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一天清晨，在加利福尼亚北部的一个小镇上，一位母亲被她三岁的独生儿子山姆的房间里传出来的怪声吵醒。她马上跑去山姆的床边，看到山姆正在遭受某种疾病的折磨。在她看来，山姆的样子就和五天前死于心脏病突发的奶奶的样子一样。她马上请医生过来。医生的诊断是山姆得了癫痫症，并给他打了镇静剂，然后将他送到了附近大城市的医院里。送到医院后，由于山姆的年龄太小，而且当时处于镇静状态，所以医生都不愿给山姆确诊。山姆在几天后就出院了，他看上去完全康复了。
可就在一个月后，山姆在后院看到一只死掉的鼹鼠，他不停地颤抖，并且变得焦躁不安，还向母亲问了一些非常敏感的问题，例如死亡究竟是什么。他的母亲试图回答他这些问题，但是他却说母亲什么都不懂，然后就去睡觉了。到了晚上，他大喊大叫，不停地呕吐和抽搐。这次医生及时赶到他家，发现他的右半身都痉挛了。医生给山姆下的诊断是癫痫病发，认为可能是因为他的大脑左半部受到了损伤。
两个月后，山姆偶然拍死了一只蝴蝶，他第三次发病了。医生在他的诊断书上补充道：“疾病的促发因素为精神刺激。”也就是说，由于大脑受损的经历，山姆抗癫痫的阈限非常低，而关于死亡的观念促使他越过了这个阈限，成为他发病的精神刺激。可是不管是他的出生记录还是他在婴幼儿时期的身体记录、未发病时的精神状态都没有任何异常。他的总体健康状况十分良好，营养也很充分，即便是在发病的时候，他的脑电波记录也只能说明“无法排除癫痫的可能”。
那么山姆的“精神刺激”是什么呢？显然，这与死亡有关，比如上文提到的死鼹鼠、死蝴蝶，同时如果你还记得的话，山姆的母亲曾经说过，山姆在第一次发病时的样子非常像他刚刚过世的奶奶。
下面我们来回顾一下山姆奶奶死亡前后的事情。
几个月前，山姆的奶奶第一次来山姆家位于X市的新住所做客。山姆的母亲感到有些担心。对山姆的母亲来说，奶奶的做客就像是一次考察，考察她对丈夫、对儿子如何，是否是一个称职的妻子和母亲。同时她也在担心奶奶的身体状况。因为山姆在那段时期很喜欢捉弄人，所以她事先就叮嘱山姆不要去捉弄奶奶，奶奶的心脏不是很好。山姆答应不去开奶奶玩笑。于是奶奶刚来的时候，一切都很正常。但是山姆的母亲仍旧不放心让山姆和奶奶单独在一起，因为她很清楚这种硬性的规定对于调皮的山姆来说是非常难受的，她看得出山姆一天比一天紧张。有一天，她出去了一小会儿，山姆暂时由奶奶照顾，但是等她回到家时，她发现奶奶因为心脏病发而晕倒在地。后来据奶奶所述，小山姆在爬椅子的时候摔了下来。据此她猜测，山姆捉弄了奶奶，做了自己曾警告他不要去做的事情。后来奶奶病了几个月，最终因为治疗无效，在山姆第一次发病的前几天去世了。
结论很明显：在这个病例里，医生所说的精神刺激与山姆奶奶的死亡有关。其实，山姆的母亲后来还想起了一件事情，虽然当时她并没有在意，那就是在山姆发病的前一晚，他睡觉前把枕头都叠了起来，就像奶奶为了避免自己脑溢血所做的事情一样，后来他还像奶奶一样，几乎是坐着睡着了。
