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清创术（debridement）是用手术的方法处理污染的新鲜伤口，彻底清除伤口内的污物和异物，切除因损伤而失去活力的组织，消灭空腔，彻底止血，将已污染的伤口变成或接近清洁的伤口，并作初期缝合或延期缝合。
有污染、带有异物的新鲜伤口均应清创；清创时机应在伤后越早越好，一般宜在伤后6～8小时内施行，在下列情况下也可适当延长，争取在伤后12～24小时内进行清创：①伤口污染较轻、伤口整齐、局部血液循环良好或气候寒冷；②伤后早期已应用广谱抗生素；③头、颈、颜面部血运丰富部位的伤口或关节附近，有大血管、神经等重要结构暴露的伤口。
1.判断伤情，以防漏诊。根据受伤机制、临床表现和全面体检，了解创伤的严重程度及全身情况，判断是否有颅脑、胸、腹、四肢深部等合并伤或多发性损伤。
2.患者如出现休克，应先抢救休克，待病情稳定后再进行清创，或在积极抗休克的同时进行清创、止血。
3.对局部进行检查，了解伤口的部位、大小、污染程度，观察创伤局部有无骨、血管、神经、肌腱等损伤，如有活动性出血，应在抗休克同时先行止血，如伴有较大血管损伤的大出血，应先用无菌纱布填塞，压迫包扎或用止血带止血。
4.有骨折或金属异物存留者，术前应行X线片检查。但在清创前一般禁用器械或手指等探查伤口。
5.四肢远端清创术，术前可加用止血带，并记录时间，每0.5～1小时应松解止血带1～2分钟，同时在伤口加压止血。
6.术前做好输液、输血的准备。
7.伤部及其周围皮肤剃毛消毒。轻伤可在麻醉前准备，重伤需在麻醉后进行。
依年龄、损伤部位和伤口情况等来选择麻醉方式。浅表伤口可选择局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，大而深或复杂的伤口可根据情况选用腰麻、硬膜外麻醉或全身麻醉，上肢多采用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可采用硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。
麻醉后，用无菌纱布填塞和覆盖伤口，剃除伤口周围的毛发，范围应大一些，以备必要时延长切口，剪除患肢趾（指）甲。用汽油或乙醚将皮肤上的油垢擦洗干净。术者洗手并戴无菌手套，更换填塞在伤口内的无菌纱布，用无菌软毛刷蘸取消毒肥皂水刷洗伤口周围皮肤，然后用生理盐水冲洗，再换毛刷刷洗、冲洗共2～3遍，直至清洁为止（图3-26）。
去掉覆盖伤口的纱布，用大量的生理盐水冲洗创口（图3-27），然后依次用0.3%过氧化氢溶液、生理盐水、1/1000苯扎溴铵、生理盐水冲洗伤口，注意每一个死角、凹处，力求洗尽，较大的异物可取出，明显的出血点应钳夹止血。检查伤口深度，有无肌肉、肌腱、重要的神经及血管、骨骼等损伤。
图3-26 刷洗皮肤
图3-27 生理盐水冲洗伤口
常规消毒、铺盖无菌巾。术者重新洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套进行伤口清理。四肢伤在伤口近端预置充气止血带以备用。用拉钩轻轻牵开伤口，仔细检杳伤口后，清除血凝块、异物和组织碎片，切除明显坏死和失活组织以及明显挫伤的创缘组织（皮肤、皮下组织等）。必要时可适当扩大伤口、切开筋膜，以充分暴露创腔，便于清理。
（1）皮肤：
伤口整齐、受伤时间短、污染不重者，皮缘可不切除。皮缘不整齐者，切除2～3cm明显受损、失活的创缘皮肤，将皮缘修剪整齐（图3-28）。头、颈、手部血供丰富，可紧贴创缘切除损伤的皮肤。颜面、手指、关节附近的正常皮肤要尽量少切除，以免影响缝合和功能。皮肤大片撕脱，或脱套性撕裂者，可将撕脱的皮肤行一期全层或中厚皮片游离植皮，争取创面全部覆盖。
图3-28 切除伤口皮缘
（2）筋膜：
破碎的皮下组织及坏死筋膜应全部切除（图3-29）。肢体深部软组织有挫伤者，应将深筋膜作菱形、“十”字形或“工”字形切开，有利于筋膜间隙的减压。
（3）肌肉：
应彻底切除坏死、失活的肌肉组织（图3-30）。判断标准：刺激后无收缩反应；切之不出血；失去固有弹性；色泽暗红，表面水肿。
