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泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱其次，输尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易受伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。因此，当有上述部位严重损伤时，应注意有无泌尿系统损伤；确诊泌尿系统损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。
泌尿系统损伤主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可激发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，准确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。
由于儿童的肾脏按体表面积算相对大于成人。而且肾周脂肪组织稀少、肾周筋膜发育差，第12肋骨骨化不全，腹壁薄弱等原因，因此常被暴力所伤。小儿肾损伤在儿童时期泌尿系统损伤中最为多见，也是小儿腹部最常见的外伤。其发病中约占小儿腹部外伤的8%～10%。小儿外伤时，可在肾损伤同时合并其他脏器损伤，其中以腹腔脏器、颅脑损伤及骨折占多数。肾损伤分类方法见表5-2。
表5-2 美国创伤外科协会肾损伤分级
肾损伤最主要症状是临床上表现有血尿、腰痛及腰部肿块。血尿一般与肾损伤的程度相一致。但有时血尿与肾损伤程度不一致。如肾蒂伤可出现一过性血尿、输尿管断裂、腹膜后血肿过大压迫输尿管或肾盂、肾盏损伤极轻而未产生血尿等。而且血尿与损伤部位有关，有些病人临床症状消失但镜下血尿可持续较长时间。
在多发伤中，肾损伤的诊断除依靠外伤部位、临床症状、血尿外，影像学检查是诊断的重要手段。由于多器官损伤，部分患者病情较重。因此，B超、CT、静脉肾盂造影和肾动脉造影，对判断肾损伤类型及程度甚为重要。其中B超检查更适合于重度损伤合并腹部脏器损伤者。CT检查不但可确定肾损伤部位、程度，且可查明腹部其他脏器的合并伤。肾损伤合并多发伤，有时病情甚为危重，可能发生创伤性、失血性休克，要注意观察尿量、皮肤温度、血压及脉压等以指导临床治疗。
对于病情严重的Ⅲ、Ⅳ类肾损伤，只要对侧肾功能正常应果断进行肾切除。有下列情况表示肾损伤严重，应及时进行手术：①严重休克，其他脏器损伤并不严重，经大量输血，抗休克治疗后血压不能纠正或回升后短期内又下降者；②腰部肿物继续增大者，提示肾脏严重破裂；③腹部疼痛剧烈，腹膜刺激征明显，腹穿大量血性腹水；④肉眼血尿进行性加重，全身情况进一步恶化，血压持续下降；⑤腹腔内脏合并伤，在术中或探查中发现肾脏严重裂伤。对于肾损伤不严重而合并伤危及生命的，如严重颅脑损伤、血气胸、肝脾破裂等，要及时率先予以处置。
血性腹水是腹腔内脏器损伤的重要征象，也是严重闭合性肾损伤的特征之一。表现为腹膜刺激征、腹部移动性浊音及腹腔穿刺阳性。肾损伤严重合并休克、多发伤或因伤肾功能抑制因素影响，对肾损伤程度的判断缺乏特异性和敏感性，不能准确反映伤肾情况而受到限制应用。积极抗休克、输血补液，血压平稳、贫血无加重、腹膜后血肿不再增大，证明出血也趋于稳定，则可继续行非手术治疗。
Ⅰ、Ⅱ类病情相对稳定的闭合性肾损伤多采用非手术治疗，除绝对卧床、止血、抗炎等治疗，在伤后3个月内避免重体力劳动，避免血尿再现。在保守治疗期间要密切观察病情变化，适时作B超监测。对保肾失败者及时手术。
输尿管是连接肾盂和膀胱输送尿液的肌性管道器官，其位于腹膜后间隙，受到脊柱、骨盆、腰背肌肉、腹前壁及腹腔脏器等周围组织的良好保护，由于输尿管管径细小，且本身有一定的活动范围。因此，临床上创伤性输尿管损伤并不常见。输尿管损伤如发现延迟或处理不当，可引起尿漏、瘘道形成、输尿管梗阻、感染甚至脓毒症，轻者导致肾功能的损害和住院时间的延长，重者导致肾脏的丢失甚至危及生命。
根据输尿管损伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状。常见症状包括血尿、尿外渗、尿瘘、梗阻症状和非特异性表现如腰肋部瘀斑等。术后不明原因的发热、长时间的肠麻痹、白细胞升高以及不明原因的血肌酐和尿素氮升高等要考虑输尿管损伤的可能。辅助检查的手段包括B超、排泄性尿路造影、CT、膀胱镜检查等。
外伤后输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利于尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。输尿管挫伤可不做特殊处理。
在泌尿系统损伤中，膀胱损伤发生率较低，因为膀胱为腹膜外盆腔内器官，解剖部位深，膀胱空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。受伤时膀胱处于充盈状态是膀胱损伤的高危因素。儿童处于生长发育过程中，膀胱不像成人位于盆腔内，稍有充盈，就可突出至下腹部，因此儿童膀胱更易受到损伤。
膀胱挫伤一般症状轻微，仅有轻度下腹部疼痛、不适和镜检血尿，少数患者可因黏膜轻度水肿而有尿频、尿急，但无排尿障碍。膀胱破裂则往往症状较重，包括休克、排尿障碍、疼痛与腹膜刺激征以及全身中毒症状。
膀胱破裂一旦确诊即应及时给予治疗，其处理原则包括：①完全的尿流改道；②膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；③闭合膀胱壁缺损。
（谈林华）