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甲状腺是人体最大的内分泌腺体，其分泌的甲状腺激素（thyroidhormones，TH）促进机体物质代谢、能量代谢以及机体的生长、发育。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是指由于多种因素导致甲状腺功能亢进、TH分泌过多，造成以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要临床表现的疾病总称。
甲状腺功能亢进以弥漫性毒性甲状腺肿，又称Graves病最为常见，大约占所有甲亢患者的85%。Graves病女性患者较男性多见，男女之比约为1∶4～6，多发于20～40岁。该病是一种器官特异性自身免疫性疾病，其发病机制尚未完全阐明。一般认为其发病机制是以遗传易感性为背景，在精神创伤、感染等诱发因素的作用下，引起体内免疫系统功能紊乱，产生异质性免疫球蛋白（自身抗体）而致病。
本症临床表现与患者年龄、病程和TH分泌过多的程度有关。Graves病典型临床表现主要为甲状腺激素分泌过多综合征、甲状腺肿、眼征。老年人和儿童的临床表现常不典型。
T 3 、T 4 分泌过多及交感神经兴奋性增高，能量、糖、脂肪、蛋白质代谢增加，体重降低，糖耐量异常。
心动过速、心律失常、第一心音亢进、心脏扩大、收缩期高血压，其中心率静息或睡眠时仍快。
易激动、焦虑烦躁、失眠紧张等，伸舌和双手平举向前时有细震颤，腱反射活跃。
食欲亢进，多食消瘦，大便频繁，肝功能异常。
白细胞总数降低，淋巴细胞比例增高，血小板寿命缩短，偶可引起贫血。
肌肉软弱无力，可有甲亢性肌病。
可影响性腺和肾上腺皮质功能，早期甲亢患者促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加，重症患者肾上腺皮质功能可能相对减退或不全。
女性患者常有月经稀发、闭经，男性患者常有阳痿，偶见乳腺发育。
部分患者有典型小腿胫前对称性黏液性水肿，常与浸润性突眼同时或在之后发生。少数患者存在指端粗厚。
主要表现为弥漫性、对称性甲状腺肿大，质软（病史久或食用含碘食物较多者质地可坚韧）、无压痛，吞咽时上下移动，也有甲状腺肿大不对称或肿大不明显者。肿大的甲状腺上、下叶外侧可扪及震颤（腺体上部较明显），可听到连续性或以收缩期为主的吹风样杂音的血管杂音，以上为Graves病的重要诊断特征。
Graves病患者约有25%～50%伴有不同程度的眼病，其中突眼为重要而又较特异的体征之一。
儿童期甲亢临床表现与成人相似，一般后期均伴有发育障碍。18周岁前一般采用抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）治疗，但治疗效果不如成人。
淡漠型甲亢多见于老人，发病较隐匿；症状不典型，常以某一系统的表现突出；眼病和高代谢综合征表现较少，甲状腺常不肿大，但结节发生率较高；血清TT 4 测定可在正常范围内；全身症状较重。
妊娠期甲亢主要有妊娠合并甲亢和人绒毛膜促性腺激素（HCG）相关性甲亢两种。妊娠合并甲亢者，时有类似甲亢的临床表现，如有体重不随妊娠时间相应增加、四肢近端肌肉消瘦、静息时心率在100次/min以上表现之一者，应疑及甲亢。HCG相关性甲亢者，可因大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢，甲亢症状轻重不一，血清FT 3 、FT 4 升高，TSH降低或不可测出，血HCG显著升高，属一过性。
亚临床型甲亢血T 3 、T 4 正常，而TSH显著降低，低于正常值下限，不伴有或有轻微的甲亢症状。亚临床型甲亢可发生于Graves病早期、手术或放射碘治疗后、各种甲状腺炎恢复期的暂时性临床症状，也可持续存在，成为甲亢的一种特殊临床类型，少数可进展为临床型甲亢。
T 3 型甲亢的临床表现与寻常型相同，一般较轻，但血清TT 3 与FT 3 均增高，TT 4 、FT 4 正常甚至偏低。
TSH由脑垂体分泌，是调节甲状腺功能的重要激素。甲状腺功能改变时，TSH的波动较T 3 、T 4 更迅速、显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有着重要意义。大部分甲亢患者TSH低于正常低值，但垂体性甲亢患者TSH不降低或升高。
