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灾害应急预案是应对各种突发公共事件的应急救援计划、流程和职责。突发公共事件分为四类：自然灾害、事故灾害、公共卫生事件和社会安全事件。儿童是人类社会中的弱势群体，尤其在自然灾害情况下，如：地震、洪灾、台风、泥石流等，是最容易受到伤害的人群，尤其需要特殊的救助。本节主要针对自然灾害的应急预案制订进行阐述，作为中国国际救援队医疗分队和中国红十字会国际医疗队队员曾先后5次赴国外参加不同类型灾害条件下的儿童医疗救援工作。总结赴国外三种类型灾害条件下：地震、洪灾、台风儿童医疗救治的体会，并结合2008年汶川地震儿童现场搜救的经验，就灾害应急预案的内容、流程、职责和在执行过程中应注意的事项做一些阐述。
制订灾害应急预案目的是为了做好救援工作，应对不同类型自然灾害在流程上可分为三个阶段：准备阶段、执行阶段和总结阶段（图4-1）。
国际医疗救援的准备阶段从接受命令开始，灾害发生后至到达灾区展开工作需要3～5天的时间，此阶段的工作重点是信息收集、药品保障及自身预防；国内医疗救援的准备阶段可在数小时内完成，以2008年汶川地震救援为例，在灾害发生后2小时接受命令，4小时内完成准备阶段工作，震后8小时即抵达灾区，争取到了黄金抢救时间。作为儿科医师要掌握受灾儿童数量、分布，了解本地儿童的常态性疾病，对医疗数量及可能发生的疫情种类作出预判；此外，灾区的地理特征、气候、风土人情、宗教信仰等信息对医疗救治也有帮助。国际医疗救援的时间一般情况下是20余天，药品数量以500人份为基准，主要以呼吸系统、消化系统和抗生素类药物为主，同时准备皮肤外伤消毒类药物（如碘酒、酒精）；同时选择脊柱板、颈托、固定夹板、绷带、三角巾等外科器械。依据灾害类型的不同而有针对性地选择药品；到达灾区后还可以通过本地政府、国际社会慈善组织、非政府机构等来补充和完善药品的种类和数量。如灾区已发生疫情或可能发生疫情，可针对性地选择疫苗接种，以保证队员的身体健康，顺利地完成救援任务。
图4-1 灾害医疗救援行动预案流程图
灾害早期建筑物废墟下可能压埋大量幸存儿童，大量外伤病员需要医治，而本地医疗机构瘫痪，此相应的医疗工作重点是联合本地志愿者分批、分组、全天候在废墟处进行现场搜救，对幸存者进行及时救治。在相对安全区域展开移动医院医治大量外伤病人。震后随着本地军方、政府以及外来救援队的进入，救灾物资也陆续抵达灾区，营地周围及交通便利的区域的伤病儿童已经得到初步的医疗救治，由于尸体不能及时清理、避难所卫生条件差，容易出现传染病暴发流行，此相应的医疗工作重点是卫生防疫、外出医疗巡诊，同时依托移动医院开展日常医疗工作、联合转运偏远地区重伤儿童。地震后期随着本地政府宣布灾后重建，此相应的医疗工作重点是协助本地各级医疗机构开展医疗工作，逐步恢复地震前的正常就医途径。
灾后对幸存儿童的搜索与营救是医疗救援工作的重要内容。现场搜救具有时限性，是搜索、营救、医疗、转运三位一体式的救援模式；工作时间周期长，一般约4～5小时以上，医疗队员随时都要深入废墟下指导营救和医疗救治，可能因余震而再次发生房屋倒塌，危及队员生命。发现幸存儿童后首先要评估其伤势、躯体埋压情况、体力和精神状态，必要时采取初步的急救措施，如清理呼吸道、通畅气道、吸氧等。在营救过程中，要对其及时采取各种医疗支持手段提高其生存能力，如补液、保暖、镇静、止痛等；同时及时进行心理安慰和疏导，增强其生存欲望，为营救赢取时间。在营救成功后，采取必要措施避免其受到二次损害，如颈托固定颈椎，疑有骨折、脊柱损伤的要用夹板固定和脊柱板搬运和后送，局部止血、消毒、包扎预防感染等；同时眼罩保护幸存者眼睛，避免瞬间强光照射导致失明等。病情平稳后通过担架、救护车、直升飞机等多种运输工具迅速将其转运至后方医院。
