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低血糖症是指血糖低于正常低限引起相应的症状与体征的生理或病理状况。一般认为血糖浓度低于2.8mmol/L即为低血糖。2005年美国糖尿病学会低血糖工作组对糖尿病患者的低血糖标准重新规定，认为无论是否为空腹状态，只要血糖值≤3.9mmol/L，即应按低血糖处理。
低血糖昏迷是低血糖症发展的最严重阶段，是最常见的糖尿病急性并发症之一，其发病率约占糖尿病患者的17.6%～20.0%。由于脑细胞没有储存能量的功能，全部依赖于血中葡萄糖供能，低血糖达一定时间，即可导致昏迷，昏迷一定时间，即可导致不可逆转的脑细胞死亡。因此对低血糖症及低血糖昏迷要高度重视，力求早发现、早诊治，以挽救患者的生命。
低血糖症的分类方式有多种（见图3-3-1），按照病因分为器质性低血糖、功能性低血糖和外源性低血糖，这种分类方式最为常见。能引起器质性低血糖症的疾病主要有肝脏疾病、肾脏疾病、内分泌疾病及恶性肿瘤等。功能性低血糖症多由进食后胰岛β细胞受刺激分泌胰岛素过多所致，无直接引起低血糖症的器质性疾病。外源性低血糖症是指因摄入某些营养物质或药物所致的低血糖症。
图3-3-1 低血糖症的分类示例
低血糖症临床表现的严重程度与血糖下降的程度、血糖下降的速度、时间及患者机体反应性有关。临床表现呈多样性，但以交感神经和中枢神经紊乱的临床表现为主。
多发生于急性低血糖反应。患者常有饥饿感、恶心、呕吐、四肢无力、紧张焦虑、心悸、心动过速、出冷汗、面色苍白、血压偏高、反射亢进、手足震颤等表现。睡眠中可突然惊醒，皮肤潮湿多汗。
慢性低血糖反应时更为明显，主要是中枢神经缺氧、缺糖综合征。一般按大脑皮层、皮层下中枢、中脑及延髓等顺序出现受抑制的表现。大脑皮层受抑制的表现为意识朦胧，定向力与识别能力丧失，头痛头晕、健忘、语言障碍、嗜睡甚至昏迷跌倒。有时出现精神异常、恐惧、慌乱、幻觉、躁狂等。皮质下中枢受抑制的表现为神志不清，躁动不安，痛觉过敏，可有阵挛性、舞蹈性或幼稚性动作（如吮吸，紧抓物体，做鬼脸等），心动过速，瞳孔散大，阵发性惊厥，锥体束征阳性等，有时还可出现癫痫症状。中脑受损的表现为阵挛性、强力性、扭转性痉挛，伴阵发性惊厥，也可出现巴宾斯基征阳性。延髓受损，患者深度昏迷，去大脑性强直，反射消失，瞳孔缩小，肌张力降低，呼吸减弱，血压下降。若此状况持续时间较长，则患者不易恢复。
既有交感神经兴奋，又有中枢神经受抑制的表现，出现于血糖下降快而持久时，临床多见。
如糖尿病、胃大部切除、肝硬化失代偿、尿毒症、胰腺及胰外肿瘤、多发性内分泌腺瘤和垂体、肾上腺、甲状腺功能减退等。
如心律失常、心肌梗死、脑出血、急性非心源性肺水肿等。
见于老年患者经治疗血糖已升高，但仍反复出现脑功能障碍的情况。
不同病因、不同年龄、不同个体的患者，低血糖症的临床表现不一。如：器质性低血糖多空腹发病，病情较重，中枢神经症状表现明显；功能性低血糖多于餐后发病，病情较轻，交感神经症状表现明显；外源性低血糖发病与用药有关。另外，长期慢性低血糖临床表现不显著，而血糖快速下降者症状较明显。
血糖测定是诊断低血糖症最基本的检查。由于低血糖症可能是发作性的，因此应多次测定血糖，空腹及发作时血糖值更有价值。
血浆胰岛素水平是低血糖症诊断的重要依据，需多次检查。临床上常用血浆胰岛素（μU/ml）与血糖（mg/dl）的比值，即I/G作为低血糖诊断的依据。正常胰岛素水平如表3-3-1所示。
糖耐量试验方法有5小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和3小时静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）。OGTT方法：空腹，5分钟内口服葡萄糖1.75g/kg，总量不超过75g，测定空腹及服糖后0.5、1、2、3、4、5小时的血糖及胰岛素水平。IVGTT方法：空腹静脉注射葡萄糖0.5g/kg，总量不超过50g，测定空腹及注射后0.5、1、2、3小时的血糖及胰岛素水平。
