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摘要： 2016年中国结核病疫情仍呈持续下降态势。四川省的分析表明结核病患者的死亡率也逐年下降，天津的研究表明肺外结核报告发病率呈逐年上升趋势。潜伏性感染调查的结果显示传染病医院的医务工作者、羁押人员是结核感染的高危人群。上海近两年口岸入境人员检查结果表明肺结核的检出率相对较低。陕西省患者利福平耐药水平高，浙江省链霉素、异烟肼耐药水平高，各省份间单种药物耐药率、总体耐药率和耐多药率存在差异，多项研究表明治疗史仍是耐药结核最密切相关的因素。新疆、湖南的TB/HIV双重感染率较高，需加强筛查力度。北京昌平和山西运城分别在大学、中小学学生中进行结核病感染研究，结果表明，大学新生潜伏性感染率高，农村寄宿制学校疫情防控工作仍应加大力度。湖北、河南、上海等在社区人群中进行的结核病知晓率调查显示知晓率仍较低，仅60%～70%；其他研究提示在监狱人群、结核患者当中知晓率更低，医学院校公共卫生本科学生知晓率也无法达到85%的标准。
关键词： 流行病学；发病率；感染；空间流行病学；流动人口；耐多药；TB/HIV；学生；知晓率
结核病的流行病学研究，如感染率、发病率等的变化趋势及不同特殊人群的疫情特点等，一直是我国结核病相关研究的重点内容。它们能够提示疫情的严重程度、特点以及如何采取针对性的防控措施。以下将对2016年中国结核病流行病学研究领域的一些新进展进行介绍。
WHO于2016年发布的结核病全球报告 ［1］ 表明，中国2015年估算的发病数为91.8万，占全球的8.8%，占30个高负担国家的10%，目前居全球第3位。估算的发病率为67/10万，居高负担国家的第29位，低于全球平均水平（142/10万）。与2000年相比，估算发病率年递降率为3.2%，远超过全球年递降率（1.4%）。估计2015年TB/HIV双重感染患者和多药耐药（MDR）/利福平耐药（RR）患者分别为1.5万和7万例。估算中国结核病死亡率为2.6/10万，死亡数为3.5万。
国家卫生计生委公布的全国法定传染病疫情情况 ［2］ 表明，2015年度全国共报告864 015例肺结核发病病例，较2014年报告发病数（889 381例）下降3.37%，肺结核病报告发病数居全国甲乙类传染病第二位，约占甲乙类传染病报告发病总数的28.4%。
傅衍勇等 ［3］ 分析2011—2013年天津市报告的2776名肺外结核患者情况，发现肺外结核报告患者例数逐年递增（分别为824、911、1041例），年递增率超过10%；报告发病率分别为6.37/10万、6.73/10万、7.37/10万，也呈上升趋势。报告患者主要分布在环城四区和市主城区，报告例数分别为1282、990例，占全市报告患者总例数的81.84%；三级医院为肺外结核的主要报告单位，其中市级结核病定点医院和市主城区三级医院是主要报告单位，报告患者例数分别占全市的43.77%和28.71%。肺外结核报告分类以结核性淋巴腺炎最多，占全市报告患者总例数的38.56%；其次为骨关节结核，占20.87%；肠、腹膜、肠系膜腺体结核病占13.81%（360/2606）；结核性脑膜炎报告患者例数也逐年增长（2011—2013年分别为39、54、63例）。研究表明天津市肺外结核报告发病率呈逐年上升趋势，三级医院尤其是结核病定点医院和市主城区三级医院是肺外结核的主要报告单位。
李婷等 ［4］ 分析了四川省2005—2014年登记结核病患者的死亡情况，结果表明四川省结核病患者总死亡率从2005年的1.02%下降至2014年的0.93%。其中，结核病病死率从0.42%下降至0.20%，非结核病病死率从0.59%上升至0.73%。结核病总病死率男性（1.05%）高于女性（0.73%），病死率均随年龄增加而上升，川中（1.21%）和川西地区（1.14%）结核病患者总病死率高于川南（0.99%）和川东（0.64%）。复治患者因结核病病死率（0.48%）高于初治患者（0.29%），重症患者因结核病病死率（0.57%）高于非重症患者（0.28%）。研究表明四川省结核病患者总病死率呈逐年下降的趋势，但在川中、川西地区和老年人群中总病死率较高，血行播散性肺结核、涂阳、复治和重症患者结核病病死率较高。
单志力等 ［5］ 利用2008—2013年温州市肺结核登记数据，进行时间空间聚集性分析，发现该时期肺结核疫情存在明显聚集现象。城市核心区55个乡镇（街道）为肺结核疫情主要聚集区域，西部部分农村区域为次要聚集区域。结果表明，登记率高疫情区与聚集区可能存在差异，时空扫描分析方法可以很好地应用于肺结核疫情高发重点区域分析，结合地理信息系统，能够更加直观、全面地展示疫情聚集区域。
刘建坤等 ［6］ 对279例煤工尘肺患者进行了调查，发现有50例患者并发肺结核，并发率为17.9%。不同年龄组、工龄、开始触尘年龄、煤工尘肺发病年龄的患者肺结核并发率差异均无统计学意义，但煤工尘肺Ⅲ期、Ⅱ期、Ⅰ期患者肺结核并发率分别为50.0%、18.8%、11.1%，煤工尘肺患者并发肺结核随煤工尘肺“期别”升高而升高，差异具有统计学意义。结论提示对触尘工人和煤工尘肺患者应加强结核病防治知识的宣传教育，同时定期进行健康体检，以便及早发现结核病并及时进行正规地治疗。
