下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
糖尿病严重的慢性并发症是其死亡的重要原因，据2010年ADA（美国糖尿病学会）数据统计，DM患病3年以上者出现并发症的几率大于46%，5年以上者大于61%，10年以上者达到98%。
糖尿病乳酸性酸中毒是DM患者常见的急性并发症之一，糖尿病酮症酸中毒（DKA）、非酮症高渗性糖尿病昏迷（HONK）也是DM患者常发生的急性并发症。DKA多见于T1DM患者，以发病急、病情重、变化快为主要发病特点，一经确诊需及时治疗。HONK是一种严重的糖尿病急性并发症，较少见，死亡率较高。
DM患者由于各种原因引起的血乳酸水平升高导致的酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒。其常见诱发因素有：糖尿病治疗不当，血糖控制不佳；感染、酮症酸中毒等其他糖尿病急性并发症；心脑血管、呼吸道等重要脏器的疾病引起或加重组织器官血液灌注不良；大量使用双胍类降糖药物。酗酒、一氧化碳中毒、乳糖过量等也可诱发乳酸酸中毒。
乳酸酸中毒一般发病较急，临床表现常被诱发疾病的症状掩盖，引起误诊、漏诊。轻度乳酸酸中毒患者临床表现不明显，可能仅有呼吸加快体征；中度及重度患者临床表现为疲乏无力、恶心、呼吸深大（不伴酮臭味）、血压体温或下降、困倦、昏睡、严重者深昏迷或出现休克。
糖尿病乳酸酸中毒常常伴随酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷，因此需注意鉴别，此外还需排除水杨酸中毒、尿毒症等其他酸中毒。实验室检查项目及其水平值变化见表3-2-1。
表3-2-1 乳酸酸中毒实验室检查项目及其水平值变化
糖尿病乳酸酸中毒的诊断要点有：有糖尿病史，但多数未发生过酮症酸中毒；血pH＜7.35，血碳酸氢根＜20mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L；血乳酸水平＞1.8mmol/L，多超过5mmol/L，CO 2 结合力降低，丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸≥30∶1，血酮体一般不升高。
乳酸性酸中毒发生时死亡率很高，故本病应以预防为主，提高警惕，及早发现，对症治疗。常用的乳酸酸中毒治疗措施见表3-2-2。
表3-2-2 乳酸酸中毒的治疗措施
糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致残致死的主要原因。可累及全身各处器官，发病机制复杂，尚未完全阐明，目前认为高血糖是最主要的致病因素。糖尿病患者长期高血糖引起氧化应激，主要涉及多元醇旁路激活、蛋白激酶C激活、蛋白质非酶糖化增加、己糖胺途径激活等。
糖尿病慢性并发症主要包括大血管并发症和微血管并发症。大血管并发症主要有心脑血管疾病变、周围血管病变；微血管并发症主要有眼底病变、糖尿病肾脏病变、神经病变。各种并发症可能单独或合并同时或先后出现，使糖尿病患者生活质量不能得到保证，因此，糖尿病慢性并发症的防治是一项长期的工作，对患者的教育应贯穿始终，并加强患者的随访。糖尿病慢性并发症重在预防，其治疗措施主要包括：防止蛋白质非酶糖化、抑制醛糖还原酶的活性、抗氧化还原、纠正血小板的功能异常。下面介绍主要的糖尿病慢性并发症。
心血管疾病是糖尿病致死的主要原因之一，T1DM、T2DM患者发生冠心病的危险都较非糖尿病者高。病理研究显示，DM患者除了与非糖尿病患者相似的冠状动脉粥样硬化之外，还有广泛的心肌和微血管病变。糖尿病心脏病的原因主要是高血糖、高血脂、高胰岛素血症导致凝血异常、血小板聚集，从而加速冠脉血栓的形成。
