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在评论弗洛伊德关于幼儿性欲的理论之前，请允许我提供对两个孩子的观察结果。这两个孩子在与自己肠道的“斗争”中陷入了奇怪的困境。当我们试图了解这些器官的社会意义时，我们有必要保留对这两个孩子以及相关症状表现所做出的判断。这些孩子的症状看起来很古怪，他们本身并不古怪。肠道与我们的主要人际交往媒介——面部之间的距离是很远的。受过良好训练的成年人，当他们的肠道功能正常时，通常把肠道看作事情的非社交面。因此肠道紊乱常常与混乱的想法和不能公之于众的反应相关。在成年人身上，肠道紊乱通过躯体疾病表现出来。而在孩子身上，这种失调看起来似乎仅仅表现为他们任性的习惯。
安妮是一个四岁的女孩。在母亲的逼迫下，她走进了治疗室。她看起来脸色苍白，闷闷不乐，一片茫然，正在用力吮吸着她的大拇指。
我已经事先了解了安妮的情况。她似乎正在失去正常的控制力。有时候她会表现得太过孩子气，有时候她又显得过分严肃。当她看起来热情洋溢时，从事后来看，那其实是一种感情的爆发，很快她便做出了愚蠢之事。但是她最令人讨厌的习惯是在需要排便的时候拒绝排便，然后在夜间或清晨将粪便拉在床上。面对责骂，她也只是默默忍受，并且在这种态度之后潜伏着一种明显的失望情绪。这种失望情绪似乎在最近她被汽车撞到的事故之后变得更加严重了。她受到的身体伤害并不严重，但自那以后，她越来越抗拒和父母交流，并想要摆脱父母的控制。
走进治疗室后，安妮放开了母亲的手，像囚犯那样表现出一副被动服从的姿态。她站在游戏室里的一角，紧张地吮吸着拇指，漠然地注视着我。
在第六章里，我将从精神动力学的角度说明安妮和我见面时的情形，以及两人在第一次见面时是如何互相猜测对方的想法的。我还会进一步讨论游戏观察在心理治疗中的作用。在这里我只是想记录一个临床“样本”，作为理论讨论的出发点。
那个孩子散发出的气质让我感到我是无法从她身上得到任何信息的。然而，使她逐渐感到惊讶和安慰的是，我并没有向她提出任何问题。我甚至没有和她说“我是你的朋友，你应该信任我”之类的话。相反，我开始在地上搭一座简单的木头房子，房子里有一间客厅、一间厨房、一间卧室，卧室里有一个小女孩躺在床上，在她旁边站着一个女人，卧室旁边厕所的门开着。房子还带有一个车库，车库里有个男人正站在汽车旁边。这是对日常生活的一个模拟，模拟的是某个平凡的早晨，母亲试图“按时”叫小女孩起床，而父亲正准备离开家去工作。
我们的病人渐渐着迷于这种“无声提出问题”的方法。她突然行动了起来。她放下了吮吸的拇指，咧嘴露出一个微笑。她脸色通红地跑到玩具摆设旁边，用力把房子中的女人踢开，嘭地一声关上了厕所的门，然后匆忙地从玩具架上取来三辆闪亮的玩具汽车，把它们放在车库里的男人旁边。她已经回答了我的“问题”。显然，她不愿意把房子中的小女孩交给那个像她母亲一样的女人，她想要给她父亲的东西比她父亲想要的更多。
当我在思考安妮的这种侵犯性行为时，安妮似乎突然受到了一种截然不同的情感的驱使。她大哭起来，并呜咽地问：“我妈妈在哪儿？”她惊慌失措地从我书桌上抓了一把铅笔，接着跑进了候诊室。把铅笔塞进她母亲手里，并紧挨着她母亲坐下来。这时候她又把拇指放回嘴里。从她脸上的神情可以看出，她不愿再进行过多交流。我知道，她的游戏结束了。她母亲想要把铅笔还给我，但我表示今天我不需要这些铅笔。母亲带着孩子离开了。
