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检伤分类（triage）就是将伤员按伤势的轻重程度进行快速归类，确定治疗及安排后送的技术，是灾害救援及突发事件的首要环节，也是最为重要的环节之一。19世纪，法国拿破仑的总外科军医Larry首先提出利用检伤分类来处理大量伤员的优先顺序。1964年，美国New York Hospital是最早分配检伤分类专员工作的医院。通过检伤分类可以对伤病员的情况，包括伤亡人数、轻重程度和伤员分布等做出一个全面、正确的评估，以便及时、准确地向救援总指挥汇报灾情，协助修订救援策略及调配医疗资源。
在各种灾害现场，随时可能面对短时间出现的大量伤员，随时可能出现诸如：如何给每个伤员提供最佳的处理方式及后送安排；如何利用有限的医疗资源最大限度地发挥救援能力等问题。为此，检伤分类应遵循以下原则：
平均每位伤员检伤分类时间不超过1分钟，检查其基本生命体征，尽快将有抢救希望的重伤员优先分拣出来。
检伤分类一般不包括伤员的治疗，但对于威胁生命的紧急情况应坚持救命优先原则，先救后分或边救边分，如：气道梗阻、活动性大出血等情况。
必须根据伤员数量、轻重程度、救治条件等情况灵活把握分类标准，总体要求是先急后缓、先重后轻。
在处理完危及伤员生命的危险后，为进一步发现其他可能存在的损伤或纠正初检的错漏，应进行复检。在后送过程及不同的救治机构中，因伤员伤势变化及医疗条件不同，仍需重复检伤分类。
检伤分类就是尽最大地努力抢救最多的伤员，在面临伤员多、伤情复杂、医疗资源远不能满足现场需求等情况时，必须兼顾公平性及有效性，以此作为检伤分类的道德基础。同时，自主决策伤员流向及处置类型，避免分类模糊而浪费有限的医疗资源。
在救援现场，检伤分类是最需要经验、技巧和组织管理能力的工作。在由记录员、护士、医师等组成的检伤分类小组中，核心是分类医师。负责检伤分类的医师应具有丰富的临床经验、熟练掌握检伤分类的方法，同时具有一定的组织管理能力及全局统筹观念，了解本地的医疗资源水平、地区分布和承受能力，根据伤情轻重和优先等级原则，立即确定救治和组织后送的先后顺序。分类工作所需工具包括：分类标牌，记录卡，止血、包扎、通气、注射等抢救器材及药品。
可根据灾害现场情况及物资条件，在遇难现场周围划分为检伤分类区、治疗区、车辆调度区及隐蔽区域（死亡处理）等，保证伤员单向流动，可迅速后送至救治地点，如医院、创伤中心或烧伤中心等医疗机构进一步治疗。
首先，对于较轻伤员，由于其活动能力强，流动性大，要划分较宽广的活动区域集中救治，防止在其他救治区域活动，干扰重伤员的抢救；其次，由于灾害现场很容易出现拥挤混乱情况，尤其是伤者的家属及其他人员，常常由于救人心切，干扰伤员解救和后送的优先顺序，如果没有合理的流程秩序，很容易出现已经完成检伤分类的伤病员随意流动或被随意流动而混乱，以致影响救治效率。因此，一定要安排专员严密组织管理，保护伤病员及医疗人员的安全；最后，由于灾害现场条件无法预知，救援现场要因地制宜，不必完全苛求客观条件，即使只有一两个医务人员也应进行检伤分类，有时甚至需要在后送过程中进行检伤分类。
现代医疗救援的理念是优先处置能从现场处理中获得最大医疗效果的伤病员，而对于不经过处理也可存活的伤病员和即使处理也会死亡的伤病员则不给予优先处理，最大限度地降低死亡率，让有限的医疗力量发挥最大的作用。
目前常用的优先等级划分标准是依据伤情的轻重缓急，根据临床经验及专家意见，并参考国际公认标准制定的，常分为以下四类：
（1）第一优先：
需紧急处置的重伤员（immediate）。伤员有危及生命的创伤，及时治疗尚有生存机会。包括开放性创伤或挫伤引起盆腔、胸腹腔等出血，气道梗阻，休克，各种气胸导致的呼吸困难，远端脉搏消失的骨折及超过50%Ⅱ～Ⅲ度皮肤烧伤等。
（2）第二优先：
可延迟处置的中度伤员（delayed）。伤员有重大创伤但可延迟处理而不致危及生命或导致肢体残缺，可能会伴有严重并发症。包括疑有体内大出血，无呼吸梗阻但需气管切开者，心脏挫伤，严重烧伤，严重头部创伤但清醒，椎骨受伤（颈椎除外）以及多发骨折等。
（3）第三优先：
可常规处置的轻度伤员（minor）。指可自行走动及没有严重创伤，伤势比较稳定，不需复苏，延迟手术也不会危及生命或影响转归者。包括无休克的软组织损伤，烧伤程度<Ⅱ度且烧伤面积<20%者，烧伤部位不涉及面、手、眼、会阴及臀部，关节扭伤，感染性疾病以及轻微出血等。
