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休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。在灾害环境下可发生不同类型的休克，如感染性休克、低血容量性休克，还可由疼痛诱发神经源性休克，其临床特征和处理原则基本相同，但仍需注意病因的处置。
相当于微循环收缩期，持续时间短，有效循环血量的降低在20%（800ml）以下，机体可通过提高中枢神经兴奋性、刺激交感-肾上腺轴的活动代偿循环血容量的减少。典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或减少。尿比重升高，尿pH下降，尿钾改变不明显，尿钠不高。若处理及时、得当，休克可得到纠正。
神志淡漠、反应迟钝，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压更缩小，严重时，全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢冰冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。还可有代谢性酸中毒表现。若皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，表示病情已发展到DIC阶段。若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，PaO 2 降至8kPa（60mmHg）以下，吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的存在。
通过对休克病人的监测，既可以进一步肯定诊断，又可以较好地判断病情程度和指导治疗。
能反映脑组织灌流情况。病人神志清楚，反应良好，是有效循环血量充足的表现。若病人神志淡漠、烦躁、头晕、眼花、谵妄或昏迷，说明脑循环血流不足。
反映体表灌流的情况。四周温暖，皮肤干燥，毛细血管充盈时间（轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血苍白，松压后迅速转红润）正常，表示血容量充足。发绀、毛细血管充盈时间延长，皮肤花斑说明血液瘀滞；皮肤黏膜有出血点提示有DIC。
应定时测量血压，以进行动态比较。休克代偿期血管收缩，血压正常。收缩压减低，脉压小于20mmHg是休克存在的证据。
脉搏增快常出现在血压下降之前。脉快时要注意休克是否已经发生；有时血压虽低，但脉搏由快变慢，由弱变强，手足温暖，往往表示休克趋于好转。
是反映肾脏血液灌流情况的指标，也可反映生命器官血液灌流的情况。应留置导尿管，观察每小时尿量。尿量小于25ml/h，比重增大，表明肾血管收缩或血容量不足；血压正常，尿量仍少，尿比重偏低者，常表明有急性肾衰竭的可能。尿量稳定在30ml/h以上，表示休克纠正。
中心静脉压（CVP）；动脉血气分析；心排血量（CO）和心脏指数（CI）；动脉血乳酸盐测定；DIC的实验室检查。
1.建议最初给予面罩吸氧，而对于呼吸窘迫和低氧血症的患儿，如果需要并且条件具备，给予高流量鼻导管吸氧或经鼻咽导管行持续气道正压通气（CPAP）。当中心静脉尚未建立，可以通过外周静脉通路或者骨髓腔输液进行液体复苏和使用正性肌力药物。对于心血管功能尚不稳定的患儿，如需机械通气，需经过适当的心血管复苏再进行气管插管。
