下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
隐原性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是以肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉状肉芽结缔组织为病理特点，对糖皮质激素反应良好的间质性肺疾病，也称为特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（idiopathic bron-chiolitis obliterans organizing pneumonia，iBOOP）。虽然COP的病变主要位于肺泡腔内，考虑到其特发性（原因不明），影像学表现弥漫性浸润性阴影，且病理可见病变区域肺间质炎症的组织学改变时，容易与其他类型的特发性间质性肺炎（IIP）混淆。在2002年ATS/ERS的IIP分类中将COP归为其中的一个临床类型，其组织学类型为机化性肺炎（organi-zing pneumonia，OP）。其相应的临床-放射-病理学定义是指没有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织病等）情况下所出现的机化性肺炎。机化性肺炎是其主要病变，细支气管病变为次要改变，可伴或不伴细支气管病变。因使用BOOP术语易与现文献习惯称为缩窄性细支气管炎相混淆，ATS/ERS推荐使用隐原性机化性肺炎（COP）；2013年发布的IIPs分类更新中，COP列为主要IIPs之一；本文将COP和BOOP视为同义语。
COP的病因和发病机制虽然不明，但多数患者对糖皮质激素反应良好，因此曾推测与免疫学异常有关，并且在本病部分患者活检标本内有免疫复合物增加。部分患者常以 “感冒”样症状起病，因而不能否定病毒感染为其病因的可能性，但尚缺乏足够的证据。已用呼吸道肠病毒在动物复制OP的肺部病理模型，也提示呼吸道病毒感染参与OP的形成。
有明确的原因和相关临床伴随疾病的机化性肺炎，称为继发性机化性肺炎，如感染后、结缔组织病、药物及骨髓移植后等可引起继发性OP。
目前认为OP是肺组织对不同的损伤因素所产生的共同反应，是多种疾病在肺部的共同表现。其形成可分为纤维素样炎症细胞簇的聚集、纤维炎症的肉芽形成及肉芽组织的成熟等阶段。
OP的活检标本大体检查无特异性改变，受累肺组织坚实、灰白，有时呈黏液样，新鲜结缔组织丰富。病变在肺内均呈弥漫性、斑块状主要分布在胸膜下及肺野外带。
组织病理学改变随病程不同而有所差异，主要表现如下。
（1）肺泡内、肺泡管及终末细支气管、呼吸性细支气管可见疏松的淡蓝色黏液背景的肉芽组织增生（图10-1，图10-2），形成Masson小体，其内可见成纤维细胞、肌成纤维细胞（图10-3）、单核细胞、巨噬细胞、少量的肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及胶原纤维等细胞外基质。
（2）肺泡内渗出物、炎性细胞及成纤维细胞通过Cohn孔向邻近的肺泡浸润扩散，形成典型的蝴蝶形样结构（图10-4），渗出物可进一步机化，在细支气管、肺泡管及肺泡内形成机化肉芽组织，导致管腔部分或完全阻塞。
图10-1 机化性肺炎
病理示病变呈斑片状分布，伴大量慢性炎性细胞浸润，肺泡腔内见不规则形状机化物沉积，低倍放大
图10-2 机化性肺炎
病理示细支气管周围的肺泡腔内见Masson小体（黑箭），周围肺泡隔增厚（白箭），淋巴细胞浸润，低倍放大
图10-3 机化性肺炎
病理示细支气管周围肺泡道及肺泡腔被机化物填充（黑箭），肺泡壁增厚，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生
图10-4 机化性肺炎
病理示肺泡腔内机化物通过Cohn孔向邻近的肺泡扩散，形成典型的蝴蝶形样结构，周围肺泡壁慢性炎性细胞浸润
（3）在机化性肺炎区域，肺泡间隔存在以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的炎性改变（图10-3，图10-4），肺泡间隔因渗出物堆积而肿胀，渗出物机化后形成纤维性肺泡间隔增厚。肺泡腔内见泡沫样肺泡巨噬细胞。
