第九节

皮质醇增多症

皮质醇增多症（hypercortisolism）又名库欣综合征（Cushing综合征），是多种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素（主要为皮质醇）所致，是肾上腺皮质疾病中最常见的一种。本病多见于女性，以20～40岁居多，肾上腺病变以双侧增生最为多见，其次为腺瘤或癌，儿童患者以肾上腺癌较多见。

一、病因与分类

库欣综合征按病因可分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两类。下丘脑-垂体病变所致的皮质醇增多症为本病最常见的临床类型。

（一）ACTH依赖性库欣综合征

是指下丘脑-垂体病变（包括肿瘤）或垂体以外的某些肿瘤组织分泌过量ACTH和（或）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），导致双侧肾上腺皮质增生并分泌过量的皮质醇。

（二）ACTH非依赖性库欣综合征及其分类

是指肾上腺皮质肿瘤（或增生）自主分泌过量皮质醇，血中ACTH水平降低或检测不出。常指肾上腺皮质增生。

（三）特殊类型库欣综合征分类

医源性库欣综合征、周期性库欣综合征、异位肾上腺组织肿瘤、儿童性库欣综合征、应激性库欣综合征等。

二、临床表现

本病的临床表现是由于大量皮质醇引起代谢紊乱及多器官功能障碍所致，其主要临床表现，见表3-9-1。

注：ACTH：促肾上腺皮质激素。

三、实验室检查

血浆皮质激素及其代谢物浓度增高是确诊本症的基本依据。此外，对临床表现不典型的轻、中度或早期患者，需结合各种动态试验，以做出正确的诊断。库欣综合征的实验室检查项目及说明，见表3-9-2。

注：↑：升高；↓：降低；↑↑：显著增高；DXM：地塞米松；17-OHCS：17-羟皮质类固醇；17-KS：17-酮类固醇；ACTH：促肾上腺皮质激素；CRH：促肾上腺皮质激素释放激素。

四、影像学检查

肾上腺B超是首选检查手段，可发现大多数肾上腺肿瘤。肿瘤较小时，应进一步做CT或MRI检查。垂体MRI或CT检查常用于垂体瘤的诊断。采用蝶鞍区加强的MRI或CT检查，2～3mm连续断层扫描，一般可检出直径在4～5mm以上的肿瘤。

五、诊断与鉴别诊断

诊断包括功能诊断和病因病理诊断。前者根据临床表现及实验室检查结果，确定是否有皮质醇分泌过多；后者根据实验室检查和影像学检查结果，确定病因和肾上腺皮质病理性质和部位。

诊断时注意与下列疾病的鉴别：

（1）假性Cushing状态：

具有库欣综合征的部分或全部临床特征，同时伴有高皮质醇血症，但去除引起Cushing样表现的原发病时，临床表现随之消失。常见于抑郁症患者和长期酗酒者。

（2）单纯性肥胖症：

腹部条纹多为白色或淡红色；24h尿17-OHCS、17-KS排泄增加，但经肌酐排泄率纠正后多正常；午夜血/唾液皮质醇不升高，血皮质醇仍保持正常的昼夜节律。

（3）2型糖尿病：

无典型的库欣综合征的表现，血皮质醇节律正常。

（4）神经性厌食：

尿17-OHCS和17-KS排泄量降低；皮质醇仍保留正常的脉冲式分泌和昼夜节律；ACTH对外源性的CRH反应减弱；DXM不能完全抑制其皮质醇的分泌和脑脊液中的CRH水平，但患者一般没有皮质醇增多的临床表现；治疗后异常的实验室指标均可恢复正常。

（5）多囊卵巢综合征：

患者可有24h尿17-OHCS及UFC升高，但血皮质醇一般不高，且保持正常的昼夜节律。对小剂量DXM抑制试验反应正常。

六、治疗

本病的治疗原则是去除病因，降低机体皮质醇水平，纠正各种物质代谢紊乱，避免长期用药或激素替代治疗，改善患者生活质量，防止复发，提高治愈率。

（一）手术治疗

（1）垂体手术：

有蝶鞍扩大及垂体大腺瘤者需做开颅手术以切除肿瘤；蝶鞍不扩大者，80%以上存在垂体微腺瘤，可采取经蝶窦的垂体微腺瘤切除术，术后辅以放射治疗。

（2）肾上腺手术：

垂体手术开展前，双侧肾上腺完全切除或次全切除，是治疗本病的经典方法。为避免Nelson综合征或复发，应继以垂体放射治疗，且必须做好手术前准备和术后激素补充替代治疗。

（二）垂体放射治疗

是儿童患者的主要治疗方法，或用于双侧肾上腺全切或次全切除的术后治疗。

（三）药物治疗

临床几乎无特效药物能抑制患者腺垂体分泌ACTH。赛庚啶：用于轻症病例，但停药后易复发。氨鲁米特：剂量不超过1～2g时副作用较小，有时会引起肾上腺皮质功能减低症。密妥坦：毒性较小，除抑制皮质醇合成的多种酶以外，对肾上腺皮质细胞有直接破坏作用，因作用持久，尤其于肾上腺皮质癌的治疗，但因能诱导肾上腺皮质功能不全，于用药的第3天要补充糖皮质激素和盐皮质激素。米非司酮：有助于缓解临床症状，但对垂体、肾上腺病变几乎无作用。

（隋晓丽） HaeNE2GJRyCtlPeOakaL29ZNvYVWu6kZgRtgJFOrS39Ktmaxl7YduS0ZQBDdlJ6a