下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）是近10年来提出一种间质性肺炎。如同其字面的含义，NSIP其临床、病理、影像学等诸多方面的非特异性，特别是其病理学改变，见于多种其他已知原因的疾病，对其的命名，归类及其在特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）中的地位，一直存在争议。2002年美国胸科学会（ATS）与欧洲呼吸学会（ERS）有关《IIP多学科共识》中，认为NSIP作为一种病理表现，其相应的临床特征还比较模糊，暂时使用NSIP一词，最好不要将NSIP看作是一种独立存在的疾病实体。近年来通过对IIP的发病机制、病理、临床和随访研究，ATS与ERS在2008年发表的有关NSIP专家工作报告认为，与其他IIP相比较，NSIP的临床、病理和影像学表现均有其特点，NSIP是一个独立疾病实体。至此，NSIP逐步从描述组织病理类型的术语，到IIP中暂时类型，在向独立疾病实体过渡。2013年发表IIP更新中，已正式将NSIP视为是一个独立疾病实体。
到目前为止，尚没有关于NSIP的确切发病率和患病率方面的研究。在以往报道有组织病理学诊断的IIP中，IPF/普通型间质性肺炎（UIP）占50%～60%；NSIP占14%～36%。IPF的患病率为（3～20）/10万，有学者据此推测，NSIP的患病率为（1～9）/10万。NSIP患者人群的中位年龄为40～50岁，比IPF的患者群中位年龄小10岁甚至更多，NSIP可以在儿童患者中发生，也有家族性NSIP的病例报道。
最早的文献有关NSIP描述并不是现在意义上的非特异性间质性肺炎，是指HIV感染或AIDS患者、骨髓移植受体非感染性的肺部病理表现之一，有学者认为这是由HIV本身或机体的免疫反应所致。1994年Katzenstein和Fiorilli首次提出非特异性间质性肺炎（non-specific interstitial pneumonia/fibrosis，NSIP）的概念，用来描述那些组织病理学表现不符合已知的病理类型，如UIP、脱屑性间质性肺炎（DIP）、急性间质性肺炎和机化性肺炎（OP）的病理术语。NSIP病理改变可以是继发于其他疾病如环境暴露致的过敏性肺泡炎，结缔组织疾病、急性肺损伤的缓解期等。在最初Katzenstein和Fiorelli报道的NSIP病例中，39%存在以上的相关临床疾病。无相关病因的病例，称之为特发性NSIP，而由相关临床疾病导致的称为继发性NSIP。
NSIP的发病机制并不清楚，目前推测遗传因素、免疫异常及慢性感染等与NSIP发病可能有关。
NSIP的主要组织病理学特征可概括为，病变时相相对一致，不同程度的间质炎症和纤维化，无成纤维细胞灶，缺乏UIP，脱屑性间质性肺炎（DIP）、急性间质性肺炎和机化性肺炎等病理特征。
Katzenstein和Fiorelli根据肺间质炎症细胞的数量和肺纤维化程度，将NSIP病理表现分成3型：①细胞型：主要表现为间质的炎症，很少或几乎无纤维化，其特点为肺泡间隔内的慢性炎细胞浸润，主要是淋巴细胞和少量浆细胞（图9-1）。炎性细胞浸润的程度较UIP和DIP等其他类型的IIP更为突出。②混合型：肺泡间隔有大量的慢性炎性细胞浸润和明显的胶原纤维沉着为特点（图9-2至图9-6）。③纤维化型：肺间质以致密的胶原纤维沉积为主（图9-7，图9-8），伴有轻微的炎症反应或者缺乏炎症。2000年Travis等从预后的角度将NSIP病理分为细胞型和纤维化型NSIP，后者包括了Katzenstein的混合型和纤维化型两个亚型。
图9-1 细胞型NSIP
病理示病变时相一致，弥漫性分布，肺泡隔均匀的炎性细胞浸润，肺结构保持良好，局灶性肺泡腔内机化性物形成，低倍放大