奇怪的是，母亲十分肯定山姆当时并不知道奶奶已经死亡的事实。奶奶去世后的第二天早上，她告诉山姆说奶奶去西雅图北部进行长途旅行，山姆曾哭闹着问：“奶奶为什么不跟我说再见？”她只好说奶奶走得很急，没有时间跟他告别。后来有一只神秘的大箱子被从屋里搬出来，她告诉山姆说那个箱子里是奶奶的书。不过山姆从来没有看见过奶奶带来或读过这么多书，他也不太明白为什么那些匆匆而来的亲戚们要对着这个“书箱”哭泣。据此，我怀疑山姆是不是真的相信他母亲所说的话。事实上，母亲常常被这个小淘气所说的许多话弄得哭笑不得。有一次，母亲要山姆去找一样他不想去找的东西，他开玩笑地说：“它出发去西雅图进行长途旅行了。”后来作为我们治疗计划的一部分，山姆被编进了一个游戏小组。在游戏的过程中，这个一直很活跃的男孩常常会专注地制作很多大小不同的长方形箱子，并且把箱子的开口处仔仔细细地封住。从他当时提出的问题来看，他是在反复实验把自己锁在长方形的箱子里会是什么感觉。现在母亲只能告诉山姆，奶奶已经去世了，但是山姆不愿意听她这么说，而是质疑她：“你在说谎，奶奶在西雅图，我要去找她。”
从上述孩子的简单叙述中，我们可以很清楚地看出，一方面，山姆是一个任性、精力旺盛、智力发育超前而不易上当受骗的孩子。对他期望颇高的父母曾给他制定过许多伟大的计划。以山姆的智力来说，他绝对能够申请到东部的大学或者医学院，甚至是法学院。他们鼓励他充分展示自己超前发展的智力。另一方面，山姆又很任性，从小就无法接受“不”字，甚至都无法忍受“可能”之类的回答。他个子还很小的时候，就学会打人了，而打人的行为在他出生和成长的环境里并不被人当作一件坏事。山姆出生和成长的地方鱼龙混杂，山姆很小就明白了要先下手为强，以防万一。后来他们搬到一个繁荣的小镇，他们家是小镇上唯一的犹太家庭。大人们必须教导山姆，不能打其他小朋友，不要向女士们问太多问题，并且看在上帝和生意的份儿上，千万要对异教徒有礼貌一点。在山姆原来的生长环境中，小男孩憧憬的是在外面做个硬汉，在家中做个乖孩子。而后来搬家后，他却要学着如何尽快得到中层阶级异教徒们的认可：“尽管他是个犹太人，却是个好孩子。”山姆很快学会了调整自己的抱负并且变成了一个狡猾精明的捣蛋鬼。
“精神刺激”在多方面得到了加强。首先，这个孩子一直都是一个急躁又好斗的人。一旦有人想管他，他就会生气。当他自己想要约束自己的时候，就会产生无法忍受的紧张感。我们可以将之称为“固有的偏执”，“固有”的意思是我们无法追溯前因，只能说他一直以来就是这个样子。但是，我必须补充一点，那就是他的怒火从来都不会持续很久，同时他还是一个感情充沛、富有表现力、精力旺盛的孩子，这样的特质让他成了一个讨人喜欢的“鬼灵精”。但是在他奶奶来访的那段时间里发生了一些事情，让他丧失了原有的可爱特质。他狠狠地揍了一个孩子，流了一点血，还受到了其他孩子的排挤。于是他这样一个精力旺盛且外向的孩子，被迫待在家里和奶奶一起相处，而奶奶又是个不可以随便去惹的人。
山姆这种好斗的特质真的是癫痫症患者性格中的一部分吗？我不知道。在他的活力中，没有一点狂热的成分。的确，他最初的三次大的病发都与死亡观念有关，而后两次病发又分别与他和第一位、第二位心理医生的分离有关。此外，他还出现了频繁的轻微发作，表现为瞪视、沉默不语和晕厥，经常发生在他突然的出言不逊和攻击性行为之后。当他从中恢复过来后，他会忧虑地问：“刚才发生了什么？”他可能会向陌生人扔石头，或者说“上帝是个混蛋”“整个世界都是混蛋”，再或者对他的母亲说“你不是我亲妈”。这些发作都具有原始的攻击性，以致他必须以承受病痛的折磨来作为补偿吗？还是说这些发作是他为了阻止暴力行为所采取的绝望尝试呢？
