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第二单元
问 诊

细目一 问寒热

(一)恶寒发热

恶寒与发热同时出现,是表证的特征性症状。为外邪侵袭肌表,正气与邪气相互斗争,卫气宣发失常所致。

恶寒重发热轻,是风寒表证的特征,由外感风寒之邪所致。

发热重恶寒轻,是风热表证的特征,由外感风热之邪所致。

发热轻而恶风,是伤风表证的特征,由外感风邪所致。

(二)但寒不热

只感觉冷而不发热,是寒证的特征性症状。为感受寒邪,或阳气不足而阴寒内生所致。

新病恶寒,因感受寒邪较重,或阴寒直中脏腑经络,阳气被遏所致,主实寒证。

久病畏寒,因阳气虚衰,形体失于温煦所致,主里虚寒证。

(三)但热不寒

只觉发热而无怕冷之感,是热证的特征性症状。为阳盛或阴虚所致。

1.壮热

高热持续不退,体温在39℃以上,不恶寒反恶热的症状。因风热内传,或风寒入里化热,正邪相搏,阳热炽盛所致,属里实热证。

2.潮热

定时发热,或定时热势加重,如潮汐之有定时的症状。

(1)日晡潮热:日晡申时(下午3~5时)热势较高者,由胃肠燥热内结所致,常见于阳明腑实证,故又称阳明潮热。

(2)午后潮热:午后发热明显,身热不扬者,为湿遏热伏所致,属湿温潮热。

(3)午后或夜间潮热:午后或入夜低热,或五心烦热,骨蒸发热(有热自骨内向外透发的感觉,又称骨蒸潮热)等,系阴虚火旺所致,为阴虚潮热。

3.微热

发热不高,体温一般在38℃以下,或仅自觉发热的症状。发热持续时间较长,见于温病后期和某些内伤杂病,可见于气虚、阴虚及气郁等证。

(四)寒热往来

恶寒与发热交替发作的症状。常因外感病邪至半表半里阶段,正邪相争,互为进退所致,见于少阳病和疟疾,属半表半里证。

细目二 问 汗

1.自汗

醒时经常汗出,活动后更甚的症状。因阳气亏虚,不能固护肌表,津液外泄所致,多见于气虚证和阳虚证。

2.盗汗

睡则汗出,醒则汗止的症状。因阴虚阳亢而生内热,入睡则卫阳由表入里,肌表不固,内热加重,蒸津外泄而汗出;醒后卫阳由里出表,内热减轻而肌表得以固密,故汗止。属阴虚证。若气阴两虚者,常自汗、盗汗并见。

3.绝汗

在病情危重时,大汗不止,每可导致亡阴或亡阳的症状,故又称脱汗。若冷汗淋漓如水,伴面色苍白,肢冷脉微者,为阳气亡脱,津随气泄之象,属亡阳之汗;汗热而黏如油,伴躁扰烦渴,脉细数疾者,为内热逼涸竭之阴津外泄所致,属亡阴之汗。

4.战汗

先见恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段,是疾病发展的转折点。若汗出热退,脉静身凉,为邪去正安的佳兆;汗后身热不减,烦躁不安,脉疾者,为邪胜正衰之危候。

