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第三单元
望 诊

细目一 望 神

(一)得神

(1)临床表现:神志清楚,语言清晰,面色荣润,含蓄不露,表情自然,两目灵活,明亮有神,反应灵敏,活动自如,呼吸平稳,肌肉不削。

(2)临床意义:提示精气充盛,体健神旺,为健康者的表现。若有病,则提示精气未衰,病轻易治,预后良好。

(二)失神
1.精亏神衰

(1)临床表现:精神萎靡,甚则意识模糊,语声低微,面色无华,晦暗暴露,两目晦暗,呆滞无光,反应迟钝,动作艰难,呼吸气微或喘促,形体消瘦,甚至骨枯肉脱,手撒尿遗。

(2)临床意义:提示精气大伤,机能衰减,多见于慢性久病之人,预后不良。

2.邪盛神乱

(1)临床表现:壮热烦躁,四肢抽搐,或神昏谵语,循衣模床,撮空理线,或猝倒神昏,两手握固,牙关紧闭等。

(2)临床意义:提示邪气亢盛,热扰神明,机能严重障碍,多见于急性病人,病情较重。

(三)假神

久病、重病之人,已经处于失神状态,却突然出现某些神气暂时“好转”的虚假表现。

(1)临床表现:本已神昏或精神极度萎靡,突然神识似清,想见亲人,或言语不休,但精神烦躁不安;本为面色晦暗,却一时出现两颧泛红如妆;本为目光晦滞,突然目光转亮而外露;原本身重难动,忽思起床活动,但并不能自己转动;本来毫无食欲,及不能食,突然索食,且饮食增多,甚者暴食等。