除有心肌病变、冠心病的症状，本病还有心血管自主神经病变的表现，如静息时心动过速，此外还有20%～50%的糖尿病冠心病患者无明显症状。一般T1DM患者发生冠心病的年龄可在30～40岁，而T2DM患者通常在50～60岁。若发生心肌梗死则预后较差，复发率高。
糖尿病心脏病患者的实验室检查项目及诊断见表3-2-3。
表3-2-3 糖尿病心脏病的诊断检查
对糖尿病心脏病的诊断应早诊断早治疗。凡有糖尿病史，心脏增大，尤其女性患者，左心室后壁和室间隔增厚，左心房扩大，功能减低者，心率变异性减低，有心脏自主神经病变者均应诊断为糖尿病心脏病。
糖尿病脑血管病变主要包括大血管病变和微血管病变，其主要病理改变为动脉粥样硬化。糖尿病脑血管病变的发生与糖尿病病程、年龄、吸烟、心房纤颤等明显相关。
糖尿病脑血管疾病的常见病症及临床表现，见表3-2-4所示。
表3-2-4 糖尿病脑血管疾病的临床表现
糖尿病脑血管疾病主要的检查项目，见表3-2-5。
表3-2-5 糖尿病脑血管疾病的实验室检查
研究发现降低血胆固醇可减少冠心病突发事件，降低糖尿病心脑血管疾病的死亡率。美国ADA推荐糖尿病患者的调脂顺序为低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯。
研究显示严格控制糖尿病患者的血压，可使心血管与微血管并发症大大降低。对糖尿病合并高血压患者，控制血压的药物有血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等。血压最好控制在139/85mmHg以下。
控制血糖有利于降低冠心病发病的危险性，但在患者控制血糖的过程中要特别注意防止低血糖的发生。因低血糖易加重心脑供能不足，更易诱发心脑血管意外。
改善微循环抗血小板聚集可以预防心脑梗死再次发生，阿司匹林可降低糖尿病患者心肌梗死、脑卒中的发生率，可用于高危人群的一级预防和大血管病变患者的二级预防，其他可用药物包括：低分子肝素、低分子右旋糖酐、噻氯匹定、地诺前列酮等。糖尿病急性心肌梗死患者应保持抗凝溶栓治疗。
冠状动脉旁路移植手术对多支冠脉病变的效果较好，可提高5年生存率。
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）属微血管病变，是DM患者常见的并发症之一，也是致盲的重要原因。我国DM患者失明的危险是非糖尿病者的25倍，其发生与DM的病程明显相关。
DR的发生与DM的病程和DM的控制情况密切相关，目前普遍认为DR是在遗传因素的基础上，视网膜多元醇通路活性增强、蛋白质非酶糖基化、毛细血管壁细胞代谢紊乱、凝血-纤溶系统紊乱、局部RAS（肾素-血管紧张素）系统异常、新生血管生长因子增多等许多原因的共同作用，长期高血糖是其发生基础。
DR的病理改变主要为微血管的病变，根据其程度的不同可以分为：①非增殖型糖尿病视网膜病变：最常见的类型，包括眼底出现微血管瘤、出血斑、渗出斑、棉絮状斑、视网膜水肿、视网膜血管改变等；②增殖型糖尿病视网膜病变：主要特征是视网膜上的新生血管，新生血管容易渗出和破裂，造成视力障碍。DM还可导致黄斑病变，包括黄斑水肿、渗出及缺血。
DR一般呈进行性发展，病情多随病程的延长而加重，临床上常与其他并发症合并出现。早期或无症状，但随着病情的发展逐渐恶化。主要表现为视力的逐渐减退或闪光感。若视力突然丧失，则应考虑眼底出血。
临床上常用眼底荧光血管造影观察视网膜血管病变，来确定视网膜的病变程度。我国目前采用1985年第三届全国眼科学会通过的分期标准进行诊断，表3-2-6。DR应与高血压视网膜病变进行鉴别，见表3-2-7。
表3-2-6 糖尿病视网膜分期标准
表3-2-7 DR与高血压视网膜病变鉴别诊断