TT 4 、TT 3 是反映甲状腺功能重要的指标，不同方法及实验室测定结果差异较大。TT 4 、TT 3 的增高可提示甲亢，一般二者浓度平行变化，但在甲亢初期与复发早期，TT 3 上升往往很快，约是正常值的4倍，TT 4 上升较TT 3 缓慢，仅为正常值的2.5倍，因此TT 3 适用于轻型甲亢、早期甲亢、亚临床型甲亢及甲亢治疗后复发的诊断，也是诊断T 3 型甲亢的特异指标。
TT 4 、TT 3 可与甲状腺结合球蛋白（thyroxine-binding globulin，TBG）等特异性结合，且结合率高。TBG水平变化对TT 4 的影响较TT 3 更大些。妊娠、雌激素、病毒性肝炎等可使TBG升高，TT 4 、TT 3 测定结果出现假性增高；雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、糖皮质激素等可使TBG下降，测定结果出现假性降低。
血清FT 4 、FT 3 不受TBG变化的影响，敏感性、特异性均高于TT 3 、TT 4 ，更能准确地反映甲状腺的功能状态，但是在不存在TBG影响因素的情况下，仍推荐测定TT 3 、TT 4 ，因其指标稳定，可重复性好。
rT 3 是T 4 降解的产物，几乎无生理活性。可在一定程度上反映甲状腺的功能，其血浓度的变化与T 3 、T 4 维持一定比例，基本与T 4 变化一致。Graves病初期或复发早期可仅有rT 3 升高。
TRAb包括：TSH受体抗体、甲状腺刺激抗体（TSAb）和甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）三类。TSH受体抗体阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体；TSAb有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体；TSBAb可引起甲减。TRAb检测对初发Graves病早期诊断、预测ATD治疗后甲亢复发、预测胎儿或新生儿甲亢的可能性有一定的意义。测定方法较多，但易出现假阴性和假阳性结果。
这两种抗体水平能提示自身免疫病因。
131 I摄取率诊断甲亢的符合率可达90%。摄 131 I率升高/减低表示甲状腺的摄碘功能亢进/减退，可鉴别甲亢的病因，不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化。摄取率降低，提示亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎；摄取率升高，提示缺碘性甲状腺肿；若摄取率升高且伴随高峰前移，提示Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢。随着TH和TSH检测普遍开展及监测敏感度的不断提高， 131 I摄取率已不作为甲亢诊断的常规指标。孕妇及哺乳期妇女禁止做本测定。
TRH能促进TSH的合成与释放，甲亢患者T 3 、T 4 增高，反馈抑制TSH的分泌，因此TSH不受TRH兴奋。甲亢患者一般TSH水平无明显增高；TSH有升高反应可排除Graves病；TSH无反应还可见于垂体疾病伴TSH分泌不足、甲状腺功能“正常”的Graves眼病等。
甲状腺超声检查可测定甲状腺的体积，组织的回声，是否存在甲状腺结节，尤其是临床不易触摸到的小结节，并可确定结节的数量、大小和分布，鉴别甲状腺结节的性状。
核素扫描检查时，甲亢患者颈动、静脉可提前到6～8秒显像（正常颈静脉12～14秒显像，颈动脉8～12秒显像），甲状腺在8秒时显像，其放射性逐渐增加，显著高于颈动、静脉显像。
甲状腺CT可清晰地显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，可发现微小病灶，测定甲状腺的体积和密度，了解甲状腺与周围器官的横向关系，有助于结节性甲状腺肿的诊断。眼部CT能清楚地显示眼眶内的结构，评估眼外肌受累及眼球后浸润情况，对眼眶的多种疾病的鉴别诊断有较高价值，尤其是眼球突出的病因诊断。
MRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与其周围血管的关系价值大于CT或其他影像学检查。眼部MRI较CT能更清晰显示眶内多种软组织的结构和病变范围。但体内有金属物且不能取出时禁作MRI检查。
甲亢病例诊断一般根据病史和临床表现，配合实验室检查来确诊。临床有高代谢及神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的病例，尤其是有甲状腺肿大或突眼者应考虑存在本病可能，小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢或亚临床型甲亢临床表现不典型，需要辅以相应的实验室检查。
血FT 3 、FT 4 （或TT 3 、TT 4 ）增高、敏感TSH（sTSH）＞0.1mU/L者考虑甲亢；仅FT 3 或TT 3 增高，FT 4 、TT 4 正常可考虑为T 3 型甲亢；血TSH降低，而FT 3 、FT 4 正常，符合亚临床型甲亢。必要时可进一步作敏感TSH（sTSH）/超敏感TSH（uTSH）测定和（或）TRH兴奋试验。
较多亚急性甲状腺炎患者有发热等全身症状，且甲状腺肿大疼痛，伴有甲亢症状，T 3 、T 4 升高、TSH及 131 I摄取率降低。安静型甲状腺炎患者的甲状腺呈无痛性肿大，病程呈甲亢-甲减-正常过程。在甲亢阶段时T 3 、T 4 升高， 131 I摄取率降低；甲减阶段T 3 、T 4 降低， 131 I摄取率升高。
兼有桥本甲状腺炎和Graves病的患者有典型的甲亢临床表现和实验室检查结果，血清TgAb和TPOAb高滴度，甲亢症状很少自然缓解。少数患桥本假性甲亢（桥本一过性甲亢）患者由于疾病致滤泡破坏，甲状腺激素漏出引起一过性的甲亢，T 3 、T 4 升高， 131 I摄取率降低，症状常在短期内消失。
甲亢与非甲亢疾病的鉴别，见表3-4-1。
表3-4-1 甲亢与非甲亢疾病的鉴别
续表
目前治疗甲亢一般采用药物治疗、放射性 131 I治疗、手术治疗，治疗时应根据患者具体情况和个人意愿等选择治疗方法。一般情况下年龄较小、病情轻、甲状腺轻中度肿大患者多选择药物治疗；而病情较重、病程长、甲状腺中重度肿大患者多采用 131 I或手术等根治性治疗方法。儿童患者应先考虑用药物治疗，尽可能避免使用 131 I治疗。
舒缓精神，避免情绪波动，适当休息并给予对症、支持治疗，补充足够热量和营养（糖、蛋白质和B族维生素等），忌碘饮食。
甲亢治疗药物有抗甲状腺药物、碘及碘化物及β受体阻滞剂。
抗甲状腺药物的临床疗效较肯定，治愈率40%～60%；方便、经济、使用较安全，一般不会导致永久性甲减。但该类药物在临床应用具有局限性，主要是因为：治疗用药疗程长1～2年至数年，停药后复发率高，可达50%～60%，少数患者伴发肝损害或粒细胞减少症等。
（1）药物分类：
抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类，前者的代表药物是硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶，后者为甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）。
（2）药物疗程：
治疗疗程有长程疗法、短程疗法及阻断-替代疗法等。短疗程法的服药时间小于6个月，治愈率40%；长疗程法的服药时间在1.5年以上，治愈率60%。
长程疗法分为初治期、减量期、维持期，药物剂量一般根据病情选择，参考剂量见表3-4-2。长程疗法因其治疗效果好而常用，治疗一旦开始一般不宜中断，治疗中如出现症状缓解但甲状腺肿或突眼恶化的情况时，抗甲状腺药物应酌情减量并可加用L-甲状腺素钠（L-T 4 ）25～100μg/d或甲状腺片20～60mg/d。
（3）停药指征：
长程疗法的停药指征一般为：甲亢症状完全缓解；甲状腺肿缩小、血管杂音消失；抗甲状腺药物维持量小；血T 3 、T 4 、TSH正常；T 3 抑制试验及TRH兴奋试验正常；TSAb明显下降或转阴；足疗程。
表3-4-2 抗甲状腺药物长程疗法参考剂量
注：*：初始期症状缓解或血TH恢复正常时可减量；**：减量期约每2～4周减量一次，体征明显好转减至最小维持量；***：维持1.5～2年，可根据病情等具体情况调整。
