第一节

糖尿病

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身代谢性疾病。由于体内胰岛素绝对或相对不足，导致糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等一系列代谢紊乱。DM是一种终生性疾病，久病会引起多个脏器的损害，造成心血管系统、眼、肾脏、神经系统等的功能缺陷和衰竭，病情严重时或可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等，进而威胁生命。

DM是一种常见病、多发病。其发病率正逐年增加，并且越来越趋向年轻化。2007年由中华医学会糖尿病学分会组织的对全国14个省市的糖尿病流行病学调查显示，我国20岁以上的糖尿病患病率估计约为9.7%，其中男性患病率为10.6%，女性为8.8%，成人患者总数达9240万。

一、糖尿病的分型及病因

采用WHO（1999年）提出的分型标准，根据病因和发病机制的不同，将糖尿病分为四型：1型糖尿病（type 1diabetes mellitus，T1DM）、2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。

（一）糖尿病的分型

我国T1DM和T2DM患者数约占糖尿病总人数的5%和90%以上。T1DM在儿童及青少年中发病率较高，主要是由于胰岛β细胞的破坏，而导致胰岛素绝对缺乏；T2DM多发生于40岁以上的肥胖人群，主要是由于胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足所致。T1DM按其发病机制又可分为免疫介导性糖尿病和特发性糖尿病。

妊娠糖尿病是指在妊娠过程中发生或第一次发现由葡萄糖耐量减低引起的DM。妊娠前已有DM者称为糖尿病合并妊娠。多数患者于妊娠结束后可恢复正常，不足30%的随访患者在5～10年中转变为DM。

胰岛β细胞基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、某些药物及化学物质、胰腺疾病及内分泌疾病亦可引起DM。

（二）胰岛素分泌模式

T1DM患者胰岛素分泌呈持续低水平，T2DM患者胰岛素分泌峰较健康者明显滞后。健康者、糖尿病患者胰岛素分泌模式见图3-1-1。

（三）1型糖尿病与2型糖尿病发病特点比较

T1DM与T2DM糖尿病发病特点比较，见表3-1-1。

注：HLA：人组织相容性抗原；GAD：谷氨酸脱羧酶；ICA：胰岛细胞；IA-2A：人胰岛细胞抗原2。

（四）糖尿病的病因

T1DM患者胰岛β细胞80%以上被破坏，胰岛素绝对缺乏，使胰高血糖素升高，易发生酮症。胰岛β细胞被破坏的原因可能是遗传因素和环境因素的共同作用引发的自身免疫反应。不少患者有阳性家族史，调查显示T1DM有一定的遗传性。研究发现同卵双胞胎发生T1DM的一致率为30%～50%。目前认为HLA（人组织相容性抗原）基因是与其发病有关的主要基因。病毒感染、牛奶中的免疫原性物质、化学物质的摄入等环境因素，以及性别、种族等其他因素与T1DM相关。

T2DM具有明显的遗传异质性，并受到多种环境因素的综合影响。T2DM具有更强的遗传易感性，研究认为T2DM是一种异质性、多基因的遗传病。与之相关的遗传基因有：胰岛素受体底物-1（IRS-1）基因、解耦联蛋白2（UCP ₂ ）基因、胰高血糖素受体（GCGR）基因、糖原合成酶（GS）基因等。肥胖、体力活动不足、高热量的饮食结构及吸烟饮酒等不良生活方式等环境因素也是T2DM的危险因素。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是T2DM的特征之一，是指胰岛素在周围组织中摄取和清除葡萄糖的能力降低。IR可能会发生在胰岛素受体前、受体、受体后三个环节。胰岛淀粉样多肽（isler-amyloid polypeptide，IAPP）与淀粉样变有关，IAPP可抑制糖原的合成并促使胰岛淀粉样变，从而损伤β细胞。

妊娠时绒毛膜和胎盘多种激素的分泌增加可引起IR。妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）有较大几率形成巨大儿或导致新生儿并发症。发生GDM的危险因素包括：糖尿病家族史，GDM史，高龄妊娠，肥胖妊娠，异常产科因素史及种族等。

二、糖尿病病程及临床表现

（一）糖尿病的病程

WHO将糖尿病的自然病程分为三个临床阶段：正常糖耐量（NGT）阶段、血糖稳定机制损害（IGH）阶段、糖尿病阶段。IGH阶段包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减低（IGT）。任何类型的糖尿病都需经过以下过程：不需要胰岛素、为代谢控制需用胰岛素和为生存必须用胰岛素。