细目三 问疼痛

(一)疼痛的性质
1.冷痛

疼痛有冷感而喜暖的症状。为寒邪阻滞经络,或阳气亏虚而脏腑经络失于温煦所致,属寒证。

2.灼痛

疼痛有灼热感而喜凉的症状。为阳热炽盛,或阴虚火旺所致,属热证。

3.走窜痛

疼痛部位游走不定,或走窜攻冲作痛的症状。若胸胁脘腹窜痛,多由气滞所致,属气滞证;四肢关节疼痛游走不定,为痹病,因风邪偏盛所致,属风胜行痹证。

4.固定痛

疼痛部位固定不移的症状。若胸胁脘腹等处固定作痛,多是瘀血为患,属血瘀证;四肢关节固定作痛,多因寒湿、湿热阻滞或热壅血瘀所致。

5.胀痛

疼痛兼有胀感的症状。具有时发时止、气泄得缓的特点,为气机郁滞,气滞不通所致,属气滞证。但头目胀痛,则多因肝阳上亢或肝火上炎所致。

6.刺痛

疼痛如针刺的症状。其痛处多固定而拒按,为瘀血阻滞,血行不畅所致,属血瘀证。

7.重痛

疼痛兼有沉重感的症状。因湿邪困阻气机而致,属湿证。但头部重痛,亦可因肝阳上亢,气血上壅所致。

8.酸痛

疼痛兼有酸软感的症状。因湿邪侵袭肌肉关节,气血运行不畅所致,属湿证。亦可因肾虚骨髓失养,或剧烈运动后肌肉疲劳引起。

9.绞痛

疼痛剧烈如刀绞割的症状。因有形实邪(如瘀血、蛔虫、结石等)闭阻气机,或寒邪凝滞气机所致,属实证、寒证。

10.空痛

疼痛兼有空虚感的症状。因气血精髓亏虚,脏腑经络失养所致,属虚证。

11.隐痛

疼痛不甚剧烈,绵绵不休,但尚可忍耐的症状。为精血亏损或阳气不足,脏腑经络失养所致,属虚证。

12.掣痛

抽掣牵引作痛,由一处连及他处疼痛的症状。因血虚经脉失养,或寒凝经脉阻滞所致。

(二)疼痛的部位
1.头痛

头的某一部位或整个头部疼痛的症状。

(1)部位:前额部疼痛连及眉棱骨者,为阳明经头痛。头部两侧疼痛者,为少阳经头痛。后头枕部疼痛连及项部者,为太阳经头痛。颠顶痛者,为厥阴经头痛。

(2)病程:病程短、头痛剧烈、痛无休止者,为外感所致,属实证。病程长、头痛较缓、时痛时止者,为内伤头痛,多属虚证;亦有因肝阳上亢、痰浊上扰、瘀血阻滞所致者,属实证或虚实夹杂证。

2.胸痛

胸的某一部位疼痛的症状。多为心、肺病变。

胸前“虚里”部位作痛,或心痛彻背,掣及左肩、左臂者,病在心。胸膺作痛,伴咳嗽者,病在肺。

3.胁痛

胁的一侧或两侧疼痛的症状。与肝胆病变有密切关系,如肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛以及悬饮等病证。

4.胃脘痛

上腹部、剑突下、胃所在部位疼痛的症状。与胃的病证相关。

进食后疼痛加剧者,为实证,可因寒、热、食积、气滞和瘀血等致胃失和降所致。进食后疼痛缓解者,为虚证,因胃阴虚,或胃阳不足致胃失所养所致。

5.腹痛

剑突下至耻骨毛际以上(胃脘所在部位除外)的整个腹部或局部疼痛的症状。

大腹痛,指脐以上部位疼痛,为脾胃及肝胆病变。

脐腹痛,指脐周围部位疼痛,为小肠和脾的病变。

小腹痛,指脐下正中部位至耻骨毛际以上的部位疼痛,为肾、大小肠、膀胱、女子胞宫的病变。

少腹痛,指小腹两侧部位疼痛,为肝经不畅或大肠的病变。

细目四 问头身胸腹

头晕,指自觉头脑旋晕的感觉,轻者闭目自止,重者感觉自身或眼前景物旋转,不能站立的症状。

头晕胀痛,伴口苦易怒、舌红、脉弦数者,为肝火上炎所致。

头晕而重,如物缠裹,伴痰多、苔腻者,为痰湿内阻所致。

外伤后头晕刺痛者,属瘀血阻滞所致。

头晕胀痛,头重脚轻,伴耳鸣目花,腰膝酸软,舌红少苔,每因恼怒而加剧者,为肝阳上亢证。

头晕面白,伴神疲体倦,舌淡脉细,每因劳累而加重者,为气血亏虚、肾精不足所致。

细目五 问耳目

(一)问耳
1.耳鸣

自觉耳内鸣响,妨碍听力的症状。

突发耳鸣,声大如雷,或如蛙叫,或如潮声,按之鸣声不减者,因肝胆火盛、痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭及药毒损伤耳窍所致,属实证。