在山姆发病两年后，我从另一个医生手里转接了针对这个孩子的治疗工作。在此之间，我从病历和山姆母亲的叙述中知悉了山姆的病情。不久之后，我见证了他的一次轻微发作。当时，我们正在一起玩多米诺骨牌。为了测试他的阈限，我故意让他一直输，并且输得不容易。他的脸色逐渐变得苍白，眼睛也没了神采。突然，他站了起来，抓起一只橡胶娃娃，狠狠地击中了我的脸。接着他看向别处，做出作呕的样子，出现了轻微的晕厥。当他恢复过来之后，他用嘶哑而急切的声音说：“我们继续玩吧。”接着他把弄乱的骨牌聚拢在一起。儿童习惯于通过立体结构来表达他们不能说或是不敢说的事情。山姆匆忙地摆好了一个长方形图案：这是一个大盒子的模型，就像他之前在托儿所里喜欢搭的大盒子一样。所有的骨牌面都朝内摆着。这时候，他完全清醒了，他意识到自己做了什么，露出淡淡的笑容。
我觉得他准备好接受我将要告诉他的、我所想到的和理解的事情。我说：“如果你要看清骨牌上的圆点，那么你就得走到那只小盒子里面去，就像死人在棺材里那样。”
“是的。”他喃喃地说。
“这说明你害怕刚才因为打了我而不得不去死。”
“我一定要死吗？”山姆局促地问。
“当然不。但是当他们用棺材抬走你奶奶的时候，你大概以为是你让你奶奶死了，所以你自己也得去死。所以你在学校里搭了那些大盒子，就像你今天搭的这个一样。事实上，每次发病的时候你肯定都认为自己将要死了。”
“是的。”他羞怯地承认了，因为他从未向我承认过他看见过他奶奶的棺材，以及他已经知道他奶奶去世了。
在这里可能有人认为我本来就已经掌握了山姆的病史。事实上，在对山姆进行治疗的同时，我也对他母亲进行了治疗，从侧面了解到她在山姆初次病发的过程中所起的作用。我认为，无论山姆在生活中遇到的“精神刺激”有多强烈，它都与他母亲的神经症性冲突不无关系。确切地说，山姆的母亲克服了严重的情感阻抗，终于回想起了一件事情：那是在她忙着准备迎接奶奶到来的时候，山姆曾经把洋娃娃扔在她脸上，不管他这么做是否是“故意的”，但他扔得很准，把她的一颗门牙都撞得松动了。在很多方面，门牙都是非常重要的。她从没发过那么大的火，她将洋娃娃狠狠地扔了回去，打了山姆一巴掌。她并不是要“以牙还牙”，但她所表现出来的怒火是山姆或者她自己都从未意料到的。
或者山姆事先就意料到了呢？这是关键的一点。我认为，这个男孩之所以没有耐心而如此有攻击性，正是因为在这个家庭中，暴力是一种合理的存在。撇开个体冲突来看，我们发现那些曾在犹太区受过集体迫害而逃亡在外的犹太人，他们由于命运使然不得不屈服于愤怒与暴力。这都始于全能而愤怒的上帝的惩罚，但他们也带着不安，将族人首领的位置一代代地传承下去，从摩西到山姆的奶奶。最终，被选中遭到驱逐的犹太人民，手无寸铁并且无助地对抗周遭暴力的异教徒们。山姆的家庭敢于面对犹太人的命运，敢于单独在一个异教徒的城镇生活。虽然异教徒们没有拒绝接纳他们，但是他们内心始终背负着犹太人的命运，这是他们的内在现实。
我在这里必须补充重要的一点，我们的患者恰好在最“动荡”的年龄被卷入他父母与祖先之间以及父母与邻里之间的冲突中。他当时正处在一个以抑制偏执的发展为特征的成长阶段。我指的是，一个孩子的运动能量、好奇心和幼稚的男性施虐欲——一般在三四岁时产生——在急剧增长。这种幼稚的男性施虐欲会根据不同的文化习俗和个人气质而以不同的形式表现出来。毫无疑问，山姆在这方面已经像他在其他方面一样过早地成熟了。在这个阶段，任何孩子都会因不被允许随心所欲地行动和刨根究底地追问而表现出不耐烦的品质。