医药

然而，这只是黎明前的黑暗。麻脸的玛丽夫人低调陪同担任英国驻伊斯坦布尔领事的丈夫赴任。在那里，她发现土耳其农妇找到了一种通过接种预防天花的办法。1717年，她在一封写给朋友的信里解释道：

说到生病，我要告诉你一件事情，为它你会想待在这里的。 天花 在我们当中是那样常见、要命，然而有了 种痘术 （他们用的是这个名字），天花在这里完全没有危害。一群老妇人以此为业，每年秋天（9月份，天气没那么酷热了）给人种痘……她们拉帮结伙……这些老妇人会带来一只小盒子，里面装满上好的天花脓汁，问你想要挑开哪里的静脉。她马上就会用一根大针把你选好的静脉挑开（不比平日里划一下疼多少），再把脓汁搁进去，针头上能蘸多少就搁多少，然后她会把小伤口包扎起来，她就这样挑开四五根静脉。

这些有胆量的女性利用的是普遍认可的常识：得过不严重的天花后，就能对天花终身免疫。西欧可能已经有人知道了这种技术，可是让它得以普及的当然是玛丽夫人的劝导。虽然由于已经获得了免疫力，她不能亲身示范，但她做了仅次于此的好事——1721年返回英国后，她给5岁的女儿种了痘。威尔士亲王立即效仿，让两个女儿都进行了接种。其他社会领袖也做出了榜样，包括奥尔良公爵、普鲁士的腓特烈大帝、玛丽亚·特蕾莎皇后、丹麦国王、俄国的叶卡捷琳娜大帝。这项工作进行得相当艰难，尤其是因为种痘并非毫无风险。1752年时伦敦再一次出现了天花大暴发，所有死亡案例的17%是由天花造成的。这让各处的潜在受害者注意到了天花，结果18世纪下半叶的种痘率迅速上升。萨顿（Sutton）家族的成员们在乡间周游种痘，据称在1750年后的30年里给40万人种了痘。若干地方性研究显示了种痘术可能对人口死亡率产生的巨大影响，这些研究也强调，到18世纪晚期，种痘术已经从王公贵族向下推广到了平民百姓中。

18世纪即将结束时，第二个突破性进展出现了。英国乡村医生爱德华·詹纳（Edward Jenner）发现了安全得多也不那么复杂的种痘术。他注意到，感染了牛痘——人类得上时症状会相对温和的一种疾病——的人会获得对天花的免疫力。1796年，他给一名8岁男孩注射了脓汁（来自一名感染了牛痘的挤奶女工身上的脓疱）。男孩的症状只是轻度发热，但是给他注射天花病毒一阵子后，他被证明具有免疫力，且没有出现任何不良反应。在1798年出版的《关于牛痘接种原因和结果的调查》（ An Inquiry into the Causes and Effects of the Variolae Vaccinae ）中，詹纳公布了这一发现。到1801年，该书再版了两次，这种技术在赢得公众普遍接受方面进展喜人。若干欧陆国家规定强制接种牛痘，例如在瑞典，每10万人里死于天花的人数由18世纪70年代晚期的278人减少到1810—1819年的15人。在巴伐利亚，国王亲身示范接种牛痘，然后又在1807年强制臣民接种，该国死于天花的总人数由每年约7 500减少到150，1810年时降至0人。拿破仑命令手下的军人都要接种牛痘。据称，在詹纳写信给他请求释放一名英国战俘时，拿破仑这样回应：“不管詹纳想要什么，都应该给他。在我的历次欧洲战役中，他是最忠诚的仆从。”

根据世界卫生组织（WHO）的说法，世界上的天花直到1977年才被铲除，然而从1815年起，它就不再是肆虐欧洲的严重杀手了。这一时期医学获得明确成功的案例非常少，而天花事实上被消灭就是其中一例。在民间偏方（土耳其农妇的“天花帮伙”）怎样同科学观察、实验（詹纳的天花疫苗）相结合，切实改善公共卫生状况、降低死亡率的问题上，它同样是个不错的案例。用来对抗天花的其他疗法则反映了近代早期人们的典型态度。这些疗法建立在希波克拉底 –盖伦 （Hippocratic-Galenic）传统的基础上，这种传统当时仍然主宰西方医学，尽管——也可能是由于——它因之得名的两位创立者都是古人（希波克拉底生活在公元前450—前370年，帕加马的盖伦生活在公元129—200年）。这种传统的核心是，人们相信健康状况取决于体内四种“体液”的相互关系。这四种体液是血液（热而湿）、黑胆汁（冷而干）、黄或红胆汁（热而干）、黏液（冷而湿）。根据年龄或一年里的节令，任何一种体液都可能占据主导地位，带来负面影响。黑胆汁过多会导致忧郁，黏液过多会导致迟钝，红胆汁太多会导致好战，等等。医师的任务就是通过排出过剩的体液，恢复理想的平衡。