停药时甲状腺明显缩小并且TSAb阴性，停药后复发率低；停药时甲状腺肿大或TSAb阳性，停药后复发率高，此类患者应延长治疗时间。
（4）注意事项：
应用抗甲状腺药物应注意其不良反应，需经常检测肝肾功能和血象。
一般用于术前准备和甲亢危象。术前准备时先用ATD控制症状，术前2～3周应用大剂量碘，使甲状腺减轻充血，质地变韧，便于手术，减少出血。
用于甲亢初治期的辅助治疗，也可用于术前准备或甲状腺危象。改善患者心悸等交感神经兴奋状态，并抑制T 4 向T 3 的转化。
甲状腺次全切手术主要是用手术方法切除部分甲状腺组织以减少甲状腺激素的产生，达到治疗甲亢的目的。治愈率可达70%以上，治疗后复发率较药物治疗低，但可引起多种并发症。
手术治疗甲亢的适应证：中、重度甲亢，服药无效、复发或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后、结节性甲状腺肿伴甲亢者。禁忌证：较重或发展较快的浸润性突眼者；合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；妊娠早期（3个月前）及晚期（6个月后）；轻症可用药物治疗者。
术前用抗甲状腺药物治疗至症状控制，患者甲状腺功能接近正常，心率＜80次/min，T 3 、T 4 在正常范围内。为减少术中出血，术前2周加服复方碘溶液。若患者对ATD有不良反应或不能缓解症状，可尝试普萘洛尔加碘剂的准备方法。
甲状腺手术术后可有多种并发症，主要并发症的治疗措施见表3-4-3。
表3-4-3 甲状腺手术术后并发症治疗措施
续表
甲状腺有高度摄取和浓集碘的能力， 131 I释放出β射线可破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌，还能抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，增强了疗效。 131 I治疗具有迅速、简便、安全、疗效明显等优点，且疗程短、治愈率高、复发率低。接受 131 I治疗时应注意：服 131 I治疗前2～4周避免应用碘剂及含碘的药物；服 131 I前应空腹，服药2小时后方可进食；服药后患者应与家人隔离，尤其是与儿童和妊娠妇女，餐具和水杯与家人分开使用；非妊娠期妇女在接受 131 I治疗后半年内不宜妊娠；定期复查及随访。
Graves眼病以男性多见，43%的患者甲亢与Graves眼病同时发生，44%甲亢先于Graves眼病发生，还有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状，称其为甲状腺功能正常的Graves眼病（EGO）。
非浸润性突眼无需特别处理，突眼会随甲状腺功能恢复正常而消失。治疗Graves眼病时，对于有临床型甲亢或亚临床型甲亢证据的患者应采取有效的抗甲亢治疗，甲状腺功能恢复正常可使眼睑挛缩、凝视、眶周水肿等症状减轻，可更准确地评价眶内受累程度，选择适当的治疗方案。严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用 131 I治疗。
高枕卧位；限制钠盐及使用利尿剂减轻水肿；戴有色眼镜保护眼睛，防止强光及灰尘刺激；睡眠时使用抗生素眼膏；睡眠时可用眼罩或盐水纱布敷眼。
抗甲状腺药物： 主要用于甲亢伴明显突眼者，可稳定甲状腺功能，有利于突眼恢复。在治疗过程中应避免发生甲低及TSH升高，必要时可用L-T 4 （100～200μg/d）或干甲状腺片（60～120mg/d）与ATD联用。
免疫抑制剂及非特异性抗炎药物： 泼尼松10～20mg/次，3次/d，早期疗效较好，症状好转后减量。一般1个月后再减至维持量（10～20mg/d），也可隔日给予最小维持量而逐渐停药。对糖皮质激素不敏感或有禁忌证的Graves眼病患者，可考虑试用奥曲肽（octreotide），据报道该药物对于抑制球后组织增生有一定的效果。也可试用免疫抑制剂，但需注意白细胞减少等副反应。多数研究证实，糖皮质激素和环孢素A合用临床效果优于单独使用糖皮质激素。
球后放疗： 一般大剂量皮质激素治疗无效或有禁忌证无法使用时考虑应用。
眼眶减压手术对改善突眼和眼部充血症状效果较好。
（杨文宝）