半个小时后，电话铃响了。安妮的母亲告诉我，她们刚刚到家，安妮问她当天能否再和我见面。她不想等到明天。她坚持要母亲打电话给我，约定和我今天再次见面，这样她就可以把铅笔还给我。我在电话里告诉安妮我很感谢她的好意，她可以留着那些铅笔，明天再还给我。
第二天到了约定的时间，安妮和她的母亲已经坐在了候诊室里了。安妮一手抓着铅笔，但并没有要把铅笔还给我的意思。另一只手中握着一样小东西。她看起来并不想和我一起进去。我忽然注意到她把粪便拉在自己身上了。当她被抱起来带进洗手间的时候，她手中的铅笔掉落在地，另一只手里的东西也一起掉了下来，那是一只玩具狗，其中一条腿断了。
在这里我必须补充一点，当时邻居家的一只小狗在安妮的生活中扮演了重要的角色。这只小狗也随便拉屎，但它为此挨打了，而安妮却没有挨打。这只小狗最近也被一辆汽车撞伤了，但是它失去了一条腿。她的动物朋友的遭遇比她要惨得多。她是不是也期望受到同样的惩罚呢？
我已经描述了我与安妮在游戏室里的情况以及安妮的病症。在这里，我不准备继续深入研究这个病例的相关性和相对性，也不准备讨论安妮的困境是如何在我与安妮及其父母的工作中得到解决的。我不准备在这里阐述治疗过程以及这个幼儿的危机是如何得到解决的，希望你们谅解。这里我希望你们把这个故事当作一个研究样本，和我一起进行分析。
那个小女孩不是自愿前来的，是被她母亲带来的。正如一切事实所表明的那样，她对自己的母亲感到不满。在游戏室里的时候，我的游戏治疗显然让她暂时忘记了她母亲正在房间外。她通过几分钟的无声游戏表达了她在几个小时里无法用语言表达的情绪：她“讨厌”母亲，而“喜欢”父亲。然而在她做出这样的表示之后，她一定体会到了亚当在听到上帝的声音——“亚当，你在哪里？”——时产生的感觉。她不得不为她的行为赎罪，因为她也爱她的母亲，并且需要她。可是在惊慌失措中，她做出的强迫性举动往往和处在矛盾心理中的人一样：为了去补偿某个人，却在“无意中”伤害了另一个人。她拿了我的铅笔去取悦母亲，然后在回到家后又想强迫母亲帮助她来补偿我的损失。
到了第二天，她想要赢得我的好感的热情已经消失了。我觉得自己变成了一个魔鬼，迫使这孩子在毫无戒备的状态下承认别人不该知道的事情。孩子在最初承认了自己内心的秘密想法时，通常都会产生这样的担心：要是我把这些告诉她母亲该怎么办呢？要是她母亲为了调整她毫无戒备的行为，而拒绝把她再带到我的诊所该怎么办？安妮因此拒绝继续和我合作。让安妮的症状来说明这一点。
大小便失禁说明括约肌出了问题，这是肛门和泌尿系统的问题。问题的这一方面我们称之为问题的区域性方面，因为它涉及躯体的某个区域。然而，进一步的研究表明，安妮的行为，即便不与肛门有关，也和括约肌有关。我们可以这么说，这个小女孩的所有行为，就如同变化多样的括约肌。大多数时候她都面无表情，很少表露自己的情感。当我们给她提供了一个玩具场景时，她才在自己的“幻想”中暴露了自己。她做了两件事情：她愤怒地关上了玩具房子里厕所的门，并兴奋地把三辆闪亮的玩具汽车送给了那只扮演父亲的娃娃。她越来越陷入“拿”和“给”这个简单的模式之中，她拿了我的东西给她的母亲，接着又拼命想要将已经给母亲的东西再还给我。当她再回来的时候，她的小手紧紧抓着铅笔和玩具，却又突然扔掉它们，就像是括约肌突然失去了控制排出了粪便一样。