（4）第四优先：
指伤员死亡或不可救治的创伤（morgue）。指已经死亡或濒死状态，包括明显无生存希望及无呼吸脉搏者，超出目前的救治能力或即使全力抢救，存活可能也非常小者。
为避免分类工作的重复和遗漏，经过检伤分类的伤员应使用分类标志来标注，以便分类结果准确地传递到各级救治机构，常用的分类标志包括伤标、分类牌和伤票。伤标和分类牌多为医疗机构内部使用，国际通用的多为伤票。所有分类标志均应悬挂于伤员左前胸醒目位置，救治期间，各医疗机构可根据伤病情况的变化，更换或补充分类标志。
（1）伤标：
常用各色布条或塑料做成，样式规格多参照解放军标准，大小15cm×3.5cm，一般用红、白、黑、蓝、黄分别代表大出血、骨折、传染病、放射损伤、中毒。
（2）分类牌：
各类医疗救治机构可自行设计制作，可用不同的形状、颜色、孔洞和文字标注记录分类结果。样式力求醒目易区分、佩戴方便、不易损坏。
（3）伤票：
目前国际通用红、黄、绿、黑四种颜色分别对应前述的四种优先分级，其中红色表示需紧急处置的重伤员（第一优先），黄色表示可延迟处置的中度伤员（第二优先），绿色表示可常规处置的轻度伤员（第三优先），黑色表示死亡或濒临死亡的伤员（第四优先）。图4-2所示为一种国际通用的检伤分类标牌（triage tag），已在国际及部分国内灾害案例中得到广泛应用。医疗人员检伤分类后，根据病情撕去对应颜色，第一个给伤员佩戴伤票的人员可不用填写任何内容，但建议注明分类时间。在后送及救治过程中，其他救援人员再填写有关内容。最新的伤票均内置条形码，可直接通过扫描设备快速输入电子病历系统。
目前的分类方法有两类，分为定性评估法和定量评分法，具体包括START（simple triage and rapid treatment）法、SAVE（secondary assessment of victim endpoint）法、修正创伤评分法（revised trauma score，RTS）、CESIRA（意识，出血，休克，呼吸障碍，骨折及其他情况）法、院前指数（prehospital index，PHI）、CRAMS（循环，呼吸，胸/腹，运动，语言）法及适用于儿童的JumpSTART和PTT法等几十种评分方法。目前没有任何一种分类法完全优于其他方法，定性评估简单、易用，但分类模糊，灵敏度低；量化评分科学、准确，但评分过程费时复杂，应根据灾害现场情况决定如何选用。但不论采用哪种方法，最终均将伤员分为四类，对应于相应的优先等级。
图4-2 国际通用伤票样图
（1）START法：
国内外最广泛使用的一种评分方法。它是1983年由美国加州Newport Beach、Hoag医院和The Newport海岸警卫队所提出，主要基于呼吸、心跳和精神意识三个指标来进行判断，要求对每名伤员判定时间小于60秒，在救治方面只做以下三项措施：①开放气道/插入口咽通气管（OPA）；②止血；③抬高肢体。不进行更高级的抢救措施，如辅助通气、心肺复苏等。具体流程图见图4-3。
（2）SAVE法：
主要用于伤病员多，分布范围广，资源严重不足，且持续时间长的严重灾难救援。它主要将伤员分为三类：一类是伤员不管怎么治疗都不太可能存活，一类是不管有没有治疗伤员都可存活，最后一类是伤员有治疗就可存活，没有治疗就会死亡。再按照其分类结果去分配医疗资源。对于重大灾难，在后送资源很有限且许多病患被迫留在灾区很久的情形下，这种检伤分类方法是相当适用的。事实上，在很多时候，灾区的野战医疗单位必须以这种检伤分类的方法来将伤员后送或就地医疗，这种方法也可以配合START分类法一起使用。
图4-3 START分类流程图
（3）创伤评分法（trauma score，TS）：
将呼吸、呼吸幅度、收缩压、毛细血管再充盈时间的评分及Glasgow昏迷评分（GCS）相加作为得分（TS值）。创伤评分法可以较好地反映创伤的严重性和病人的生理损害程度，还能预示伤病员的生存可能。TS值计为1～16分，计分越高，伤病员的生存可能性越大。修正创伤评分（RTS）是在创伤评分法的基础上去除呼吸幅度和毛细血管充盈时间后的评分，适合于院前或院内进行简易评分。
（4）CESIRA法：
由意大利灾害医学会所制定的检伤流程，主要供给第一线救援人员使用。其特点是规避了判定“死亡”的部分，即没有黑色伤票，原因是一线救助者往往不是医师，因此在法律层面上没有判定患者是否死亡的权利。
