下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
醛固酮增多症（hyperaldosteronism）可分为原发性和继发性两类。原发性醛固酮增多症简称原醛症，主要由于肾上腺皮质腺瘤或增生，分泌过多的醛固酮（ALD）所致；继发性醛固酮增多症简称继醛症，是由于肾上腺皮质以外的因素兴奋肾上腺皮质球状带，使ALD分泌增多所致。以下主要讲述原发性醛固酮增多症。
原醛症是以高血压、低血钾、肌无力、多尿、血浆肾素活性受抑及ALD水平升高为主要特征的临床综合征。大多数原醛症患者为肾上腺皮质腺瘤，并可经手术切除而得到治愈；如不能早期诊断和及时治疗，则长期高血压可造成严重的心、脑、肾血管损害。
原醛症的发病机制是由于ALD自主分泌过多导致。其临床常见类型及发病部位见图3-10-1。
图3-10-1 原醛症的临床常见类型及发病部位
ALD：醛固酮 ACTH：促肾上腺皮质激素 DXM：地塞米松
高血压是最早且最常见的临床表现，随着病程持续进展或略呈波动性上升，血压约170/100mmHg，严重者可达210/130mmHg。高血压可能是因钠重吸收增加，细胞外液容量扩张所致，故对降压药疗效差。但由于肾小管对钠的重吸收作用存在“逸脱”现象，因此，本症较少出现水肿及恶性高血压。
低血钾所致神经肌肉症状表现为：①肌无力及周期性瘫痪：此症状较为常见，一般来说，血钾越低，肌病越严重。诱因有劳累、寒冷、进食高糖食物、排钾利尿剂、紧张、腹泻、大汗等。肌瘫痪通常先为双下肢受累，严重者可波及四肢，甚至发生呼吸肌瘫痪，危及生命。发作较轻的可自行缓解，较重者需经口服或静脉补钾治疗方可缓解。②肢端麻木、手足搐搦及肌肉痉挛：伴以束臂加压征及面神经叩击征阳性，发作时各种反射亢进，与碱中毒时游离钙降低及低镁血症有关。
长期大量失钾，肾小管功能紊乱，肾浓缩功能损伤，可引起多尿、夜尿增多，继而出现烦渴、多饮、尿比重偏低。过多的ALD使尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾石病及尿路感染。长期继发性高血压则可致肾动脉硬化引起蛋白尿和肾功能不全。
原醛症的心脏表现为：①心肌肥厚：较原发性高血压更容易引起左心室肥厚，使左心室舒张期充盈受限，心肌灌注也减退，运动后较一般高血压患者更易诱发心肌缺血。②心律失常：由低血钾引起，以早搏、阵发性室上性心动过速较常见，严重者可发生心室颤动。心电图呈典型的低血钾图形，如Q-T间期延长，T波增宽或倒置，U波明显，T-U波融合成双峰。③心肌纤维化和心力衰竭：ALD在充血性心力衰竭的病理生理过程中起重要作用，不仅引起电解质紊乱和高血压，许多体内、外试验结果提示，ALD还促进心肌纤维化，最终引起心脏扩大和顽固性心力衰竭。
缺钾可引起胰岛素释放减少，患者可出现糖耐量减低；儿童患者可因长期缺钾等代谢紊乱而出现生长发育障碍：本病虽不出现水肿，但病程长者可因肾功能不全或伴有心力衰竭而出现水肿。
见表3-10-1。
表3-10-1 醛固酮增多症患者的实验室检查项目及说明
注：ALD：醛固酮；17-OHCS：17-羟皮质类固醇；17-KS：17-酮类固醇；↑：升高；↓：降低；*：血浆ALD标本采集需规范。
血浆ALD分泌呈昼夜节律，清晨最高，入睡时最低；直立体位可显著增高血醛固酮的测定值；故采集ALD测定标本采集方法须规范，即：在普食（含钠160mmol/d，钾60mmol/d）7天后，晨8时，空腹卧位取血，然后立位2小时后再取血，立即分离血浆。