显然，这个小女孩没能理解这样一个问题：如何在给予的同时却不索取（或者说怎样在爱父亲的同时又不憎恨母亲）。她因此陷入一种“保留”和“排出”自动交替的模式中。这种抓住和放开、保留和排出、打开和封闭的交替模式，我们称为问题的模式性方面。这种肛门—尿道括约肌是保留和排出模式的解剖学模型，这个模型可以解释很多行为。这些行为，按照现在的临床惯例（我认为是不好的惯例），被称为“肛门行为”。
区域和模式之间的关系可以从这个孩子最孩子气的行为中看出来。吮吸手指让她感到通过和自己的身体部分“建立联系”，就能够获得带给自己慰藉的乳汁。她现在正处于“口欲期”。但是当她从这个状态中走出来后，她似乎充满了活力，又是踢玩具娃娃，又是抓着玩具汽车，还发出沙哑的笑声。在这一保留—排出的状态下，退缩是向内和向后的，而进取是向外和向前的，促使安妮做出了主动的表现，却很快引发了她的内疚。这种趋于恶化的危机现象表明，这个孩子和家庭可能需要帮助。
这种退缩和进取的趋向正是本章的主题。为了进一步说明区域和模式之间的系统性关系，我将叙述第二个病例。这是一个四岁小男孩的故事。
我从别人那里得知，彼得经常将大便留在自己的肠道里，开始是几天才排泄一次，但是最近他排泄的周期延长到了一周。我急忙赶去看望彼得的时候，他那小小的身体内不仅保留着一周的粪便，还有一个大灌肠器。他看上去非常痛苦。当他认为周围没人注意他的时候，他会将肿胀的腹部靠在墙壁上，以此来寻找支撑。
他的儿科医生已经做出了诊断：尽管X光检查显示，彼得确实患有扩大性结肠炎，但如果没有强烈的情感因素，他是无法这样保留粪便的。尽管最早结肠炎的确引发了彼得当前的症状，但是毫无疑问，促使彼得病情恶化的是一种无法通过语言表达的内心冲突。局部的生理失调状态可以在之后通过饮食和运动来治疗。我们首先似乎需要弄清楚症状的起因，以便尽快与男孩建立交流，从而得到他的合作。
一直以来我都有一个习惯，在决定为某个家庭治疗之前，我会先到他们家里与他们一起吃一顿饭。我以父母熟人的身份被介绍给我未来的小病人。这个小男孩是那种会让我质疑任何试图伪装的伎俩的那类孩子。“梦境很神奇吧？”当我们一起吃午饭的时候，他用一种虚假的语气对我说。他的几位哥哥很快就吃完了饭，然后跑进了屋子后面的树林里。彼得兴奋地说了一连串好笑的话，这些话很明显暴露了他那令人不安的幻想。这是括约肌出现问题的迹象，病人近乎着迷地屈服于深藏在他肠道中的秘密。在这里我将列出彼得的一些胡言乱语和我对此做出的无声反应。
当他正在吃饭的时候，他说道：“我希望我家里能有一只小象。之后它会越长越大，大到最后撑破了房子。”那时他的肠道容量已经濒临极限。
“看那只蜜蜂！它想要吃我肚子里的糖。”他说“糖”这个词显得很委婉，但也正是这个词透露出他觉得自己肚子里有什么宝贵的东西，而别人想要拿走它。
“我做了一个噩梦。几只猴子爬进房子里想要抓我。”先是蜜蜂想要他肚子里的糖，现在又是猴子想到房子里来抓他。食物在他肚子里增加了，于是小象在他房子里长大了，蜜蜂想要他肚子里的糖，猴子想到房子里抓他。
吃完午饭后，我们在花园里喝咖啡。彼得坐在花园里一张桌子的底下，还拉过几张椅子放在自己身前，就好像他在自己周围设了一道防御工事一样。接着他说：“现在我在我的帐篷里，蜜蜂找不到我了。”他躲在里面，害怕受到攻击性动物的袭击。