（二）糖尿病的临床表现

无症状期约90%以上DM是中年以上的T2DM，发病缓慢，精神体力如常人，疾病早期通常无症状。有的患者甚至始终无症状，直至严重并发症或临终前才发现有糖尿病。患者往往在体检或其他检查时偶然发现进食后有少量糖尿。1型糖尿病由于发病较急，易发生酮症而较易被发现。无症状期内配合饮食、运动等治疗可使病情得到控制，能预防和减少慢性并发症。

症状期此期DM患者可表现不同程度的症状，且伴有并发症。典型症状为“三多一少”，即多尿、多饮、多食、消瘦。

1.尿量增加

由于血糖增高，超过肾糖阈时尿中出现葡萄糖，尿渗透压升高使尿量增加。患者一日尿量常在2～3L以上，偶可达到10L。

2.饮水量增加

由于尿量增加，体内水分大量丢失，患者常觉烦渴进而饮水量及饮水次数增多。若饮水不足，则易导致高渗性昏迷。

3.饮食量增加

糖尿病患者由于胰岛素的缺乏影响血中葡萄糖的利用率，糖未被充分利用，体内缺乏热能，患者常感饥饿，进食次数增多且食量较大。

4.体重减轻

由于体内缺乏胰岛素，糖原合成减少，脂肪与蛋白质的分解代谢加速，主要依靠脂肪分解提供热能，导致患者迅速消瘦，体重下降。

5.其他症状

皮肤痛痒，多见于女性患者会阴部；疲乏无力；腰腿酸痛；性欲减退；月经失调；视物模糊；便秘等。儿童久病会使生长发育受到抑制，身材矮小，体弱多病。

三、实验室检查

（一）尿液检查

1.尿糖测定

正常人尿中可有微量葡萄糖，当血糖浓度超过180mg/dl，即肾糖阈时，尿中就会出现大量葡萄糖。测定尿中的葡萄糖，不作为DM的诊断指标，只作为DM诊断和血糖控制情况的参考依据。尿液的收集分为3种：四段尿；四次尿；24小时尿。目前最常采用葡萄糖氧化酶试纸法进行尿糖测定，正常人尿糖为阴性。

尿糖结果受多种因素影响，如肾糖阈异常时，会使结果不准确；服用某些药物如Vc、水杨酸等时会造成假阴性结果。

2.尿酮体测定

酮体是脂肪代谢的中间产物，包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。当体内糖代谢异常时，导致脂肪分解加快而产生大量酮体，从尿中排出。各型DM患者均应监测尿酮体，常用试纸法进行检测，只能检测出乙酰乙酸和丙酮。正常人尿酮体为阴性。酮尿多见于糖尿病重症酸中毒，此外，感染、高热、饥饿等也可引起酮尿。

（二）血液检查

1.血糖测定

空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）及餐后2小时血糖水平是诊断DM的重要依据，因此，空腹血糖测定在DM的诊断和治疗中有重要意义。不同空腹血糖水平标准及分析见表3-1-2。

空腹血糖测定方法：临床普遍采用静脉血浆测定血糖。诊断DM时必须采静脉血，DM筛查或DM治疗过程中监测血糖水平可用便携式血糖仪（取毛细血管血）。目前测定血糖的方法有葡萄糖氧化酶法、邻甲苯胺法，以葡萄糖氧化酶法常用，不同测定方法测定血糖值稍有不同。

2.口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）

OGTT是一种葡萄糖负荷试验，目的是检测机体对糖代谢的调节能力，主要用于诊断DM和判断糖耐量异常。适用于尿糖阳性者，疑似DM伴血糖正常或稍高者，空腹血糖正常但有症状者，不明原因的视网膜或肾脏病变者，糖耐量减低者，有DM家族史者等。现多采用75g葡萄糖进行OGTT。

FBG：空腹血糖

OGTT结果判断： 我国目前采用WHO（1999年）糖代谢状态分类（表3-1-3）和DM诊断标准判断OGTT结果。正常人空腹血糖为3.9～6.1mmol/L，口服葡萄糖0.5～1小时后，血糖达峰值，3小时左右血糖恢复至空腹水平。糖耐量减低者血糖浓度达峰时间迟于正常人，血糖升高维持时间较长，血糖恢复至空腹水平的时间延长，各种糖代谢状态糖耐量曲线图（图3-1-2）。糖耐量减低者比正常人更容易转为DM，因此需长期随访观察。各时段尿糖应均为阴性，若每次尿糖阳性而血糖值正常则考虑肾性糖尿。各种糖代谢状态下糖耐量试验结果及分析，见表3-1-4。