史倩楠等 ［7］ 研究2014年全国法定报告传染病（不含港澳台）中结核病报告病例的就诊流动情况。方法：利用R语言软件对2014年结核病报告患者进行分析及可视化，研究结核病例就诊分布和流动情况及各省病例流出-流入-就诊医院级别情况。结果显示，结核病例的就诊流向在省内主要以省会城市为主，在省间主要以从中西部省份流向东部一线北京、上海等大城市及广东地区；流动主要以邻近省份之间居多，同时跨省就诊病例大多就诊于三级甲等医院。结论：我国结核病流行形势依然严峻，结核病例的跨地区流动就诊会在一定程度上促进结核的传播与流行，需要继续深入研究病例流动就诊对结核病传播的影响，为制订更好的结核病防控措施提供依据。
赵鲜丽等 ［8］ 对某省级传染病医院全体医务工作者进行问卷调查和PPD试验检测，结果表明该传染病医院全体职工结核感染发病率为48.18%。不同科室医务工作者的结核感染情况差异无统计学意义。文化程度、职称、目前居住情况、在结核感染门诊或病区的工作时间是结核感染的危险因素，其OR（95%CI）分别为1.70（1.03～2.80）、1.95（1.10～3.45）、1.84（1.03～3.28）、2.38（1.40～4.04），个人防护是结核感染的保护因素（OR=0.92，95%CI：0.85～0.99）。研究表明，传染病医院的医务工作者是结核感染的高危人群，应加强自我防护意识，及早采取防护措施。
张国钦等 ［9］ 对天津某监狱448名羁押人员进行PPD试验，调查结核感染状况。调查结果显示羁押人员总的结核感染率为65.8%，PPD强阳性率为44.4%。<25岁至≥45岁年龄组羁押人员的结核感染率为48.7%（38/78）至86.5%（45/52），PPD强阳性率为30.8%（24/78）至55.8%（29/52），年龄增长趋势与结核感染率、PPD强阳性率呈正相关。既往有入监史者结核感染率和PPD强阳性率（78.3%、60.9%）均高于无入监史者（62.7%、38.6%）。有无并发其他慢性病者、有无卡介苗（BCG）接种卡痕者结核感染率差异无统计学意义，但PPD强阳性率差异有统计学意义。年龄是羁押人员结核感染（OR=1.72，95%CI：1.17～2.51）和PPD强阳性（OR=1.51，95%CI：1.06～2.15）的危险因素；既往入监史是PPD强阳性的危险因素（OR=2.52，95%CI：1.22～5.22）。研究表明该监狱羁押人员结核感染率高，既往有入监史、并发其他慢性病、无BCG接种卡痕、年龄较大的羁押人员应为结核感染控制的重点人群。
邱瑾等 ［10］ 对2014—2015年在上海口岸入境的93 576名14岁以上人员进行结核筛查，共检出疑似肺结核患者215例，确诊33例，总检出率达35.27/10万。对210例疑似肺结核患者进行痰菌检测，结核分枝杆菌培阳率为14.3%。对95例和78例疑似肺结核患者分别进行T-SPOT和Xpert检测，以痰菌检测结果为金标准，结果表明T-SOPT的灵敏度为100%，特异度为49.4%，Xpert检测的灵敏度为87.5%，特异度为96.8%。结果表明，上海口岸入境人员中肺结核检出率相对较低，肺结核的确诊仍较复杂，Xpert检测的灵敏度和特异度较高，可协助口岸快速筛查结核病。
胥江俊等 ［11］ 对上海市3个区2013—2014年的360名流动人口结核病患者的密切接触者进行结核分枝杆菌潜伏感染情况调查，采用T-SPOT的检测结果表明阳性者共62名，感染率为17.2%。与有症状的患者接触以及接触时间长是密切接触者感染的危险因素，OR值分别为2.696（95%CI：1.06～6.86）和1.007（95%CI：1.001～1.014）。年龄、性别、BCG接种、患者诊断延误天数、初复治以及接触场所环境均未发现关联。结果表明及时治疗和隔离有症状的结核病患者，可能降低密切接触者感染风险。
杨健等 ［12］ 收集2013—2015年陕西省结核病防治研究所和陕西省结核病防治院怀疑为肺结核的患者标本3739例，采用利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术进行利福平耐药性及rpoB基因突变检测。结果显示三年利福平总耐药率为14.4%，其中肺内组利福平总耐药率15.0%，显著高于肺外组8.1%。利福平耐药rpoB基因突变有一定区域性，突变区域主要为529～533区域并存在多位点突变的现象。作者认为陕西地区结核分枝杆菌对利福平耐药水平较高，应加强陕西省的结核病耐药监测。
陈森林等 ［13］ 选取2011年7月1日至2014年6月30日湖北省荆州市传染病医院收住入院的肺结核患者507例（其中耐多药肺结核患者171例），采用问卷调查方法了解其基本信息及抗结核治疗史。结果显示既往抗结核治疗次数多、不规律服药、吸烟是耐多药肺结核发生的危险因素，年龄可能是耐多药肺结核的保护因素。
杨文婷等 ［14］ 采用病例对照方法对贵州省中部地区119例耐药的肺结核患者和150例非耐药的肺结核患者的信息进行分析。结果显示肺结核耐药的发生与患者的性别、年龄无关（ P >0.05），与居住地、初/复治、治疗过程是否中断、是否合并糖尿病、胸部CT是否有空洞有关（ P <0.01）。多因素非条件logistic回归分析显示，居住地为农村（OR=0.261，95%CI：0.138～0.469）、复治（OR=3.094，95%CI：1.638～5.846）、治疗过程中断（OR=3.156，95%CI：1.707～5.835）、合并糖尿病（OR=3.806，95%CI：1.832～7.907）、胸部CT有空洞（OR=3.501，95%CI：1.884～6.506）是肺结核发生耐药的相关危险因素。