之后彼得从桌子底下爬了出来，并带我来到他的房间。我带着一种欣赏的眼光看向他满满的藏书，并对他说：“从你最喜欢的那本书里挑一张你最喜欢的图片给我看。”他毫不犹豫地选出一张图，上面是一个浮在水面上的姜饼人，而一只狼正张着血盆大口朝他游过去。他兴奋地说：“这只狼要吃那个姜饼人，但是它无法伤害姜饼人，因为它不是真的，吃起来不像是食物！”我完全同意他的话，并回想起他之前的胡言乱语，发现他集中在一个想法上，那就是他存在自己肚子里的东西是活的，这些东西如果“冲破”他的肚子，便会受到伤害。我又问他第二喜欢的图片是哪一幅。他马上找来一本名叫《小火车头》的书，翻到其中画着一列冒烟的火车正在开进隧道的一页，而在下一页，火车开进了隧道，但是它的烟囱不再冒烟了。“你看，”他对我说，“火车开进了隧道，而在黑暗的隧道里它死了！”一些有生命的东西进入了一条黑暗的通道，而出来之后就会死。我不再怀疑了，这个小男孩有一种幻想：他的肚子里装着一些宝贵而有生命的东西。如果他一直保留着它们，他自己会被胀死，但如果他把这些东西排放出来，它们会受到伤害或是死掉。也就是说，他觉得自己怀孕了。
如果这么解释的话，那么这位病人就需要立即获得帮助。我想要先澄清，我并不赞同在建立可靠关系之前将性欲的启蒙知识灌输给天真无知的小孩子。但是在这个病例中，我认为需要使用“外科手术”。我想起他喜欢小象，于是就向他建议我们来画象。在我们熟练地画完一只母象和一对小象的所有外部线条和肢体部分后，我问他知不知道小象是从哪里来的。他紧张地回答我说不知道。但是他却让我产生了这样的印象：他仅仅是想让我继续讲下去。所以我尽我所能地画了一只母象的横切面和它各个部分的内脏，并且画了两个出口，一个是用来排便的，一个是用来生孩子的。“这个，”我对他说，“有些孩子并不知道。他们以为在动物和女人身上，大便和婴儿是从同一个出口出来的。”我正准备继续往下详细说，因为如果有人误解了这种情况，就会产生危险。彼得抢在我前面激动地告诉我，当母亲怀着他的时候，她上厕所的时候不得不系根腰带，为了防止他从她身体里掉出来。后来在出生时，因为他太大了，没法通过她的出口出来，所以医生必须切开她的肚子让他出来。我不知道彼得是不是通过剖腹产出生的，但我给他画了一张女人的示意图，将他之前所说的关于他母亲的解释指给他看。现在看来，似乎他以为自己也要生孩子了，而事实上这是不可能的，而理解他产生这样的幻想的原因是很重要的。因此，就如同他之前可能听说过的那样，我告诉他我的工作是去理解孩子们的想法，而如果他愿意的话，我第二天会回来继续我们今天的对话。事实上，他确实愿意。在我走后，彼得排出了大量的粪便。
现在可以确信，彼得因为腹部装满了粪便而以为自己可能怀孕了，他害怕如果自己排出粪便会伤害自己或“婴儿”。但最初是什么原因促使他把粪便保留在自己体内的呢？是什么原因导致了他的情感冲突，以致他拒绝排出粪便并产生了怀孕的幻想呢？
彼得的父亲对我的疑问提供了直接的答案。“你知道吗，”他对我说，“那个孩子看起来就像是茉特尔。”“茉特尔是谁？”“她做彼得的保姆有两年了，三个月前离开了。”“就在他的病症开始恶化之前吗？”“是的。”
彼得在他生命中失去了一位重要的人——他的保姆。她是一位说话温柔的东方姑娘。这几年来她一直是彼得生活中的主要慰藉，因为他的父母经常因事业奔波而不在家。就在最近的几个月，彼得曾暴力地对待他的保姆，而那个女孩似乎接受了，并且还说他表现得像个“男子汉”。在那个保姆的国家里，暴力行为是很常见的。彼得的母亲之后承认，在彼得突然变得十分男子气并被允许通过一定方式表露出来时，她已经察觉到这个男孩身上肯定出了某些问题。彼得的这种行为并不完全符合他的文化背景。她开始对彼得由外国保姆抚养这件事感到警惕，最后她决定由自己来接手彼得的抚养工作。
