第八节

肢（指）离断伤

一份来源于美国的数据显示，离断伤占全部创伤数量的1%，其中手指及拇指离断伤占到69%，上肢近端离断伤接近9%。目前，大部分的离断伤都是由非专科医师进行首诊，再转至显微外科。损伤早期最初正确的处理方式对于治疗结果起决定性作用。

指（肢）体离断伤后，再植是否存活主要取决于两大方面：一是肢体伤残程度、损伤性质。二是医疗水平和技术环境。但是，指（肢）体离断伤后，现场的急救处理很重要。在断指（肢）的急救处理中，很好地保存断指（肢）是非常重要的，是再植是否成功的重要保证。

多发离断伤是导致患者死亡的独立危险因子。首先要注意伤员有无休克情况，有无其他部位的合并损伤。如有休克或其他危及生命的创伤，迅速以抢救休克和保护重要器官，维持生命体征为主。

一般现场急救包括止血、包扎、保存断指（肢）及迅速转送等4个方面。急救时若指（肢）仍在机器中，切不可强行把指（肢）拉出，也不可将机器倒转，以免增加损伤。应立即停止机器转动，迅速拆开机器，取出断指（肢）。

急诊钳夹血管止血可能会损伤血管周围组织。有时为了止血，可让患者抬高患肢，并在创口包扎非黏附加压敷料。在战争环境中止血带可以挽救生命，而在日常损伤中则很少用到。创面要用无菌或清洁敷料加压包扎。若有大血管出血，在无血管夹或止血钳可局部止血的情况下，用止血带止血。如在指端离断，应在指根部止血。腕部或前臂离断，应用类似毛巾样物品垫在上臂后，上止血带。如果转运得较远，每隔1小时，需松止血带1次，间隔约5分钟，可再次止血。每次上止血带时间要逐步缩短，否则时间过长易造成神经损伤或缺血性损伤。

不完全性断指（肢），要将断指（肢）放在夹板上，然后确实固定，以便转送和避免加重组织损伤。完全离断指（肢）体的远端，除非污染严重，一般无需冲洗，应使用无菌或清洁的布料、毛巾等物品包裹。如现场距离医院较远，可用干燥冷藏法保存。即先用无菌或清洁敷料包裹断指（肢），放入塑料袋中，再放入加盖的容器内，其外围以冰块保存。断肢用无菌生理盐水浸泡过的纱布包裹后，密封在标本袋中，4℃冷藏或放在冰水中。注意不应将断肢直接放置于冰块中，容易导致组织冻伤。肌肉组织的代谢需求最高，动脉缺血是加速肌肉组织坏死的主要原因。在20～25℃环境中，肌肉会在离断伤6小时后发生不可逆组织坏死。当热缺血的时间超过6～8小时后，不推荐对包含较多肌肉的断肢再植，而手指则可相应地延长至10～12小时。有报道称，采用冷储存法可延长残肢耐受缺血时间，断肢离体94小时后仍能再植成功。

在转送途中要注意，一是断指（肢）不能与冰块直接接触，以防冻伤而不能再植。二是不要把断指（肢）泡入溶液中，放入酒精溶液可造成蛋白凝固，放入盐水中造成细胞水肿而不能再植。三是没有条件低温保存时，仅用洁物包裹速送即可，将断指（肢）放入怀里紧贴身体，体温促使断指（肢）代谢加快，加速细胞坏死，影响断指（肢）的存活。

一般手术距外伤的时间以6～8小时为限（热缺血时间）。若外伤后，早期即开始冷藏保存（冷缺血时间），可适当延长时限。一般高位断臂和大腿断离，时限宜严加控制。低位断掌、断指和断足，因肌肉较少，时限可延长到12～24小时。当然，随着缺血时间的延长，其存活率必将逐渐下降。

此外，可预防性应用破伤风针及广谱抗生素。根据患者预估的失血量和血液动力学状况，确定是否需要交叉配血。早期有效地镇痛对于评估伤情是非常必要的。如果可能的话，我们建议使用局部麻醉，因为其不仅可持久镇痛，并且相关的副作用也很少。

一份详细的病史应该包括：受伤时间以判断组织缺血的时间、损伤机制、合并损伤、年龄、利手、职业和习惯、一般身体情况（尤其是有无糖尿病、心血管疾病及是否吸烟）以及患者的期望值。当决定是否再植时，应充分考虑以上因素，以确定在技术上是否有成功的可能以及再植能否满足患者的功能需求。