杨成凤等 ［15］ 对2006年10月1日至2014年6月30日湖北省5个耐药肺结核诊治试点地区登记的12 296例涂阳肺结核患者进行耐药筛查和分枝杆菌菌种鉴定。结果显示非结核性分枝杆菌（NTM）检出率为2.21%（238/10 790）；不同项目地区登记为肺结核的NTM感染者检出率不同，最高者为宜昌市（3.23%，19/588），随后依次分别为咸宁市（2.44%，46/1885）、武汉市（2.17%，107/4936）、黄冈市（1.99%，22/1106）和荆州市（1.93%，44/2275），差异有统计学意义（ F =19 973.379， P <0.05）；初治患者感染的NTM对异烟肼、利福平、氧氟沙星和卡那霉素的耐药率分别为91.67%（55/60）、88.33%（53/60）、81.67%（49/60）和78.33%（47/60），均高于复治患者［分别为90.45%（161/178）、87.64%（156/178）、75.28%（134/178）和66.29%（118/178）］，初、复治患者耐药率差异均有统计学意义（ F 值分别为253.765、227.176、138.706和96.487， P 值均<0.05）。作者认为湖北省耐药试点地区NTM感染率低于全国平均水平，不同地区间的NTM感染率和初、复治患者的耐药率存在差异。
胡海娟等 ［16］ 采用回顾性病例对照方法对江苏大学附属镇江三院2014年1月到2015年1月确诊的126例耐药性结核病患者（病例组）和126例非耐药性结核病患者（对照组）的临床资料进行分析。Logistic回归分析结果显示，复治结核、第1次治疗时间大于8个月、抗结核药物不良反应、肺结核病灶数大于3个、合并糖尿病是DR-TB的独立危险因素。H-L χ 2 检验（χ 2 =8.760， P =0.363），ROC曲线下面积为0.826，95%CI：0.766～0.886。作者认为拟合的logistic回归模型预测准确率较高，对耐药性结核病发生风险的评估有一定的参考价值。
谢显扬等 ［17］ 收集2009—2014年期间广东省平远县慢性病防治站收治的结核病患者或疑似结核病患者痰标本1682份，对样品抗酸染色、采用改良罗氏培养基对结核分枝杆菌进行培养，并对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四种抗结核病药物进行药敏试验。结果显示分离到结核分枝杆菌191株中166株来自初治患者、25株来自复治患者。总耐药率为35.1%，初治患者和复治患者的菌株耐多药率分别为22.9%和48.0%，差异有统计学意义（ P <0.05）。
陈松华等 ［18］ 在浙江省随机抽取30个县（区）2013年7月1日至2014年6月30日发现的1010例涂阳患者做细菌培养，将其中结核分枝杆菌培养阳性的菌株纳入耐药分析。结果显示浙江省结核病总耐药率为30.88%，耐多药率为5.02%。其中初治耐药率29.22%，耐多药率3.21%；复治耐药率45.74%，耐多药率21.28%；13种纳入监测的抗结核药物均存在耐药现象，链霉素（SM）总耐药率最高（5.28%），氨基糖苷类相对较低（2.35%）。初治患者中SM耐药率最高（14.37%），耐药谱系比例较高的为耐SM、丙硫异烟胺、异烟肼（INH）、INH+SM和氧氟沙星+左氧氟沙星+莫西沙星；复治患者中INH耐药率最高（30.85%），耐药谱系比例较高的为耐SM、INH+RFP、INH+RFP+SM、INH和RFP。复治患者总耐药率、耐多药率、一线抗结核药物耐药率以及对INH、RFP、SM、乙胺丁醇、卡那霉素和对氨基水杨酸的耐药率均比初治患者高。作者认为浙江省耐药菌株的原发传播并未得到有效控制，实施标准短程化疗方案已取得一定成效，现有治疗方案中对SM的使用尚需商榷。
宋艺等 ［19］ 根据中国疾控中心传染病预防控制所结核病实验室菌株库分别选取北京、吉林、新疆、陕西、湖南、河南6省（市）2004—2006年分离自病例的结核分枝杆菌药物敏感性试验结果及其病历资料，对病例现场问卷调查其一般信息及治疗信息。结果显示6省（市）总体耐药率和耐多药率分别为23.42%和13.51%。北京、吉林、湖南、河南、陕西、新疆分离株耐药率分别为21.50%、12.24%、36.27%、42.86%、27.78%、24.39%，耐多药率分别为4.67%、8.16%、24.51%、26.53%、15.28%、14.15%。各省份间单种药物耐药率、总体耐药率和耐多药率差异均有统计学意义（ P =0.000）。结核病的复发、治疗史与耐药结核病的产生具有明显的相关性，差异有统计学意义（ P <0.05）。