2.建议感染性休克初期复苏的终点目标为：毛细血管再充盈时间≤2秒；血压维持于同龄儿正常范围；脉搏正常且外周脉搏与中心动脉搏动无差异；四肢温暖；尿量>1ml/（kg·h）；精神状态正常。达到以上目标后，努力保证ScvO 2 ，达到≥70%，心脏指数达到3.3～6.0L/（min·m 2 ）。
3.推荐依照美国危重病学会-儿科高级生命支持指南来管理感染性休克（图5-4）。
4.推荐对难治性休克患儿，评估和纠正可能存在的气胸、心包压塞或内分泌急症：主要表现为低血糖、低血钠、酸中毒、休克、意识障碍等，及时给予足量激素、纠正可能存在的各种内分泌代谢紊乱是纠正此类休克的关键。
图5-4 小儿血流动力学逐步支持指南
CVP：中心静脉压；MAP：平均动脉压；ScvO 2 ：上腔静脉氧饱和度；Hb：血红蛋白；PICCO：脉搏轮廓心输出量；FATD：股动脉热稀释法；CI：心脏指数；ECMO：体外膜肺氧合；IV；静脉内；IO注射：骨髓内；IM：肌内注射
1.推荐在诊断严重脓毒症后1小时内即给予经验性抗微生物药物治疗。尽可能在使用抗生素前留取血培养，但不可因此延迟启动抗生素的使用。经验性的药物选择应根据当地流行病学及地方病作适当改变（如：H1N1，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，氯喹抗药性疟疾，耐青霉素的肺炎链球菌，最近入住过ICU，中性粒细胞减少症）。
2.建议使用克林霉素和抗毒素治疗伴有难治性低血压的中毒性休克综合征。儿童患者较成人更易于发生中毒性休克，因为儿童血液循环中缺少针对毒素的抗体。儿童严重脓毒症患者同时患有红皮病样皮疹，并怀疑其中毒性休克时，应予克林霉素治疗，以减少毒素产生。中毒性休克时静脉丙种球蛋白的使用原则尚不明确，难治性中毒性休克时可以考虑使用。
3.推荐早期和积极控制感染源。严重脓毒症和脓毒性休克的清创和感染源控制极为重要。需要清创或引流情况包括坏死性肺炎、坏死性筋膜炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿、腹腔内脏穿孔需要修补并腹膜冲洗。延迟使用合适抗生素，感染源控制不力、未能去除感染的装置，都会以协同的方式增加病死率。
4.难辨梭状芽孢杆菌结肠炎。如果患者可以耐受应给予肠道内抗生素，严重者首选口服万古霉素。在成人，甲硝唑是第一选择，然而，对于治疗难辨梭状芽孢杆菌最好选用万古霉素。在转移回肠造口术或结肠切除术的严重情况下，应考虑肠外治疗直到确认临床改善。
在能够获得正性肌力药和进行机械通气的发达国家中，我们建议对低血容量性休克首先每次于5～10分钟内，推注20ml/kg等渗晶体液（或相当量的白蛋白），逐步增量以纠正低血压，增加尿量，使毛细血管再充盈时间、外周脉搏及意识水平恢复正常，同时避免导致肺部啰音和肝脏肿大。如果出现肺部啰音和肝脏肿大，应用正性肌力药物，而不是液体复苏。不伴有低血压的严重溶血性贫血儿童（严重疟疾或镰状细胞贫血危象），输血优于输晶体或胶体。
1.对儿科无反应性液体复苏，若中心静脉尚未建立，可通过外周静脉开始给予正性肌力药物支持，在中心静脉通路建立后，改用中心静脉给药。
2.建议对心输出量降低、全身血管阻力增高但血压正常的患儿在使用正性肌力药的同时加用血管扩张药物。
建议ECMO可用于儿科难治性感染性休克或脓毒症伴难治性呼吸衰竭。ECMO可以用来支持儿童和新生儿感染性休克或脓毒症相关的呼吸衰竭。新生儿脓毒症行ECMO支持生存率为73%，较大儿童为39%，其中静脉静脉ECMO生存率最高。诊断为脓毒症且存在难治性呼吸衰竭需要ECMO支持的患儿，其住院生存率为41%。静脉动脉（V-A）ECMO在难治性感染性休克具有优势。
建议当患儿存在液体抵抗、儿茶酚胺抵抗性休克，且存在可疑或已证实的肾上腺功能减退时可给以氢化可的松治疗。