图9-2 混合型NSIP
病理示病变时相一致，均匀分布，多量慢性炎性细胞浸润和轻度纤维组织增生致肺泡壁增宽，肺结构保持良好，低倍放大
图9-3 混合型NSIP
病理示肺泡隔中等量的淋巴细胞浸润和轻度纤维结缔组织增生，肺泡腔内巨噬细胞沉积，中倍放大
图9-4 混合型NSIP
病理示均匀多量炎性细胞浸润和间质纤维组织增生，肺泡壁明显增宽，病变一致，较弥漫，肺正常结构保存，低倍放大
图9-5 混合型NSIP
病理示肺泡间隔增宽，慢性炎性细胞浸润和多量纤维组织增生，伴肺泡上皮增生，中倍放大
图9-6 混合型NSIP
病理示肺泡间隔大量淋巴细胞浸润和纤维结缔组织增生，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，图9-5的局部，高倍放大
图9-7 纤维化型NSIP
病理示病变时相一致，间质纤维化引起肺泡壁均匀的增厚，无蜂窝和纤维母细胞灶，低倍放大
图9-8 纤维化型NSIP
病理示病变时相一致，致密的间质纤维化引起肺泡壁增厚和少量的慢性炎细胞浸润，中倍放大
细胞型NSIP的组织病理特点为，肺泡间隔内浸润的单核细胞使肺泡间隔增宽，淋巴细胞和浆细胞浸润为特征，呈现均匀或斑片状分布；Ⅱ型肺泡上皮细胞的增生，可累及小气道周围的间质、血管、小叶间隔和胸膜，部分NSIP患者，肺组织内可有局灶性的少量的OP样和淋巴细胞聚集表现，但非其主要病理学变化，OP样改变的范围不超过10%（见图9-1）。
纤维化型NSIP其病理表现通常为病变的时相相对均匀，由胶原组成的不同程度的纤维化与慢性炎症相混合（见图9-4，图9-5），或以致密或疏松间质纤维化表现为主时（见图9-7），此型与UIP不易鉴别，区别的要点是，纤维化型NSIP其主要表现为时相均匀的致密或疏松间质纤维化（见图9-8），而无UIP的斑片状和胸膜下分布，时相不均；纤维化型NSIP少或无成纤维细胞灶，如出现，也非UIP那样显著；纤维化型NSIP的肺结构破坏轻微（图9-9，图9-10），有局灶的蜂窝肺和瘢痕形成，没有UIP明显和常见。蜂窝肺时其囊性气腔也更为规则（图9-9）。纤维化型NSIP形态学诊断标准并不十分明确，更有点类似垃圾桶味道。其病理与UIP有相当部分交叉，鉴别诊断有时相当困难。
图9-9 纤维化型NSIP
病理示局灶肺泡隔纤维组织增生、慢性炎症细胞浸润而增宽，伴有支气管黏膜上皮化生，形成早期蜂窝肺改变
图9-10 纤维化型NSIP
病理示肺泡间隔有少量的炎性细胞浸润，大量纤维组织增生和胶原沉积，部分区域肺泡支气管黏膜上皮化生，呼吸性细支气管周围见淋巴细胞聚集（箭头），总体肺结构保持完好
2008年发表的NSIP专家工作报告对以往有关NSIP病理诊断标准提出部分修改（表9-1），将主要病理特点，列为阳性诊断标准，将以往排除的病理发现均列入特定的阴性发现。机化性肺炎不是主要的病理表现，所占肺活检标本的范围由原来的10%修改为＜20%。强调纤维化型NSIP，致密或疏松肺间质纤维化，应时相基本相同（见图9-8），肺结构常保持正常，增加了蜂窝肺不明显或缺乏的内容。对特发性NSIP的肉芽肿的描述有无或不明显，修改为必须无肉芽肿病变。在特定的阴性发现增加了无以主要气道病变如细支气管周围化生的内容。
表9-1 NSIP主要组织病理学特征
续表
引自：TravisWD，Hunninghake G，King TE Jr，etal.Idiopathic nonspecific interstitialpneumonia：reportof an American Thoracic Society project.Am JRespir Crit Care Med，2008，177：1338-1347.