所以近代早期医学偏好通便、催吐、脱水、放血之类的治疗手法，来分别刺激排泄、呕吐、出汗和流血。17世纪早期，爱德华·托普塞尔（Edward Topsell）将目标界定成“清空或排光多余的体液，因为它们的邪恶特性让身体感到困扰”。这就是为什么17世纪和18世纪的大量文献中会提到，疾病一降临，理发匠兼外科医师就带着接血杯和水蛭上了门。事实上，这类医师经常被叫作“用水蛭者”，他们收取“水蛭费”，在“水蛭屋”（医院）里工作。不用说，对天花受害者来说，这些疗法都起不到什么好作用，反倒会带来不良影响。来自外国的疗法，比如“红色疗法”，让病人穿着红衣服、睡在围着红帷幕的床上、喝下红色的液体，也不起作用。然而体液学说具有很强的权威性，大部分人毫不质疑地接受了其训导。觉得自己“过度充血”时，塞缪尔·佩皮斯就放了血，相信这会改善他越来越糟的视力。事实上像普法尔茨公主这样有主见的人非常少，塞维尼侯爵夫人记载了1670年公主第一次进入凡尔赛宫时的情形：“她不需要医生，更不需要药物……医生出现在她面前时，她表示不需要他，她从来没服用过泻药或放过血，要是不舒服了，她就去散步，靠运动治好自己。”

在近代早期，人们能买到的医疗服务并不少，事实上简直多得过了头。大部分患者会首先诉诸家庭成员积累的以草药和巫术符咒为基础的智慧。要是家中有人识文断字，印刷出来的许多指南——如萨米埃尔·蒂索（Samuel Tissot）的《人类健康忠告》（ Avis au peuple sur la santé ，1761年出版）或威廉·巴肯（William Buchan）的《家庭医疗》（ Domestic Medicine ，1769年出版）——都帮得上忙。患者也可以向当地的女巫或智者、乡村教士、铁匠（如果需要正骨），甚至领主夫人求助。要是足够幸运，社区里可能会有具备特殊力量的人，比如“第七个儿子的第七个儿子”，或因“带着胎膜出生”（例如，脑袋上粘着一块胎盘）而被认作天生治疗者的人。许多巡回推销员和江湖郎中在乡下转悠，以多尼采蒂（Donizetti）《爱的甘醇》（ L’Elisir d’amore ）中杜尔卡马拉（Dulcamara）医生的派头叫卖成药。当然也有正规的医疗人员——医师、理发匠兼外科医师、药剂师。大部分患者没必要仅仅向以上所述的某一种医疗资源求助，他们可能寻求过两三种治疗意见。

我们应该抵制任何将以上众多医疗资源划分成“科学”与“迷信”的诱惑。前者常常弊大于利，而后者常常利大于弊。1775年，什罗普郡（Shropshire）的医师威廉·威瑟林（William Withering）发现毛地黄具有强心作用，这个例证引人注目地说明了“科学”与“迷信”之间的含糊关系。他对一名患者的严重心脏病无能为力，当患者从一名吉卜赛女子处买到药茶并迅速康复后，他感到相当尴尬。威瑟林有条不紊地依次测试了药茶中的20种配料，然后分离出了毛地黄这一主要有效成分。毛地黄这种植物能够增加心肌收缩的强度、降低心率，还可以用来治疗水肿。在动物和人类身上进行广泛试验后，1785年威瑟林发表了《关于毛地黄及其医疗用途等等的报告，对水肿和其他疾病的实用性评论》（ An Account of the Foxglove and Some of its Medical Uses etc; With Practical Remarks on Dropsy and Other Diseases ），向全世界宣告了它的疗效。此后毛地黄一直得到使用。若干其他“民间偏方”也被证明有合理的科学基础，比如含有水杨酸盐（阿司匹林中的活性成分）的柳树皮茶和含有奎宁的“耶稣会树皮”（金鸡纳树皮）。人们偏爱具有实践经验的女巫而非死啃书本的庸医，这种做法很有道理。托马斯·霍布斯（Thomas Hobbes）表示：“我宁可采纳一个经验丰富、曾经待在许多病人床边的老妇人的建议，或者让她治病，也不愿意让博学多识却缺乏经验的医师给我看病。”

种痘术（人痘）、天花疫苗（牛痘）和毛地黄之类的成功案例相当少，这些成功相隔的时间也相当长。现代医学的几乎所有主题——细菌理论、全身麻醉、放射学、抗生素等等——都是19世纪和20世纪的发现。对大多数地方的大多数病人而言，1815年的情况和1648年没有多少差别。然而，患者获得有益治疗的可能性增加了，这个方面出现了四项进步。第一，关于疾病的体液学说被断断续续却明确地捐弃了，取而代之的是关注身体物质结构、从机械论角度理解身体运作方式的学说。这主要是受到了笛卡儿 理论的影响，他的理性主义哲学把灵魂同肉体分割开来，因此人们在研究肉体时能够从它自身出发，使用它自身的术语。这产生的主要实际影响是尸体解剖开展得越来越多，这在解构体液理论的同时，推动了解剖学和病理学的发展。1761年，帕多瓦（Padua）的乔瓦尼·巴蒂斯塔·莫尔加尼（Giovanni Battista Morgagni）出版了5卷本的《通过解剖学发现的疾病位置和原因》（ De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Inda gatis Libri Quinque ），该书具有里程碑意义。书中详细描述了640例尸体解剖，在患者去世后器官的状况和生前表现出来的临床症状间建立了联系。