（4）组织纤维机化后，并不破坏原有的肺组织结构（见图10-1和图10-2），因而无肺泡壁的塌陷及蜂窝状改变。
OP可以不伴或伴细支气管管腔内息肉状的肉芽组织形成（图10-5）。小气道受累范围存在差异，约半数病例病变广泛，累及终末和呼吸性细支气管（图10-6），阻塞管腔，表现为增殖型细支气管炎，终末细支气管壁内常常有单核细胞浸润。细支气管管壁的平滑肌层增厚、管腔狭窄。肉芽组织栓内常有巢状慢性炎性细胞浸润。有些病例的肺泡内可见急性炎症细胞和纤维素性渗出，远端气道内可形成结缔组织肉芽栓，并伴有周围肺间质的受累。
图10-5 机化性肺炎
病理示细支气管腔内见机化结缔组织栓子（黑箭），阻塞大部分细支气管管腔
图10-6 机化性肺炎
病理示呼吸性细支气管腔内（白箭）见机化结缔组织，纤维母细胞与肌纤维母细胞（黑箭）
有关OP病理特征，可概括为从肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管至终末细支气管腔内有肉芽组织形成。机化性肺炎是其主要病理学特点，可以伴或不伴细支气管管腔内肉芽组织息肉的形成。
本病发病年龄可见于20～80岁，以40～60岁多见，性别和吸烟与否无明显差异。大多数亚急性起病，病程在2个月内。约1/3的患者病程的前期有咽痛、发热及乏力等流感样症状。临床上最常见的临床症状为干咳（56%～100%）和程度不同的呼吸困难（50%～80%），极少数患者表现为严重的进行性发展的呼吸困难。另外还有体重减轻、周身不适、盗汗等全身症状，本病咯血、喘息、胸痛等症状少见；也有无临床症状的病例。由于患者的临床症状无特异性，初始常诊断为社区获得性肺炎，导致诊断延误6～13周。
体格检查：约2/3患者可闻及爆裂音（crackles），多位于双肺中下部，亦可为单肺，罕闻哮鸣音，杵状指非常少，此点与IPF不同。约1/4患者体检肺无任何异常。
部分患者白细胞计数增多，嗜酸性粒细胞亦可轻度升高。红细胞沉降率增快者（＞15mm/h）为100%。OT反应阳性35%；CRP阳性率81%；有部分患者RA试验阳性，抗核抗体阳性。
常表现为限制性通气功能和弥散功能障碍，约有90%病例出现低氧血症。Cordier等报道一组16例COP，无一例表现阻塞性通气障碍。Epler等报道50例COP中有11例表现为阻塞性通气障碍，但都有明确的吸烟史，认为与吸烟有关。
几乎所有的病例X线胸片都有异常阴影，X线表现多种多样，没有特异性。大部分表现为双侧斑片状浸润影（图10-7至图10-11），主要为磨玻璃影和肺泡性浸润影，约占72%。两肺多发性斑片状影在病程中常有明显的移动或呈游走性（图10-7），为本病较特征性的X线改变。有半数以上病例侵及一个以上肺叶（图10-8和图10-9），呈大叶性肺炎样分布。多数斑片状浸润影主要分布胸膜下及肺野外带（图10-10）；少数表现为间质性阴影改变，多发性局灶性肿块影（图10-11）。极少数患者呈弥漫的粟粒状。胸水或过度充气征则少见，肺容积正常。
图10-7 机化性肺炎病变游走
A.X线胸片见右上肺大叶性实变阴影，左侧下肺野大片实变，经多种抗生素治疗，临床症状无好转；B.17天后复查X线胸片见右上肺实变阴影部分吸收，左侧下肺野实变影范围扩大，病灶呈游走性
图10-8 X线胸片示左肺的中下肺野大片实变影
图10-9 X线胸片示两肺见类圆形的肿块样实变阴影
图10-10 X线胸片示两肺见斑片状浸润阴影，右中肺见
图10-11 X线胸片示两肺多球形实变阴影
Cordier等将COP患者的X线胸片特点划分3个类型并提出相应的鉴别诊断疾病：①多发性斑片状肺炎型：此型为COP典型的X线表现，常呈游走性，有时出现空气支气管征，此型需与慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、肺淋巴瘤鉴别；②孤立局灶性肺炎型：局灶肺泡浸润影常位于上肺，边缘清楚，常呈叶段分布，偶有空洞，Cordier等报道6例均因疑诊肺癌手术切除后没有复发；③弥漫性间质性肺炎型：阴影表现网状，结节状或网结节状，此型表现与IPF类似。