不推荐用于所有儿童患者。
1.建议儿童血红蛋白目标值要求与成人相同。在对上腔静脉血氧饱和度低（<70%）的休克患儿进行复苏时，其血红蛋白目标值应为10/dl；当血流动力学稳定，休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白最低7g/dl是合理的。
2.建议儿童血小板输注标准 即在严重脓毒症患儿，当血小板<10 000/mm 3 （10×10 9 /L）且无明显出血时可予预防性输注血小板；当血小板<20 000/mm 3 （20×10 9 /L）且患儿具有明显出血风险时可予预防性输注血小板；当患儿具有活动性出血、需行外科手术或行侵入性操作时，可维持较高的血小板水平≥50 000/mm 3 （50×10 9 /L）。
3.建议采用血浆疗法纠正脓毒症诱导的血栓性紫癜疾病，包括DIC、继发性血栓性微血管病、血栓性血小板减少性紫癜。血小板减少引起的多器官衰竭和进行性紫癜为特征的血栓性微血管病可以通过血浆输注得以纠正。因为新鲜冰冻血浆中存在蛋白C、抗凝血酶Ⅲ和其他抗凝蛋白。快速的休克复苏可以纠正大多数的DIC；然而一些患儿紫癜进展则是由于抗血栓蛋白的大量消耗（如蛋白C、抗凝血酶Ⅲ和ADAMTS 13）。血浆输注可以纠正延长的凝血酶原/部分凝血活酶时间，延缓紫癜发生。大量的血浆输注需同时给以利尿治疗或连续肾脏替代治疗，避免出现液体超载>10%。
建议机械通气期间采用肺保护通气策略。一些ARDS患儿常需要提高PEEP以维持肺的功能残气量及氧合状况，气道峰压需大于30～35cmH 2 O（1cmH 2 O=0.098kPa）以获得6～8ml/kg的潮气量并足以清除CO 2 。对于此类患儿，临床医师常将传统的压力控制通气转换为压力释放通气（气道压力释放通气）或转为高频振荡通气。这些通气方式是通过肺开放策略提高平均气道压以维持氧合。为达到效果，这些通气方式需要提升平均气道压，比传统通气方式高5cmH 2 O。然而带来的弊端是减少了回心血量，需要更多的液体复苏和血管加压药物。
1.推荐机械通气脓毒症患儿应用镇静药物以达到镇静目的。虽然目前没有数据支持任何一种药物或疗法，但丙泊酚由于有报道称其具有致命性的酸中毒目前不支持用于年龄<3岁患儿长期镇静。而依托咪酯和（或）右旋美托咪啶在感染性休克中的使用也不建议，或至少要慎重，因为这些药物可以分别抑制肾上腺轴和交感神经系统。这两个系统对于维持血流动力学稳定是非常重要的。
2.由于严重脓毒症时药物代谢减弱，建议监测药物毒性。
建议血糖水平控制在≤180mg/dl。新生儿和儿童在输注葡萄糖的同时要给以胰岛素治疗。一般而言，婴儿仅予静脉输液时较易发生低血糖。因此，糖的输注速度需保持4～6mg/（kg·min）或予10%葡萄糖生理盐水液［6～8mg/（kg·min）新生儿］维持输液。胰岛素治疗只有在密切监测血糖下才能进行，以避免发生低血糖。低血糖在新生儿和儿童比较多见，原因有以下几点：①儿童糖原和肌糖原储备相对缺乏，糖原异生不足；②存在一些异质性人群，他们体内无内源性胰岛素分泌，或体内胰岛素水平增高但存在胰岛素抵抗。
建议在休克缓解后给利尿剂以纠正液体过载，但若利尿剂效果不佳，可采用持续血液滤过或间断透析以避免液体过载超过体质量10%。
大多数儿童深静脉血栓形成与中心静脉导管有关。肝素化中心静脉导管可以减少导管相关性深静脉血栓形成。
机械通气患儿，常需进行应激性溃疡的预防，常用药物为质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂。
