1944年Hamman和Rich报道了以暴发起病、快速进展为呼吸功能衰竭并迅速死亡的4例患者。患者胸片表现为广泛的肺部弥漫性浸润影，病理检查中并无类似于细菌性肺炎的肺泡腔中大量炎性细胞的浸润，主要表现为肺间质中结缔组织的弥漫增生，将这种新的疾病命名为　“急性弥漫性间质纤维化（acute diffuse interstitial fibrosis）”，即Hamman-Rich综合征。其后有相当长的时间内将其视为IPF的急性型。1986年Katzenstein等报道了8例与Hamman-Rich综合征相似的病例，组织病理学为弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD），主要特点为肺泡间隔增厚、水肿、炎性细胞浸润、成纤维细胞增生但不伴成熟的胶原沉积、广泛的肺泡损伤和透明膜形成，提出以急性间质性肺炎（acute interstitial pneu-monia，AIP）取代已使用多年的Hamman-Rich综合征等相关名词。在2002年ATS/ERS发表的特发性间质性肺炎分类中，将急性间质性肺炎纳入特发性间质性肺炎的范畴，对其相应的临床-放射-病理学进行了定义。2013年发布的IIPs分类更新中，AIP列为主要IIPs之一。

【流行病学】

确切的患病率和发病率尚不清楚。在外科肺活检组织学诊断的IIP中，AIP不到2%。有限的病例系列资料提示，AIP平均发病年龄为50岁，无性别差异，与吸烟无相关性，也没有明确的致病危险因素。AIP的确切发病机制不清楚，目前认为肺内多形核中性粒细胞释放毒性氧物质和蛋白酶引起急性肺损伤。

【病理特点】

AIP病理改变为弥漫性肺泡损伤，可分为急性期（亦称渗出期）和机化期（亦称增殖期）。但在同一标本中两期之间的病理表现常有交叉，与标本在具体病程中获得时间有关。

渗出期最显著的病理特点为肺泡腔内透明膜形成。早期肺泡隔的水肿和肺泡腔内出血，同时可见肺泡上皮和上皮基底膜的损伤，炎性细胞进入肺泡腔内，在受损的肺泡壁上可见Ⅱ型肺泡上皮细胞增生并替代Ⅰ型肺泡上皮，可见灶状分布的由脱落上皮细胞和纤维蛋白所构成的透明膜充填在肺泡腔内（图11-1，图11-2），另可见此期在肺泡腔内逐渐可见成纤维细胞成分，进而导致肺泡腔内纤维化。

机化（增生）期：可有急性期和机化期交叉的病理表现（图11-3），但此期最显著的病理特点为肺间质中的肌成纤维细胞增生（图11-4），肺泡隔呈现纤维化并有显著的肺泡隔增厚（图11-5），透明膜被吸收，肺泡修复，这些改变在1/3以上病例中可成为主要病理特征。在95%的患者有急性肺损伤的其他表现如内皮损伤、小动脉血栓形成和细支气管鳞状上皮化生等。在机化的形成过程中，偶尔可见类似OP的组织学变化。机化期的晚期，残存的肺泡形状大小不一，或呈裂隙状或异常扩张（见图11-4），最终导致肺结构破坏、扭曲及蜂窝肺形成。

病理示肺泡隔毛细血管明显充血，少量中性白细胞、淋巴细胞浸润，部分肺泡腔可见透明膜形成，HE，高倍放大

病理示嗜伊红透明膜位于肺泡腔周围，黏附在肺泡壁，HE，高倍放大

病理示肺泡隔弥漫增宽，其内纤维组织、纤维基质增多和炎症细胞浸润，部分肺泡腔可见透明膜形成，HE，高倍放大

病理示肺泡结构异常，肺泡腔形状大小不一，呈裂隙状或异常扩张，肺泡隔明显增厚，纤维组织增生，并有胶原纤维沉积趋势，HE，高倍放大

【临床表现】

起病急，最常见的症状是咳嗽、呼吸困难和发热。患者常有前驱的感冒样症状（关节肌肉疼痛、发热、寒战和全身不适）。其他的症状包括呼吸急促、发绀、杵状指（趾），50%患者肺部可闻及爆裂音。迅速出现中至重度低氧血症，氧疗难以纠正，并快速进展为呼吸衰竭，需要机械通气治疗，临床表现和过程与ARDS类似。

【辅助检查】

常规的血液学检查无特异性。支气管肺泡灌洗液（BALF）中细胞总数增加，血细胞和巨噬细胞内含铁血黄素提示肺出血，中性粒细胞百分比增加（＞50%），淋巴细胞百分比偶尔会增加，有时可发现反应性Ⅱ型肺泡上皮细胞，不易和肿瘤细胞鉴别，偶见透明膜碎片。BAL可将AIP与下列急性病变鉴别开来：①弥漫性肺泡出血：血性分泌物，红细胞和内含铁血黄素的巨噬细胞；②急性嗜酸性粒细胞性肺炎：嗜酸性粒细胞明显升高；③药物所致的肺炎：CD8 ^＋ T淋巴细胞增多，泡沫样巨噬细胞；④生长迅速的肿瘤：见肿瘤细胞；⑤感染所致的急性肺损伤：感染的临床表现，微生物学培养阳性。经支气管肺活检确诊价值有限，但能帮助缩小鉴别诊断范围。