与X线胸片类似，COP的胸部CT病变形态及分布常表现多样性。胸部CT能发现比X线胸片更多病变，更详细显示病变的形态和分布特点，如结合临床背景对COP诊断有重要的帮助。90%的COP患者胸部CT表现气腔实变影（图10-12至图10-15）或不规则线状、条索状影。实变影为外周分布和胸膜下或位于支气管血管束周围。气腔实变影可表现为大叶性实变影（图10-15），在实变区内可见支气管充气征；60%以上的患者有磨玻璃影，随机分布，通常伴有气腔实变影；大约15%的COP患者可表现为多发大结节状影。22%的COP有胸腔积液。
图10-12 COP胸部CT典型表现
A.胸部CT肺窗见两肺大片实变影，左上肺实变影内见支气管充气征；B.胸部CT纵隔窗见两肺大片实变影，见支气管充气征
图10-13 COP典型胸部CT表现
A.胸部CT肺窗见类圆形的大片实变影，周围有磨玻璃影；B.纵隔窗见类圆形实变影，实变区内可见支气管充气征
图10-14 COP肺外周分布
HRCT示肺外周和胸膜下分布的斑片状实变影，不规则形条索状影，病理诊断OP
图10-15 COP
A.HRCT示右上叶见大叶性实变影，周边见磨玻璃影；左上叶大片磨玻璃影；B.HRCT示右中叶见大叶性实变影；左舌叶条索状实变影及磨玻璃影
根据胸部CT主要表现及分布特点，COP分为3种影像学类型：多发性肺泡实变影（典型COP）；浸润性阴影（浸润性COP）；局灶性实变影（局灶COP）。一项多中心的HRCT诊断IIP准确性研究结果表明，COP正确诊断率最高＞79%，说明COP的HRCT表现具有一定的特征性。对于典型COP，有经验的临床医师根据HRCT表现结合临床背景，足以准确诊断COP。
多发性肺泡实变影是COP最常见和典型的影像学表现。通常两侧和周边分布，大小从数厘米到整个大叶实变影（见图10-15），形态表现为大片状、类球形的实变影（见图10-13）。实变影内可见支气管充气征（见图10-12和图10-13），阴影的密度不一，可从磨玻璃影到实变影。部分病灶可呈游走性。
当实变影表现为斑片状，不规则条索阴影，沿支气管血管束周围分布（图10-16至图10-18）或肺外周和胸膜下（见图10-14）分布时，均是对COP临床诊断颇有帮助的HRCT表现。有学者将形态斑片状或条索阴影沿支气管血管束周围分布的实变影，称为支气管中央型COP（图10-16～图10-18），并认为它也是COP颇具特点的HRCT表现。但应注意结合临床背景，排除如嗜酸性粒细胞性肺炎、弥漫性肺泡损伤、慢性感染、细支气管肺泡癌及淋巴瘤等。
图10-16 支气管中央型COP
HRCT示斑片状实变阴影或不规则形条索阴影，沿支气管血管束周围分布
图10-17 支气管中央型COP
胸部CT示斑片状实变影（A、B），沿支气管血管束周围分布，轻度牵拉性支气管扩张（B），部分实变影位于胸膜下
图10-18 支气管中央型COP
HRCT示不规则线条状影和斑片状实变影沿支气管血管束周围分布（A、B、C、D），线条状阴影与胸膜相连（A、B、C），部分斑片状实变阴影位于胸膜下（A、B、C），外科肺活检病理诊断OP
少数COP患者可表现为孤立的局灶性肺部阴影（图10-19，图10-20），在阴影内可出现支气管充气征，常位于上肺，边缘清楚，常呈叶段分布，偶有空洞。局灶性COP影像学无特点，多因疑诊肺癌手术切除。对局灶性COP应注意排除细支气管肺泡癌，淋巴瘤等。
图10-19 局灶性COP
HRCT示肺中叶的斑片状实变影，两肺见细小的胸膜下线影
图10-20 局灶性COP
HRCT示肺上叶的块状实变影，边缘有细短毛刺
浸润性COP的CT影像表现为肺泡实变影背景中同时还有间质性阴影（图10-21，图10-22）。实变影的CT形态接近线状或条索状，线状影比较厚，拱形、弯如弓形或多角形，此线状影与边界清楚的小叶间隔增厚不同，有文献称之为小叶周围型（perilobular pattern）线状影，可在半数以上的COP患者出现，但通常在其同一肺野尚伴有其他阴影，特别是气腔实变影（图10-21）。早期文献报道20%～40%的COP患者出现小叶间隔增厚，但近期文献报道，COP患者的小叶间隔增厚少见，在21例患者中，仅有1例患者有小叶间隔增厚。分析以往文献，其描述的小叶间隔增厚有相当一部分实为所谓的小叶周围型线状影。
图10-21 浸润性COP