NSIP的临床症状与IPF无明显差别，大多数NSIP起病隐匿或亚急性。主要的主诉有干咳、活动后气喘、发热、皮疹等。
美国胸科学会（ATS）与欧洲呼吸学会（ERS）发表的NSIP专家工作报告分析的67例患者临床特征如下：NSIP患者的发病年龄为46～73岁，男性22例，女性45例，非吸烟患者占69%。临床表现有干咳，活动后呼吸困难、发热、皮疹。Jegal等比较了131例IPF和48例NSIP的临床表现，发现NSIP患者的发病平均年龄低于IPF，NSIP女性多于男性，非吸烟患者多于IPF，起病到就诊平均时间低于IPF，NSIP患者以亚急性起病，而IPF多为慢性起病。NSIP和IPF患者的呼吸道症状如干咳和呼吸困难类似，但NSIP患者发热32.3%，而IPF通常无发热，NSIP患者出现杵状指为9.7%；而IPF为65.6%。
NSIP的X线胸片表现为磨玻璃影或斑片状实变影，两下肺分布为主（图9-11，图9-12）。
早期胸部CT影像学研究认为，与典型UIP的HRCT相比，NSIP的CT表现相当一致，下肺野周围分布斑片状的磨玻璃影，伴不同程度的网状阴影和实变影，而蜂窝影罕见。但以后大样本NSIP的CT影像学研究表明，NSIP的临床，尤其是病理存在明显的异质性，导致NSIP胸部CT影像学的表现多样性，符合以上典型胸部CT影像学的NSIP患者只有22%。已报道NSIP的HRCT表现多样性，有磨玻璃影、网状阴影、实变影、粗线条状影、小结节影、牵拉性支气管扩张、蜂窝影等。但以上单一的HRCT表现并不具有特定的诊断意义。但如能对HRCT病变及分布特点进行综合的分析，同时与恰当的临床背景相结合，对提示NSIP的临床诊断颇有帮助。
图9-11 非特异性间质性肺炎
X线胸片示两下肺及外周分布为主磨玻璃影，左侧肺明显
图9-12 非特异性间质性肺炎，X线胸片示两下肺磨玻璃影
病变分布的定位，是帮助诊断NSIP的关键因素之一。90%以上NSIP患者病变下叶对称性分布（图9-13至图9-15），弥漫性分布的5%～16%，而主要以上叶分布的NSIP非常罕见，应注意考虑排除慢性过敏性肺泡炎或结节病。最初对NSIP的胸部CT研究报道，NSIP常累及肺外周，以后的研究认为分布表现多样性，可外周、弥漫和随机分布。现认为病变常在下叶，沿支气管血管束分布（图9-16至图9-18），而胸膜下病变相对少见，散在分布。
图9-13 非特异性间质性肺炎
A.HRCT示两下肺胸膜下浅淡的磨玻璃影，左下肺明显；B.HRCT示下肺胸膜下浅淡的磨玻璃影，左下肺明显，经外科肺活检病理符合NSIP
图9-14 非特异性间质性肺炎
常规CT（A、B）及HRCT两侧肺见片状磨玻璃影及网状阴影，主要肺外周和胸膜下分布，部分磨玻璃影中见牵拉性细支气管扩张（D），经外科肺活检病理符合NSIP
图9-15 非特异性间质性肺炎
常规胸部CT（A、B）和HRCT（C、D）示两下肺及舌叶见网状阴影，小斑片状磨玻璃影，牵拉性支气管扩张，胸膜下散在分布
图9-16 非特异性间质性肺炎
HRCT示两侧肺弥漫性磨玻璃影及网状阴影，主要肺外周和沿支气管血管束分布
对称性分布是HRCT诊断NSIP的关键因素之一。几乎所有的NSIP患者为两侧病变。大多数NSIP患者表现为两侧和对称性分布。目前尚无文献报道NSIP患者表现为单侧病变。如果HRCT表现单侧病变，应注意避免诊断NSIP，局灶性磨玻璃影更常见于慢性感染、机化性肺炎、肺泡细胞癌或淋巴瘤等。
图9-17 非特异性间质性肺炎
HRCT示两侧肺斑片状磨玻璃影及网状阴影，病变主要沿支气管血管束分布，部分胸膜下散在分布，见胸膜下线（B），经外科肺活检病理符合NSIP
图9-18 纤维化型非特异性间质性肺炎
HRCT示两肺细网状阴影，磨玻璃影，牵拉性支气管扩张和细支气管扩张，无蜂窝影，外科肺活检符合纤维化型NSIP
磨玻璃影是NSIP患者突出的HRCT表现之一。几乎所有的NSIP患者可见磨玻璃影（见图9-13，图9-14，图9-16）。纤维化型NSIP的磨玻璃影多伴网状阴影（见图9-14，图9-17，图9-18）。但磨玻璃影是许多弥漫性肺疾病共有的HRCT表现，包括除IPF/UIP外所有其他类型的特发性间质性肺炎。单独的磨玻璃影并不能可靠地诊断NSIP，但缺乏磨玻璃影，即使无蜂窝影常提示UIP诊断。