培尔顿·米吉提等 ［20］ 收集2005—2011年新疆地区12家抗病毒治疗中心2788例新确诊的HIV感染者和AIDS患者的一般人口学资料、实验室检查结果、临床治疗信息及随访截止到2013年12月31日的生存结果。结果显示同时诊断为活动性结核占12.6%（350/2788），其中322例（92.0%）为肺结核患者，334例（占95.4%）活动性结核患者在接受抗结核药物治疗。单因素分析显示，新确诊HIV感染者和AIDS患者中乌鲁木齐市100例（17.9%），男性253例（16.0%），35～44岁153例（14.1%），静脉吸毒198例（19.2%），CD4 + 细胞计数≤200个/mm 3 ［223例（19.6%）］者更易合并感染活动性结核，差异有统计学意义。Logistic回归分析显示，新确诊HIV感染者和AIDS患者中男性、维吾尔族、静脉吸毒感染、CD4 + 细胞计数≤200个/mm 3 者更易合并感染活动性结核。随访结果显示，在开展抗病毒治疗之后，HIV和结核分枝杆菌双重感染者死亡比例［47例（13.4%）］仍然高于单独感染者［140例（5.7%）］，差异有统计学意义。作者认为新疆地区HIV和TB双重感染疫情较为严重，应加强筛查力度，并尽早开展治疗，改善双重感染者的预后。
刘惠等 ［21］ 通过对HIV感染者与非HIV感染者中PPD试验及T-SPOT.TB等方法的诊断价值以及异烟肼等防治策略的有效性等开展综述研究。作者认为，在诊断方法上，相对于PPD试验阳性来说，IGRA阳性对于未来发展成结核病的预测意义更大。HIV感染者与非HIV感染者人群中由于免疫妥协程度的不同，潜伏性结核分枝杆菌感染的最佳诊断方法也有所不同，具体方法的选择仍需大量临床研究进一步探讨，也迫切需要开发更加敏感而特异的诊断方法。在预防策略上，HIV感染者与非HIV感染者有很多不同之处，应根据药物的可获得性、药物间相互作用、药物不良反应、药物的生物利用度及患者的依从性、患者经济负担以及本国耐药结核分枝杆菌感染的可能性去选择方案。
徐祖辉等 ［22］ 采用整群抽样方法对湖南省衡阳市珠晖区和雁峰区确诊且可随访到的连续205例HIV感染者和AIDS患者信息进行分析。结果显示TB/HIV双重感染率为9.3%（19/205），年龄大（OR=1.443）、可疑结核病症状（OR=3.124）是HIV/AIDS人群患结核病的危险因素。单因素分析表明，调查对象的不同年龄、家庭年纯收入、是否为艾滋病患者和是否有可疑结核病症状与结核病患病相关。多因素分析表明，年龄大（OR=1.443）、可疑结核病症状（OR=3.124）是HIV/AIDS人群患结核病的危险因素。作者认为湖南省衡阳市珠晖区和雁峰区HIV/AIDS人群中有较高的结核病检出率，年龄大和有可疑结核病症状者具有较高的合并患结核病的风险，应加强对HIV/AIDS人群的结核病筛查。
杜凤娇等 ［23］ 对2010年10月北京市昌平区某高校结核菌素皮肤试验（TST）≥10mm的健康入学新生420例应用ELISPOT，检测经抗原刺激后分泌IFN-γ的效应T淋巴细胞数量，并对ELISPOT阳性者进行为期3年的结核感染发病情况监测。ELISPOT检测潜伏性结核菌感染（LTBI）总的阳性率为41.2%，在BCG接种（阳性率41.5%）和未接种（阳性率40.0%）中差异无统计学意义，在TST直径10～14mm、15～19mm和≥20mm组间差异有统计学意义，173例未治疗的ELISPOT+/TST+者经3年的活动性结核病监测发病率为0。结果表明北京市昌平区某高校大学新生LTBI比率高，但仅以ELISPOT和TST双阳性者为预防性治疗指标尚不足够。
徐青龙等 ［24］ 对山西省运城市336所农村寄宿制学校采取整群抽样调查。对118 852人采取结核菌素试验进行筛查，其中PPD试验阳性人数4829人，阳性率从高到低依次为教职工、高中、小学、初中；强阳性人数3339人，强阳性率从高到低依次为教职工、高中、初中、小学。对18 818名15岁以下有肺结核可疑症状者或PPD结果强阳性者以及15岁以上所有学生、教职工拍摄胸部X线，胸片异常患者26例。对胸片异常和疑似症状者进一步痰涂片检查，确诊活动性肺结核患者26例，其中涂阳肺结核患者4例，涂阴肺结核患者10例，结核性胸膜炎10例，肺门淋巴结核2例。结果表明农村寄宿制学校结核病防控形势依然严峻，应加大学校结核病防控力度，提高学校教职工及学生结核病防治知识知晓率，提高学校人群防病意识，控制学校结核病疫情的发生。
管红云等 ［25］ 采用1∶2配对病例对照研究方法，选取2014年9月至2015年12月在深圳市各区结核病防治机构确诊的130例学生肺结核患者及260名健康者进行问卷调查，应用条件多因素logistic回归分析。单因素分析显示：体质指数、母亲文化程度、睡眠时间、经常熬夜、锻炼时间、学习生活压力、住校、居住情况、课外经常参与室内活动、存在校外结核病接触史、未接受结核病防治知识教育等是肺结核发病的影响因素。多因素分析显示：BMI<18.5kg/m 2 、锻炼时间<0.5h/d、居住≥2人/间、住校、校外结核病接触史和未接受结核病防治知识教育是学生肺结核发病的危险因素；母亲文化程度高和睡眠时间≥8h/d是保护因素。结果表明学生肺结核发病的影响因素比较复杂，加强锻炼和营养、改善环境和睡眠、避免密切接触结核病患者、强化健康教育可以降低肺结核的发病风险。
路希维等 ［26］ 综合国内外文献，对结核病暴发疫情的定义、分类、分级响应、调查处置流程及预防进行系统归纳和整理，明确了结核病暴发疫情调查的目的、方法和内容，并结合我国学校结核病流行特点和当前面对的挑战对结核病暴发疫情的处置流程进行补充和完善，重点介绍了患者管理、接触者暴露分级与干预、提高潜伏感染者依从性，以及应对舆情危机等方面的新理念和新策略。