一个精力旺盛的男孩，当他实际和幻想的主动性都急剧增强时，就特别容易产生报复心理，他会令人不快地选择以牙还牙的报复手段。这个年纪的小男孩喜欢假装自己是巨人，因为他自己害怕巨人。他清楚地知道，对于他所穿的靴子来说，他的脚太小了。除此之外，早熟通常意味着个体必须面对一种相对孤立的处境和令人不安的失衡状态。奶奶的到来使得他们家与所有犹太家庭都有的潜在内心冲突与当时他们家面临的社会经济问题结合在一起，诱发了山姆父母的焦虑，而这是山姆无法承受的，表现为他对事物极低的容忍度。
这是我们给出的第一个关于人类危机的“样本”。但在进一步分析样本之前，请允许我说明一下关于治疗程序的问题。这是一次同时进行儿科治疗与精神分析工作的尝试。当我在精神分析观察中逐渐发现影响这个孩子的情感阈限的因素时，我决定减少开给他的镇静剂的剂量。与此同时，除了和山姆本人讨论外，我还与他的父母讨论了这些因素，以便他们可以回顾自己在山姆发病过程中所扮演的角色，并且对这个早熟的孩子在发病前的症状有所察觉。
就在山姆把橡胶娃娃扔在我脸上不久后的一个下午，他走到躺在睡椅上休息的母亲身旁。他把手放在母亲胸口上说：“只有非常坏的孩子才会咒骂他的妈妈。只有非常坏的孩子才会想这么做。是不是这样，妈妈？”他母亲笑着说：“我打赌你现在正想这么做。我认为一个乖孩子才有可能想做这样的事，但是他知道他不会真的这么做。”有些事情是很难表达的，因此如何说并不重要，重要的是这类事情的内涵和其所暗示的两种为达到目的可采用的方法——自我观察和与别人交流。“是的，”山姆回答道，“但我不会这么做的。”接着他补充道：“埃里克森先生总是问我，我为什么要扔东西。他说我把每一件事情都搞砸了。”紧接着他又补充说：“今晚我不会发脾气了，妈妈。”
从那以后，山姆学会了与母亲共同进行自我观察。尽管母亲仍然是他习惯发泄愤怒的对象，但他已经将她看作洞察他内心的盟友。建立这样的关系是至关重要的。因为只有这样做，山姆才有可能在感觉到自己的无名怒火时，或者在感觉到体内有轻微的发病征兆时，及时告知母亲。母亲便可以立即通知那位熟悉山姆病情并且配合默契的儿科医生，及时采取预防措施。这样一来，山姆的轻微发作逐渐减少，并且逐渐学会了在短暂的发作中控制自己的情绪波动，从而避免了病情的恶化。
在这一点上，可能有读者会反对说，在这样一个小孩身上，即便不用如此复杂的精神分析方法，使用其他方法也可以停止他的攻击性行为。这确实是可能的。我并不想声称精神分析方法是治疗癫痫症的先进疗法。从某种程度上来说，我不宣扬任何疗法的神奇疗效。
我们还考察了促使病人发病的“精神刺激”。这种“精神刺激”在病人生命周期的某个特殊时期会促使病人表现出癫痫症的发病迹象。通过我们的这种方法，我们了解了病人发病的内在原因，这能使他改变，并且成为病人生活的一部分。不管病人处在什么年纪，我们致力于探究病人反省、理解和计划的能力。这样做可以使治疗更快见效。仅仅从此类疾病的习惯性和反复性所造成的伤害来考虑的话，这种方法也是有其特殊贡献的。然而，即便不谈这种方法能够治愈癫痫症，它也让我们相信，对这个孩子的部分病史进行治疗性调查能帮助他的父母认识到，促使孩子发病的某种危机就在他们中间。病人对重要他人的这种潜在危机的反应会特别敏感。从某种程度上说，这种心身危机是一种情感危机。