大多数纤维化型NSIP患者可见细网状阴影（见图9-14，图9-18）。2000年后的研究显示，80%～94%的NSIP患者有网状阴影。虽然网状阴影有助于NSIP的诊断，但是单独的网状阴影并不是诊断NSIP的可靠指标，需要结合其他影像学表现。其他疾病如UIP，慢性过敏性肺泡炎或结节病等均可出现网状阴影。但在DIP、RB-ILD、COP和LIP网状阴影少见。AIP在早期网状阴影少见，部分机化期的AIP患者向肺纤维化发展时，可出现网状阴影。
纤维化型NSIP出现牵拉性支气管扩张和细支气管扩张，通常与潜在的纤维化改变有关。多数的NSIP患者即使网状阴影不明显，在下肺出现牵拉性支气管扩张往往提示周围肺纤维化改变存在。93%～100%的NSIP患者出现牵拉性支气管扩张，同时伴有网状阴影和（或）磨玻璃影（见图9-15，图9-17）。仅见牵拉性支气管扩张对NSIP诊断价值有限。
肺体积缩小，特别是下叶体积缩小，可见于91%的NSIP患者，常伴其他肺纤维化的表现，如牵拉性支气管扩张和网状阴影。
文献报道，NSIP患者实变影的发现率为0～98%。目前认为，实变影不是NSIP最主要的HRCT表现。NSIP患者出现实变影，通常是慢性病变的表现，常伴有相关的机化性肺炎、潜在纤维化、牵拉性支气管扩张。类似表现见于潜在皮肌炎或多发性肌炎并发ILD。HRCT表现实变影为主，慢性起病，应该注意考虑其他疾病的可能，如机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、嗜酸性粒细胞性肺炎、慢性感染、细支气管肺泡癌等。NSIP患者急性起病，迅速出现磨玻璃影或实变影，应考虑急性加重的可能。
纤维化型NSIP偶尔出现蜂窝影，有学者曾经认为HRCT出现蜂窝影可排除NSIP诊断，但文献报道NSIP的蜂窝影为5%～44%。纤维化型NSIP患者出现蜂窝影，反映在活检标本NSIP部位有UIP病灶。HRCT蜂窝影出现，强烈提示其组织学表现UIP。
弥漫性小结节影在以往NSIP文献报道发现率差异很大。其原因可能与使用结节影影像学定义差异有关。HRCT以弥漫性小结节影为主要表现的NSIP少见。如果出现小叶中央性结节影更应考虑其他ILD，如RB-ILD和过敏性肺泡炎等。
局灶性低密度影或马赛克样改变可反映肺血管疾病，但更常见于小气道阻塞。在间质性异常阴影中有散在局灶性低密度影，提示过敏性肺泡炎。慢性过敏性肺泡炎和NSIP出现局灶性低密度影分别为81%和34%。
与蜂窝影不同，NSIP患者的HRCT囊性病变非常罕见，如果出现多发性囊性病变，应更多考虑其他间质性肺疾病，如LIP、DIP、淋巴管肌瘤病和肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症等。
综上所述，常见并能提示NSIP诊断的HRCT表现是，下叶外周分布，以磨玻璃影为主要表现，伴网状影及牵拉性支气管扩张（见图9-14，图9-17），下叶肺体积缩小。当怀疑为NSIP的患者，其HRCT主要表现为小结节影、囊性变、蜂窝影、局灶性低密度影等改变时，应更多考虑其他疾病诊断可能性。
虽然NSIP患者可以是特发性，但NSIP常与潜在结缔组织病有关。结缔组织病累及肺部，常见病理类型之一为NSIP，并且可以肺部为首发表现，甚至为唯一表现。应注意观察有无潜在结缔组织病的HRCT影像学表现：食管的异常扩张（图9-19），胸膜、心包的积液及肥厚，肺动脉扩张等。如果注意分析和观察到以上HRCT异常影像学表现，对提示如硬皮病、多肌炎或皮肌炎、干燥综合征及类风湿关节炎等原发病的诊断有帮助。
图9-19 硬皮病合并间质性肺病
A.HRCT肺窗示两下肺网状阴影（红箭），病变主要在胸膜下分布，食管扩张（黑箭）；B.HRCT纵隔窗见明显食管扩张（白箭）
1.肺功能检查 14%患者肺功能正常，69%患者肺功能检查为限制性通气障碍；无阻塞性通气障碍。限制性通气障碍表现为VC减少，常有FEV 1 /FVC比例增加；弥散功能障碍表现为休息或活动时A-aPO 2 增加或D L CO减少。
2.实验室检查 一般实验室检查无特殊发现，但一些阳性结果在鉴别诊断上有价值。如某些血清抗体（如抗核抗体、类风湿因子等）出现阳性或免疫功能异常，诊断特发性NSIP应慎重。