（5）院前指数（PHI）：
是灾害救援中常用的一种以评价生理指标为主的量化评分，主要从收缩压、脉搏、呼吸、神志情况、附加伤部位及伤型等进行评分，共计24分，3分以下为轻伤，4～5分为中度伤，6分以上为重伤。
（6）CRAMS法：
主要评定循环（circulation）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、活动（motor）和语言（speech）五个方面的情况。每个方面记0～2分，共10分，9分以上为轻伤，8～7分为重伤，6分以下为极重伤，但对昏迷伤员不适用。
（7）Jump START法：
是专门用于儿童伤员的检伤分类方法，类似START法，将呼吸速率改为儿童的15～45次/分，每分钟小于15次或大于45次，即评定为红色伤票，另外一个最大的不同是在没有呼吸但有脉搏时，需要先做5次人工呼吸后再行判定。
复检是在危及生命的损伤已被诊治、对伤病员的进一步危害已降低到最低程度之后进行的检查，其目的是诊治伤病员可能存在的其他损伤。最理想的复检应是在脱离灾害事故现场的伤病员集结地完成。复检就是对伤病员进行全面系统的望、触、叩、听的体格检查。它可以获得受伤原因的简单病史和症状。当检查者与伤病员不能正常交流时，如伤病员为昏迷、小儿和聋哑伤员，复检就显得更为重要。复检时必需正确地进行检查，使伤员全身的每个部位都不会被漏检。复检完成之后，根据检查中获得的资料，结合重要体征和创伤计分方法，对伤病员进行重新分类，并选择合适的处理方法。
复检的原则是从头部开始，继之面部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统，有条件时可进行X线检查和实验室检查。体格检查时应考虑到是否有外伤、内伤或穿透伤存在。复检可按照下面的方法进行：
（1）头面部检查：
触摸头顶及脑后以及面部骨骼，寻找有无伤口、擦伤、挫伤和畸形，注意耳鼻有无出血及脑脊液漏出，打开口腔检查有无出血、伤口和异物，如折裂的牙齿或牙托，检查瞳孔大小及对光反应。
（2）颈部检查：
颈部有无畸形以及气管的位置。
（3）上肢检查：
触摸锁骨、肩胛骨、股骨、肘部、尺骨、桡骨和手，以便确定有无畸形、压痛和肿胀。同时检查上肢运动、感觉及毛细血管充盈度，判定上肢神经血管功能，检查时注意双侧上肢对比。
（4）胸部检查：
暴露胸部，观察呼吸幅度，检查胸壁有无伤口、擦伤、挫伤，触摸胸骨和肋骨，并做胸廓挤压试验，然后进行心脏和肺部听诊。
（5）腹部检查：
检查有无擦伤、挫伤和伤口存在，触摸腹部各个象限，注意腹肌张力、压痛以及腹部膨胀。
（6）骨盆和下肢检查：
触摸骨盆有无压痛。做骨盆挤压分离试验，检查骨盆是否完整。然后检查下肢，触摸股骨、髌骨、胫骨和腓骨，注意畸形、肿胀和压痛。同时检查下肢运动、感觉、毛细血管充盈度和足背动脉，判定下肢神经血管功能，检查时注意双侧下肢对比。
最后检查背部和臀部。如果病人是仰卧位，同时怀疑脊柱有损伤，翻转伤病员时应由三人扶伤员躯干，使之成一整体滚动，注意不要使躯干扭转。
医疗后送（medical evacuation）是将伤员运送至安全地带进一步救治的方法与过程，同样也被认为是由拿破仑“大军团”的医官巴伦·拉尔开创，但是截止到第二次世界大战，才形成针对在战争中受伤的伤员的医疗救治的分级结构。在第二次世界大战中，伤员从受伤到接受决定性的医疗救治的平均时间是12～18小时。截止到越南战争，经过改进的伤员检伤分类和空中救护车能够将伤员接受救治的平均时间减少2小时。早期的后送设备非常简陋，甚至没有医疗设备与人员，仅是可以平躺的车。直至20世纪60年代中期，很多需要紧急救护的患者仍是被灵柩车送到“急诊室”，因为当时还没有像现在这样配备医疗人员与医疗装备的救护车，灵柩车是唯一可以让患者平躺的运输工具，患者只有到达医院后才能获得治疗。很显然，连接急救网络的网线就是医疗后送，每个阶段之间都需要后送。即使常态下急救只有院前与院内两级阶段，但救护车也起到了医疗后送的作用。随着运输、通讯工具及医疗装备的进一步改善，以及救治人员素质和技术的提高，在后送的途中同时提供良好的医疗监护，医疗后送成为名符其实的有医疗监护条件下的后送并广为人们接受，其理论支持是医疗后送提高了整个系统的医疗救援效率。
（丁辉）