甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素(PTH)合成、分泌过多而引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病,简称甲旁亢。主要表现为骨吸收增加的骨骼病变、泌尿系结石症、高钙血症和低磷血症等。甲旁亢分为原发性、继发性、散发性和假性四种,以原发性甲旁亢多见。本节主要介绍原发性甲旁亢(primary hyperparathyroidism,PHPT)。
PHPT常见的病理生理变化包括:甲状旁腺腺瘤、增生肥大和癌肿;骨骼易发生病理性骨折、畸形或骨硬化等;钙盐的异位沉积。肾脏是钙盐排泄的重要器官,当尿液浓缩或酸度改变,则可能产生尿结石。此外,肾小管或间质组织、肺、胸膜、胃肠黏膜下血管内、皮肤、心肌等处常可发生钙盐沉积。
PHPT患者的病情发展一般较缓慢,约50%的患者无症状,仅表现血清钙、磷生化改变和PTH激素的升高。病变部位主要是骨骼和泌尿系统,有的老年患者可伴有精神神经症状。
血钙增高所引起的症状可影响多个系统。①对中枢神经系统影响:可见患者神情淡漠、情绪消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和衰老加速等。偶见明显的精神症状,如幻觉、狂躁、甚至昏迷。②对神经肌肉系统影响:患者易疲劳,近端肌无力,严重者发生肌肉萎缩,一般无感觉异常,可伴肌电图异常。手术治疗后,症状可获纠正。③对消化系统影响:患者可有腹部不适及胃和胰腺功能紊乱。常见食欲不振、腹胀、便秘、恶心呕吐、反酸、上腹痛、消化性溃疡、急性或慢性胰腺炎等。其中,慢性胰腺炎为甲旁亢的一个重要诊断线索,一般胰腺炎时血钙降低,而兼有甲旁亢时,患者血钙正常或增高。④对心血管系统影响:患者可有心悸、气短、心律失常、心力衰竭等体征。⑤对视神经系统影响:患者可见眼结合膜钙化颗粒、角膜钙化及带状角膜炎等。
PHPT患者随病情进展伴有骨骼病变。①广泛的骨关节疼痛,伴明显压痛。多由下肢和腰部开始,逐渐发展到全身,以致活动受限,卧床不起,甚至不能翻身。绝大多数有脱钙、骨密度低,重者有骨畸形,如胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。②约50%以上的患者有自发性病理性骨折和纤维性囊性骨炎,有囊样改变的骨骼常呈局限性膨隆并有压痛,好发于颌骨、肋骨、锁骨外l/3端及长骨。棕色瘤是甲旁亢的特异表现。③骨膜下骨质吸收:常发生于双手短管状骨,是甲旁亢的可靠征象,但轻型或早期患者可无此表现。④颅骨颗粒状改变。⑤牙周硬板膜消失:牙周硬板膜为高密度白线样围绕在牙根周围的结构,甲旁亢者此膜消失。
PHPT疾病在患者泌尿系统表现:①长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能,同时尿钙和磷排量增多,因此患者常有烦渴、多饮和多尿。②患者可反复发生肾脏或输尿管结石,表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状,血尿、乳白尿或砂石尿等,也可有肾钙盐沉着症。③因结石反复发生,患者容易患泌尿系感染。④晚期PHPT患者,容易发展为肾功能不全和尿毒症。
此外,软组织钙化(肌腱、软骨等处)可引起非特异性关节痛,常先累及手指关节,有时主要在近端指间关节,皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。软骨钙质沉着病(chondrocalcinosis)和假痛风在原发性甲旁亢中也较常见。
钙: 血清总钙值呈现持续性增高或波动性增高,少数患者血清总钙值持续正常,因此需多次测定较为可靠。
磷: 低磷血症为本病的特点之一,但诊断意义不如血钙高。肾衰竭时,血磷可升高或正常。
碱性磷酸酶(ALP): 排除肝胆系统疾病后,ALP增高反映骨病变的存在,骨病变越严重,ALP值越高。
甲状旁腺素(PTH): 原发性甲旁亢患者约80%~90%血PTH水平增高,其升高程度与血钙浓度、肿瘤大小和病情严重程度相平行。继发性甲旁亢PTH也升高,但血钙降低或为正常低限。如仅有血钙增高而PTH不增高,则应考虑恶性肿瘤或其他原因所致的高钙血症。
抗酒石酸酸性磷酸酶: 本病累及骨时,测定值成倍增高。
1,2-二羟胆骨化醇[1,25-(OH) 2 D 3 ]: 血浆测定值常增高,是诊断本病的功能性指标,有重要的辅助诊断价值。
钙: 低钙饮食[<3.75mmol/d(150mg/d)]下,3天后24小时尿钙大于200mg支持甲旁亢的诊断。
磷: 24小时尿磷常增高,因容易受饮食和肾小管功能等多种因素影响,所以对诊断意义不大。
环磷酸腺苷(cAMP): 80%患者测定值升高,有重要的辅助诊断价值。
尿羟脯氨酸: 测定值升高。