(2)临床意义:提示脏腑精气极度衰竭,正气将脱,阴不敛阳,虚阳外越,阴阳即将离决,属病危,常是重病病人临终前的预兆。

细目二 望面色

(一)常色与病色
1.常色

健康人面部的色泽。其特点是明润、含蓄。中国人属黄种人,常色表现为微黄透红,光明润泽,反映人体精气血津液充足,脏腑功能正常。

(1)主色:指人之种族皮肤的正常色泽。主色为人生来就有的基本肤色,属个体素质,终生基本不变。但因种族、禀赋的原因,可有偏赤、白、青、黄、黑的差异。

(2)客色:指因外界因素(如季节、昼夜、阴晴等)的不同,或生活条件的差异,而有相应变化的正常肤色。

2.病色

疾病状态时的面部色泽。其特点是晦暗、暴露。反映脏腑功能失常,或气血阴阳失调,或精气衰败,或邪气内阻等病理变化。

(二)五色主病

五色主病,指根据面部的赤、白、黄、青、黑五色变化来诊察疾病的方法。

1.赤色

主热证,也可见于戴阳证。为血液过度充盈脉络所致。

满面通红者,因邪热亢盛,血行加速,脉络扩张充盈所致,属实热证。

午后两颧潮红者,由阴虚阳亢,虚火上炎所致,属阴虚证。

久病重病面色苍白,仅颧红如妆,游移不定者,属戴阳证。因肾阳虚衰,阴盛格阳,虚阳上越所致。

2.白色

主虚证(气虚、血虚、阳虚)、寒证、失血。由气血不能上荣于面所致。

面色淡白无华,唇舌色淡者,属血虚或失血证。

面色 白,属阳虚证;若伴虚浮,则属阳虚水泛证。

面色苍白,属阳气暴脱、气血暴脱或阴寒内盛证。

3.黄色

主脾虚、湿证。为血不荣于面所致。

(1)萎黄:指面色淡黄,枯槁无泽的面色。属脾胃气虚证。

(2)黄胖:指面黄而浮肿的面色。为脾虚湿蕴证。

(3)黄疸:指面目及一身俱黄者。其中,色黄鲜明如橘皮色者,属阳黄,主湿热证;面黄晦暗如烟熏者,属阴黄,主寒湿证。

4.青色

主寒证、痛证、血瘀、惊风。为气血不通,经脉瘀阻所致。

面色淡青或青黑者,属寒证,常伴有剧烈疼痛。

面色青灰,口唇青紫,属心脉瘀阻证,多伴有心胸刺痛等症。

小儿高热,见两眉之间、鼻柱、唇周色青,为热闭心神所致,为惊风先兆。

5.黑色

主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。因阳虚寒盛、气血凝滞及水饮停留所致。

面黑暗淡,属肾阳虚证。面黑干焦,属肾阴虚证。

眼眶周围发黑,属肾虚水饮,或寒湿下注的带下病证。

面色黧黑,肌肤甲错,为瘀血所致。

细目三 望形态

(一)望形体
1.体强

体强,指身体强壮。表现为骨骼粗大,胸廓宽厚,肌肉充实,皮肤润泽,筋强力壮等。为形气有余,说明体魄强壮,内脏坚实,气血旺盛,抗病力强,不易生病,虽病易治,预后较好。

2.体弱

体弱,指身体衰弱。表现为骨骼细小,胸廓狭窄,肌肉瘦削,皮肤干枯,筋弱无力等。为形气不足,说明体质虚衰,内脏脆弱,气血不足,抗病力弱,容易患病,病后难治,预后较差。

3.肥胖

体重超过正常标准20%者。其特点是头圆形,颈短粗,肩宽平,胸厚短圆,大腹便便,体形肥胖。

胖而能食,肌肉坚实,为形盛有余,身体健康。

肥而食少,肉松皮缓,是形盛气虚,属脾虚湿盛证。

4.消瘦

体重明显下降,较标准体重减少10%以上者。其特点是头长形,颈细长,肩狭窄,胸狭平坦,大腹瘦瘪,体形瘦长。

形瘦食少,属脾胃虚弱证。形瘦食多,属胃火炽盛证。

(二)望姿态
1.动静姿态

喜动者,多属阳证、热证、实证。喜静者,多属阴证、寒证、虚证。

2.体位变化

(1)坐形:坐而仰首,胸胀气粗者,属肺实气逆证。坐而喜俯,少气懒言者,属肺虚体弱。

(2)卧式:卧时面常向外,仰面躁动,身轻易转,揭去衣被,属阳证、实证、热证。卧时面常向内,蜷缩静卧,身重难转,喜加衣被,属阴证、寒证、虚证。

(3)立姿:站立不稳,其态似醉,常并见眩晕者,为肝风内动或脑有病变所致。不耐久立,站立时常欲依靠他物支撑者,为气血虚衰所致,属虚证。

(4)特殊姿态:常因病痛而保持的特殊体态,因“护处必痛”,所以有助于对疾病的诊断。

行走时突然止步,以手护心胸,不敢动,面色青灰,口唇青紫,为心脉痹阻的真心痛。以手护脘腹,俯身前倾者,为脘腹痛。以手护腰,弯腰曲背,行动艰难,为腰腿病。

3.异常动作

(1)抽搐:指四肢抽搐,角弓反张,项背强急,两目上视,甚至口噤。属痉病,为外邪侵袭,壅滞经脉,或热极生风,或久病阴血耗伤,筋脉失养所致,属肝风内动证。

(2)颤动:指睑、面、唇、指(趾)颤动。若见于外感急性热病,为动风先兆;如见于内伤久病虚证,属阴血亏虚,筋脉失养,虚风内动之证。

(3)偏瘫:指猝然跌倒,半身不遂,口眼斜者。属中风病,为风中经络,或中风后遗症。

(4)痿软:指肢体软弱无力,行动不便,运动失灵,甚则肌肉松弛萎缩者。为痿证,可因湿热浸淫,筋脉弛缓,或脾胃虚衰,化源不足,或热伤肺津,筋脉失养,或肝肾亏虚,精血不足所致。

(5)强直:指关节拘挛,屈伸不利,肢体动作困难,甚则伴见疼痛、肢麻、重着者。属痹病,为风寒湿邪阻闭经络所致。

细目四 望头面五官

(一)望头面
1.头形

正常人的头颅大小随年龄不同而异,头颅的大小异常和畸形,多见于正值颅骨发育期的婴幼儿。头颅的大小以头围(头部通过眉间和枕骨粗隆的横向周长)来衡量,一般新生儿约34cm,6个月时约42cm,1周岁时约45cm,2岁时约47cm,3~4岁约增加1.5cm。明显超出此范围者,均属于病态。

