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截肢术（amputation）是用手术方法将肢体离断的一种治疗手段，其目的是截除严重病害的肢体以挽救生命和便于安装假肢，以改造一个运动器官。截肢是一种致残手术，手术指征掌握应十分严格，但病情确需截肢的，则应及时决定，以免拖延时间，产生不良后果。儿童截肢术的原则和技术与成人基本一致，但儿童有其自身特点，尤其在截肢平面的设计时要考虑到儿童的全身发育和残端生长发育因素。儿童对义肢的适应能力很强，由于儿童好动且生长发育快，要注意义肢的修理、套筒的改造或更换新的义肢。
因疾病或损伤造成肢体缺血而已无法恢复是截肢的唯一适应证。
肢体严重创伤后或经修复手术后，肢体发生坏死。冻伤、烧伤和电击引起肢体坏死。
没有转移的恶性肿瘤是常见的截肢指征。有时已有远处转移的恶性肿瘤，为减轻因瘤体溃破、感染和病理性骨折引起的疼痛，可考虑截肢。
经内外科治疗无效的急性感染，有时需要截肢。暴发性气性坏疽是非常危急的，要求立即行高位截肢。慢性骨髓炎或感染致骨不连接，功能遭到严重破坏，为早日康复和改善功能，有时宁可截肢而配义肢。慢性瘘管刺激皮肤发生恶变而不得已时，应考虑截肢。
先天性肢体畸形，无任何功能，截肢后装配义肢可改善肢体的功能，如多指、多趾、胫骨假关节、腓骨缺如等。后天性肢体畸形，因疾病或损伤引起肢体严重畸形，丧失功能，反成为累赘，可行截肢。
周围血管疾病、神经损伤、代谢性疾病等致肢体的坏死，但更多见于成人。
截肢是破坏性手术，同时也是病残肢体的修复过程，要认识到残肢将影响患儿余生生活，要尽量保存肢体的功能。
基本原则是在满足外科治疗要求的前提下，尽可能保留肢体长度。最理想的义肢不能完全代替原来的肢体，以上肢最为明显，如能保存肢体的原有部分功能，也应尽量争取。儿童的骨骼正在生长，应尽可能保留骨骺，如能只作关节离断术，则较骺上截肢为好。关节离断术保留了长骨远端的骨骺，残端将按正常速度继续生长，而且避免了骨端的过度生长。四肢长骨骨骺出现和融合的时间各不相同，对肢体长度增长所起的作用也有异，应粗略估计不同部位截肢后残肢增长的潜力，若病儿年龄太小，就不会增长太多，在前臂桡骨比尺骨增长多些，在小腿，腓骨比胫骨增长多些，截肢时应予以考虑。
闭合性截肢要求术后能装配义肢，改善功能。患儿全身情况较好，局部无感染或已控制，均应作闭合性截肢术。开放性截肢术适用于病情危重，不能耐受较长时间手术，或者局部严重污染或感染者，抢救生命，控制感染以免向肢体近端发展者。术后需对残端再作手术处理。
应按照外科手术的基本原则进行操作，同时遵循截肢术的一些重要原则。
（1）止血带的使用：
除了缺血性疾病外，一般均可在止血带控制下手术。在止血带充气前，先驱赶肢体血液至体循环。因感染或恶性肿瘤截肢者则抬高患肢5分钟，然后充气止血带。
（2）皮瓣设计：
一般上肢采用前后等长皮瓣，下肢为前长后短皮瓣，手指或趾应尽量采用掌侧或跖侧长皮瓣。有时为了保留残肢的长度，宁可采用非正规皮瓣。无论截肢平面怎么样，截肢残端应有良好的皮肤覆盖，这是极为重要的。残肢皮肤要有活动度，要有感觉（图3-31）。由于现代全接触式义肢的出现，残端瘢痕的位置已不再被强调。
图3-31 皮瓣设计
（3）肌组织的处理：
常规截肢的残端被做成圆锥形，骨肉应于截骨平面远侧切断，使肌肉断端恰好回缩至截骨端。在骨成形性截肢术中，肌肉的切断平面至少要在截骨平面远侧5cm，逐层切断肌肉，越近深面切断越高，形成漏斗形，在适当张力下前后或内外对抗肌群相互缝合盖住骨端，这样可改善肌肉功能和残端血液循环，有利于防止幻觉痛。
（4）神经的处理：