张梦娴等 ［27］ 在湖北省13个地市设立调查点采用分层系统随机抽样和简单随机抽样的方法确定调查对象。2068份有效问卷中，结核病防治核心信息总知晓率为75.4%，5条核心信息的全部知晓率为36.5%。城市调查点中，荆州市的总知晓率最高；农村调查点中，十堰市的总知晓率最高。男性总知晓率略高于女性，但性别的总知晓率差异不具有统计学意义。65岁以上、农村、不识字/少识字、农业劳动者的总知晓率水平最低；20～39岁间、城区、大专及以上文化程度、机关事业单位人群的总知晓率水平最高。不同特征人群核心信息总知晓率之间差异均有统计学意义。结果表明湖北省结核病知晓率与《全国结核病防治规划（2011—2015年）》制定的目标85%尚有一定差距，应针对性开展不同目标人群的健康促进和健康教育，重点加强老年人及文化程度低等重点人群以及农村地区重点地区的宣传，利用好志愿者和大众媒体等宣传方式，提高结核病防治知晓水平。
要玉霞等 ［28］ 选取尉氏县某社区20岁以上人口共计28 210人采用一对一、面对面的询问式方法进行防治知识的问卷调查，并进行知晓合格率影响因素的logistic回归分析。83.5%的人知道肺结核能够传染；71.7%的人知道肺结核的主要症状是咳嗽、咳痰；33.6%的人知道肺结核主要经过呼吸道传播；怀疑得了肺结核，37.7%的人能选择到结核病防治机构或定点医院就诊；44.0%的人知道我国结核病的减免政策；48.0%的人认为大部分肺结核患者都能治好；居民总体知晓率为63.0%。不同年龄、性别、婚姻状况及文化程度间的知晓合格率均差异有统计学意义，年龄是知晓合格率的显著影响因素。表明农村居民结核病防治知识知晓率较低，不同年龄组间知晓率有较大差异。
景睿等 ［29］ 采用整群抽样的方法抽取济南市某男子监狱2个监区436名和某女子监狱1个监区178名羁押人员进行一对一的问卷调查，共发放问卷614份，有效问卷600份。对5条肺结核防治核心信息总知晓率为51.9%；女性知晓率为61.5%，高于男性的48.3%（1052/2180）；30～59岁年龄组知晓率为53.7%，高于<30岁年龄组的33.2%和≥60岁年龄组的45.3%。总知晓率随着受教育水平的提高而增加，由文盲组的41.6%逐步上升为大专及以上组的61.3%。调查对象获取肺结核防治知识通过电视和书报这2种途径的获取率最高，通过学校课程的获取率最低。济南市某男子、女子监狱羁押人员希望通过电视途径获取肺结核防治知识的比率最高，通过医务人员获取肺结核防治知识的比率次之。结果表示济南市某男子、女子监狱羁押人员对肺结核防治核心信息知晓率较低，今后应针对重点人群采用合适的方式开展肺结核防治的健康教育和健康促进工作。
张国钦等 ［30］ 以某医学院校公共卫生专业本科学生为调查对象开展结核病防治知识的问卷调查。结核病防治核心信息知晓率为81.4%。其中肺结核传染性、可疑症状和传播途径的知晓率较高，分别为99.1%、93.9%和93.6%；肺结核预防方法、就诊机构和减免政策的知晓率较低，分别为82.1%、73.3%和46.7%。我国肺结核疾病负担、患者治疗和控制策略等扩展知识的总体知晓率为47.0%。80%以上的学生对肺结核及患者持正确态度，但在行为上仅41.7%的学生在有症状时选择结核病定点医疗机构就诊，43.0%的学生主动了解过结核病防治知识。网络媒体、张贴画及小册子、知识讲座的宣传方式较受欢迎。表明公共卫生专业学生对结核防治控制策略等方面认知不足，应结合医学教育、健康宣教等形式提高他们的结核病防治知识，以发挥在志愿者宣传中的作用。
杨圣元等 ［31］ 对上海市闵行区华漕镇521名常住居民开展结核病防治知识、信念和行为面对面询问式问卷调查。核心信息总知晓率为68.10%，5条核心信息中知晓率最高的为83.69%，最低的为51.44%。不同居住地和不同文化程度的居民肺结核知晓率存在显著性差异。在同事或邻居得了结核病时，42.98%的人选择尽量保持距离。居民获得肺结核防治知识的渠道主要是观看电视和报纸杂志，居民喜欢的资料是以文字为主的宣传材料。表明居民结防知识知晓率有待进一步提高，应针对不同目标人群采用其易于接受的宣传方式开展结核病健康教育活动。
肖筱等 ［32］ 采用自行设计的调查问卷，在江苏、江西两省农村地区结防定点门诊连续调查1年新诊断登记的活动性结核病患者。调查对象结核病8道核心题目总知晓率为58.1%，总合格率61.0%。相比于江西省男性患者，江苏省女性患者不合格率较高，大专及以上文化程度患者的知晓率高于初中、小学及以下不识字/少识字文化程度患者。15.3%患者会主动了解肺结核知识，16.0%会主动传播肺结核知识。7.1%的被调查者表示会与身边肺结核患者断绝来往，42.2%的被调查者表示会与身边的肺结核患者尽量保持距离，江苏省患者和结核病知识答题不合格患者相比江西省、答题合格患者更加容易对身边的结核病患者持消极态度。结果表明江苏、江西省结核病知识掌握欠佳，依然存在消极态度行为，当地相关部门应区分重点人群、渠道及内容进行多层次结核病宣传工作。
2016年中国结核病流行病学研究仍集中于不同人群结核感染率、发病率等的变化趋势的研究，尤其是学生、监狱等特殊人群。这些研究有助于识别防控工作重点，为防控策略提供证据。
（张慧 夏愔愔 李涛 陈卉）