再植手术的绝对禁忌证为存在危及生命的创伤，应首先处理后者；此外，存在严重的多发伤也应视为禁忌，因为其无法耐受长时间的手术（单根手指通常需要2～6小时，而多指离断的手术时间可能超过24小时）。再植术后康复阶段是漫长且困难的，在此期间需要不断鼓励患者。

存在任何严重的精神和身体疾病都不适合进行再植手术，因为这会影响再植手术的康复训练。对行再植手术没有确切的年龄限制，患者的总体健康状况以及合并症的情况比实际年龄要重要得多。虽然糖尿病和闭塞性血管疾病不是再植手术的禁忌证，但其失败率更高。

吸烟对再植手术是有害的，有meta分析显示，不吸烟者断指再植的成功率是吸烟者的11.8倍，因此应鼓励患者戒烟。对于儿童离断伤，都应考虑进行再植手术，因为儿童具有较强的神经再生能力和自我感觉修复能力，往往可以获得比成人更好的功能结果。

断肢如粉碎或破坏严重、储存不当及污染严重，都无法进行再植手术。清洁整齐的切割离断伤，比挤压或撕脱的断肢成活的可能性更大。

对于肘关节以远的断肢能进行再植手术的断肢尽量进行再植，因为再植肢体术后功能远远高于假肢。多指离断伤应对所有可能的断指进行再植，如果不能挽救所有的手指，应将条件最好的断肢移植到最有用的残端上（异位再植），或者按照最有可能获得最大功能的方案进行再植。

应尽一切可能保留拇指，因为失去拇指，会降低整手40%～50%的功能。即使拇指僵硬，但仍可保存抓握功能。一项包括59例单指再植的病例系列研究发现，手指中节离断位于指浅屈肌腱止点以远时，再植以后可明显改善全手的功能，而如果位于肌腱止点近侧，再植后功能较差。

最近有报道回顾了30篇文章2273名进行断指再植的患者，发现伤肢都有较高的存活率和较好的术后功能恢复。因此，对于单一手指远端离断伤应该考虑断肢再植。

在手术室中进行断肢和残肢的清创。对神经、血管、肌腱进行识别和标记。再植手术一般先进行骨折固定，以提供后续操作的稳定性。可能需要截骨或关节融合。在手指再植手术中，我们首先修复伸肌腱和屈肌腱，然后行固定骨折，最后修复动脉、神经和静脉。在缺血的手指中，静脉很难发现，所以我们一般先行修复动脉使静脉充盈。如果是重要的肌肉组织—例如前臂离断伤—及早修复血管减少组织缺血时间。如果是肌肉组织丰富的断肢，行筋膜切开术可预防骨筋膜室综合征继发肿胀。

动静脉功能不全和感染是最显著的早期并发症。术后护理的重点是最大限度地恢复血流灌注和减少在血管吻合处血栓形成的风险。患者应保持温暖、水分充足、无疼痛（疼痛会引起血管收缩）。常见临床症状，包括皮肤颜色、温度、肿胀和毛细血管再充盈时间、脉搏氧饱和度等可以帮助监测断肢和残肢的情况。动脉血栓形成临床表现为肤温下降，颜色苍白，无脉。怀疑血管吻合失败或血栓形成，都需要紧急进行手术探查。

有报道42例行拇指再植手术的患者，有近50%需要进行探查。静脉淤血患者会因毛细血管回流过度出现紫绀和肿胀。可以用水蛭抗凝疗法挽救一个肿胀的手指，有报道包括19例患者均获得成功，患者住院天数一般为6～7天。

晚期并发症包括畏寒、僵硬、肌腱粘连和骨骼畸形愈合或不愈合。肢体不耐低温通常在两年内消退。肌腱粘连可以进行松解，但是这种治疗方式存在再植手指血行阻断的风险。再植后骨骼仍可以再生长。有报道在120名儿童进行162指再植手术，儿童患者在成年后再植手指能恢复正常长度的81%。

（谈林华） tMuKy7EwWNkiiNQmLzmvT/+GWIUz8Dg1mexWfjrkfPLjINL8TVApP4UAA7Uvpder