有临床、影像学及肺功能典型表现的IPF可做出临床诊断，其他类型的IIP的诊断一般都要有相应的组织病理诊断的支持。临床上高度怀疑NSIP的诊断，尤其是对于纤维化型NSIP，可能在临床表现、影像学特点上与UIP鉴别困难。考虑到纤维化型NSIP与UIP对治疗反应及预后不同，肺活检所得的病理诊断，将会改变治疗方案或提供重要的预后信息，如没有手术禁忌证时，仍然主张对临床上怀疑NSIP的患者行胸腔镜下肺活检或小开胸肺活检确定病理诊断。
2002年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）发表的《IIP国际多学科共识分类方案》提出了IPF的诊断标准，但对NSIP包括新近ATS/ERS发表的NSIP专家工作报告并未提出具体的临床-放射-病理的诊断标准。文献中NSIP其临床-放射-病理的诊断依据包括：①慢性或亚急性起病，可发生于任何年龄；②主要临床表现为咳嗽和气短，少数患者有发热；③影像学上表现为双下肺的磨玻璃影和网状影，伴牵引性支气管扩张和细支气管扩张，病变沿支气管血管束分布；④组织学特点为病变时相一致的不同程度的炎症和纤维化，缺乏UIP、DIP或AIP的特异性病理改变；⑤本病对激素反应好，预后良好。
NSIP的诊断和鉴别诊断中应注意以下问题。
（1）NSIP的诊断，不是一个简单的病理诊断，虽然病理诊断在NSIP的诊断具有重要意义，但不是NSIP特有的病理改变。多种已知病因的肺疾病其病理均可表现为NSIP，如亚急性和慢性过敏性肺泡炎、硬皮病、类风湿关节炎、多肌炎/皮肌炎、干燥综合征、有机粉尘的吸入、急性肺损伤的缓解期、放射性损伤、潜在的结缔组织疾病、某些感染及某些药物性肺损伤反应等。正如著名的间质性肺疾病专家Talmadge King所言，当病理医师告诉病理诊断为NSIP时，诊断工作才刚刚开始。肺活检发现NSIP的重要性在于，可促使临床医师进一步寻找和识别可能伴有某些潜在的疾病。
（2）NSIP病理学表现本身有异质性，临床，放射、病理学表现相互交叉，与许多其他间质性肺疾病的界定模糊，如慢性过敏性肺泡炎、COP、UIP/IPF及RB-ILD。NSIP可以是亚急性、慢性过敏性肺泡炎，唯一或主要病理学表现。
（3）NSIP是结缔组织病最常见的间质性肺炎病理类型，部分结缔组织病，间质性肺炎是患者起病的首先表现，部分原诊断为特发性NSIP患者在以后的随访发现与结缔组织病相关。
（4）NSIP特别是纤维化型NSIP与IPF的鉴别诊断，即使有外科肺活检病理在某些病例的鉴别仍然会有困难（鉴别诊断要点参考表9-2）。
NSIP的诊断是多学科探索正确诊断的动态整合过程，需要临床、放射及病理学等多学科医师参与，共同讨论诊断。部分病例需要长期随访才能明确其最终转归，对病因明确者，临床上可诊断继发性NSIP；病因暂时不能明确者，可考虑诊断特发性NSIP。
表9-2 纤维化型NSIP与IPF的鉴别诊断要点
部分引自：American Thoracic Society.American Thoracic Society（ATS）/European Respiratory Society（ERS）.International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias.Am J Respir Crit Care Med，2002，165：277-304；TravisWD，Costabel U，Hansell D，et al.An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement：update of the internationalmultidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias.Am JRespir Crit Care Med，2013，188：733-748.
目前没有前瞻性、多中心、随机对照、双盲的临床试验评价NSIP药物治疗干预的效果，有关NSIP治疗的最佳药物，剂量和疗程尚未达成共识。有关NSIP药物的治疗多散见在相关的IPF治疗效果与预后比较的文献之中，以回顾性分析为主。已用的治疗药物有糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤及秋水仙碱等。也有报道环孢素A、甲氨蝶呤及苯丁酸氮芥等药物治疗NSIP的个案报道。应用最普遍的治疗药物及方案为单独激素或免疫抑制剂或两者联合使用。