肺功能检查：所有患者均有限制性通气障碍和D _L CO减低，血气分析示低氧血症。

病理示肺泡隔增厚，纤维母细胞增生明显，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，HE，高倍放大

【胸部影像学表现】

（一)X线胸片

早期部分患者的胸片正常。多数患者胸片表现为双下肺野散在或对称分布的点片状、斑片状及大片状气腔实变或磨玻璃样阴影（图11-6），此时与支气管肺炎不易鉴别。随病情进展，双肺出现不对称的弥漫性网状、条索状及斑点状浸润性阴影，并逐渐扩展至中上肺野，以外带明显（图11-7，图11-8），偶见气胸、胸腔积液及胸膜增厚。

X线胸片示两肺下野斑片状磨玻璃影

X线胸片示两肺弥漫性分布的磨玻璃影和斑片状实变影

A.X线胸片示右肺下野斑点状及斑片状实变阴影，左肺中下野大片状阴影，边界不清；B.7天后，X线胸片示两肺实变阴影范围明显扩大

（二)胸部高分辨率CT

胸部CT影像学的具体病变与病程有关。已报道AIP的HRCT病变有磨玻璃影（100%），牵拉性支气管扩张（100%），实变影（92%），支气管血管束增粗（86%），小叶间隔增厚（89%），结节影（86%），蜂窝影（14%），肺结构扭曲（100%）等。以上单一HRCT表现并不具有诊断意义，但对HRCT的病变及分布特点进行综合的分析，同时与恰当的临床背景相结合，能提示AIP的诊断。

AIP发病早期（1～7天），HRCT病变阴影的密度从磨玻璃到实变影（图11-9至图11-11），呈弥漫或片状分布，常对称性出现，肺外周及下叶背部的病变较重（见图11-9），肺容积正常或减少。进展为纤维化期时可出现网状影，伴有肺间质结构紊乱，牵拉性支气管扩张和轻度蜂窝肺。

胸部CT示两肺弥漫性气腔实变影以胸膜下和下肺为主分布，部分融合形成大片实变影，边缘少量磨玻璃影

A.CT肺窗气管层面示胸膜下分布的磨玻璃影及胸腔积液；B.CT肺窗中叶层面示双肺胸膜下弥漫性分布的实变影及磨玻璃影，右下叶见牵拉性支气管扩张；C.CT肺窗心室层面示胸膜下弥漫性分布的实变影及磨玻璃影；D.CT纵隔窗示双侧胸膜增厚，右下肺少量实变影

Ichikado等比较14例AIP病理结果与HRCT的关系，发现：①在渗出期，会有部分残存的正常肺组织影像接近阴影区　〔指磨玻璃样变和（或）实变区〕或存在于阴影区之中；不论是何种阴影表现，均不伴有支气管扩张影像的出现；②在增殖期及纤维化期，磨玻璃样变和实变区内均伴有支气管扩张影像的出现（图11-11）。当HRCT出现支气管牵拉性支气管扩张，预示着渗出期将尽，而某种程度的机化业已出现。

起病初胸部CT（A1～A3）示两肺斑片状的气腔实变影及磨玻璃影，少量胸腔积液；10天后胸部CT示病变进展（B1～B3），两肺弥漫性的磨玻璃影，牵拉性支气管扩张

病程短，以磨玻璃影和（或）实变阴影并存病变为主，并短期内出现牵拉性支气管和细支气管扩张，病变进行扩大（见图11-11），是AIP较具特征性的胸部CT表现，提示该病可能。

【诊断和鉴别诊断】

本病并没有特异的临床诊断指标，最重要的是应根据临床过程及HRCT表现及时想到该病存在的可能。

当患者出现如下临床表现：①短期内进行性呼吸困难；②胸片和HRCT出现新近的弥漫性肺部浸润影，牵拉性支气管扩张；③持续恶化的低氧血症（PaO ₂ /FiO ₂ ＜225）；④无感染的依据。应该考虑AIP存在的可能。确定诊断需要临床符合ARDS诊断，无可识别的诱因，外科肺活检组织学表现DAD型。

能够产生DAD表现的具体肺部疾病很多，诸如各种类型的感染、药物性、吸入有毒气体，急性放射性肺炎、结缔组织病和血管炎等。所以，除了临床鉴别之外，病理的鉴别诊断也是必需的。AIP的HRCT表现需与以下疾病相鉴别。