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摘要： 发现和治愈肺结核患者是当前控制结核病疫情的关键措施。各地在改善肺结核患者的发现方面，积极探索患者发现环节中各机构间协调和配合机制，探索在目前以被动发现的基础上，加强对高风险重点人群开展主动发现研究和试点，以提高患者发现率的做法。此外，对于发现的活动性结核病患者及时进行合理治疗，提高患者依从性，提高治愈率，仍是目前减少结核病传播、控制结核病流行最有效的公共卫生措施。传染源的控制，阻断耐药结核病的传播，控制学校结核病疫情的暴发都是目前结核病管理的重中之重。近年来，移动医疗的迅猛发展，为结核病的控制和管理提供了新的思路和方法。本章对各地在患者发现和治疗管理的经验和进展进行了梳理和总结。
关键词： 结核，肺；预防和控制；发现；结核病管理，传染源，耐药结核病，暴发，移动医疗
目前肺结核发现方式以被动发现为主，在改善肺结核患者的发现方面，各地积极探索患者发现中各机构间的协调和配合，对高风险重点人群开展主动发现研究和试点，提高患者发现率。以下就肺结核发现情况及效果的新进展进行介绍。
周吉坤等 ［1］ 对河北石家庄市19个规划结核门诊在2005—2014年期间确诊登记活动性肺结核的54 266人发现方式进行调查，分析不同发现方式在肺结核患者发现中的作用，调查发现因症就诊（46.7%，25 368/54 266）和转诊追踪（42.3%，25 368/54 266）为主要的发现方式，因症推荐占7.2%（3887/54 266）。因症就诊人数有逐年下降的趋势，转诊与追踪人数逐年增高。非结防机构的大疫情报告发病率逐年升高，从2005年的34.9/10万到2015年提高到了69.8/10万，结核病专科医院报告的人数占所有非结防机构报告人数的一半以上。结果提示因症就诊和转诊追踪已成为石家庄市结核患者发现的主要方式，工作重点应在加强大众宣传的基础上，加强对非结防机构的报告和转诊工作的管理，同时加强对结核病专科医院诊治患者的管理。
廖培军等 ［2］ 在四川省武胜县农村地区在2011年11月10日至12月4日、2013年12月4日至1月20日期间对2个镇15岁以上的共14 281名居民进行入户调查分析，共发现922例（6.5%）肺结核可疑症状者，男性占60.7%（560/922），老年人67.7%（624/922），农民占97.9%（903/922）。经X线胸部摄影、痰涂片与痰培养检查确诊活动性肺结核患者43例，其中菌阳患者7例，占16.3%（7/43）。过去5年同期被动发现的患者分别为4例、1例、3例、4例、7例，主动发现能增加4.6倍以上的患者发现例数；主动发现的60岁及以上老年患者为33例，占76.7%（33/43），而被动发现的老年患者仅8例，占25.0%（8/32），差异有统计学意义（Fisher精确检验， P <0.001）。结果提示开展入户调查、推荐可疑症状者就诊等主动发现方式可以提高结核病发现率，尤其是增加了老年结核病患者的发现率。
胥江俊等 ［3］ 将海市徐汇区、闵行区和松江区2013—2014年确诊、登记的流动人口肺结核患者及其密切接触者作为研究对象，应用γ干扰素释放试验（IGRA）中的结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）结合肺结核相关检查识别LTBI感染者。结果表明360名密切接触者中T-SPOT.TB试验阳性62名，且均无肺结核相关症状和体征，LTBI感染率为17.2%（62/360）。与有症状的结核患者接触及接触时间是LTBI的危险因素，及时治疗和隔离有症状的结核病患者可有效降低密切接触者LTBI感染风险。
邱瑾等 ［4］ 对在2014年1月至2015年12月期间所有在上海口岸办理入境体检的14岁以上人员进行结核病筛查，通过病史、体格检查和胸部X线摄影筛查疑似肺结核患者；对疑似肺结核患者进行痰细菌学检测、T-SPOT.TB和Xpert MTB/RIF检测。结果显示，2014—2015年上海口岸入境人员共检出疑似肺结核患者215例，总检出率为229.76/10万；确诊肺结核患者33例，总检出率为35.27/10万，确诊率为15.3%。对210例疑似肺结核患者进行痰细菌学检测，结果显示结核分枝杆菌培阳率为14.3%，非结核分枝杆菌培阳率为17.1%。上海口岸入境人员中肺结核确诊率仍有待提高。筛查与诊断中，T-SPOT.TB具备较高灵敏度，Xpert MTB/RIF具备较高特异度，两种方法均有较高应用价值，两者联用可提高检出率，缩短检出时间。对确诊病例或未确诊的可疑病例应加强后续监管。
培尔顿·米吉提等 ［5］ 对在2005—2011年期间新疆地区12家抗病毒治疗中心新确诊的2788例HIV感染者和AIDs患者进行筛查，诊断为活动性TB者350例，HIV和Mtb双重感染率为12.6%；其中322例（92.0%）为肺结核患者，334例（占95.4%）活动性TB患者在接受抗结核药物治疗。结果提示新疆地区HIV和Mtb双重感染疫情较为严重，应加强在维吾尔族、男性、静脉吸毒的HIV感染者和AIDS患者中筛查结核病的力度，并尽早开展治疗，改善双重感染者的预后。
徐祖辉等 ［6］ 对在2002年12月16日至2012年6月30日期间湖南省衡阳市珠晖区和雁峰区确诊且可随访到的连续205例HIV感染者和AIDS患者进行筛查，共诊断结核病患者19例，TB/HIV双重感染率为9.3%（19/205）；多因素分析表明，年龄大（OR=1.443）、可疑结核病症状（OR=3.124）是HIV/AIDS人群患结核病的危险因素。结果提示湖南省衡阳市珠晖区和雁峰区HIV/AIDS人群中有较高的结核病检出率，年龄大和有可疑结核病症状者具有较高的合并患结核病的风险，应加强对HIV/AIDS人群的结核病筛查，提高发现力度。