(1)头大:指小儿头颅均匀增大,呈圆形,颅缝裂开,面部较小,常伴发育迟缓,智力低下者。属先天不足,肾精亏损,水液停聚于脑所致。

(2)头小:指小儿头颅狭小,头顶尖圆,颅缝早合,伴智力低下者。因肾精不足,颅骨发育不良所致。

(3)方形:指小儿前额左右突出,头顶平坦,颅呈方形。属先天不足,后天失养,颅骨发育不良所致。

2.囟门

囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙,有前囟、后囟之分。前囟呈菱形,在出生后12~18个月内闭合。后囟呈三角形,在出生后2~4个月内闭合。

(1)囟填:即囟门突起。属实证,常因温病火邪上攻,或脑髓有病,或颅内水液停聚所致。但小儿哭泣时囟门暂时突起者属正常,不作病论。

(2)囟陷:即囟门凹陷。因吐泻伤津、气血不足和先天精气亏虚、脑髓失充所致,属虚证。但6个月以内婴儿囟门微陷属正常范围。

(3)解颅:即囟门迟闭。是肾气不足,发育不良的表现,多见于佝偻病患儿,常兼有“五软”(头软、项软、手足软、肌肉软、口软)、“五迟”(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)等症状表现。

3.头发

正常人头发分布均匀,疏密适中,其颜色随人种而异,我国人发多乌黑润泽,柔软不脱,是肾气充盛,精血充足之征。

(1)发黄:指发色黄干枯,稀疏易落的症状。

大病之后,或慢性虚损病人,发黄稀疏而细,干枯,缺乏光泽,易折易落者,属精血不足证。小儿发结如穗,枯黄无泽,多属于疳积病,因先天不足或后天失养所致。

(2)发白:指青壮年白发的症状。

发白,伴耳鸣、腰膝酸软者,属肾精亏损。发白,伴失眠健忘者,为劳神伤血所致。

(3)脱发:即头发脱落。

青壮年头发稀疏易落,兼眩晕健忘、腰膝酸软者,为肾虚早衰之证。

脱发伴有头皮发痒、多屑、多脂者,为血热化燥所致。

头发突然片状脱落,显露圆形或椭圆形光亮头皮者,称为斑秃,为血虚受风所致。

(二)望目
1.目部的脏腑相关部位

古人将目的不同部位分属五脏,称为“五轮学说”。

(1)瞳仁:称为水轮,属肾。

(2)黑睛:称为风轮,属肝。

(3)两眦血络:称为血轮,属心。

(4)白睛:称为气轮,属肺。

(5)眼睑:称为肉轮,属脾。

2.目形

(1)目胞浮肿:多为水肿的表现。系脾湿不运,水湿内停所致。健康人低枕睡眠后出现一时性胞睑微肿,不属于病态。

(2)眼窝凹陷:多见于吐泻之后,为津伤液脱或气血不足所致。

(3)眼球突出:眼球突出,兼喘咳上气者,属肺胀,为痰浊阻肺,肺气不宣,呼吸不利所致。眼球突出,兼颈前肿块,急躁易怒者,为瘿气,因肝郁化火,痰气郁结所致。

(4)针眼、眼丹:睑缘肿起结节如麦粒,红肿较轻者,名为针眼;胞睑漫肿,红肿较重者,名为眼丹。二者皆为风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。

3.目态

正常人瞳孔圆形,双侧等大,直径为3~4mm,对光反应灵敏,眼球运动随意灵活。

(1)瞳孔缩小:多属肝胆火炽所致,或劳损肝肾,虚火上扰。亦可见于中毒,如川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药等中毒所致。某些西药可导致药物性瞳孔缩小。