渐觉耳鸣,声音细小,如闻蝉鸣,按之鸣声减轻或暂止者,常因肾精亏虚、肝肾阴血亏虚、脾气亏虚等致耳窍失养所致,属虚证。

2.耳聋

听力减退,甚至听觉完全丧失的症状。

新病耳暴聋,如棉塞耳者,因外邪或肝胆之火循经上扰所致,属实证。

久病耳渐聋者,因精气虚衰,清窍失充所致,属虚证。

(二)问目

目眩,俗称眼花,指自觉视物旋转动荡,如坐舟车,或两眼发黑,眼冒金花,或眼前如有蚊蝇飞动的症状。因常兼头晕,故合称为眩晕。

目眩,兼面赤、头胀、头痛、头重等,为风火上扰、痰湿上蒙、肝火上炎所致,属实证。

目眩,伴神疲、气短或头晕、耳鸣等,为中气下陷,清阳不升,或肝肾不足,精血亏虚所致,属虚证。

细目六 问睡眠

(一)失眠

经常不易入睡,或睡而易醒,难以复睡,或时时惊醒,睡不安宁,甚至彻夜不眠的症状。主要由于机体阴阳平衡失调,阴虚阳盛,阳不入阴,神不守舍所致。

失眠,伴心悸心烦、腰酸耳鸣者,为阴虚火旺证。

失眠,伴多梦易醒、心悸、神疲、食少者,为心脾两虚证。

失眠,伴多梦易惊、胆怯心悸者,为心虚胆怯证。

以上三者多属阴精、气血不足,责在心、脾、肝、肾,属虚证。

失眠,伴心烦、口干、舌燥者,为心火炽盛证。

失眠,伴急躁易怒、头胀头晕者,为肝郁化火证。

失眠,伴胸闷心烦、泛恶嗳气者,为痰热内扰证。

失眠,伴嗳腐吞酸、脘腹胀满者,为食滞胃脘证。

以上四者因火邪、痰热、食积等所致,责在心、肝、胃,属实证。

(二)嗜睡

不论昼夜,精神疲倦,睡意很浓,经常不自主地入睡的症状。多因机体阴阳平衡失调,阳虚阴盛,或痰湿内盛所致。

困倦嗜睡,伴头目昏沉、脘痞肢重者,为痰湿困脾所致。

饭后困倦嗜睡,伴纳呆腹胀、少气懒言者,为脾虚失运所致。

细目七 问饮食与口味

(一)口渴与饮水
1.口渴多饮

口干渴欲饮水,且饮水量多的症状。多因津液耗伤,脏腑、组织、官窍失其润养所致,属燥证、热证。

大渴喜冷饮,伴壮热、大汗出者,属里热证。

口渴咽干,夜间尤甚,伴颧红盗汗、五心烦热者,属阴虚火旺证。

口渴多饮,伴多尿、多食易饥、体渐消瘦者,为消渴病,由肺燥津伤,消烁肺胃肾之气阴所致。

2.渴不多饮

自觉口干渴,但又不欲饮水或饮水不多的症状。