患儿如果能够耐受则选用肠内营养，如不能耐受则选用肠外营养。用10%葡萄糖（在儿童通常含钠）维持可以满足新生儿和儿童的糖需求。脓毒症患者糖需求增加，故这种营养方式可以满足其需求。由于脓毒症患儿对热量的需求通常较正常儿童减少，故通过代谢车测量热量需求更准确。
低血容量休克治疗的关键是扩充血容量，必要时辅以血管活性药，并积极针对病因进行治疗。
补液治疗是低血容量性休克治疗的关键。
（1）如果是腹泻等引起的脱水，补液以晶体液为主，给予生理盐水、林格液进行补液，并根据失液量及脱水性质（高渗、低渗或等渗）适当调整补液的张力，代谢性酸中毒显著时可适当补充碳酸氢钠，一般最初以20ml/kg静脉快速补液，5～10分钟内输入，视脱水量和休克纠正情况可给予第2剂或第3剂。通常给第3剂时最好应用胶体液，条件允许行中心静脉压监测指导补液。
（2）失血性休克：首先给以晶体（如生理盐水）或血浆代用品、胶体液快速扩容，补液的速度同上，通常补液的量要多于失血量2～3倍，通常失血性休克在未处理伤口或找到出血点止血情况，不推荐血压完全恢复正常甚至超过正常血压，尤其有创面的情况下，过高的血压会加重岀血，大量的晶体液输注还要注意造成体温过低、凝血障碍加重岀血、心律失常等。失血性休克在输注了晶体液后一定要输注一定量的红细胞，尤其出血量较大者仅给予晶体或胶体液不能改善携氧能力，不能达到治疗目的。输血量（ml）=Hct（预测值）-Hct（实测值）×血容量/Hct（输入血），小儿血容量一般按80ml/kg计算，输入血Hct按40%计算。
在最初的扩容后血压回升不显著，则要给以血管活性药。
休克严重、持续时间较长会导致多脏器功能障碍或衰竭，则按感染性休克所述处理。
在抗休克的同时要给以病因治疗，尤其失血性休克要及时给予包括外科干预在内的止血治疗。
如外伤患者需按外伤的处理原则对患者进行气道、呼吸、循环及神经等的评估，并给予畅通气道和维持通气等处理。患者应保持安静，取平卧位，除去枕头，下肢抬高15°～30°，使其处于头低脚高的休克体位，以增加回心血量，增加脑部血供。如有意识丧失，应将头部置于侧位，抬起下颏，以防舌根后坠堵塞气道。
液体复苏扩容会改善神经源性休克的灌注。大多数神经源性休克扩容本身即可改善，纠正低血压和改善灌注。
能够改善外周血管张力，减少血管床容积、增加静脉回流，但必须在排除低血容量休克情况下并且明确神经源性休克的诊断后使用。如果认为扩容量已经充分的情况下血压仍无改善，可首先给予多巴胺，也可选择α受体兴奋剂如盐酸去氧肾上腺素注射液，尤其对多巴胺反应不好的情况下。血管收缩剂通常持续24～48小时。另一方面，危及生命的心律失常和低血压可能发生在脊髓损伤后14天，神经源性休克需要血管加压药维持的时间可能与预后及神经功能恢复有关，恰当的迅速血压和循环灌注的改善可能改善脊髓的灌注，防止进行性脊髓缺血，减少二次脊髓损伤，在任何稳定脊柱骨折的手术前应恢复血压和灌注。紧急情况下可给予肾上腺素皮下或肌内注射。
由于剧烈疼痛引起的休克需要应用镇痛药物，可用吗啡、哌替啶等；情绪紧张患者应给予镇静药物如地西泮或苯巴比妥钠肌注。
该药能改善微循环，提高机体的应激能力。可给予地塞米松或氢化可的松、甲泼尼松龙静滴。
根据导致患者神经源性休克的不同病因进行相应处理。
迅速脱离过敏源，如输注药物应迅速终止可疑药物输注，保持气道通畅和吸氧，迅速给予肾上腺素肌内注射，休克者给予晶体液扩容，休克纠正不满意者，肾上腺素可每5分钟重复，必要时静脉给予或持续输注，液体复苏第一剂效果不好，可给予第2或3剂，在第2或3剂时可用胶体液，以上效果不佳，可加用其他血管活性药。待最初的抗休克处理后应给予抗过敏药及皮质激素。出现脏器衰竭时给予对症支持治疗。
（李灼）