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甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是指各种原因引起的甲状腺激素（thyroid hormones，TH）合成、分泌或生物效应不足所导致的一组疾病。甲减女性较男性多见，男女之比约为1∶5～10，且随年龄增加患病率逐渐上升。新生儿甲减发生概率约为1∶4000，青春期甲减发病率降低，成年后再次上升。甲减病因较复杂，按起病时间可分为呆小病（克汀病）、幼年型甲减、成年型甲减。
呆小病（cretinism）甲状腺功能减退始于胎儿或新生儿，病因有两种：地方性呆小病，即因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，胎儿TH合成不足或甲状腺发育不全而造成神经系统不可逆的损害；散发性呆小病，胎儿甲状腺发育不全或TH合成发生障碍。
幼年型甲状腺功能减退起病于青春期发育前儿童，病因与成人患者相同。成年型甲状腺功能减退起病于成年者，主要有甲状腺激素（TH）缺乏、促甲状腺激素（thyrotropin，TSH）缺乏及周围组织对TH不敏感三种类型。
原发性TH缺乏，病因不明。
继发性TH缺乏，常见于甲状腺破坏，如手术切除，放射性碘或放射线治疗后；抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）治疗过量，摄入碘化物过多，使用过氯酸钾、碳酸锂等；其他因素：甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、伴甲状腺肿或结节的甲状腺功能减退、晚期甲状腺癌和转移性肿瘤。
TSH缺乏分为垂体性和下丘脑性。前者常见于肿瘤、手术、放疗和产后垂体坏死；后者常见于下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性疾病或放疗。
TH受体基因突变、TH受体减少或受体后缺陷所致，有家族发病倾向。
TH减少可引起机体各系统功能代谢减慢，功能降低。甲减的临床表现一般取决于起病年龄和病情的严重程度，重者可引起黏液性水肿，甚至黏液性水肿昏迷。亚临床型甲减无明显甲减症状与体征，但存在发展为临床型甲减的可能性，也可造成动脉粥样硬化和心血管疾病，妊娠期亚临床甲减可能影响后代的神经智力发育。
如甲减发生于胎儿和婴幼儿时期，一般起病较急，可阻碍大脑和骨骼生长发育，导致智力低下和身材矮小，且多不可逆。呆小病患儿起病越早病情越严重。患儿表现为体格及智力发育缓慢、反应迟钝、颜面苍白、眼距增宽、鼻根宽且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌大外伸、四肢粗短、出牙换牙延迟、骨龄延迟、行走晚且呈鸭步，心率慢、脐疝多见，性器官发育延迟，成年后矮小。
幼年型甲减的临床表现介于成人型与呆小病之间。幼儿发病者与呆小病相似，只是发育迟缓和面容改变不如呆小病显著；较大儿童及青春期发病者，类似成人型甲减，但伴有不同程度的生长阻滞。
成年型甲减多见于中年女性，男女比例约为1∶5～10，发病缓慢、隐匿，有时长达10余年才表现出典型症状，主要表现为代谢率减低和交感神经兴奋性下降，及时治疗多可逆。
出汗减少、怕冷、动作缓慢、精神萎靡、疲乏嗜睡、智力减退、食欲下降、体重增加、大便秘结，有的出现黏液性水肿面容（表情淡漠、水肿、眼睑下垂，鼻、唇增厚，毛发脱落无光泽）。
疲乏嗜睡、行动迟缓，记忆力减退，怕冷无汗，体温低于正常。
苍白或姜黄色，皮肤粗糙、多鳞屑和角化，指甲生长缓慢、厚脆。
记忆力、理解力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、严重者可发展为猜疑性精神分裂症，重者多表现为痴呆、木僵或昏睡、共济失调或眼球震颤。
肌肉软弱乏力、偶见重症肌无力，收缩与松弛均缓慢延迟，肌肉疼痛、僵硬、黏液性水肿患者可伴有关节病变，偶有关节腔积液。