口渴而不多饮,伴身热不扬、身重脘闷、苔黄腻者,属湿热证。

口渴饮水不多,伴身热夜甚、心烦不寐、舌红绛者,属热入营血证。

口渴喜热饮,饮水不多,或水入即吐者,属痰饮内停证。

口干,但欲漱水不欲咽,兼舌紫暗或有紫斑者,属瘀血内阻证。

(二)食欲与食量
1.食欲减退

又称为不欲食、食欲不振、纳呆,指进食欲望减退,甚至无饥饿感或不想进食的症状。主要是脾胃病变的反映,或是其他脏腑病变影响到脾胃功能的表现。

新病食欲减退,一般是邪气影响脾胃功能,正气抗邪的保护性反应。

久病食欲减退,伴食后腹胀,面黄肢倦,系脾胃虚弱,无力腐熟运化所致,属脾胃虚弱证。

食少纳呆,伴脘闷腹胀、身重、苔腻者,因湿邪困脾,脾失健运所致,属湿盛困脾证。

纳呆少食,嗳腐食臭,脘腹胀闷者,为饮食不节,停滞胃腑所致,属食滞胃肠证。

2.厌食

或称恶食,指厌恶食物,甚至恶闻食味的症状。

厌食,兼嗳气酸腐、脘腹胀闷者,属食滞胃肠证。

厌食油腻,伴胁肋灼热胀痛者,为湿热壅滞肝胆,肝失疏泄,脾失健运所致,属肝胆湿热证。

孕妇若有厌食反应,多因妊娠后冲脉之气上逆,影响胃之和降,其轻者多属妊娠早期的生理现象,但严重者可影响胎儿或并发多种疾病。

3.消谷善饥

食欲过于旺盛,进食量多,但食后不久即感饥饿的症状。

消谷善饥,兼口干渴、形体消瘦、大便秘结者,属胃火炽盛证。

消欲善饥,形体反见消瘦,伴多饮、多尿者,属消渴病。

4.饥不欲食

虽有饥饿感,但不想进食,或勉强进食,量亦很少的症状。因胃阴不足,虚火内扰所致,属胃阴虚证。

此外,蛔虫内扰,亦可见饥而不欲食的症状。

(三)口味
1.口淡

味觉减退,口中乏味,甚至无味的症状。因脾胃阳气亏虚,或寒邪湿邪困阻脾胃,运化腐熟功能低下所致,属脾胃虚弱或寒湿困脾证。

2.口甜

自觉口中有甜味的症状。由过食肥甘,滋生湿热,或外感湿热,蕴结脾胃所致,属脾胃湿热证。

3.口黏腻

自觉口中黏腻不爽的症状。常伴舌苔厚腻,由湿浊停滞、痰饮食积所致,属湿证、痰饮证和食滞胃肠证。

4.口酸

自觉口中有酸味,或泛酸,甚则闻之有酸腐气味的症状。若口中发酸,或嗳气酸腐,甚则吞酸,伴脘腹痞闷胀满、胃中有灼热感、舌苔厚腻者,属食滞胃肠证;嗳气吞酸,伴脘胁满痛、性急易怒者,属肝胃不和证。