糖皮质激素（以下简称激素）为NSIP的一线治疗药物，推荐首选单独激素治疗NSIP，但尚没有公认激素治疗NSIP患者的具体指征，剂量和疗程。多数学者认为依据患者临床症状和肺功能指标等选择干预治疗，建议如下。
1.轻微症状的NSIP患者可以观察一段时间而不治疗。每3～6个月应评估临床症状和肺功能，如果有进展，则开始治疗。
2.对多数中至重度NSIP患者或经观察出现症状进展或肺功能下降的轻症患者，应开始激素治疗。初始治疗通常选择口服泼尼松，剂量1mg/（kg·d）（最大不超过60mg/d）。泼尼松初始剂量治疗后1个月，减量至30～40mg/d，2个月；如果患者改善或稳定，泼尼松开始逐步减量，到维持剂量泼尼松5～10mg/d，疗程1年。
3.少数严重需要住院NSIP患者，可能需要激素冲击疗法，甲泼尼龙1g/d，连续3天；续常规剂量泼尼松口服治疗。
NSIP的激素和免疫抑制剂联合具体何时开始使用、剂量及疗程指征，尚无共识。对NSIP患者激素治疗效果不明显；激素减量中，在较高剂量时病情反复；激素停药后疾病复发等，可加用免疫抑制剂如环磷酰胺或硫唑嘌呤。文献报道，在开始时就联合使用，或在起始激素无效时才加用免疫抑制剂。
仍然有部分纤维化型NSIP患者，对现有药物的治疗反应并不理想，抗纤维化药物（如吡非尼酮）对纤维化型NSIP是否有益处，需要进一步评价。
目前对NSIP的自然病程认识有限。大部分NSIP患者经治疗后可治愈，部分患者病情稳定或缓解，也有少部分患者的病情在激素减量后复发，少部分患者可病情进展，最后死于呼吸衰竭。NSIP患者预后优于IPF。细胞型NSIP预后优于纤维化型NSIP，细胞型NSIP和纤维化型NSIP的5年存活率分别为100%和90%，10年存活率分别为100%和35%。纤维化型NSIP预后仍然好于IPF/UIP，5年存活率分别为90%和43%；10年存活率分别为35%和15%。
（代静泓）
1．American Thoracic Society．American Thoracic Society（ATS）/European Respiratory Society（ERS）Interna-tional Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias．Am J Respir Crit Care Med，2002，165：277-304．
2．TravisWD，Hunninghake G，King TE Jr，et al．Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia：report of an American Thoracic Society project．Am JRespir Crit Care Med，2008，177：1338-1347．
3．TravisWD，Costabel U，Hansell D，et al．An official American Thoracic Society/European Respiratory Soci-ety statement：update of the internationalmultidiscip linary classification of the idiopathic interstitial pneumoni-as．Am JRespir Crit Care Med，2013，188：733-748．
4．Katzenstein ALA，Fiorilli RF．Nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis：histologic feature and clinical sig-nificance．Am JSurg Pathol，1994，18：136-147．
5．Bjoraker JA，Ryu JH，Edwin MK，et al．Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic pul-monary fibrosis．Am JRespir Crit Care Med，1998，157：199-203．