HRCT示两下肺线状影（黑箭），小叶周围型分布，部分病变为斑片状肺泡实变影（红箭）
Murphy等报道两种线状影，单独或与其他异常影结合出现对COP的诊断颇有帮助，第一种为线状影起于支气管沿支气管放射状与胸膜相连（见图10-22）；第二种线状影位于胸膜下与胸壁平行，与支气管无联系（见图10-21）；Akira等将第一种线状影称为肺实质带影（parenchymal bands），而Preidler等称为中轴间质增厚。Ujita等将以上两种线状影统称为带状影（bandlike opacities），21例COP患者中有4例患者胸部CT主要表现为带状影。
图10-22 浸润性COP
HRCT示两下肺斑片状实变影，线状影，网状影，小叶间隔增厚，牵拉性支气管扩张；外科肺活检病理诊断OP；激素治疗后，5年复查HRCT示（C、D）原病变部位有网状影及牵拉性支气管扩张
COP除以上影像学表现外，有数篇文献介绍了其他对COP影像诊断有帮助的特征性表现。如Voloudaki等首先报道COP患者另一不常见且具有一定特征影像学表现，即在磨玻璃影的周围有实变密度的线状或索条状影（图10-23和图10-24），形状如新月形或环状影，命名为环状珊瑚岛（atoll sign）。Kim等将类似影像学表现称为反晕环征（the reversed halo sign），COP患者的发现率为19%。中央的磨玻璃影其相应的组织学表现为肺泡腔内和肺泡隔内炎性细胞浸润，而外周新月形或环状影主要为肺泡管内的机化性肺炎所致。反晕环征与其他条索状、斑片状实变阴影同时在同一患者出现（图10-24），从影像学诊断COP更有把握。
图10-23 反晕环征
A.胸部CT示右上肺见反晕环征（↑），周围实变影及磨玻璃影，右上肺见大片磨玻璃影及斑片状实变影；B.两下肺见反晕环征（↑）
COP其他相对少见影像学表现尚包括，约15%COP患者出现多发肿块状影或结节状影，类似转移性肿瘤（图10-25）。多发肿块状影的边缘不规则，阴影内可有支气管充气征，同时有胸膜牵连、毛刺、肥厚和肺实质内带状影等多种影像学表现。偶有COP患者的CT表现为沿支气管血管束分布弥漫性微小结节状影。
图10-24 反晕环征
胸部CT示两肺见多个反晕环征（黑箭），斑片状实变影（红箭）；部分斑片状实变影沿支气管血管束分布，牵拉性支气管扩张（C，黑箭）；两下肺见大片磨玻璃影（D，红箭）
除非某些患者虚弱，年龄大，不能耐受肺活检，或者拒绝肺活检，对临床及胸部影像学怀疑COP患者，即使胸部影像学表现典型，原则上还应进行组织病理诊断。可根据患者具体情况及胸部影像学病变的部位，谨慎选择以下肺活检的检查方法。
在外科肺活检前，可推荐先进行经支气管镜肺活检（TBLB），如肺组织镜下显示有OP的病理表现，在大多数病例可以做出OP的暂时诊断。对影像学表现典型，依从性好的患者可考虑进行治疗及随访。如糖皮质激素治疗反应不佳，应重新考虑诊断。注意的是TBLB取得肺组织小，活检钳人为地挤压，不能排除局部OP同时合并其他疾病的病理学病变。
对靠近胸壁病灶在CT引导肺穿刺活检也是可考虑选择的方法，部分患者可见典型OP的病理表现。但该方法与TBLB一样，取得肺组织小，人为的挤压，与TBLB类似，不能排除局部OP同时合并其他疾病的组织病理学病变。需要结合临床背景及CT表现进行解释。
电视胸腔镜下肺活检是近年来推荐的肺活检方法，安全，创伤性较小，可取得足够大小的标本，以排除同时合并其他疾病，对间质性肺炎进行具体的病理分型。与开胸肺活检相比较，当CT表现出各部位呈不同的病变形态，电视胸腔镜下肺活检可针对不同病变形态从不同的肺叶活检。
图10-25 COP表现多发肿块状影
胸部CT示上肺多个圆形结节状影（黑箭），边缘不规则，多长毛刺，有胸膜的牵连
OLB虽然创伤性较以上方法大，但容易获得较多的肺组织标本，病理诊断较容易。
本病的最初临床及影像学表现与感染性疾病类似，相当一部分患者最初被诊断为肺炎，抗生素治疗下，病情呈进行性加重。用普通细菌感染无法解释时，应考虑到本病的诊断。
在临床上遇到患者具有下列特点时应考虑本病：①临床有持续性干咳，呼吸困难、发热、体重减轻；肺部有爆裂音，无杵状指；②X线表现弥漫性肺泡和（或）肺间质浸润性阴影，特别是游走性斑片阴影；③抗生素治疗无效并除外肺结核、支原体、真菌等肺部感染；④支气管肺泡灌洗液中细胞数增多，淋巴细胞及中性粒细胞比例增多，CD4/CD8降低；⑤肾上腺皮质激素治疗效果显著。