对于已发生的DR难以治愈，严格控制糖尿病的发展可延缓DR的发生及发展。具体的防治措施，见表3-2-8。
表3-2-8 DR的防治措施
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见的并发症之一，约有20%～40%的糖尿病患者会出现肾脏病变。糖尿病肾病常见于胰岛素依赖型糖尿病，此外，随着糖尿病病程的延长，肾脏病变的风险也随之增加。糖尿病肾脏病变主要包括肾小球硬化、肾小管-间质损害、肾血管损害、肾盂肾炎、肾乳头坏死等。
DN的发病是多因素的，各因素间有协同或交互作用。目前研究表明，其发病机制主要有以下几个方面：肾血流动力学的改变；多元醇旁路等途径的激活；肾小球基底膜的结构和功能改变；蛋白质非酶糖化；高血压；遗传与种族因素。
主要表现为蛋白尿、水肿甚至氮质血症。根据其疾病演变一般分为五期，见表3-2-9。
表3-2-9 糖尿病肾病的临床表现
续表
注：UAE：尿白蛋白排出率。
Ⅰ、Ⅱ期为临床前期，通过肾功能、超声等检查可发现肾体积增大、GFR（肾小球滤过率）增高；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期主要通过尿蛋白来进行诊断。若6个月内至少2～3次UAE在20～200μg/min，即可诊断为DN早期；若UAE持续＞200μg/min，即可诊断为糖尿病肾病。
通常情况下，若出现持续性蛋白尿并伴有糖尿病特有视网膜病变，可确定糖尿病肾病，但需仔细排除其他可能引起蛋白尿的原因。当有明显的血尿时，应考虑其他肾脏病变如肾肿瘤、肾乳头坏死等；若有必要，需进行肾脏活检以鉴别诊断。
DN目前尚无特效疗法，应重在预防。严格控制血糖、血压等都可延缓DN的发生发展，并注意加强教育和监测。常见的治疗方法主要是控制血糖、控制血压、控制饮食及透析治疗等。
DM早期有效地控制血糖可延缓肾脏功能的减退，若发展为糖尿病肾病，血糖情况对病情发展影响不大。降糖药物应选择不加重肾脏损害的药物，DN肾功能不全者应选用胰岛素。
低蛋白饮食可使DN患者尿蛋白减少，GFR下降。当出现蛋白尿时，蛋白质摄入量应限制在0.8g/（kg·d）。对有大量蛋白尿、水肿或肾功能不全的患者，蛋白摄入量应限制在0.6g/（kg·d），以优质蛋白为主。
高血压可使肾功能损害加重，有效地控制血压可降低尿蛋白的排泄。一般认为糖尿病患者血压控制在120/80mmHg为宜。
当DN出现肾衰竭时，透析与肾移植是唯一有效的治疗方法。早期DN可用腹膜或血液透析，提高存活率。对DN尿毒症的治疗最有效的办法就是肾移植，胰-肾联合移植是DN尿毒症患者的最佳选择，但由于供体有限，应用甚少。因此对DN肾衰竭的患者主要还是以血液透析为主。
糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）是糖尿病常见的并发症之一，累及周围神经和中枢神经，以周围神经病变为主。根据病变神经的分布，将糖尿病神经病变分为两大类，见表3-2-10。
表3-2-10 糖尿病神经病变的分类
目前普遍认为糖尿病神经病变是由代谢异常和神经血管血液供应障碍共同导致的。代谢异常主要包括：多元醇通路代谢异常、肌醇代谢异常、蛋白糖化产物增加、脂质代谢异常、氧化应激等。神经供血障碍是由于血管结构的改变及血液流变学异常造成神经组织缺血缺氧、功能异常。糖尿病神经系统病变早期表现为神经纤维脱髓鞘和轴突变性。血管病变主要表现为血管内皮细胞增生，基底膜增厚，血管壁增厚，管腔变窄，形成血栓，发生闭塞。
（1）远端对称性多神经病变：
糖尿病神经病变临床上最常见的类型，发病较缓慢。早期表现为四肢远端的感觉异常、麻木，灼热感，刺痛；后期感觉减退甚至消失。
（2）单神经病变：