徐青龙等 ［7］ 在2014年5月至6月期间对运城市13县（市、区）336所农村寄宿制学校中118 852人（113 537名学生及5315名教职工）进行了结核病筛查，筛查后确诊活动性肺结核26人，其中学生19人，患病率16.74/10万；教职工7人，患病率为131.7/10万。结果提示农村寄宿制学校结核病防控工作依然严峻，各地应加大学校结核病防控力度，提高学校教职工及学生结核病防治知识知晓率，提高学校人群防病意识，控制学校结核病疫情的发生。
傅衍勇等 ［8］ 对天津市肺外结核78家二级及以上医疗机构在2011—2013年期间确诊的2776例肺外结核患者调查，发现天津市2011—2013年肺外结核报告患者例数逐年递增（分别为824、911、1041例），年递增率超过10%；报告发病率分别为6.37/10万（824/12 938 402）、6.73/10万（911/13 545 806）、7.37/10万（1041/14 131 507），呈上升趋势。报告患者主要分布在环城四区和市主城区，报告例数分别为1282例、990例，占全市报告患者总例数的81.84%（2272/2776）；三级医院为肺外结核的主要报告单位，其中市级结核病定点医院和市主城区三级医院是主要报告单位，报告患者例数分别占全市的43.77%（1215/2776）和28.71%（797/2776）。提示天津市肺外结核报告发病率呈逐年上升趋势，三级医院尤其是结核病定点医院和市主城区三级医院是肺外结核的主要报告单位。
林定文等 ［9］ 对广西4个县在2014年10月至2015年3月期间传染病报告信息管理系统（大疫情）与结核病信息管理系统（专报）分别报告和登记的肺结核患者数据的不一致率及原因进行了分析，结果显示两系统的平均报告登记一致率为32.45%，最低17.09%，疑似肺结核患者被排除后没有从专报向大疫情推送占65.41%；专报82例转诊到位未收治和未排除的疑似肺结核病例，其中15例（18.29%）为流动治疗患者，实则并未到位及登记，5例（6.10%）无诊疗资料，62例有资料者中，5例（14.52%）涂阳肺结核患者没有得到收治，10例（16.13%）既往有抗结核治疗史的涂阴肺结核病患者由于无法定性，未得到及时处理，其余43例到位后均未进行收治或排除；抽查40例排除活动性肺结核病例的排除符合率为67.50%，提示专报系统排除活动性肺结核患者数据没有向大疫情推送，是导致两个系统报告和登记数据不一致的主要原因；结防机构过度排除患者成为疫情丢失的隐患；到位未收治或未排除体现了部分基层结防机构工作责任心和积极性不足；流动治疗患者及既往有抗结核治疗史涂阴肺结核患者的管理和收治是目前专报系统登记和管理的空白区，应加强基层人员能力建设，建立和优化两系统报告与登记数据质量定期核查机制。
2016年中国关于患者发现的研究集中于不同发现方式的效果、高风险重点人员（如密切接触者、入境人员、HIV感染者和AIDS患者、农村寄宿制学校学生和教职员工）的筛查研究等主动发现效果。这些研究提高了患者发现率，有助于识别防控工作重点，为我国结核病制定相关防控策略提供参考证据。
目前，结核病疫情仍然居高不下，耐药结核病的流行肆虐全球。其根源乃传染源作祟。传染源乃结核病流行的三大环节之首，是结核病流行的根源所在。因此，消除传染源是控制结核病的关键。肖和平等 ［10］ 认为，落实国家结核病控制规划的实施、结核病传染源管理的立法、早期发现传染源、规范结核病的化学治疗、加强医务人员的自身防护等多项措施并举则是我们消除结核病传染源的重要法宝。
完善的结核病防治服务体系是做好结核病控制工作的基础。“十二五”时期，针对我国结核病控制现状和医疗卫生体制改革需求，国家要求加强省、市、县三级结核病防治网络建设，逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。为此，疾控机构负责规划协调、定点医院负责确诊收治、基层医疗卫生机构负责患者管理的“三位一体”结核病防治管理体系成为全国结核病防治服务体系的未来发展方向。陈松华等 ［11］ 根据浙江省的情况对如何构建完善的“三位一体”结核病防治管理体系，平衡各方利益，实现成功转型或者顺畅运行进行分析，认为以下几个环节非常值得关注：①对定点医院结核病门诊实行合理补偿；②当地卫生行政部门承担结核病诊治定点医院质量控制和监督评价；③疾控机构突出结防规划协调职能；④社区卫生服务机构有效承担患者督导；⑤结核病减免政策得到优化；⑥加强医疗事故保障机制建设。因此，转型后的地区要将“三位一体”结核病防治管理体系建设纳入当地公共卫生区域规划中进行统筹规划，各级“卫生和计划生育委员会”相关行政部门牵头组织、强化医防合作，分工明确，各司其职。
耐药结核病，尤其是耐多药结核病（MDR-TB）的流行给全球结核病防控带来了严峻的挑战。中国是全球新发结核病第3高负担国家，MDR-TB负担也居世界前列，2014年估计约有5.1万例MDR-TB发病。我国MDR-TB患者的发现率低，一方面损害患者的治疗可及性和健康权益，另一方面未经治疗管理的患者又成为MDR-TB的传染源，严重威胁人群健康和公共卫生安全。徐飚 ［12］ 提出结合当前我国的卫生体系改革，在政府主导和政策指导下，从筹资、医疗服务和公共卫生干预等多个角度全面开展MDR-TB防控。首先是加强普通肺结核患者治疗管理，加强直接督导下的短程化疗，减少获得性耐药发生；加强耐多药患者的发现和治疗，减少MDR-TB人群传播。同时，加强体系建设，提高服务质量；拓宽筹资渠道，改善卫生服务公平性；优化患者发现策略，提高患者发现率；加强传染源控制，严防MDR-TB的人群传播。
