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任何灾难性事件对患儿的损害均可导致昏迷，如地震、战争中的颅脑外伤，各种情况引起的休克、缺氧、窒息、中毒、感染等均可引起昏迷。昏迷（coma）是指各种原因导致的中枢神经系统抑制状态，包括觉醒障碍和意识内容障碍。意识障碍程度反映脑功能的状态，意识障碍的严重程度临床可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷四种表现。昏迷是最严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。儿童昏迷往往病因复杂、病情严重，需要及时作出判断和及时处理。
昏迷即意识丧失（unconsciousness），是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境。意识丧失的涵义既包括“意识内容”的丧失，又包括“觉醒状态”的丧失。所以，昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。意识状态取决于大脑半球与脑干上行激活系统之间连接是否受损。昏迷通常是持续性意识完全丧失，是高级神经活动的高度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。昏迷常见两大类病因是颅内病变和代谢性脑病。在英国16岁以下儿童非外伤性昏迷的发生率为30.8/10万，1岁以下儿童发生率约160/10万。
昏迷的病因复杂，进行分类有多种方法，其中Adams的昏迷病因分类主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为：①无局灶症状和脑脊液改变；②有脑膜刺激征、脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状；③有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变。能较客观地对昏迷的病因作出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医师使用。儿童时期常见昏迷病因包括以下：
最常见，包括细菌性脑膜炎（常见包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌等）、结核性脑膜炎、病毒性脑炎或脑膜炎（常见包括单纯疱疹病毒、肠道病毒、虫媒病毒等）、真菌性脑膜炎等。
儿童时期最常见为脑肿瘤，其次是脑血管畸形、癫痫、白血病神经系统浸润等。
包括新生儿缺血缺氧性脑损伤、颅脑外伤、心肺复苏后脑灌注损伤等。
包括：①脓毒症脑病；②遗传及代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、肾上腺皮质增生症、糖原累积病、Willson病等；③肝性脑病、尿毒症、肺性脑病、先天性心脏病（青紫型）等；④中毒，如有机磷中毒、食物中毒、药物中毒等。
意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制，或丘脑的非特异性投射系统受损，或两侧大脑皮质广泛性损害时，觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，如大脑广泛急性炎症，幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等，均可造成严重意识障碍。
颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。例如：颅外病变所引起的缺血缺氧，可致脑水肿、脑疝形成，或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止，均可间接影响脑干网状结构上行激活系统、丘脑或大脑皮质；肝脏疾病时的肝功能不全，代谢过程中的苯乙胺和鱆胺不能完全被解毒，形成假介质（去甲新福林、苯乙醇胺等），取代去甲肾上腺素（竞争性抑制），导致肝性脑病；各种酸中毒情况下，突触后膜敏感性降低，亦可致不同程度的意识障碍；低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢，可致低血糖性昏迷等。
昏迷患者觉醒状态丧失，临床表现为患者的觉醒-睡眠周期消失，处于持续的“深睡”之中，不能觉醒。患者的知觉、注意、思维、情感、定向、判断、记忆等许多心理活动全部丧失。对自身和外界环境毫不理解，对外界刺激毫无反应。对简单的命令不能执行。给予强烈的疼痛刺激，除有时可出现痛苦表情或呻吟外，完全无意识性反应。根据觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同，临床上通常将昏迷或昏迷程度分为以下三个阶段：
表现为睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患儿有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。
此期介于浅昏迷与深昏迷之间，也有学者不同意“中度昏迷”提法。此期病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张（去皮质强直）。大小便潴留或失禁。
全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也无反应，去皮质强直。眼球固定，瞳孔扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁。
以上标准对儿童昏迷进行定量诊断有一定困难。美国耶鲁大学制定小儿昏迷分期标准对昏迷患儿程度判断具有参考价值：①Ⅰ期：轻刺激时自发运动增多，但对简单命令无任何反应；②Ⅱ期：对疼痛刺激有躲缩动作，不能唤醒，有自发动作；③Ⅲ期：自发性或剧痛时出现去大脑（伸展）姿势，对光反应仍可保持；④Ⅳ期：四肢松软，对疼痛刺激无反应，无深腱反射和瞳孔对光反应消失，无自主呼吸。通常Ⅰ、Ⅱ期对应于浅昏迷，Ⅲ、Ⅳ期对应于深昏迷。
格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）对成人昏迷，特别是颅脑外伤致昏迷判断具有重要价值。澳大利亚学者Simpson和Cockington等于1982年发表了适合儿童昏迷评估的改良版GCS，见表5-3。