(2)瞳孔散大:常见于眼部疾病,亦可见于杏仁中毒,以及某些西药导致的药物性瞳孔散大。

一侧瞳孔逐渐散大,可见于温热病热极生风证,中风、颅脑外伤或颅内肿瘤等病人,属危候。

危急重症病人,两侧瞳孔完全散大,为脏腑功能衰竭、阴阳即将离决、濒临死亡的重要指征之一。

(3)目睛凝视

瞪目直视:指两眼固定前视的症状。常兼神昏抽搐,因精血受伤,筋脉失养,脏腑精气将绝,属病危。

戴眼反折:指两眼上视,不能转动的症状。常兼项强抽搐,角弓反张,多见于惊风、痉厥或为脏腑精气衰极而肝风内动之危候。

横目斜视:指两目固定侧视的症状。亦属肝风内动之危重证候。但也有先天者,应予区别。

(4)昏睡露睛:指昏昏欲睡,睡时胞睑未闭而睛珠外露的症状。属脾胃虚衰,或吐泻伤津和慢脾风的患儿。

(5)眼睑下垂:指胞睑无力张开而上睑下垂的症状。

双睑下垂者,为先天不足,脾肾亏虚所致。单睑下垂者,或双睑下垂不一,因脾气虚衰,或外伤所致。

(三)望齿龈
1.牙齿

(1)色泽:正常人牙齿洁白润泽而坚固,是肾气充足,津液未伤的表现。

牙齿干燥,为热盛伤津,胃阴已伤所致。齿燥如石,是胃肠热极,津液大伤而成。齿燥如枯骨,为肾精枯竭,精不上荣之重证。

牙齿枯黄脱落,见于久病者,多为骨绝,属病重。

齿焦有垢,为胃肾热盛,但气液未竭。齿焦无垢,为胃肾热甚,气液已竭。

(2)动态:牙齿稀疏松动,齿根外露,为肾虚、虚火上炎所致。

咬紧牙关难开者,为风痰阻络,或热盛动风所致。

病中咬牙 齿,属热盛动风证。睡中 齿,为胃热或虫积所致,亦可见于常人。

2.牙龈

(1)色泽:正常人牙龈淡红而润泽,是胃气充足,气血调匀的表现。

牙龈淡白,为气虚或失血所致,属虚证。

牙龈红肿兼疼痛者,为胃火亢盛所致,属实热证。

(2)形态

牙龈肿胀:牙龈红肿者,为胃火上炎所致,属实热证;牙龈肿胀不红者,为虚火,或为湿证。

牙龈干瘪:龈肉萎缩,牙根暴露,牙齿松动者,称为牙宣。为胃阴不足,或肾气亏虚,虚火燔灼所致。

牙缝出血:牙缝血丝鲜红,甚者染齿,称为齿衄。牙龈红肿热痛而出血者,为胃火上炎、心肝火盛所致;牙龈不痛不红微肿而出血者,为脾不统血或肾火伤络所致。

齿龈溃烂:牙龈红肿溃烂,流腐臭血水,甚则唇腐齿落者,称为牙疳。因外感疫疠之气,毒火上燔所致。

(四)望咽喉
1.色泽

咽部深红,肿痛明显者,由肺胃热毒上攻咽喉所致,属实热证。

咽部嫩红,肿痛不显者,由肾阴亏虚、虚火上炎所致,属阴虚证。

咽部淡红微肿,或漫肿,为痰湿凝聚所致。

2.形态

(1)红肿:一侧或两侧咽喉红肿肥大,形如乳头或乳蛾,表面或有脓点,咽痛不适者,称为乳蛾,属肺胃热毒证。

(2)成脓:若咽部肿痛,肿势高突,色深红,周围红晕紧束,发热不退者,为脓已成;肿势散漫,无明显界限,疼痛不甚者,为未成脓。

(3)溃烂:咽部溃烂,周围红肿,为实证、热证。

咽部溃烂,分散浅表者,为肺胃之热尚轻或虚火上炎所致;溃烂成片或洼陷者,为肺胃火毒壅盛所致。

咽部渍腐日久,周围淡红,或苍白者,属虚证。

(4)伪膜:指咽部溃烂处表面所覆盖的一层黄白或灰白色膜。

伪膜松厚,容易拭去者,是肺胃热浊之邪上壅于咽所致,病情较轻。

伪膜坚韧,不易拭去,重剥出血,很快复生者,为白喉,又称“疫喉”,因肺胃热毒伤阴而成,多见于儿童。

细目五 望皮肤

(一)斑疹
1.斑

皮肤黏膜出现深红色或青紫色片状斑块,平铺于皮肤,抚之不碍手,压之不褪色的症状。