1.病原体致肺炎

某些免疫功能正常患者的非典型性肺炎（图11-12和图11-13），尤其是免疫缺陷患者的机会性病原体所致肺炎，如肺孢子菌肺炎（图11-14），其影像学表现为弥漫性磨玻璃阴影或实变影，两者的影像学鉴别有困难，但如能考虑到其鉴别，及时查HIV，必要时做气管镜肺活检及可确定病原体。

患者，女性，77岁，发热伴咳嗽、咳痰2天时（A），胸片示左下肺磨玻璃影，发病6天（B）及发病9天（C）胸片示两肺磨玻璃影及实变影明显增加

患者，男性，30岁，发热1周，咳嗽3天，呼吸困难1天；血常规示WBC 2.6×10 ⁹ /L，N 68.1%，L 29.2%。LDH 1986U/L，肌酸激酶646U/L；氧合指数＜200。发热5天时，胸部CT示右下肺实变影及磨玻璃影（A）；发病7天（B）及发病15天（C）时胸部HRCT示右下肺实变影范围增加，左肺新出现实变影

患者，女性，49岁，咳嗽、咳痰1年，气促急性加重1周；胸部CT示两肺对称性大片状磨玻璃影，以内中带分布为主。外院查LDH 2070U/L，CK正常；查输血常规阴性；入院后复查HIV抗体阳性，CD3 ^＋ CD4 ^＋ 细胞/CD3 ^＋ CD8 ^＋ 细胞比值为0.12。气管镜肺活检组织病理符合卡氏肺孢子菌肺炎

2.结缔组织病相关性ILD

部分结缔组织病引起的ILD，病理类型呈现DAD，其临床过程及HRCT表现与AIP类似。皮肌炎（dermatomyositis，DM）是炎症性肌病常见的临床类型，约7%的患者有皮肌炎之典型皮炎，但始终无肌无力、肌痛，肌酶谱正常，缺乏明显肌病依据，这一部分患者被称为无肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis，ADM）。部分无肌病性皮肌炎发生相关性ILD，其临床过程与ARDS类似，可在发病短期内病情急剧进展恶化，迅速发生呼吸衰竭（图11-15）。其临床表现为发热，呼吸道症状，胸部影像学进展快，而皮炎表现患者未注意，也被临床医师忽略。初始被误诊肺炎，抗生素治疗无效后，又被误诊急性间质性肺炎等。

患者，女性，47岁，胸闷、气喘伴皮疹2个月；额面部及前胸皮肤见紫红色皮疹；双手示指桡侧可见条索状皮肤角质增生，伴色素沉着；双肺闻及Velcro音。肌酶正常；血气分析：pH 7.44，PaCO ₂ 39mmHg，PaO ₂ 46mmHg。胸部CT（A1～A3）示两肺磨玻璃影，胸膜下斑片状实变影；3天后胸部CT（B1～B3）示两肺大叶性及斑片状实变影范围明显增加

3.弥漫性肺泡出血

胸部CT弥漫性磨玻璃阴影或实变影多以肺门为中心，注意识别弥漫性磨玻璃阴影及实变影周围的腺泡小结节影，胸膜下受累少等，结合患者咯血，血红蛋白短期内明显下降可帮助鉴别诊断。

4.肺水肿

胸部CT表现以肺门为中心的磨玻璃阴影及实变影（图11-16），沿支气管血管束分布，由于重力作用有下坠感，肺泡隔和肺间质均匀增厚，两侧胸腔积液，小叶间隔增厚等。如能注意相关心脏疾病的病史和体征发现，对鉴别诊断有重要的帮助。

患者，男性，51岁，咳嗽、咳痰伴气喘3天，有夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，双肺可闻及湿啰音。心电图示非ST段抬高型心肌梗死。胸部HRCT示两肺斑片状磨玻璃影，实变影，向心性分布，小叶间隔增厚（A），两侧胸腔积液（黑箭）

5.隐原性机化性肺炎

病变多位于肺野外周和（或）支气管周围，实变形状倾向于三角形或多边形；短期内出现的病变与AIP类似，但通常不出现牵拉性支气管和细支气管扩张，蜂窝肺等，以及对COP激素治疗反应良好可与AIP相区别。

【治疗及预后】

无特异性的治疗手段，主要是对症支持治疗及机械通气。糖皮质激素是常用的治疗药物，可试用激素冲击疗法：静脉注射甲泼尼龙500～1000mg/d，持续3～5天，其后改为80～120mg/d静脉注射，病情稳定后改为口服。还可联合运用免疫抑制剂，如环磷酰胺和长春新碱等，但效果并不肯定。

发病后1～2个月内病死率为50%，发病后存活者10%～50%，存活较前有所改善，可能与重危监护机械通气技术进步有关。有一半的存活患者演变为慢性间质性肺病，逐渐进展为肺纤维化。磨玻璃影、实变阴影、牵拉性支气管和细支气管扩张的范围与预后有关。血肌酐升高和血细胞比容减少提示预后不良。

（程晓明）

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