当临床表现及影像学提示COP，仍然推荐通过组织病理学确定COP诊断。COP的确定诊断包含两层含义：OP的组织学诊断；识别及排除引起OP的原因。
多种炎症性肺部疾病可出现肺泡腔内渗出物机化，必须仔细寻找有无其他特征性的病理改变。如特发性或继发性NSIP可出OP样改变，但OP范围在总体病变的20%以下。54%～70%的肉芽肿性多血管炎（以往称韦格纳肉芽肿）病理有OP病变，甚至在某些病例是主要的组织病理学改变（图10-26）。嗜酸性粒细胞性肺炎、过敏性肺泡炎、肿瘤阻塞远端的肺炎、肺脓肿、吸入性肺炎、囊性纤维化、任何原因引起的弥漫性肺泡损伤机化期、尘肺等病，其组织学均可能出现OP改变。仅依靠TBLB及经皮肺穿刺活检获得的肺组织小标本诊断非典型COP病例，尤其是影像学特点提示更符合NSIP或IPF，需要谨慎。
图10-26 肉芽肿性多血管炎肺病理
A.肺泡腔内大量的机化渗出物（马松小体，红箭），肺泡腔增宽，炎症细胞浸润，导致肺实变，血管炎症（黄箭），HE，低倍放大；B.肌性肺血管壁慢性炎症细胞浸润，以内膜为著，HE，高倍放大；C.化脓性肉芽肿，中央为中性粒细胞渗出物，周围见多量淋巴细胞、类上皮细胞、多核巨细胞（黑箭）形成化脓性肉芽肿，见散在分布嗜酸性粒细胞（红箭）。HE，高倍放大
虽然OP具有病理形态学特征，但临床上缺乏特异性。导致OP的组织病理学原因诸多。OP可与感染、结缔组织病、吸入性损伤、过敏性肺炎、药物反应、放射性肺损伤或者误吸相关。感染是引起OP病理改变常见病因之一，应对肺组织进行微生物学的研究，包括特殊染色排除感染，特别是机会性感染。鉴别是否有以上OP的病因，也是COP临床诊断相当重要的环节，如没有明确原因或基础疾病的OP，方能诊断为COP。
临床实际工作中的COP病例逐渐增多，仅依靠临床和影像学，无组织病理学，是否能诊断OP，仍然存在争议。但对某些患者虚弱，年龄大，不能耐受肺活检，或者拒绝肺活检。可以依据临床和影像学做出很可能是COP的临床诊断。如患者依从性好，知情同意，能接受定期随访，可予以糖皮质激素治疗。若治疗后患者的临床和影像学迅速改善，也可进一步支持诊断。但应注意到，无病理证实的COP诊断，会被临床医师和患者质疑，导致最后仍然需要肺活检。其次，长期使用激素，出现药物副作用，被质疑的COP诊断等因素，会导致过早停用激素，致疾病易于复发。
本病需与下列疾病相鉴别：
慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（chronic eosinphilic pneumo-nia，CEP）与COP的临床、X线及HRCT表现很难鉴别，对激素治疗反应均佳；但CEP患者周围血嗜酸性粒细胞大多增加，一般可达20%以上，BALF嗜酸细胞多在5%以上，且55%患者BALF嗜酸性粒细胞＞淋巴细胞；而COP患者BALF嗜酸性粒细胞多在5%以下，96%患者BALF淋巴细胞百分数超过嗜酸性粒细胞；其最终鉴别诊断依赖肺活检。虽然两病病理组织学上可有OP表现，CEP病理显著特点是肺泡腔内和间质内有较多嗜酸性粒细胞浸润，可资鉴别。
亦称为过敏性肺炎（HP）是由反复吸入有机抗原物所引起的免疫介导的肺部疾病，其病理学改变是肺间质，肺泡和终末细支气管的弥漫性单核细胞浸润，常出现肉芽肿，并可发展为肺纤维化。慢性期其X线及HRCT表现呈现弥漫性肺间质纤维化呈网状改变，可见肺容积缩小，有蜂窝肺，与COP鉴别诊断并无困难。但急性期HP的X线及HRCT表现为肺泡性浸润阴影，如出现游走性斑片状阴影，易与COP混淆。少数HP患者HRCT表现沿支气管血管束分布的气腔实变影和条索状影（见图15-18，图15-19），此时与COP鉴别有困难，应注意到HP其背景中微小结节影，并结合职业史环境、吸入抗原激发试验，皮肤抗原试验及血清查沉淀抗体等检查进行鉴别诊断。必要时亦可做肺活检，虽然HP病理改变有OP，但病变分布细支管周围为主，见疏松的肉芽肿。