当然，为这样的情绪紊乱而责备他人或者接受他人的责备都是没有意义的。事实上，山姆的母亲常常自责，认为她那次痛打山姆的一巴掌可能造成了他的大脑损伤。这就是我们所要寻找的“精神刺激”的主要成分：因为这样的“精神刺激”加强了犹太人家庭历史性的特定性格——普遍的恐惧暴力倾向。最重要的是，山姆的母亲对可能伤害山姆的恐惧心理是相应的。这种情感强化正是山姆的医生要求我们寻找的引发疾病的“精神刺激”，也就是说，山姆害怕他的母亲也会因为自己弄伤了她的门牙以及自己的施虐欲望而死去。
自责是没有帮助的。只要这种责备的意识存在，个体就会为了弥补自己造成的伤害而产生无理的行为，而这种因为负罪感而产生的补偿性行为通常会造成更多的伤害。我们希望病人和他的家人可以从我们对病史的研究中学会的是带着一份谦逊、豁达、真诚去面对、度过支配我们的生命过程。那么支配我们的生命过程是什么？
这个病例暗示我们在进行治疗时从机体本身固有的变化过程着手。我们在这里将机体作为一个变化过程来讨论，而不是一种实体，因为我们研究的是机体自身平衡的性质，而不是那些通过切片和解剖来证实的病理机制。我们的病人山姆患有一种体内失调症。就其剧烈程度而言，这可能是由于大脑曾受过某种损伤引起的。这种损伤一般不会显现出来，但我们必须思考的是，这种损伤会对这个孩子的生活产生什么样的潜在影响。即便这种损伤能够显现出来，它也仅仅是引发抽搐的一个潜在条件。它不是引发抽搐的原因，因为有很多大脑同样受损的个体并无抽搐症状。大脑损伤仅仅是促进了某种张力的释放，被以抽搐的形式表现出来。它同时是某种内在危险的提示器，能够指示个体对内在张力的低耐受性。这种内在危险降低了个体抵御外在危险的阈限，尤其是在个体感觉到父母的焦虑与烦躁的情况下。大脑损伤是否会使山姆更加缺乏耐性和更易怒呢？或者说和另一个生活在不同环境中的不同性格的男孩相比，山姆易怒的性格是否会使他的大脑损伤更加严重呢？这是我们还没有找到答案的众多问题中的一个。
我们只能说，在危机发生时，山姆的“体质”、性格和他所处的发展阶段具有一些共同的倾向。它们共同作用于山姆对行为受限和压抑攻击性的低容忍度。
但是山姆关于身体和心智活动的需要并不仅仅是生理性的。这种需要构成了他人格发展的一个重要部分，构成了他的防御机制。在感到危险的时候，山姆使用了我们所说的“反向恐惧”防御机制。当他受到惊吓时，他会攻击别人；当他遇到别人不愿回答的问题时，他会固执地发问。这些防御行为与他早年的环境是非常相称的。当时不论他做什么，别人总是认为他很可爱。随着焦点的转移，许多原先被认为属于他生理和心理的部分，现在被证明属于我们称为“个体自我中的经验组织”的次级组织过程。我们将在以后详细讨论这一点。这一过程通过调节个体因内在和外在环境变化而产生的情感波动，预测来自内部和外部的危险，整合个体的天赋与社会机会，保护了经验的一致性和个人化。它带给个体一种统合感和身份感，即成为自己，成为一个完好的人，成为一个被周围人所接纳的人。很清楚的是，山姆曾试图成为一个爱捉弄别人和爱提问题的人，这个身份是他在第一次面临危险情境时发现的，并且成功帮助他度过了危险情境，而现在这个身份却变得不合时宜。我曾说过，这个让他为成为聪明的犹太成年人做好充分准备的身份因为他的家庭和邻里环境的变化而暂时失去了价值。这样的变化使得山姆的防御机制失效了。当他惯常采用的“反向恐惧”防御机制不再起作用时，他变得毫无防范，甚至期望受到“攻击”。在山姆的病例中，这个“攻击”是来自躯体的。