以血糖测定的时间点为横坐标、血糖值为纵坐标绘制糖耐量曲线，图3-3-2为几种低血糖疾病的OGTT曲线。在低血糖时，计算血浆胰岛素与血糖比值（I/G）、胰岛素释放指数为低血糖症的诊断提供依据。
表3-3-1 血浆胰岛素水平参考
注：*胰岛素释放指数＝血浆胰岛素（μU/ml）×100/［血糖（mg/dl）－30］。
图3-3-2 各种低血糖疾病糖耐量曲线
正常人血浆含有少量的胰岛素原，比值不高于15%，胰岛素原升高提示有胰岛素瘤，比值可能大于50%。C肽测定可用于高胰岛素血症的鉴别，C肽水平高提示内源性高胰岛素血症，C肽水平低提示外源性高胰岛素血症。
试验开始前，取血标本，测血糖、胰岛素和C肽；试验开始后，完全禁食，可饮水，但不宜饮牛奶和含营养物质的饮料，每6小时测一次血糖、胰岛素和C肽。若血糖≤3.3mmol/L，改为每1～2小时测一次血糖；若血糖＜2.8mmol/L，且患者出现低血糖症状时，停止试验。
正常人、大多功能性低血糖患者及某些食物药物诱发的低血糖患者症状多不严重，血糖多高于50mg/dl，胰岛素水平显著下降。器质性低血糖患者常在24小时内就发生严重的低血糖症。表3-3-2为正常人饥饿试验的血糖及胰岛素水平值。
表3-3-2 正常人饥饿试验血糖与胰岛素水平值
甲苯磺丁脲（D860）刺激试验、胰高血糖素刺激试验和亮氨酸试验可用于低血糖症的诊断，见表3-3-3。正常胰岛β细胞对物质的反应强度为：葡萄糖＞甲磺丁脲＞胰高血糖素＞亮氨酸；而在胰岛素瘤内，β细胞对物质的反应强度为：胰高血糖素＞甲磺丁脲＞亮氨酸＞葡萄糖。
表3-3-3 常用的低血糖刺激试验
见表3-3-4。
表3-3-4 常见低血糖症的实验室检查项目
续表
注：OGTT：5小时口服葡萄糖耐量试验。
胰岛素瘤、自身免疫性低血糖等病症均可引起低血糖症，见表3-3-5。一般将血糖低于2.8mmol/L作为低血糖症的诊断标准。新生儿常有生理性的血糖下降，因此对48小时内的新生儿来说，血糖低于1.7mmol/L时才可诊断为低血糖。对接受药物治疗的糖尿病患者来说，血糖≤3.9mmol/L就属于低血糖范畴。对患者个体而言，低血糖标准可能有较大差异，一般低血糖患者会出现Whipple三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低于2.8mmol/L；进食糖后血糖上升，低血糖症状迅速缓解。
表3-3-5 临床常见的几种低血糖症
低血糖的诊断程序可分以下三步进行：第一确定有无低血糖症状；第二确定低血糖症的类型；第三确定低血糖症的病因。低血糖诊断程序见图3-3-3。
图3-3-3 低血糖的诊断程序
血糖单位：mmol/L
“防重于治”是低血糖症最重要的治疗原则。在临床上，对每一位糖尿病患者及其家属要进行低血糖的普及教育，让患者和家属充分认识到低血糖防治的重要性和基本防治知识，同时掌握必需的具体防治措施，定期监测血糖。
制定个体化的血糖控制目标，控制HbA1c水平：在保证安全的状况下，尽可能降低，通常控制在7.0%以下；糖尿病病史＞15年、无感知低血糖史、严重肝肾功能不全、血糖波动较大且反复出现低血糖的患者，建议控制在7.0%～9.0%。
加强患者的管理和教育，与患者保持联系和随访，监测治疗情况；加强患者教育，减少患者对低血糖的恐惧；注意患者的胰岛素使用情况；注意与患者家属的沟通，有时可发现患者未意识到的线索。
加强自我血糖监测，建议所有糖尿病患者均进行自我的血糖监测，对胰岛素治疗的患者推荐每日至少3次；对于自我血糖监测结果良好但HbA1c不达标的患者，建议进行动态血糖监测。
对低血糖急症和低血糖急性发作者，应迅速解除紧急状态。治疗包括：解除神经缺糖症状；纠正导致低血糖症的潜在原因。对于症状轻者，口服葡萄糖水、含糖饮料或进食馒头、面包、糖果、饼干等含糖食物即可缓解；对于重者和昏迷者，给予50%葡萄糖液20ml静推或胰高血糖素0.5～1mg肌注。在治疗过程中，需持续监测血糖浓度直至低血糖缓解。
及时明确低血糖的病因或诱因，可有效解除低血糖状态及防止病情反复发作。治疗方法包括：药物性低血糖应调整用药或停药；胰岛素瘤者切除肿瘤等。
常见低血糖症疾病的治疗方法见表3-3-6。
表3-3-6 几种常见的低血糖治疗
（田晓倩 隋晓丽）