斑色红紫,形似锦纹,兼身热烦躁、舌红苔黄、脉数等症者,为阳斑,由外感温热邪毒而发。

斑色青紫,稀少隐现,兼面色淡白无华、肢凉脉虚等症者,为阴斑,由脾气虚弱或阳衰寒凝所致。

2.疹

皮肤出现红色或紫红色粟粒状疹点,高出皮肤,抚之碍手,压之褪色的症状。

疹色桃红,形似麻粒,由发际颜面渐及全身,并按出现顺序逐渐消退者,为麻疹,因外感风热时邪所致。

疹色淡红,细小稀疏,皮肤瘙痒,症状轻微者,为风疹,系外感风邪所致。

皮肤上突然出现淡红或淡白色丘疹,形状不一,小似麻粒,大如花瓣,皮肤瘙痒,搔之融合成片,出没迅速者,为瘾疹,系外感风邪或过敏所致。

(二)疮疡

疮疡,指发于皮肉筋骨之间的疮疡类疾患。

1.痈

患部红肿高大,根盘紧束,焮热疼痛,并能形成脓疡的疾病。具有未脓易消、已脓易溃、脓液黏稠、疮口易敛的特点。由湿热火毒蕴结,气滞血瘀所致,属阳证。

2.疽

患部漫肿无头,皮色不变或晦暗,局部麻木,不热少痛的疾病。具有未脓难消、已脓难溃、脓汁稀薄、疮口难敛、溃后易伤筋骨的特点。为气血亏虚,阴寒凝滞所致,属阴证。

3.疔

患部形小如粟,根深如钉,漫肿灼热,麻木痒痛的疾病。多发于颜面和手足。多因竹木刺伤,或外感风热火毒、疫毒等所致。

4.疖

患部形小而圆,红肿热痛不甚,根浅,出脓即愈的疾病。常因外感热毒或湿热蕴结所致。

细目六 望排泄物与分泌物

(一)望痰

痰是由肺和气道排出的病理性黏液。

1.白痰

痰白清稀,量较多者,因寒邪阻肺,津凝成痰,或脾阳不足,湿聚为痰而致,属寒痰。

痰白滑,量多,易于咳出者,因脾气湿聚成痰所致,属湿痰。

痰白质黏,量少难于咳出,因燥邪伤肺或阴虚肺燥所致,属燥痰。

2.黄痰

痰黄黏稠有块者,因邪热犯肺,煎津为痰而成,属热痰。

3.痰中带血

痰中带有血丝或鲜血,或有血块,因阴虚火旺或热邪灼伤肺络所致。

(二)望涕

涕为肺液,由鼻腔分泌和排泄。

1.清涕

新病鼻塞流清涕,属外感风寒证。阵发性清涕,量多如注,伴喷嚏频作者,为鼻鼽,属风寒束肺证。

2.浊涕

新病鼻流浊涕,属外感风热证。久流浊涕,质稠量多,气腥臭者,为鼻渊,属湿热蕴滞证。

细目七 望小儿指纹

望小儿指纹,指观察3岁以内小儿两手食指掌侧前缘部浅表脉络的形色变化来诊察病情的方法。

(一)正常小儿指纹

在食指掌侧前缘,隐隐显露于掌指横纹附近,纹色淡红,呈单支且粗细适中。

(二)病理小儿指纹
1.三关测轻重

指纹显于近掌侧第一横纹风关附近,表示邪气入络,邪浅病轻,可见于外感初起。指纹过风关至第二横纹气关,说明邪气入经,邪深病重。指纹过气关达第三横纹命关,提示邪入脏腑,病情严重。指纹透过风、气、命三关,一直延伸到指甲端,称为透关射甲,反映病属凶险,预后不良。

2.浮沉分表里

指纹浮而显露,为病邪在表,见于外感表证。指纹沉隐不显,为病邪在里,见于内伤里证。

3.红紫辨寒热

指纹色鲜红,属外感表证、寒证。指纹色紫红,属里热证。指纹色青,主惊风证、痛证。指纹色淡白,属脾虚、疳积。

4.淡滞定虚实

指纹浅淡而纤细,属虚证。指纹浓滞而增粗,属实证。 x4RDah1Jpr2CvPJvydMdziywDo+XAwFdPf99WLWBe8uQh0KNKssSc0ZpB7NyDD5l

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