细支气管肺泡细胞癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC），又称为细支气管肺泡癌，是肺腺癌的一种特殊亚型。BAC的临床表现差异很大，临床症状为咳嗽、咳大量白黏痰、呼吸困难。在影像学上，BAC有结节型和弥漫型两类，后者形态类似肺炎，HRCT表现为实变影，病变多叶或段分布（见图20-2-9、图20-2-14），在影像学表现类似COP；BAC的多发性实变影无游走性，同时有多发性结节影（见图20-2-22）等特点，需肺活检病理排除之。
特别是低度恶性黏膜相关淋巴组织（mucosa associated lymphoid tissue，MALT）B细胞淋巴瘤，临床呈现惰性过程，患者无发热，大约一半患者常无症状仅凭常规胸部X线发现，HRCT表现为单发或多发性类结节影和实变影，当患者以多发性实变影为主要表现，其影像学（见图28-2-8、图28-2-9和图28-2-15）与COP颇为类似，与COP鉴别诊断需要肺活检病理。
COP治疗决策需要综合考虑患者症状严重程度，肺功能损害程度，胸部影像学累及范围，疾病进展速度等。
1.对症状轻微或肺功能轻度异常的COP患者，可4～8周后随访再评价，如有症状加重，或肺功能下降，或影像学累及范围扩大，可开始全身糖皮质激素（激素）治疗；部分COP患者有自然缓解可能。
2.对有症状伴有肺功能中至重度异常的COP患者，推荐全身激素治疗。起始激素剂量泼尼松（强的松）口服，0.75～1mg/（kg·d）到最大100mg/d；早上顿服或分3次口服；多数COP患者对泼尼松60mg/d治疗反应良好。对激素反应良好的COP患者，在用药后3～5天可见临床症状改善，而胸部影像学的吸收需要数周以上。
3.对快速进展或出现呼吸衰竭的COP患者，建议初始甲泼尼龙500～1000mg静脉滴注3～5天后；改继续口服激素治疗。
4.初始激素剂量维持1～3个月后，激素逐步减量，疗程6～12个月。Epler等建议最初泼尼松口服60mg/d或0.5～1mg/（kg·d），此量用1～3个月。经初期奏效后用量逐渐减少至20～40mg/d，以后可隔日20～40mg，全疗程为1年。
停用激素或激素减量，复发较常见，导致疗程延长。治疗过程中应注意激素的并发症。
对初始全身激素治疗无反应，或快速进展患者，建议加用免疫抑制剂如环磷酰胺或硫唑嘌呤。
有文献报道使用大环内酯类的抗生素治疗COP有效，有学者报道克拉霉素500mg，每日2次，治疗3例COP患者，其中1例是激素治疗后无效，改用克拉霉素，治疗后临床症状改善和X线明显吸收。
COP大部分患者在激素治疗后，临床症状和胸部影像表现能迅速改善，预后良好。
少数COP患者以暴发急剧进展起病，表现为弥漫性浸润阴影，严重低氧血症，符合急性肺损伤或ARDS诊断标准，部分患者需要无创或甚至气管插管机械通气，如不及时使用激素，甚至可进展至死亡。这类病例常出现诊断延误，及时使用激素，可改善病情。当怀疑激素不敏感时，可与免疫抑制剂联合治疗，此类患者可能有潜在基础疾病或暴露（结缔组织病、药物及感染等）。
极少数COP患者虽然经激素治疗，仍然死亡，其原因与诊断时已逾晚期有关外，还与COP特定的非典型临床表现及组织病理表现有关。
罕有COP患者进展纤维化和蜂窝肺病例报道，此类COP患者影像学表现为浸润性阴影（图10-27），特别是相关的组织学和（或）影像学特点符合UIP，有作者称之为纤维化型COP。在某些IIP患者急性加重时，病理见OP。有些肺移植手术UIP患者的移出肺标本病理表现UIP背景下出现OP。在UIP早期的纤维化病变区域，也常见到肺泡腔内的机化性肺炎样病变。当COP患者的病理改变出现肺实质的瘢痕和重建，是预后不良的病理指标，不排除部分诊断为COP患者本身应是UIP的亚急性肺损伤。当COP患者出现以上诸多临床或组织病理学的非典型表现，仍然可用激素治疗，但疗效则难以预测。
图10-27 对激素治疗无反应COP
胸部CT（A、B）示沿胸膜下及支气管血管束气腔实变影及网状影，外科肺活检病理诊断机化性肺炎。经激素治疗1年，临床症状加重，肺功能下降，复查胸部CT（C、D）示原实变阴影部位（C、D）表现为网状阴影，蜂窝影，牵拉性支气管扩张，提示向肺纤维化进展
（李 慧 蔡后荣）