结核病暴发是我国校园面临的严峻公共卫生挑战，建立科学的结核病暴发疫情处置流程和防治对策是做好学校结核病防治工作的重要保障。路希维等 ［13］ 对结核病暴发疫情的定义、分类、分级响应、调查处置流程及预防进行系统归纳和整理，明确了结核病暴发疫情调查的目的、方法和内容，并结合我国学校结核病流行特点和当前面对的挑战对结核病暴发疫情的处置流程进行补充和完善，介绍了患者管理、接触者暴露分级与干预、提高潜伏感染者依从性，以及应对舆情危机等方面的新理念和新策略。提出建立规范、高效的公共卫生应急策略是实施结核病暴发疫情处置的重要保证。应及时对疫情处置过程中的经验和教训进行交流和反思，不断完善结核暴发处置策略。建立疫情监测及风险评估、密切接触者筛查与干预、患者治疗管理、环境卫生和通风管理、健康教育等综合防控措施，提高卫生应急团队的处置效率。建立学校、各级综合医疗机构、结核病定点医疗机构和防治机构间的快速反应机制，缩短反应时间，有效控制疫情发展，最大限度地减轻结核病在校园的传播与危害。
目前，移动医疗的快速发展为患者的信息化管理带来了新的契机与活力。近年来，移动医疗已经开始被应用于患者督导服药及提高患者依从性等患者管理的研究中。马艳等 ［14］ 对移动医疗手段在提高患者依从性的可行性、效果及“成本-效益”等研究的领域进行分析。虽然目前移动医疗的广泛应用在政策法规、经费投入、资源整合及多部门合作等问题的妥善解决还需时日，但在不久的将来，不管是在资源有限还是富裕的国家和地区，移动医疗将在对结核病预防、治疗及管理中扮演着越来越重要的角色。
我国在信息化方面走在了全球前列。卢水华 ［15］ 认为结核病防控迈进移动互联网时代。结核病控制的信息化建设在体现公平性的基础上，走向便捷、走向智慧、走向成熟的脚步迈得越来越稳健。2015年，中华医学会结核病学分会率先开发了针对结核医生的微信公众号“结核帮”，关注人数近3万人；针对医生教育的手机客户端“结核医生”，实名注册医生6000多人；针对患者管理的手机客户端“结核助手”正在不同地区进行试点。李亮等 ［16］ 认为将2015年称为中国结核病“移动医疗元年”一点也不过分。相信随着信息化技术的发展和成熟，传统的患者管理模式将会极大改观。
杜永成等 ［17］ 对2014年福建省结核病流行病学抽样调查结果分析显示：2014年福建省活动性肺结核、涂阳和菌阳肺结核患病率分别为226/10万、53/10万和70/10万；与1990年的352/10万、133/10万和165/10万相比，下降幅度分别为35.8%、60.2%和57.6%，年递降率分别为1.8%、3.7%和3.5%。活动性肺结核患病率随年龄的增长而逐渐上升，从15～24岁年龄组的91/10万上升至65岁以上年龄组的587/10万。乡村和城镇的活动性肺结核患者患病率分别为224/10万和228/10万；乡村的涂阳和菌阳患病率分别为82/10万和110/10万，均高于城镇的患病率（26/10万和32/10万）。福建省肺结核患病率呈下降趋势，患病率低于全国水平，但患者基数大，老龄化趋势严重。
李继民等 ［18］ 对结核病防治服务新体系运行效果的meta分析显示：运行新体系后，转诊到位率（86.96%，7283/8375）、追踪到位率（95.84%，806/841）、2个月末查痰率（94.53%，1364/1443）、治疗成功率（94.35%，1802/1910）和系统管理率（98.69%，9316/9440）与运行前（分别为73.09%、78.38%、82.11%、89.15%、93.59%）相比，差异均有统计学意义。说明新体系下，转诊到位率、追踪到位率、治疗后2个月末查痰率、治疗成功率和系统管理率都有明显的提升。
王艳飞等 ［19］ 报道2011—2015年西安市结核病防治总投入2232.79万元，共挽回39.06亿的社会价值；治愈1例患者可以产生28.25万元的社会价值，每挽回1个伤残调整生命年（DALY）需要投入170.07元，每投入1元可以产生172.41元的社会价值。西安市“十二五”（2011—2015年）结核病防治规划成本-效果及成本-效益显著，结核病的防治为西安市经济的发展做出了重要贡献。
唐玉等 ［20］ 对《自贡市自流井区结核病防治规划（2011—2015年）》实施情况进行经济学评估，规划期内投入各级防治经费152.43万元，5年内减少了249例肺结核患者死亡，避免了410例新发肺结核患者；减少这些新发患者因治疗疾病所带来的医疗费用279 312.5元；挽回社会经济效益316 208 614.80元，每挽救一个质量调整生命年（QALY）的花费为234.28元，每一元的防治经费带来的价值为207.63元。规划期间，自流井区取得了良好的社会效益和经济效益。但在政策保障、经费投入等方面需进一步加强。
（马艳 刘洋 姜晓颖 舒薇 杜建）
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