将难以想象，别小看一颗小小的枣核，却可能会成为夺命杀手。
但好在没有如果，我对十万君说，行医十年来，听到的最多的一句话就是小心谨慎，如履薄冰，三思而后行。看似简单的东西，往往暗藏玄机。医学就是这样，成败往往只在一念之间。还有现在看似发达的医疗设备，在为我们创造便利的同时，也在一次又一次蒙蔽我们的双眼，就像李娟，明明已经有穿孔，可是腹部立位平片却没有看到。
是影像科医生的失误吗？在患者住院当天，我就曾看过这张X片，的确没有发现任何异常，膈下没有游离气体。记得老主任曾经对我们说过的一句话，就算腹部立位平片没有发现膈下游离气体，也不意味着没有穿孔，一些微小穿孔或迟发型穿孔，在X片上是可以没有任何异常的。
由此可见，行医之路是多么步步惊心啊！
“老天，太可怕了，真想不到，一个枣核竟然导致了肠穿孔！”十万君难以置信地望着我。
我回答他，李娟的经历告诉我们一定要重视消化道异物，作为消化科医生，当患者的某些症状和体征无法用常见疾病来解释的时候，一定要想到消化道异物的可能。
其实不光枣核，行医十年，我见过形形色色的消化道异物，这些异物不乏奇形怪状，不怕你想不到，就怕你吓一跳。每次取出这些异物，医生都是胆战心惊。
你可能听说过鱼刺、枣核，你可能听说过硬币、纽扣，但你听说过在消化道里发现有7号电池、打火机、牙刷、铅笔、铁勺、注射器甚至是体温计的吗？
可能鱼刺、枣核听起来并没有那么恐怖，但是那些不是食物的异物呢？你可以想象，把它们吞食下去，我们的消化道会变成什么样？
“老师，真的难以想象，吞食鱼刺、枣核，可能是在吃东西的时候没注意，无心所致，但是你说吞食电池、打火机、牙刷，我在想这些人是不是要自杀？”十万君的分析有一定道理，衣食住行是每个人都离不开的，所以理论上来说每个人都有吞食异物的可能，但这种异物多是食物导致，至于其他的异物则最常见于儿童、精神病患者和企图自杀人群，在无人看管或看管者大意的时候，儿童往往会将身边的各种东西随手放进口中。一旦吞食，就可能成为消化道异物，精神病患者因为思维判断和控制能力有限，也有可能吞食异物，企图自杀人群对生活失去信心，往往会铤而走险，采取各种极端方式结束生命。
不幸的是，消化道九曲十八弯，异物一旦进入，它可以到达消化道的任何部位，所以食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠甚至直肠都可能是异物停留的地方。
万幸的是，消化道虽然九曲十八弯，但是也具有一定的膨胀空间，一些体积较小的异物，比如纽扣、戒指，可能会通过肛门自行排出。但不幸的是，每个人的消化道都是独一无二的，某个地方可能存在憩室、炎症，空间狭窄的后果可想而知。体积较大的异物很容易卡住，这个时候，通过消化道本身的蠕动无法排出异物，卡住的异物会对消化道造成难以想象的破坏。这个时候，如果不及时处理，就会出现各种并发症甚至危及生命。
为了让更多人知道消化道异物的危险，我特意收集了行医十年来碰到的各种异物，总结了一下，希望更多人能引起重视。
一共搜集了300名患者，其中男性200名，女性100名，消化道异物者最小年龄2岁，最大年龄为85岁，其中异物种类及数量为：食管异物150例，分别为鱼刺100例、枣核10例、硬币5例、鸡鸭骨20例、纽扣10例、金属钥匙5例；胃内异物140例，分别为铁钉20例、戒指15例、指甲钳20例、打火机15例、火柴8例、义齿7例、硬币15例、牙刷3例、铁丝4例、注射器3例、项链1例、旅行小剪刀2例、玻璃珠2例、钢针2例、胃石17例、圆珠笔帽3例、7号电池3例；十二指肠异物4例，分别为缝针2例、铁片2例；下消化道异物6例，分别为铅笔1例、体温计2例、筷子2例、铁勺1例。