然而，“身份”产生自组织的第三要素——社会。人从出生到死亡，都从属于与地理和历史相关的各种群体，比如家庭、阶级、社区和民族。因此，一个人在任何时候都是一个有机体、一个自我和某个社会中的一员，他与这三个组织过程密不可分。他的身体难免会感到紧张和痛苦，他的自我容易产生焦虑，而作为社会中的一员，他注定要“共享”自己所处的群体的恐慌。
现在我们又回到了最初的临床假设。我认为，所有的焦虑都伴随着躯体的紧张，这似乎是显而易见的。与此同时，任何个体的焦虑都或多或少地反映出他所处的群体的潜在顾虑。当一个人——即便是秘密地——扮演了一个被认为是特别恶劣的角色时，不管这个角色是醉鬼还是杀人犯，是娘娘腔还是傻瓜，他就会感到被群体排除在外。在山姆的案例中，奶奶的死亡已经足够让异教徒的孩子们（或者他们的父母）确信山姆是个百分百的坏孩子。在这些背后存在一个事实，那就是山姆是不同的，他是个犹太人。这一点已经不需要邻居们来提醒他了，因为父母一再向他指出，作为一个犹太人的孩子，他必须表现得特别善良。在这里，为了对所有相关事实做出公正的评价，我们的调查将不得不回到更深远的历史中去，不仅包括这个家庭搬到当前这个社区中的历史，还包括他们在俄罗斯某个犹太人社区中的历史以及大批离散在外的犹太人的悲惨历史。
我们讨论的是三个变化过程：躯体的变化过程、自我的变化过程和社会的变化过程。在科学史上，这三个过程分别从属于三门不同的学科——生物学、心理学和社会学，这三门学科分别研究的是有机体、个体心理和社会现象。研究者在研究中获得的是事实和数据、分布和因果关系。除此之外，他们还产生了关于某个现象应该划归到哪门学科中的争论。我们的思维受到以上这种三分法的支配。只有在这些学科通力合作的情况下，我们才能获得对事物的全面了解。不幸的是，目前来看，我们很难获得对事物的全面了解，因为三门学科是完全割裂的，我们只能从解剖和检查中获得对躯体的了解，从实验和访谈中获得对心理的了解，从抽样调查中获得对社会现象的了解。在所有这些情况下，一门学科偏颇地观察事物，通过主动分解完整的生活状态，为了能使测量工具和概念单独检验抽取的那一部分。
临床问题与我们的偏见不同。我们从治疗学的角度设身处地地研究个体的危机。在这种情况下，我们发现以上提到的三个变化过程从本质上来看是一个变化过程——人类生活的三个方面。每个方面都是同等重要的。躯体紧张、个体焦虑和群体恐慌仅仅是我们用不同方法探测到的人类焦虑的不同方面。临床训练应该包含所有三种方法，这正是本书中提到的研究所欲达到的目标。在回顾某一病例中的相关项目时，我们发现，这一项目在三个变化过程之一中的含义很难独立于它在其他两个变化过程中的含义。某个变化过程中的某个项目通过赋予其他变化过程中的其他项目意义而获得了意义。我希望我们能逐渐找到更恰当的阐述“人类存在的相对性”的词语。
在山姆的例子中，我们没能找到“病因”。相反，我们在三个变化过程中都找到了山姆缺乏耐性的迹象，这使得他的病情变得合情合理了。由此获得的并不能帮助我们消除病因。它只能帮助我们去理解引起病变的决定性事件，这个事件为之后发生的一连串病变染上了阴影。这个病变产生了，而我们的工作就是以治疗者的身份介入其中。在介入之前，我们永远不会知道山姆的生活是什么样的。这也是我们进行治疗性研究所需的条件。
为了证实我们的结论，我们现在将对另一个案例进行分析。这个案例中的病患是一个成年人，他出现的症状同样集中在躯体上，表现为严重的慢性头痛。在战争时期的某次战斗中，这个成年人的慢性头痛突然发作。