5.口涩

自觉口中有涩味,如食生柿子的症状。多与舌燥同时出现,为燥热伤津,或热阳偏盛,气火上逆所致,属燥证、热证。

6.口苦

自觉口中有苦味的症状。见于心火上炎或肝胆火旺,胆气上逆的病证,属热证。

7.口咸

自觉口中有咸味的症状。为肾虚,或寒水上泛所致,属肾虚、寒证。

细目八 问二便

(一)大便

健康人一般每日或隔日大便一次,成形不燥,排便通畅,多呈黄色,内无脓血、黏液及未消化的食物。

1.便次异常

(1)便秘:指大便燥结,排便时间延长,便次减少,或时间虽不延长但排便困难的症状。

便秘,兼见腹胀满拒按、壮热、舌红者,因热结肠道,津液亏少所致,属肠热腑实证。

便干,兼咽干、少苔者,为阴血不足,肠失濡润所致,属阴虚证。

便秘,兼畏寒喜热者,因阳虚寒凝致肠道气机不畅而成,属阳虚寒凝证。

有便意,但临厕努挣难出,或大便难解,便后乏力者,因气虚传送无力所致,属脾肺气虚证。

(2)泄泻:指大便次数增多,便质稀薄不成形,甚至呈水样的症状。若大便不成形,形似溏泥者,称为便溏。

腹痛泄泻,泻后痛减,便臭如败卵,兼嗳腐酸臭者,因饮食所伤,属伤食证。

泻下急迫,泻而不爽,色黄糜秽臭,伴肛门灼热者,系感受湿热之邪所致,属大肠湿热证。

腹痛作泄,泻后痛减,与情志有关者,因情志失调,脾失健运所致,属肝郁脾虚证。

五更腹痛泄泻,泻后则安者,为阳虚而大肠传导失常所致,属脾肾阳虚证。

便溏,兼纳少、腹胀者,因脾虚失运所致,属脾气虚证。

2.便质异常

(1)完谷不化:指大便中含有较多未消化食物的症状。病久体弱见之,多为脾肾阳虚;新起者,多为食滞胃肠。

(2)溏结不调:指大便时干时稀的症状,属肝郁脾虚证。若大便先干后溏,属脾虚证。

(3)脓血便:指大便中含有脓血黏液。多见于痢疾和肠癌,常因湿热疫毒等邪,积滞交阻肠道,肠络受损所致,属肠道湿热证。

(4)便血:指血自肛门排出,血随便出,或便血杂下,或便黑如柏油状,或单纯便血的症状。

血附在大便表面或于排便前后滴出,血色鲜红者,称“近血”,病在大肠、肛门,因风火湿热为病,属热证、实证,病较轻浅。

便血血色暗红或紫黑,或色黑如柏油状者,称“远血”,病在小肠和胃脘,由饮食劳倦,损伤脏气,脏腑阴阳失调所致,病情深重,虚证居多。

3.排便感异常

(1)肛门灼热:指排便时自觉肛门有灼热的症状。因大肠湿热下注,或大肠郁热下迫直肠所致。

(2)里急后重:指排便前腹痛,急迫欲便,便时窘迫而排出不畅,肛门重坠,便意频频的症状。因湿热内阻,肠道气滞所致。

(3)肛门气坠:指肛门有下坠感觉,甚则脱肛的症状。属脾虚气陷证。

(二)小便

健康成人日间排尿3~5次,夜间0~1次,每昼夜总尿量1000~1800mL。

1.尿次异常

(1)小便频数:指排尿次数增多,时欲小便的症状。

新病小便频数,短赤而急迫者,因湿热蕴结膀胱所致,属实证。

久病小便频数,量多色清,夜间明显者,由肾阳不足,肾气不固,膀胱失约所致,属虚证。

(2)癃闭:小便不畅,点滴而出者为癃;小便不通,点滴不出者为闭。合称为癃闭。久病或年老,因肾阳气虚,气化不利所致者,属虚证;因湿热下注,或瘀血、结石、败精阻滞,膀胱气化失司,尿路阻塞而成者,属实证。

2.尿量异常

(1)尿量增多:指尿次、尿量皆明显超过正常量、次的症状。

小便清长、量多者,因阳虚不能蒸化水液,水津直趋膀胱所致,属虚证、寒证。多尿、多饮而形体消瘦者,为消渴病。

(2)尿量减少:指尿次、尿量皆明显少于正常量、次的症状。

小便短少而赤者,因热盛津伤所致,属热证。小便量少,伴身体浮肿者,由脏腑功能失常,气化不利,水湿内停所致,属虚证或虚实夹杂证。

3.排尿感异常

(1)尿道涩痛:指排尿时自觉尿道灼热疼痛,小便涩滞不畅的症状。是湿热下注所致的淋证。

(2)尿后余沥:指尿后仍有余溺点滴不净的症状。因肾气虚弱所致,常见于老年或久病体衰者。

(3)小便失禁:指小便不能随意控制而自行溢出的症状。属肾气不固证。

(4)遗尿:俗称尿床,指成人或3岁以上小儿常于睡中不自主地排尿的症状。属肾气不固证。 NwNDjm4uG0Dta80EjEL2+MakxTTpbHct9dcZnFb3ttJTIg7FrqciLABGyzmJff9e

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