因累及部位不同而表现不同的症状。动眼神经麻痹时眼睑下垂，眼肌麻痹；上肢臂丛神经、下肢坐骨神经等神经受损表现为相应神经支配肌无力、疼痛、肌萎缩。
（3）自主神经病变：
主要累及胃肠道系统、心血管系统、泌尿生殖系统、体温调节等，临床表现有腹胀、腹泻、便秘；直立性低血压；神经性膀胱炎、阳痿；出汗异常。严重者出现心律失常、无痛性心肌梗死。
糖尿病神经病变的检查项目包括：物理学检查、神经肌电图检查、神经传导速度检查、诱发电位检查、超声、动脉造影等影像学检查、神经和肌肉活组织检查等，可协助对糖尿病早期神经病变进行诊断。
糖尿病神经病变的临床表现和各项检查缺乏特异性，必须结合病史、临床表现、各项检查才可确诊，还需除外非糖尿病神经病变。对称性周围神经受损应与中毒性末梢神经病变、感染性多发性神经根炎等鉴别；非对称性周围神经受损应与脊髓肿瘤、脊椎骨质增生压迫神经等鉴别；腹泻应与胃肠炎症、胃肠肿瘤等鉴别。
糖尿病神经病变的治疗主要是药物治疗，在控制血糖的同时，根据临床体征选用适宜药物对症治疗（表3-2-11）。
表3-2-11 糖尿病神经病变的治疗
糖尿病足是糖尿病最严重、治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可致截肢。本病在欧美国家发病率较高，使患者的生活质量大大下降，其截肢的危险性是非糖尿病患者的大约40倍。流行病学研究表明，约85%的糖尿病患者截肢前都有足部溃疡，而且合并神经病变、血管病变等其他并发症。大多数糖尿病足发病年龄在40岁以上，且发病率随着年龄增大而升高。
目前认为糖尿病足是神经病变、血管病变及感染等多种因素共同作用的结果。DM患者感觉神经发生病变导致感觉减退，患者自我保护能力减退甚至丧失，易受到外部损伤。运动神经病变导致足部畸形，增加足底压力，易致溃疡。自主神经病变造成的皮肤干裂极易引发感染。糖尿病患者周围动脉硬化闭塞，形成血栓，导致微循环障碍，进而引起皮肤、神经营养障碍，肢端缺血而溃烂坏死。感染是糖尿病足的主要威胁，可加重溃疡，是导致患者截肢的主要因素。
糖尿病足的临床表现有：皮肤瘙痒，干燥，无汗，粗裂；感觉迟钝或丧失，常有鸭步行走，间歇性跛行，休息痛；足部肌肉萎缩，张力差，易出现韧带损伤，甚至引发骨折；足部畸形，导致弓形足，鸡爪趾，夏科氏关节等；肢端皮肤干裂，或形成水疱并逐渐扩大导致局部坏疽；足背动脉搏动减弱或消失。
除糖尿病常规检查外，还需注意足部的检查。具体检查项目及意义见表3-2-12。
糖尿病患者若有实验室检查明确有肢端病变者均可诊断为糖尿病足。根据病变程度可将糖尿病足分为以下几级（表3-2-13）。
表3-2-12 糖尿病足的检查及其意义
表3-2-13 糖尿病足的分级
糖尿病足治疗较困难，应以预防为主。一般的预防措施包括：加强对DM患者及家属的教育，主动对足部进行护理；控制血糖，定期进行足部检查；每天检查足部，温水泡脚，皮肤干燥可涂油膏类护肤品；避免足部损伤，勿赤足行走；勿长时间交叉双腿，以防压迫血管；若有问题找专业医生诊治。
糖尿病足治疗应做到：消除危险因素，如控制血糖，降低血压、血脂，改善微循环；对糖尿病足溃疡者应进行清创、引流、局部用药、抗感染等治疗；对于神经性溃疡，应注意减压；对于缺血性溃疡，要注重解决下肢缺血状态；对于合并感染的溃疡，应定期除去感染和坏死组织，并应用抗生素治疗；高压氧治疗可改善缺氧状况，有利于伤口愈合，但非厌氧菌的严重感染患者尤其合并肺部感染者不宜使用；对溃疡部分可进行外科手术切除；对有皮肤缺损较大的溃疡可考虑皮肤移植；近年来发展起来的动脉重建术可使部分肢端坏疽者免于截肢手术。
糖尿病并发症是DM患者致死致残的主要原因，对于各种并发症的治疗均较困难，临床仍以预防为主。糖尿病并发症主要的预防措施是控制血糖、血压、血脂及使用阿司匹林来预防心脑血管及微血管的病变。
（田晓倩）