第二，临床训练在某些地区发展起来，这给了有抱负的医师在真正的病患床边学习医术的机会。其中最有影响力的人物是赫尔曼·布尔哈弗（Herman Boerhaave，1668—1738），他是荷兰共和国莱顿大学的医学教授，将笛卡儿的二元论应用到了生理学上。他不是临床训练的发明者，那可以追溯到16世纪的帕维亚，然而他的确推广了临床训练。他的诊所给18世纪医学的发展带来了至关重要的制度性影响。约翰·门罗（John Monro）将儿子亚历山大（Alexander）送往莱顿接受解剖学训练，约翰计划在爱丁堡大学创建医学院，这是其中一步，医学院于1726年按时成立，成了不列颠群岛上最重要的医学研究、训练中心，这不光是由于它同3年后建立的爱丁堡王家医院关系紧密。哈雷（Halle）、哥廷根、耶拿（Jena）、爱尔福特（Erfurt）、斯特拉斯堡、维也纳、帕维亚、布拉格、佩斯（Pest）等城市也成立了类似的临床训练机构。也许值得一提的是，给医学进步提供制度基础的不是大学，而是医院。在牛津大学，钦定医学讲座教授的首要职责是在一学期中一周两次讲解希波克拉底或盖伦的著作。对1698—1718年担任钦定教授的托马斯·霍伊（Thomas Hoy）来说，这种不算高的要求也难以达到。他更乐意生活在牙买加，指定一名代课者（此人转而指定了另一名代课者）替他上课。霍伊的情况算是典型，牛津大学的官方史书沮丧地记载道：“1690—1800年，除了少数例外，在职人员在履行职责时毫无献身精神，所以稍微提一提他们就够了。”

第三个进步是由多种自发活动推动的。没有理由推测人类的本性在18世纪变得更加慷慨仁慈了，然而私人通过捐助来缓解病患痛苦的积极性显然大大增加了。不管是为了“将许多正直而勤劳的工作者还给国家”和“减轻受苦受难者的不幸”而成立的汉堡穷苦病患治疗院，是为“在巴黎得不到医院和基金会帮助的穷人所生育的合法婴儿”服务的母亲慈善协会，还是意在救济伦敦穷苦疝气病患的国家疝带协会（其职责不言自明），人们能够获得的医疗照顾大大增加了。这种现象在大不列颠好像格外普遍，虽说可能只是因为我们对此所知更多。“自愿捐助医院运动”对医学特别重要，它之所以被这样命名，是因为我们讨论的医院都是有爱心的个人创办的。第一家是1720年建立的威斯敏斯特医院，后来是伦敦的圣乔治医院、伦敦医院和米德尔塞克斯医院。各郡至少还建立了30家医院，其中包括剑桥（Cambridge）特兰平顿（Trumpington）大街上的阿登布鲁克（Addenbrooke）医院，它建立于1766年，所用资金来自圣凯瑟琳学院一位前司库的遗赠，这笔钱“被用来雇请员工、添置设备，以在剑桥镇上替穷人买下或创建一家小型医院”。

第四，接受正规教育且拥有合格证书的执业医师人数明显增加了。这些人可以分成三大类。处在金字塔尖的是内科医生，他们接受学术训练，拥有官方执照，享有最高的社会地位，收取最高的诊费。药剂师和理发匠兼外科医师则大不相同，他们通常以行会的形式组织起来，被看作手艺人。顾名思义，理发匠兼外科医师的主要职能是理发，这类人可以开展简单的医疗业务，如拔牙、切开脓疮、正骨，然而通常没有胆量越出自己的限度。前文指出的进步——关于人体的机械论观点和与之相伴的解剖学发展——相应地让理发匠兼外科医师拓宽了视野，他们的理发职能也遭到了削弱。1745年，伦敦外科医师行会自理发师行会中分出，1800年接到了一份王家特许状，改名为王家外科医师学会，完成了上升到专业地位的过程。在法国，针对外科医师的传统手艺训练终结于1768年。各地都出现了内科医师与外科医师训练合流的趋势，后者的地位随之上升。

1648—1815年，几乎没有决定性的医学创新出现，然而医学方面的改变，特别是在对人体运作方式的认知方面，可能比之前1 000年还要多。因此，用威廉·赫伯登（William Heberden）1794年时表露的对未来的乐观看法来结束这一节应该挺合适的：

一想到这里，我就高兴：传授治疗艺术的方法越来越符合理性和自然的要求，迷信和错误的哲学造成的错误逐渐减少，和依赖观察、经验的所有其他学科一样，医学知识不断增加。现在的医师掌握的若干最重要的实践原则，是从前最有能力的医师——包括希波克拉底，甚至埃斯科拉庇俄斯 （Aesculapius）——都完全不知道的。 NkacYIuYq8Qcoz9z36pAxgw0XjNZUAFZPf7gyk68e3WqZZ2zkaGpeBOWMZAHvPnB