当听到这些离奇的消化道异物时，我的学生十万君已经瞠目结舌了。
随即，他有了新的疑问，“吞食异物，究竟会引起怎样的症状，如果是婴幼儿或精神病患者，他们本身无法诉说，怎样判断可能吞食了异物呢？”
通过对300名吞食异物的患者主诉进行统计归纳，我发现其实他们的差异很大，每一个患者在吞食异物后都可能会有不同的症状。比如有的表现为腹痛，有的表现为恶心呕吐，有的患者会出现肠梗阻，有的患者则可能出现便血，有的患者症状并不典型，只是表现为咳嗽、呼吸困难，也有患者在吞食后完全没有任何症状。
婴幼儿或者精神病患者本身无法诉说，对病情的判断显然有难度。但是当他们出现呛咳、拒绝进食、流涎、呕吐、呼吸困难时，我们应该想到消化道异物的可能。
“老师，消化道异物也会引起呛咳和呼吸困难吗，我还以为是气管异物的表现呢。”
“你说的没错，气管异物的确会引起呛咳或呼吸困难，但有时也不是绝对的，我们最好先来了解一下解剖结构。”气管与食管上方，均与咽部有接属关系（连接），呼吸时，通向气管的气道开放，摄食咽下时，食管通道开放，气道关闭，不致发生误差；食管上段走行于气管后方略偏左，在气管分为左主支气管处，形成食管的一个狭窄，也就是医学上所说的食管第二狭窄。
那么，假设有异物在食管里，特别是食管狭窄的部位，自然就可以压迫气管后壁发生呼吸困难，此时口腔分泌较多的唾液流入气管又会引起刺激性咳嗽等症状。
“原来如此，老师，听你这么一说，我开始对消化道异物有种莫名的恐惧感，特别是小朋友，不小心吞食了，家长又该怎么办？”十万君接着问我。
其实消化道异物里最危险的要数尖形异物（如鸡骨、牙签）或有毒异物（如含铅的物品），因为它们非常容易卡在食管中，从而引起食管黏膜的糜烂、出血、穿孔等并发症，如果停留时间超过24小时，异物还可能穿透食管，到达邻近的器官，所以有时异物跑到气管、血管甚至纵隔里都是有可能的，这种情况要紧急处置。
当然，有些异物穿过食管，停留在了其他部位，如果引起了明显的腹痛、呕吐、肠梗阻、便血等不适症状，我们推荐的原则还是积极干预治疗。
根据目前的医疗水平，绝大多数小的异物在吞服后的短时间内可经胃肠镜取出，成功率有时可以达到95%以上，虽然异物的种类各式各样，但是能够抓住它们的专用器械也有很多，比如常用的活检钳、异物钳（鼠齿钳和鳄嘴钳等）、圈套器、网篮，医生在操作胃肠镜的时候会根据观察到的情况选用合适的器械把异物取出来，这种取异物的方式避免了外科开胸或开腹的创伤，处置更及时，并发症少，患者恢复也更快，缺点是部分异物位于胃肠镜无法达到的部位，有时异物过大、太光滑或卡入太深等，胃肠镜难以取出，或异物已经引起严重的胃肠穿孔、大出血时，就要借助外科手术来干预了。
必要的影像学检查可以大致确定异物的位置，即便患者没有什么不适症状，但如果吞食的异物是过大过长异物、尖锐异物、腐蚀性异物（如电池）或多个磁性异物，也要求最好取出来，因为这些异物非常容易腐蚀损伤消化道黏膜，容易导致出血、穿孔等严重的并发症，对于其他的异物，如果已经随着消化道的蠕动而排下，也可以保守观察。这时候，患者只要保持清淡饮食，避免剧烈运动，避免腹部受到外力冲击，理论上，只要异物能顺利通过消化道内两处最狭窄的部位——幽门和回盲部，80%～90%都能顺利经肛门排出体外，如果时间超过24小时，异物依旧没有排出，对于滞留的异物能取也要尽量取，以避免造成严重并发症。