心动过缓、心音低弱、心脏扩大、常伴有心包积液、血压可升高，久病者易发生动脉粥样硬化及冠心病。
食欲减退、便秘、腹胀、甚至麻痹性肠梗阻或黏液性水肿巨结肠、可有胃酸缺乏、贫血。
男性阳痿、女性月经过多、经期长、不孕、溢乳，肾上腺皮质功能偏低、血和尿皮质醇降低。
呼吸浅而弱，对缺氧和高碳酸血症不敏感。
嗜睡、低体温（＜35℃）、呼吸减慢、血压下降、心动过缓、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克。
本病可致轻、中度正常细胞正色素性贫血，小细胞低色素性或大细胞型贫血。
甲状腺性甲减胆固醇常升高，继发性甲减胆固醇正常或降低。
同型半胱氨酸（Hcy）增高。
血胡萝卜素升高，尿17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低，糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。
心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有PR间期延长（AV传导阻滞）及QRS波时限增加，心肌酶谱升高。
成骨中心出现和生长迟缓（骨龄延迟），成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶），骨骺与骨干的愈合延迟。X片上心影常为弥漫性双侧增大。甲状腺核素扫描检查可发现和诊断异位甲状腺。
诊断轻型甲减和亚临床甲减时，TT 4 较TT 3 敏感，TT 4 降低而TT 3 正常是早期诊断甲减的指标之一。较重者血TT 3 和TT 4 均降低，轻型甲减的TT 3 不一定下降。TT 4 、TT 3 受甲状腺结合球蛋白（TBG）影响，检查结果可出现偏差。
FT 4 和FT 3 不受TBG变化的影响，其敏感性与特异性均高于TT 4 和TT 3 。甲减患者一般FT 4 和FT 3 均下降，轻型甲减、甲减初期以FT 4 下降为主。
TSH测定是诊断甲减最主要的指标。甲状腺性甲减，TSH可升高；垂体性或下丘脑性甲减，常降低，并可伴有其他腺垂体激素分泌低下。当sTSH（敏感TSH）≥5.0mU/L，加测FT 4 、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），以明确诊断亚临床型甲减或自身免疫性甲状腺病。也可用TSH筛查新生儿甲减。
TPOAb和TgAb是确定自身免疫甲状腺炎的主要指标。亚临床型甲减患者存在高滴度的TgAb和TPOAb，进展为临床型甲减的可能性较大。
TRH兴奋试验：原发性甲减TSH基础值升高，TRH刺激后升高增强；垂体性甲减TRH刺激后多无反应；下丘脑性甲减受刺激后TSH升高并多呈延迟反应。
甲减病例诊断一般根据病史、临床表现和体格检查，再配合实验室检查来确诊。原则是以TSH为一线指标，如血TSH＞5.0mU/L应考虑可能存在原发性甲减。单次TSH测定不能诊断为甲减，必要时可加测FT 4 、FT 3 等，对于处在TSH临界值者要注意复查。
甲减临床表现缺乏特异性，轻型甲减易漏诊，如有以下表现之一，可考虑存在甲减的可能：乏力、虚弱、易于疲劳但无法解释；反应迟钝，记忆力明显下降；不明原因的虚浮、体重增加；怕冷；甲状腺肿，无甲亢表现；血脂异常，尤其是总胆固醇、低密度脂蛋白增高；心脏扩大，有心衰样表现但心率不快。血清TSH和FT 4 正常可排除甲减。甲减的一般诊断思路见图3-5-1。
图3-5-1 甲状腺功能减退症诊断思路
TSH：促甲状腺素 TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体 TgAb：甲状腺球蛋白抗体
FT 4 ：游离甲状腺素 MRI：磁共振成象 TRH：促甲状腺激素释放激素 ↑：增高 ↓：降低
参考《中国甲状腺疾病诊治指南》2008年版