用于血PTH正常或稍高的可疑病例。给予快速滴注钙剂后,本病患者血PTH未见降低或尿磷降低小于30%。
用于上述检查不能确诊时,口服泼尼松,30mg/天,一日2~3次,连服10天。原发性甲旁亢患者血钙不下降,而由其他原因引起者血钙下降。
PHPT疾病的X线检查可见:①骨膜下皮质吸收,尤以骨内侧骨膜下皮质吸收常见,还可见颅骨斑点状脱钙和牙槽骨板吸收;骨折或骨畸形;囊肿样变化;少数可见骨硬化、异位钙化。②尿路结石或肾实质钙盐沉着。③骨密度降低,尤其影响皮质骨。颈部B超,放射性核素扫描,颈部和纵隔CT扫描及颈部、纵隔磁共振等检查可用于病灶的定位诊断。
本病的诊断可分为两步,一为定性,二为定位诊断。凡具有骨骼病变、肾结石、消化系统和高血钙的临床表现,症状单独存在或两三个症状并存时,以及血钙和碱性磷酸酶增高、血磷降低、尿钙排量增多均支持甲旁亢的诊断。另外,利用上述颈部B超、放射性核素扫描、颈部和纵隔CT扫描、选择性静脉插管取血测PTH或颈部、纵隔磁共振检查等可对甲旁亢进行明确的定位。本病需与下列三类疾病相鉴别:
可有局部和全身性骨痛、骨质破坏及高钙血症。通常球蛋白及特异性免疫球蛋白增高、血沉增快、尿中本-周(Bonce-Jones)蛋白阳性,骨髓可见瘤细胞。血ALP正常或轻度增高,血PTH正常或降低。
可见于肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺和卵巢肿瘤溶骨性转移;假性甲状腺功能亢进(包括异位性PTH综合征)。前类肿瘤所致的骨骼受损部位很少在肘和膝部位以下,血磷正常,血PTH正常或降低,临床上有原发肿瘤的特征性表现;假性甲状腺功能亢进肿瘤患者无溶骨性的骨转移癌,但肿瘤(非甲状旁腺)能分泌体液因素引起高血钙,病情进展快、症状严重、常有贫血。体液因素包括PTH类物质、前列腺素和破骨性细胞因子等。
有高血钙、高尿钙、低血磷和ALP增高,与甲旁亢颇为相似,但无普遍性脱钙,血浆球蛋白升高,血PTH正常或降低。胸腺和类固醇抑制试验有鉴别意义。
有明确的病史,有轻度碱中毒,而甲旁亢有轻度酸中毒。皮质醇抑制试验有助鉴别。
由于过多的T 3 使骨吸收增加,约20%的患者有轻度高钙血症,尿钙亦增多,伴有骨质疏松。有甲亢的临床表现,PTH多数降低、部分正常。如果血钙持续增高,血PTH亦升高,应注意甲亢合并甲旁亢的可能。
血清钙、磷和ALP都正常,骨骼普遍性脱钙。牙硬板、头颅、手等X线无甲旁亢的特征性骨吸收增加的改变。
血钙、磷正常或降低,血ALP和PTH均可增高,尿钙和磷排量减少。骨X线有椎体双凹变形、假骨折等特征性表现。
骨骼病变有纤维性囊性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松四种。血钙降低或正常,血磷增高,尿钙排量减少或正常,有明显的肾功能损害。
骨X线平片似纤维性骨炎,但只有局部骨骼改变,其余骨骼相对正常,临床有性早熟及皮肤色素痣。
该病较少见,为常染色体显性遗传,无症状,高血钙,低尿钙<2.5mmol/24h(100mg/24h),血PTH正常或降低。
手术是治疗PHPT疾病的根本方法。无症状而仅有轻度高钙血症的原发性甲状旁腺功能亢进症病例,如有以下情况均应考虑手术治疗:X线摄片示出现骨吸收病变;肾衰竭;活动性尿路结石;血钙>3mmol/L(12mg/dl)以上;血PTH较正常增高2倍以上;严重精神障碍、消化性溃疡病、胰腺炎、高血压等。
应根据患者的病理生理情况采取适宜措施。血钙明显升高者,应先行内科治疗,将血钙控制在安全范围内,并加强支持治疗,改善营养,纠正酸中毒;高钙血症致严重心律失常者,除采用有效措施降低血钙外,还应根据病情和心律失常的性质给予相应治疗。
应注意做好高血钙危象的抢救准备工作,包括准备各种降血钙药物,进行血钙、磷和心电图监测等;术中应做冰冻病理切片鉴定;术中尽可能检查4枚腺体,如属腺瘤,应做腺瘤摘除,但须保留1枚正常腺体;如系增生,则主张切除其中3枚,第4枚切除50%左右;如为腺癌,应做根治手术;如属异位腺瘤,多数位于纵隔,可沿甲状腺下动脉分支追踪搜寻,常不必打开胸骨。有时异位甲状旁腺包埋在甲状腺中,应避免遗漏。
伴明显骨痛者,术后数日常出现低钙血症,表现为抽搐,需注意补充钙剂和维生素D数日,直至骨骼重新钙化,必要时需注意补镁。紧急情况下,可及时由静脉输入钙剂或补充活性维生素D,如1α-(OH)D 3 或1,25-(OH) 2 D 3 。
部分无症状性甲旁亢患者,如血钙水平低于3mmol/L(12mg/dl)、肾功能正常、年龄在50岁以上者,可在定期随访下采用内科治疗。内科治疗内容包括:①足量饮水和适量运动,忌用噻嗪类利尿剂,饮食中钙摄入量以中等度为宜;②绝经后妇女可考虑用雌激素治疗;③二膦酸盐类药物:有报道氯甲双膦酸盐和静脉滴注帕米二膦酸盐对降血钙水平有效。
另外,骨病患者于术后宜进高蛋白、高钙、磷饮食,并补充钙盐,每天3~4g。尿路结石者应积极排石,必要时做手术摘除。
(隋晓丽)