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通过原因分析，发现有多个可能影响问题的原因，其中有的确实是影响问题的主要原因，有的则不是。这就需要我们对所有原因进行鉴别，找出确实影响问题的主要原因，对问题影响不大的原因予以排除，以便为下一步制定对策提供依据。
确定主要原因可按以下三个步骤进行：
对因果图、系统图或关联图中的末端原因进行汇总，因为末端原因是问题的根源，所以主要原因要在末端原因中选取。
在末端原因中看看是否有不可抗拒的因素。所谓不可抗拒因素，就是指小组、科室或医院都无法解决的因素。例如，某医院肿瘤科在“降低化疗患者化学性静脉炎”的专案改善活动中调查发现化疗患者发生化学性静脉炎的原因有多个，如输液工具使用不当，未使用中心静脉导管进行化疗药物的静脉输注；化疗药物毒性大，对患者血管造成刺激；输液顺序安排不当，未将水化的普通液体安排在化疗药物后输注以减轻化疗药物对血管的刺激。其中化疗药物毒性大，易对患者血管造成刺激对小组来说是无法改变的，针对此原因无法采取对策，属于不可抗拒因素，所以要把它剔除，不作为确定主要原因的对象。
对末端原因逐条确定，以找出真正影响问题的主要原因。确定，就是要找出影响该问题的证据，找这证据要以客观事实为依据，用数据说话。数据表明该因素确实对问题有很重要的影响，就确定它为主要原因；如数据表明该因素对问题影响不大，则确定它不是主要因素，予以排除。或这个因素消除了，问题是否能解决，如果是，就确定为主要原因，如果否，就不是主要原因。个别因素在一次调查得到的数据尚不能充分判断时，就要再调查、再确定。这和医生给患者诊断是一样的，根据患者的症状，体征分析可能有多种病因所造成。如何作出确诊呢？就要给患者做一些辅助检查，如采血检验、拍X光片、胃镜检查、B超、心电图、脑电图等，取得数据，并对这些数据进行分析，排除其他病的可能性，从而给患者作出诊断。如还不能确诊，就必须再给患者做进一步的检查，取得进一步的证据，以作最后确诊。
例如，“降低PICC非计划性拔管率”的专案改善，PICC非计划性拔管原因分析的步骤是：
（1）从原因分析鱼骨图找出它的末端原因：护士工作繁忙、培训不足、未能意识到潜在的风险；患者知识缺乏、出汗多、躁动不合作；缺乏维护标准流程；未定期进行督导考核；未形成安全治疗的文化氛围等（如图2-7）。
图2-7 PICC非计划性拔管原因分析鱼骨图
（2）根据鱼骨图，从“人、物、法、环”四方面找出末端原因并列表，逐一进行论证，最后得出主要原因（见表2-5）。
表2-5 降低PICC非计划性拔管率的要因确定表
确定主要原因常用的方法有以下几种：
现场验证是小组成员到现场通过试验取得数据来证明。这对方法类的因素进行确定时，常常是很有效的。对某一参数设定不合适的影响因素进行确定时，就需要到现场做一些试验，变动一下该参数，看它的结果有无明显的差异，来确定它是不是真正影响问题的主要原因。如“提高输液滴速合格率”的专案改善，评价时要设定一个变量参数：输液滴速±5%为合格，在执行过程中护士认为输液滴速会受很多因素影响，如患者体位、肢体位置、留置针留置时间等。如果认为设定的参数不合适，影响评价的结果，且是造成输液滴速合格率低的主要原因，那么小组成员就需要到临床做试验进行确定，变动一下参数，将参数调整到输液滴速±10%为合格，看它的结果有无明显差异，最后确定它是不是真正影响输液滴速合格率低的原因。
现场测试、测量是检查人员到现场通过亲自测试、测量取得数据，与标准进行比较，看其符合程度来证明。这对机器、材料、环境类的因素进行确定时，常常是很有效的。比如，某医院发现近期发生多起患者剖宫产术后伤口感染，在分析原因时怀疑与消毒液有关。院感部门到相关科室进行同批次消毒液检测，结果发现浸泡消毒手术器械的强化戊二醛浓度不达标，因此确认消毒液不合格是造成患者剖宫产术后伤口感染的主要原因。又如，某医院新生儿科一周内有多名婴儿发生上呼吸道感染，在分析原因时，怀疑是病室空气质量不达标导致的，相关部门则应到现场进行空气检测，以取得数据，再与标准进行比较来确定。
对于人方面的一些因素，不能用试验或测量的方法来取得数据，则可设计调查表，到现场进行调查、分析，取得数据来确定。如在“化疗患者PICC置管率低”的护理专案改善的原因分析中，小组成员对护士和患者分别进行了问卷调查，结果显示：
（1）护士方面：①不能正确选择血管通路器材占79.3%；②不能充分认识化疗药物对血管的危害占45%；③工作忙，放置PICC管耗时，使用外周静脉快捷完成穿刺任务占36.1%。
（2）患者方面：①不知道PICC这项技术占43.2%；②认为带管对生活造成不便占21.6%；③担心出院后导管维护困难占21.6%。
通过上述调查结果取得的数据，可以为专案改善活动确定主要原因和制定对策提供可靠的依据。
总之，确定主要原因必须要相关人员亲自到现场去观察、调查、测量、试验，只有取得数据才能为确定主要原因提供依据。只凭印象、感觉、经验来确定主要原因是不够的。采用举手表决、打分法、按重要度评分法等，均不可取。
在确定每条末端原因是否为主要原因时，应根据它对所分析的问题的影响程度来确定，而不能根据它是否容易解决来确定。末端原因要逐条确定，不逐条确定，就有可能把本来是主要原因的因素漏掉。
确定主要原因为制定对策提供了依据，因此，主要原因确定得好，就可以为制定对策打下良好的基础。