呆小病的早期诊断极为重要。早日确诊可尽可能避免或减轻永久性智力发育缺陷。婴儿期诊断本病较困难，应仔细观察其面貌、生长、发育、皮肤、饮食、大便、睡眠等各方面情况，必要时作有关实验室检查。应注意呆小病症的特殊面容与先天性愚型（伸舌样痴呆称唐氏综合征）鉴别。
TSH不敏感综合征的临床表现不均一。对于无临床表现的患者，诊断较困难。TH不敏感综合征有三种类型，即全身不敏感型、垂体不敏感型及周围不敏感型。
甲减与非甲状腺疾病贫血、慢性肾炎等疾病，在某些病理性体征上的表现相同，若不能掌握其各自的不同，容易误诊。甲减与非甲状腺疾病鉴别，见表3-5-1。
表3-5-1 甲减与非甲状腺疾病的鉴别
注：↑：增高；↓：降低；TSH：促甲状腺素。
甲减确诊后应及早使用甲状腺制剂替代治疗，一般需终身服药，并根据体征对症治疗。治疗的主要目标是控制疾病，使甲减临床症状和体征消失，将TSH、TT 4 、FT 4 值维持在正常范围内，对于垂体性及下丘脑性甲减，则以把TT 4 、FT 4 值维持在正常范围内作为目标。
替代治疗的药物主要有干甲状腺片、L-甲状腺素钠（L-T 4 ）、L-三碘甲腺原氨酸（L-T 3 ）。替代治疗甲状腺激素用量受甲减病情及并发症、患者年龄、性别、生活环境及劳动强度等多种因素的影响，因此替代治疗需个体化调整用药剂量。
甲减药物治疗剂量与患者的病情、年龄、体重、个体差异有关。临床上有时需要更换替代制剂，替代过程中，需重视个体的临床表现，根据患者不同的情况而定，必要时复查血清TSH、T 4 、T 3 、血脂等。
（1）呆小病越早治疗疗效越好，并需要终生服用药物替代治疗。
（2）幼年型黏液性水肿的治疗与较大的呆小病患儿相同。
（3）成人型黏液性水肿应用甲状腺激素替代治疗原则强调“治疗要早，正确维持，适量起始，注意调整”等，必须从小剂量开始应用，参考治疗方案见表3-5-2。
表3-5-2 成人型黏液水肿药物参考治疗方案
注：*：干甲状腺片用至240mg/d效者差应考虑诊断是否正确或为周围TH不敏感型甲减；**：吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不常规单独应用；L-T 3 ：L-三碘甲腺原氨酸；L-T 4 ：L-甲状腺素钠。
（4）黏液性水肿昏迷是一种罕见的重症，可危及生命，多见于老年患者，预后差。L-T 4 作用较慢，需选用作用迅速的L-T 3 。参考治疗方案见表3-5-3。
表3-5-3 黏液性水肿昏迷参考治疗方案
L-T 3 ：L-三碘甲腺原氨酸L-T 4 ：L-甲状腺素钠
（5）亚临床甲减患者TSH水平高于正常，游离T 3 /T 4 正常，无明显甲减症状。若得不到及时的治疗，可转化成典型甲减。血清TSH 4.5～10mU/L，可暂不给予L-T 4 ，每6～12个月随访甲状腺功能；血清TSH＞10mU/L，可给予L-T 4 替代治疗。
（6）妊娠期甲状腺激素缺乏，对胎儿的神经、智力发育影响较大，应进行筛查。一般认为妊娠早期TSH参考范围应低于非妊娠人群30%～50%，TT 4 浓度大约为非妊娠期的1.5倍。若妊娠期间TSH正常，TT 4 ＜100nmol/L，则可诊断低T 4 血症。妊娠如前已确诊甲减，应调整L-T 4 剂量，待血清TSH恢复至正常范围再怀孕；妊娠期间发生甲减，应立即使用L-T 4 治疗。
（7）TSH不敏感综合征治疗取决于甲减的严重程度。对于临床上无甲减症状，且发育正常，血清T 3 、T 4 正常，仅血清TSH增高，这种患者是否需补充TH尚无统一意见，有待于进一步观察研究。替代治疗一般使用L-T 4 和干甲状腺片，TSH不敏感综合征的治疗特别强调早期诊断和早期治疗，并维持终生。
（8）TH不敏感综合征目前无根治方法。可根据疾病的严重程度和不同类型选择治疗方案，并维持终生。轻型临床上无症状患者可不予治疗。有症状者宜用L-T 3 ，剂量应个体化，但均为药理剂量。周围型甲减患者有些L-T 3 剂量使用到500μg/d，才使一些TH周围作用的指标恢复正常。全身型甲减者用L-T 3 治疗后血清TSH水平可降低，甲减症状改善。
（杨文宝）