普食（含钠160mmol/d，钾60mmol/d）7天后，可见患者钾代谢呈负平衡，钠代谢呈正平衡，或近于平衡。需记录血压，测血钾、血钠、CO 2 结合力、尿钾、尿钠，还需测血、尿pH等，以与试验期（如低钠、高钠、螺内酯试验等）进行比较。
用以鉴别肾源性高血压伴低血钾。1周内，每日摄入钠10～20mmol，钾60mmol。本病患者在低钠饮食时，肾远曲小管中钠离子浓度减少，虽有大量醛固酮作用，但钠钾交换随之减少，钾排出亦减少，因而尿钠、钾降低，血钾上升。肾脏病患者因不能有效地储钠，可出现失钠、脱水，则限钠后，尿钠排泄仍不减少，尿钾排泄减少也不明显，血钾过低也不易纠正。
用于病情轻、血钾降低不明显的疑似患者。1周内，每日摄入钠240mmol，钾60mmol。本病患者由于大量钠进入远曲小管进行钠钾交换，使尿钾增多，血钾降低更明显。注意：严重低血钾的患者，不宜进行此试验。
螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，可对抗醛固酮的潴钠排钾作用，使醛固酮增多患者尿钾排出减少，血钾上升，同时高血压症状有不同程度改善。患者服药1～2周（可达4～5周）后，血钾可上升甚至接近正常、血压可下降、血CO 2 结合力下降、尿钾减少、尿pH变为酸性，肌无力及麻木症状改善。螺内酯对肾病所致低血钾高血压则不起作用。
此药有利钠保钾作用。每日200mg，分2～3次口服，连服1周以上。如为本症患者，则血钾上升、血压下降。对肾动脉狭窄及急进型高血压无效。
本症中，血容量扩张而使肾素-血管紧张素系统受到抑制，血中肾素活性及血管紧张素Ⅱ降低，在注射利尿剂和站立体位后也不能显著升高。如为继发性醛固酮增多症，则肾素-血管紧张素活性高于正常。
用于诊断糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GSH）。因GSH患者醛固酮的过量分泌可被小剂量糖皮质激素持久抑制，所以口服地塞米松2mg/天，3～4周后，血浆醛固酮水平可降至正常，低血浆肾素活性、高血压及低血钾等症状可被改善并恢复至正常或接近正常。而肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤和肾上腺皮质球状带增生患者，其血浆醛固酮水平仅一过性被地塞米松所抑制，抑制时间一般不超过两周。
肾上腺B超检查可检出直径＞1.3cm的肿瘤，但对较小肿瘤和增生者难以明确。肾上腺CT或MRI检查已广泛使用，其中，肾上腺CT检查在对肾上腺病变的定位诊断中为首选手段，MRI诊断醛固酮瘤并不优于CT。目前高分辨CT能检测出直径为7～8mm大小的肾上腺肿块，但对一些更小的肿瘤易漏诊。
放射性碘化胆固醇肾上腺扫描是根据 131 I标记的胆固醇在肾上腺转化为皮质激素的原理，用扫描法可显示腺瘤及增生组织中 131 I浓集部位，如在DXM抑制期进行核素扫描，则不仅能显示皮质形态，还能反映皮质功能状态。有报道，如结合CT扫描可对92%的肾上腺病变准确分辨。
双侧肾上腺静脉插管分别采血测定醛固酮：当上述检查均不能确定本病病因时，可进行此项检查。若一侧肾上腺静脉血醛固酮水平较对侧高10倍以上，则高的一侧为腺瘤。因本检查为有创性，且有引起肾上腺出血的危险，技术难度较大，故不列为常规检查。
（1）高血压患者伴肌无力、瘫痪、多尿、多饮、低钾血症时，应考虑本病。
（2）有典型的血尿生化改变，螺内酯试验能纠正代谢紊乱和降低血压，诊断即可初步成立。
（3）高醛固酮且不被高钠负荷所产生的高血容量所抑制、低PRA且不受立位及低钠所刺激、正常血皮质醇水平应高度怀疑本症，并做进一步的动态试验和定位检查。