1．American Thoracic Society/European Respiratory Society．International Multidisciplinary Consensus Classifica-tion of the Idiopathic Interstitial Pneumonias．Am JRespir Crit Care Med，2002，165：277-304．
2．Davison AG，Heard BE，McAllisterWAC，et al．Cryptogenic organizing pneumonitis．Q JMed，1983，52：382-394．
3．Epler GR，Colby TV，McLoud TC，et al．Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia．N Engl JMed，1985，312：152-158．
4．Cordier JF．Cryptogenic organizing pneumonitis．Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia．Clin Chest Med，1993，14：677-692．
5．Cordier JF，Loire R，Brune J．Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia：definition of charac-teristic clinical profiles in a series of 16 patients．Chest，1989，96：999-1004．
6．Costabel U，Teschler H，Schoenfeld B，etal．BOOP in Europe．Chest，1992，102：14S-20S．
7．Cordier JF．Organising pneumonia．Thorax，2000，55：318-328．
8．Cordier JF．Cryptogenic organising pneumonia．Eur Respir J，2006，28：422-446．
9．Ujita M，Renzoni EA，Veeraraghavan S，et al．Organizing pneumonia：perilobular pattern at thin-section CT．Radiology，2004，232：757-761．
10．Akira M，Yamamoto S，Sakatani M．Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia manifesting as multiple large nodules ormasses．AIR Am JRoentgenol，1998，170：291-295．
11．Watanabe K，Senju S，Wen FQ，et al．Factors related to the relapse of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia．Chest，1998，114：1599-1606．
12 Froudarakis M，Bouros D，Loire R，et al．BOOP presenting with hemoptysis and multip le cavitary nodules．Eur Respir J，1995，8：1972-1974．
13．Akira M，Yamamoto S，Sakatani M．Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia manifesting as multiple large nodules ormasses．Am JRoentgenol，1998，170：291-295．
14．Orseck MJ，Player KC，Woollen CD，et al．Bronchiolitis obliterans organizing pneumoniamim ickingmulti-ple pulmonarymetastases．Am Surg，2000，66：11-13．