所以就在他的男子气萌发、被激化和被否定的这段时间里，他的保姆离开了。她是自己离开的还是被辞退的，对这个孩子来说几乎是不重要的。重要的是，他所在的社会阶层允许他拥有一个受雇的母亲替代品。而从孩子的角度来看，这会产生很多问题。如果你喜欢你的替代母亲，那么你的亲生母亲便会更加频繁地离开你，并且感到更加心安理得。如果你稍微有点不喜欢她，那么你的母亲会心怀一点愧疚地离开你。如果你非常不喜欢她，那么你的母亲会让她走人，之后再找一个和她差不多的或是比她更糟糕的人。如果你非常喜欢她的话，你母亲当然也会让她走人，这是迟早的事。
彼得的病情因为之后保姆寄来的一封信而加重了。这位保姆听说了他的情况，于是写信向他解释她离开的原因。她原来告诉彼得说她辞职是为了去结婚，并且准备生一个自己的孩子。鉴于这个男孩对她的感情，这对他来说会是很不好受的。现在她告诉他自己找了份新的工作。“要知道，”她对彼得解释道，“当某家的孩子在我的照料下长大后，我总是会去新的人家。我最喜欢照料婴儿。”这对这个男孩产生了影响。他曾试图做一个大男孩。父亲几乎没有给他任何帮助，因为他专注于自己的事业，很少在家，并且他觉得这种事情太复杂，无法解释给彼得听。而他的母亲又表明了她的态度，她不能接受他被保姆纵容和惯坏的男子气行为。至于保姆，她说她更喜欢婴儿。
所以他“退缩”了。他开始变得孩子气并且十分依赖人。因为害怕失去更多，他选择“坚持不动”。在很久以前，当他还是个婴儿的时候，他就通过将食物含在嘴里不咽下去来表现他的固执。之后，当他被放在马桶上，并且被告知不排泄完粪便就不能起来时，他既没有大便，也没有起来，后来他母亲不得不放弃了。从那之后，他每次上厕所都这样，甚至不再说话，只是面无表情地待着。当然这种表现隐含着多种含义，而最简单的含义是：我坚持保持现在的状态，并且绝不移动，不管是向前还是向后。但正如我们在他的游戏中看到的那样，我们可以从多方面来解释他坚持不动的原因。显然，一开始，彼得相信这位保姆要怀孕了，他试图通过成为保姆的样子，通过假装自己也怀孕了，来留住那位保姆。他的退缩行为是为了证明他也是一个婴儿，就像保姆将要去照料的婴儿一样小。弗洛伊德将这种症状的含义称为多重决定因素（overdetermination）。然而这种多重决定因素通常是系统地联系在一起的。这个男孩与一段已经失去的关系中的两个角色同时产生了认同。他既是怀孕的保姆，又是保姆喜欢照顾的婴儿。这样的角色认同是由丧失所导致的。在哀悼中，他变成了他失去的那个人，并且也再次变成了在那段关系建立初期时的自己。这也因此产生了看起来自相矛盾的症状。
我们可以看到保留是一种模式，通过后退、坚持和抑制这种行为和排出途径来表现的。当彼得看起来并且感到他体内真的有了孩子一般的东西时，他就会想起母亲曾经告诉他的事情，那就是分娩对母亲和孩子都很危险。于是他便不敢将体内的东西排泄出来了。
当彼得接受了这种解释后，他很快便有了好转，能够把体内的东西排泄出来，并且重新获得了被压抑的自主性和主动性。但只有将饮食、运动、谈话结合在一起的治疗才能最终根治孩子的疾病。