游离神经，轻轻拉至伤口，用锐刀片行高位切断，使神经回缩到截骨平面较高的软组织或肌肉内。大的神经干有滋养血管，在切断神经之前，应先予以单独结扎。在操作中应避免过度牵拉神经，否则可能造成残端痛。
（5）血管的处理：
大血管应游离，分别用不吸收缝线结扎切断。大血管要双重结扎，小血管可单道结扎，在关闭残端伤口前，放松止血带，仔细止血。
（6）骨端的处理：
环形切开骨膜，并行切口远端的骨膜分离，然后在骨膜的断面横断骨干，残留骨端用骨锉磨成光圆的外形。在股骨和胫骨干的前方削成一斜面，应清除其棱角，减少对软组织的压迫。前臂桡侧断面应比尺骨高1～1.5cm，小腿腓骨断面应比胫骨断面高，不要过度剥离骨膜，以免导致软骨的环形坏死。
（7）皮肤的处理：
在缝合前，放松止血带，生理盐水冲洗创面。缝合肌肉层或肌筋膜，在其深面置入引流条。皮肤缝合要求无张力，但也不能太松，伤口边缘对合整齐，以Penrose软橡胶管引流或硅胶管负压吸引引流为好，一般在术后48～72小时拔出。
本术是指截肢完成以后，残端皮肤不予缝合，需要行二期残端修理皮肤缝合，完成修复或在更高的平面再截肢。开放性截肢一般有两种类型，即皮瓣内翻开放性截肢术和环形开放性截肢术。
（1）皮瓣内翻开放性截肢术：
皮瓣可比一般截肢术留得稍长些，最好是前后等长皮瓣，有时也可采用不规则皮瓣，以尽量保留肢体长度。向近端翻转皮瓣，正好于截骨平面的远侧切断肌肉，使其回缩至截骨平面。结扎切断大血管。神经在高位切断。磨光截骨端，放松止血带，仔细止血后将皮瓣的皮肤缘与皮瓣根部的皮下组织、筋膜间断缝合，并一起打结，使皮肤边缘内翻。用网眼凡士林纱布覆盖残端，再用纱布垫包扎，敷料要较好地固定于残端上，以便术后患儿做纵向牵引。术后次日取下牵引，更换敷料，排出积血，重新包扎牵引，以后视其创面情况更换敷料，一般在10～14天后残端已有良好的肉芽覆盖，若无明显感染，可行残端伤口二期缝合。
（2）环形开放性截肢术：
在截骨平面远侧环形切口，直达深筋膜，皮瓣向近侧回缩更新面切断肌肉。大血管、神经处理同前。在回缩肌肉缘水平截骨，残端伤口内敷凡士林纱布，术后即在残端近侧约10～15cm处行皮肤牵引，重量为1.5～2.5kg，防止残端软组织向近侧回缩过多（图3-32）。数周后创面有足够肉芽组织时拆去牵引，根据局部情况可行：①在更高位再截肢；②残端修整术；③残端成形修复术。
图3-32 残端皮肤牵引
1.残端用绷带均匀加压包扎，保证残端的软组织能很好收缩，减少肿胀，患肢抬高，减轻水肿。
2.大腿中段以上及小腿截肢后，应用夹板固定髋关节和膝关节，在伸直位预防关节屈曲挛缩。
3.术后24～48小时拔出引流条，10～14天后拆线，伤口愈合良好者，早日开始练习残肢运动，为装配假肢做准备。一般术后2～3个月残端无肿胀、疼痛、压痛、皮肤柔软，可考虑装配假肢。
4.截肢后的患儿要定期检查，骨端生长快、末端皮肤不能适应，假肢的大小、形状不能适应残端，应予以修改或更换假肢。
每个儿童截肢后均可发生，是由于新骨形成所致，与骨近端骨骺生长无关。多发生在肱骨，其次是腓骨、胫骨。截肢年龄越小，此并发症越多，而且切除后容易复发。处理方法是将过长的骨端切除，重新缝合软组织。
重要的是防止发生，仔细止血、采用残端引流可大大减少血肿的形成。血肿会延迟伤口愈合，容易招致感染，一旦出现血肿，应予抽吸后加压包扎。
轻者可间断拆线，使伤口减压或引流；严重者可致伤口完全裂开，只有在更高平面截肢。
被切断的神经断端总会形成神经瘤，若让神经断端回缩到相当高的平面，进入正常组织内，一般可以防止因神经瘤引起的疼痛。若发生神经瘤疼痛，可适当变动假肢套筒，以避免病变部位的压迫和牵拉。保守治疗无效者，需行高位切断神经摘除神经瘤。
术后对已切除部分的肢体依然存在着一种虚幻感觉，年龄越小幻肢感持续时间越短。幻肢痛在儿童很少见。
（郭锋 王玉林）