15．Lee KS，Kullnig P，Hartman TE，et al．Cryptogenic organizing pneumonia：CT findings in 43 patients．AIR Am JRoentgenol，1994，162：543-546．
16．Colby TV，Myers JL．Clinical and histologic spectrum of bronchiolitis obliterans，including bronchiolitis ob-literans organizing pneumonia．Semin Respir Med，1992，13：119-133．
17．Johkoh T，Muller NL，Cartier Y，et al．Idiopathic interstitial pneumonias：diagnostic accuracy of thin-sec-tion CT in 129 patients．Radiology，1999，211：555-560．
18．周凤秋，蔡后荣，曹敏，等．隐原性机化性肺炎的临床影像学特点研究．中国呼吸与危重监护杂志，2008，7：277-280．
19．蔡后荣，周贤梅，孟凡青，等．闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的临床和影像学研究．中国呼吸与危重监护杂志，2005，4：135-137．
20．蔡后荣，侯杰．隐原性机化性肺炎的临床、病理和影像学诊断．中国医学影像技术，2005，21：1133-1136．
21．施举红，许文兵，刘鸿瑞，等．隐源性机化性肺炎18例的临床病理特征．中华结核和呼吸杂志，2006，9：167-170．
22．朱晓华，李天女，尤正千，等．隐原性机化性肺炎的CT影像学特征及激素治疗后的改变．中华结核和呼吸杂志，2006，29：658-661．
23．Maturu VN，Agarwal R．Reversed halo sign：a systematic review．Respir Care，2014，59：1440-1449．
24．Baque-Juston M，Pellegrin A，Leroy S，et al．Organizing pneumonia：what is it？A conceptual approach and pictorial review．Diagn Interv Imaging，2014，95：771-777．
25．Nishino M，Mathai SK，Schoenfeld D，et al．Clinicopathologic featuresassociated with relapse in cryptogen-ic organizing pneumonia．Hum Pathol，2014，45：342-351．
26．Beardsley B，Rassl D．Fibrosing organising pneumonia．JClin Pathol，2013，66：875-881．
27．Roberton BJ，Hansell DM．Organizing pneumonia：a kaleidoscope of concepts and morphologies．Eur Radi-ol，2011，21：2244-2254．
28．TravisWD，Costabel U，Hansell D，et al．An official American Thoracic Society/European Respiratory So-ciety statement：update of the internationalmultidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumo-nias．Am JRespir Crit Care Med，2013，188：733-748．
29．沈威，李慧，代静泓，等．隐源性机化性肺炎及结缔组织病相关性机化性肺炎的临床及影像特点分析．中华结核和呼吸杂志，2015，38：669-674．