表5-3 改良格拉斯哥昏迷评分
续表
在问病史和全面而有重点查体基础上，重点是检查意识障碍患者的生命体征、神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类。
选择性的实验室检查项目包括：血常规、血电解质、血糖、尿素氮、尿常规。
辅助检查项目包括：胃内容物鉴定、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等，可选择性检查。
昏迷的完整诊断与鉴别要点应包括定位诊断、定性诊断及病因诊断三方面。根据病史、伴发症状和体征通常可初步判断昏迷的程度和原发疾病线索，然后根据辅助检查和实验室证据进一步判断。重点注意以下几点：
①重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。急性起病者常见于外伤、感染、中毒、脑血管病及休克等。②了解昏迷是否为首发症状，若是病程中出现，则应了解昏迷前有何病症。如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出现肝昏迷，肾上腺皮质增生症患儿可能发生严重电解质紊乱等。③有无外伤史。④有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植物等中毒。⑤对短暂昏迷病人，应注意癫痫或晕厥等疾病。
仔细观察体温、呼吸、血压、脉搏、皮肤及头颈情况。高热者应注意严重感染、中暑、阿托品中毒等，低体温者需注意休克、低血糖、镇静剂中毒、冻伤等；脉搏过缓要注意颅内高压、房室传导阻滞或暴发性心肌炎等，心率过快者常见于心脏异位节律、发热及急性心力衰竭等；呼吸节律改变类型有助于判定脑部病损部位，注意呼吸气味（糖尿病酸中毒有水果气味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味、有机磷中毒有蒜臭味）；皮肤呈樱桃红色为CO中毒，皮肤瘀点见于脓毒症、流行性脑脊髓膜炎，抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥，休克时皮肤湿冷多汗；注意耳、鼻、眼结膜有无流血或溢液等外伤证据。
应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，压迫眶上缘有无防御反应及表情反应，刺激足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射；颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视神经乳头水肿出血；双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小见于有机磷和吗啡类药物中毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝；一侧缩小见于霍纳征或同侧大脑钩回疝早期。脑膜刺激征常见于中枢神经系统感染和颅内出血性疾病。
又称失传出状态。病人意识清醒，但只能用眼的垂直运动及眨眼来示意。四肢瘫痪和眼球运动神经以下的脑神经麻痹，系双侧脑桥腹侧病变引起，累及皮质脊髓束、皮质脑桥束及皮质延髓束。本症成人常见于由基底动脉血栓引起的脑桥梗死，儿童多见于脑干肿瘤、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力等，及使用神经肌肉接头阻滞药也可出现类似闭锁综合征的瘫痪状态。
表现为躺卧不动、呼之不应、双眼紧闭，有时呈现木僵状态，对疼痛刺激反应迟钝或消失。多见于女孩，常受父母或老师责备后发生。具有高度情感性、易暗示性和自我显示的性格特点，常表现为阵发性、一过性过程，暗示性治疗易恢复。
病人丧失认知神经功能，但保留自主功能诸如心脏活动、呼吸及维持血压。此状态在昏迷之后出现，特点为对周围事物无意识或认知功能缺如，但保持睡眠-觉醒周期。自发动作可出现，对外界刺激会睁眼，但不会说话、不会服从命令。许多未确切下定义的综合征被用做持续性植物状态的同义词，包括α昏迷、新皮质死亡（neocortical death）及持久性无意识（permanent unconsciousness）。本症的诊断要谨慎，只在长时期观察后才能作出。
表现类似昏迷，不睁眼、不言、不动，对疼痛不躲避，但检查均无异常。儿童少见，这是一种逃避责任而假装的“昏迷”，并非癔症性昏睡，两者有时不易区别。
脑干功能是否严重受损是昏迷严重程度和预后判断的关键。脑死亡是指中枢神经系统（包括大脑、小脑及脑干）功能的不可逆损害状态。只能依靠呼吸机维持呼吸，靠药物维持心血管功能。通常脑干功能判断包括瞳孔形态及对光反应、呼吸活动、角膜反射、肌张力及姿势形态等。按照传统观念，呼吸、心跳停止就意味死亡或生命停止。然而，现代医学可以通过呼吸机或其他生命支持技术可以长时间保持心脏跳动，传统观念不再适用，因此提出脑死亡概念。从1968年哈佛大学首次提出脑死亡标准以来，世界各国或医疗组织多次修改本国或地区的脑死亡标准，但依然存在很多法律和伦理的争论。中国在国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心牵头下，发布了《脑死亡判断标准与技术规范（成人质控版）》，儿童脑死亡质控标准也在抓紧制定中。
脑死亡是不可逆的深昏迷，基本判断包括判断的先决条件、临床判断和确认试验。临床判断最核心的是：深昏迷、无自主呼吸、脑干反射消失和脑电图呈等电位活动。见相关章节。
接诊昏迷病人并紧急初步病因和严重程度评估及初步治疗后，均应尽快住院进行进一步诊治，儿童专科医院宜收入PICU，以便迅速查明病因，对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。
保持呼吸道通畅，吸氧。及时进行气管切开或插管进行机械通气或人工呼吸。
给予强心、升压药物，纠正休克。
给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、20%甘露醇、呋塞米等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。
控制过高体温或予以亚低温治疗，特别适用于心肺复苏后或脑外伤后昏迷状态。
止抽搐用地西泮、鲁米那等。
纠正水电解质平衡紊乱，补充营养。
包括给予脑代谢促进剂、苏醒剂等。
注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。
（张育才）