医疗救治工作既不同于院前急救，也不同于医院常态化的治疗，有其自身的特点和内容，依托移动医院能够更好地为灾区儿童提供医疗救治服务。依托移动医院建立一条流畅的就诊流程，登记与分诊相结合，依据优先原则，合理安排就诊人数和速度；就诊与检验密切合作，提高了诊断准确率，缩短就诊时间；药品的领取由药师在药房来完成，不仅减轻了儿科医师的工作量，使得医师能够把更多的精力放在诊治上，同时药师对药品的使用起到监督和管理的作用，并把每天药品消耗情况及时反馈给医师，使得整个医疗活动可持续进行，杜绝了浪费的发生；留观与转运相结合，对于病情危重或病情发生变化的儿童能够及时联系救护车，迅速转移至本地医院。
灾后儿童就诊量大、病情复杂，在分诊时对患儿进行疾病评估，优先诊治那些年龄小、病情重的患儿；针对多系统、多器官疾病患儿就诊比例高的特点，采取分流措施，合理分配医疗资源，有效地保证了患儿就医到位；针对就诊时语言沟通障碍问题，减少问诊时间，增加视诊和触诊时间，依据患儿主诉和临床表现，有针对性地查体，做到全面细致，重点突出，保证了诊断的准确率；针对危重患儿成立了抢救小组和转运绿色通道，多科协作，保证了极危重患儿的生命安全；针对疑似肠道、虫媒传染病例做好血液、尿便标本的采集、化验，同时做好自身防护和洗消，保证医疗职业暴露安全。
灾区儿童伤病的种类在灾后随时间呈动态变化。灾后7～10天内以灾害相关性疾病为主，如震后以四肢骨折和皮肤、软组织损伤多见，儿童的伤病主要是由地震直接造成建筑物倒塌引起的机械性损伤为主，多数儿童由于得不到及时、有效的医疗救助而合并感染，严重者可发生感染性休克而死亡。灾后2～3周由于居住条件差、生活环境改变、食品短缺和公共卫生设施瘫痪等因素造成儿童的免疫力低下，此时伤病主要以感染性疾病为主，以呼吸道、肠道、皮肤感染多见，由地震所造成的外伤和骨折病例数逐渐减少；呼吸道感染主要以细菌、病毒感染多见，肠道疾病以细菌性肠炎、腹泻多见，这一阶段为儿童肠道传染性疾病的好发时期，必须要做好灾后防疫工作。2006年印尼日惹地震灾区发现2例细菌性痢疾，均是由于食用污染的奶粉而发病。灾后1个月，在这一阶段儿童疾病种类和发病率已基本接近本地灾前的水平，以常态性疾病为主。
由于灾后公共设施，如交通、通信、电力等瘫痪，使得信息流通不畅，偏远地区的儿童无法转移到移动医院，医疗队员携带小型医疗设施和常用药品进入灾民居住区现场提供医疗救治，这种医疗模式是对移动医院开展大规模医疗救治活动的补充与完善，是医疗救援活动的外延，虽然投入不多的人力、物力，但却可以解决许多实际问题，同时在巡诊过程中还可以发现潜在的疾病和危险因素。在巡诊过程中向患儿及家属开展、普及医疗小常识也是重要的工作内容，配合卫生防疫人员对灾民聚集地的水源进行检疫和居住环境的消毒。一方面提高儿童及家属防病治病的水平和意识，加强了对灾区疫情有效地监控；另一方面扩大了救援队伍的影响，得到灾民们的信任和支持。
灾后儿童心理障碍的识别和心理治疗是儿科医师在医疗救援中的重要工作内容，对儿科医师提出更高的要求。灾害会导致儿童，尤其是学龄期儿童产生无法抵御的感觉，引发一系列生理、心理、行为反应，如沮丧、紧张、焦虑、恐惧等。在日常医疗救治和外出巡诊过程中，儿科医师要充分认识到儿童心理障碍的普遍性和危害性，把医疗救治和心理治疗有机地结合在一起。
对医疗救援活动作出总结是儿科医师在灾害后期的工作重点。医疗救援任务完成后，对本次救援工作做出总结是非常必要的。儿科医师要深入研究自然灾害所致儿童伤病发生的特点及规律，探讨灾害医疗救援流程和工作内容。详尽的总结可以发现不足以待改进，为下次救援提供宝贵的参考依据。
（刘秋玲）