（1）原发性高血压：
患者可因服用失钾利尿剂或伴慢性腹泻而失钾，可据病史鉴别。但本病通常无血、尿ALD升高，普通降压药治疗有效，结合前述一些特殊检查可以鉴别。
（2）继发性醛固酮增多症：
包括因肾血管、肾实质性病变引起的肾性高血压，急进型恶性高血压致肾脏缺血而引起伴有高血压的继发性醛固酮增多症。一般血压比原醛症更高，发展更快，常伴明显视网膜损害，肾动脉狭窄时腹部可闻及血管杂音，恶性高血压常伴有心、脑、肾并发症，血浆醛固酮及肾素水平均升高。此外，肾血流图、肾血管多普勒超声检查、卡托普利肾图、静脉肾盂造影、肾动脉造影常可帮助确诊。
（3）肾脏疾病：
低钾性肾病多有明显的肾功能改变和血pH的改变，且为继发性醛固酮增多；利德尔综合征醛固酮分泌正常或稍低，口服醛固酮拮抗剂螺内酯不能纠正低钾血症，但氨苯蝶啶可使尿排钠增加，排钾减少，血压恢复正常。这两种药物的治疗效果为其鉴别点；肾素分泌瘤血浆醛固酮水平和肾素活性水平均高于正常，同时行肾脏影像学检查也可确诊。
（4）皮质醇增多症：
有典型的向心性肥胖和其他高皮质醇血症的特征，且血、尿皮质醇水平增高，可与原醛症进行鉴别。
（5）异位ACTH综合征：
常见于支气管燕麦细胞癌、类癌、小细胞肺癌、胸腺类癌等恶性肿瘤患者。一般有原发病的症状和体征，可以此鉴别。
（6）先天性肾上腺皮质增生：
此为盐皮质激素增多所致的高血压、低血钾症状。因同时存在性激素合成障碍而表现为性腺发育异常，如原发性闭经、假两性畸形等，因此可从病史、体征、染色体及实验室检查等予以鉴别。
（7）肾上腺去氧皮质酮分泌瘤：
为盐皮质激素性高血压，伴低血钾症状，通常肿瘤瘤体较大并多为恶性，可分泌雄激素或雌激素，在女性出现多毛，男性可出现女性化表现，但皮质醇分泌正常，有的患者有水肿。因去氧皮质酮（DOC）水平明显升高，所以血浆肾素活性及醛固酮水平可受抑制。CT扫描可提示肾上腺肿瘤。
（8）雌激素及口服避孕药所致高血压：
可依据病史、服药史以及停药后高血压、低血钾可恢复正常以鉴别。
原醛症的治疗有手术治疗和药物治疗两种方式，腺瘤、癌肿、原发性肾上腺皮质增生选择手术治疗，增生者宜采用药物治疗。
手术前应进行适当准备，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。对血压特别高、血钠高者宜低盐饮食，每日钠摄入量限制在80mmol左右；补充氯化钾4～6g/天，分次口服；螺内酯80～100mg，每日3～4次，待血钾恢复，血压下降后改为40～60mg，每日3～4次。另外应根据患者情况及手术方式酌情考虑是否短期使用糖皮质激素。
凡确诊特醛症、糖皮质激素可抑制性ALD增多症、手术治疗疗效不佳的原醛症患者宜采用药物治疗，不愿手术或不能耐受手术的ALD腺瘤患者也可用药物治疗，使症状得到控制。
常用螺内酯200～400mg/天，分3～4次口服，待血钾、血压恢复至正常后，减至维持量50～120mg/天。双侧肾上腺增生的患者常需加用其他降压药以控制高血压。目前临床上已开始试用醛固酮受体拮抗剂——坎利酮的钾盐制剂和新型的特异性醛固酮受体拮抗剂——eplerenone，以减少抗雄激素和抗孕激素的副作用。
阿米洛利具有排钠潴钾作用，服药后多能使血钾恢复正常，但对特醛症患者的血压却难以控制。氨苯蝶啶可减少远曲小管钠的重吸收，减少钠钾交换，改善低血钾，但对血压控制无帮助。
包括：醛固酮合成阻断剂（如3β-羟类固醇脱氢酶抑制剂）、钙通道阻断剂（硝苯地平、氨氯地平）、钾制剂、地塞米松、血管紧张素转换酶抑制剂等。
（隋晓丽）