图3-29 切除失去活力的筋膜
图3-30 切除失去活力的肌肉
（4）骨、关节：
已完全与骨膜及周围组织分离的小碎骨折片应清除，但与软组织相连的骨片必须保留；无骨膜覆盖的尖锐断端及污染骨端不易清除者可用咬骨钳咬除；伴有重要血管、神经部位的骨折清创时，应防止骨折端再刺伤血管、神经；髓腔内的污染，可用刮匙刮净；然后再行骨折复位、固定。复位及固定方法应根据具体情况选择。关节囊修补后，一般不在关节囊内放置引流。
（5）肌腱：
清创后尽可能行一期修复。如已坏死、污染严重或挤压破坏者应予切除。若为钝性拉断，或不能缝合者，可将两断端固定在附近肌肉上，以防收缩，待创口愈合后再行修补。在掌横纹至指间关节之间的屈指肌腱一律不宜作初期缝合，以免粘连挛缩，影响手指功能。
（6）血管：
一般的血管可予以结扎，较大的血管损伤时，如侧支循环良好，不妨碍远端血运，可用中号丝线双重结扎，如结扎后影响远端血供、肢体存活者，应施行血管吻合、修补或移植。
（7）神经：
神经如有污染，只将鞘膜连同污染物切除，不可切除神经。有神经损伤时，应尽早清创后争取一期修复缝合，同时应避免过多地游离损伤的神经，以防加重损伤。作神经吻合前，须将神经的两断端用锋利刀片修成平整的创面，再作神经外膜或束膜对端吻合，如修复缝合有困难，可将神经两断端固定于邻近软组织上，防止其回缩，以便作二期修复术。
更换手术单、手术器械、手术衣和无菌手套，重新消毒铺巾。用生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血，吸尽伤口内积液。伤口是开放还是缝合、是一期缝合还是延期缝合，应根据创口的污染程度、是否应用抗生素、受伤后的时间，创伤发生的部位、大小、深度和清创的彻底程度等具体情况而定。
（1）在受伤后6～8小时内清创彻底者，宜作初期缝合。伤后经过急救处理，局部曾早期使用过抗生素，伤后12小时清创后仍可作初期缝合。无明显感染的伤口和血运丰富、抵抗力和愈合力较强的颜面、头颈部伤口，为了保全容貌和外观，虽伤后24～48小时，经过适当清创，也可考虑作一期缝合。某些浆膜腔（如胸腔、腹腔、关节腔等）的开放性损伤，虽受伤时间较长，若无明显感染，彻底清创后可作一期缝合。
（2）伤后超过12小时，伤口污染严重、组织水肿者，可作延期缝合。
（3）火器伤的伤口一般不作初期缝合，但下列情况例外：①颜面和眼睑伤、头皮伤；②胸部穿透伤有开放性气胸者；③有肌腱或神经暴露的手外伤；④关节囊或滑膜囊损伤，囊腔中应留置塑料管或硅胶管，以便术后注入抗生素以及灌洗引流；⑤做血管吻合者，需用肌肉组织覆盖和皮肤缝合；⑥外阴部伤可作缝合，或作定位缝合。
（4）伤口引流：根据伤口情况，如伤后时间较长、污染严重等，可在缝合后的伤口内放置引流物，如橡皮片、凡士林纱布等以利引流，一般于术后48小时拔除。
（5）若伤口已感染，应每天换药，使炎症消退，创面长出新鲜的肉芽组织，在8～14天后行二期缝合。
（6）伤后两周仍不能缝合，如皮肤缺损过大者，可考虑施行植皮术。缝合时按照伤口层次，自内向外依次缝合，注意不留死腔。不缝合或延期缝合的伤口，清创后的肌腱、神经、血管和骨组织等均不能暴露在伤口之外，应用周围软组织覆盖。
1.术后应严密观察患者，注意病情变化，警惕复合伤的存在。
2.包扎和固定骨、关节损伤或神经、血管、肌腱修补，广泛软组织损伤者，均需固定，常用的固定方法有小夹板、石膏托和石膏夹板。抬高患肢以利于血液、淋巴液回流，减轻组织水肿和疼痛，促进伤口愈合。对包扎固定的肢体应密切注意肢体末梢血液循环。
3.根据情况，行抗休克、抗感染治疗，并酌情使用镇静、止痛药物。
4.预防特异性感染。伤后24小时内注射破伤风抗毒素。
5.对于血管损伤缝合修复者，术后酌情应用低分子右旋糖酐、肝素等。
6.对于神经损伤修复重建术者，术后应用大量B族维生素。
7.注意伤口引流情况，有无出血、引流物有无恶臭等。除伤口有大量渗出液外，一般不宜过多地更换内层敷料。
8.注意观察伤口情况，如出现局部严重感染、化脓或引流不畅，应及时扩大伤口引流，同时给予有效抗生素治疗。
（郭锋 王玉林）