6．Nicholson AG，Colby TV，du Bois RM，et al The prognostic significance of the histologic pattern of interstitial pneumonia in patients presenting with the clinical entity of cryptogenic fibrosing alveolitis．Am JRespir Crit Care Med，2000，162：2213-2217．
7．Flaherty KR，Travis WD，Colby TV，et al．Histopathologic variability in usual and nonspecific interstitial pneumonias．Am JRespir Crit Care Med，2001，164：1722-1727．
8．Nogee LM，Dunbar AE III，Wert SE，et al．A mutation in the surfactant protein C gene mutation associated with familial interstitial lung disease．N Engl JMed，2001，344：573-579．
9．Fujita J，Ohtsuki Y，Yoshinouchi T，et al．Idiopathic non-specific interstitial pneumonia：as an“autoim-mune interstitial pneumonia”．Respir Med，2005，99：234-240．
10．Jegal Y，Kim DS，Shim TS，etal．Physiology is a stronger predictor of survival than pathology in fibrotic in-terstitial pneumonia．Am JRespir Crit Care Med，2005，171：639-644．
11．MacDonald SL，Rubens MB，Hansell DM，et al．Nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia：comparative appearances at and diagnostic accuracy of thin-section CT．Radiology，2001，221：600-605．
12．蔡后荣，曹敏，孟凡青，等．非特异性间质性肺炎患者的高分辨率CT表现及其病理学特点．中华结核和呼吸杂志，2008，31：32-36．
13．蔡后荣，侯杰．非特异性间质性肺炎的诊断和治疗进展．2006，26：636-640．
14．易祥华，何国钧．非特异性间质性肺炎//蔡后荣，张湘燕，周贤梅．肺弥漫性疾病．贵阳：贵州科技出版社，2003：63-70．
15．Hartman TE，Swensen SJ，Hansell DM，et al．Nonspecific interstitial pneumonia：variable appearance at high-resolution chest CT．Radiology，2000，217：701-705．
16．Brad ley B，Branley HM，Egan JJ，et al．Interstitial lung disease guideline：the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society．Thorax，2008，63 Suppl 5：v1-v58．
17．Jacob J，Hansell DM．HRCT of fibrosing lung disease．Respirology，2015，20：859-872．
18．Glazer CS．Chronic hypersensitivity pneumonitis：important considerations in the work-up of this fibrotic lung disease．Curr Opin Pulm Med，2015，21：171-177．