OGTT注意事项： 试验过程中不可吸烟、饮用咖啡；部分药物如烟酸、口服避孕药、利尿剂、糖皮质激素、口服降糖药等可使糖耐量减低，故在试验前应停药；在多种疾病、应激状态及长期卧床者也可出现糖耐量异常，进而影响试验结果。

注：OGTT：口服葡萄糖耐量试验。

3.糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，GHb）测定

测定GHb可衡量2～3月以来体内血糖的平均水平，可排除一次血糖测定的偶然性，且不受短期内生活方式的影响，对于监测糖尿病病情的变化具有重要意义。HbA1c是糖化血红蛋白的主要组成成分，GHb以HbA1c所占的百分率（%）来表示。HbA1c正常值为总血红蛋白的4%～6%。

GHb的测定方法主要有色谱法、免疫法、电泳法、化学法。GHb测定的意义在于：①DM的筛查：ADA（美国糖尿病学会）糖尿病指南将HbA1c≥6.5诊断为糖尿病，HbA1c在6.0%～6.5%之间的人群为糖尿病前期，应加强随访和干预；②评价糖尿病控制情况：GHb控制在7%以下是较理想的状态，控制良好者2～3月检查一次，控制欠佳者1～2月检查一次，T1DM和GDM每1月检查一次；③预测糖尿病的预后和估计并发症的发生发展情况。某些疾病及药物可能会影响GHb的结果。

4.果糖胺和糖化血清白蛋白测定

由于血清蛋白比血红蛋白的半衰期要短，因此果糖胺和糖化血清白蛋白（glycated albumin，GA）反映过去2～4周以来的血糖水平。与HbA1c相比，测定更简便、稳定，能更迅速、更明显地反映血糖的控制水平，从而能更迅速地调整治疗方案。糖化血清白蛋白与糖化血红蛋白之间可平行互补。

5.其他

血酮体、血乳酸、CO ₂ 结合力等检查在酮症酸中毒中应用较多。

（三）胰岛β细胞功能测定

胰岛β细胞的功能减退是糖尿病的主要病理改变，胰岛素缺乏是糖尿病的主要发病原因，因此对胰岛β细胞功能的测定对糖尿病的分型、治疗和预后等都有重要的参考价值。

1.血清胰岛素测定及胰岛素释放试验

胰岛素浓度的测定目前常选用放射免疫法。在OGTT的同时，分别取空腹及服糖后0.5、1、2、3小时的静脉血测定血清胰岛素的浓度，用来进行糖尿病的分型诊断和了解胰岛β细胞的功能状态。胰岛素释放试验的参考值及临床意义见表3-1-5。

2.血清C肽测定及C肽释放试验

测定方法同胰岛素释放试验。空腹C肽水平及C肽释放试验用于评价胰岛β细胞的分泌和储备功能。

C肽释放试验正常人的参考值为：空腹C肽水平0.3～1.3nmol/L；0.5～1小时达峰值，为空腹水平的5～6倍。T1DM患者的C肽释放曲线低平，T2DM患者的释放延迟或曲线低平，胰岛β细胞瘤患者的空腹C肽增高，释放曲线呈高水平曲线。

（四）并发症检查

根据病情需要进行心、脑、肝、肾、眼及神经系统的各项辅助检查。

（五）其他检查

用于确定病因和发病机制的检查，如：GAD65、IAA、ICA等抗体的检测；基因分析、胰岛素敏感性检查等。

四、诊断标准

我国目前采用WHO（1999年）标准进行DM的诊断，诊断要点如下：有典型DM症状，且随机血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；OGTT 2小时PG≥11.1mmol/L。注意：空腹指至少禁食8小时；若没有明确的高血糖，以上标准应重复检测以确诊；无症状者需改日重新检测。

1.糖尿病的诊断程序

见图3-1-3。

OGTT：糖耐量试验 血糖单位：mmol/L

某些非糖尿病因素和疾病可引起尿糖阳性，应与原发性糖尿病相鉴别，孕妇、哺乳及幼婴可见乳糖尿阳性；进食大量水果者可见果糖及戊糖尿阳性；饥饿后忽进食大量糖类，胰岛素分泌不能适应，引起饥饿性葡萄糖性糖尿；进食大量糖类或吸收太快，血糖浓度暂时超过肾糖阈，引起食后糖尿；少数妊娠妇女暂时性肾糖阈降低，肾炎或肾病时，可引起肾性糖尿；脑出血、大量消化道出血、脑肿瘤、窒息、麻醉、颅骨骨折等因素，可引起应激性糖尿。

2.妊娠糖尿病的诊断标准

所有妊娠妇女在24～28周时，采取一步法或两步法进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），测定空腹及服糖后相应时间点血糖。在一步法试验中，2个以上时间点高于正常即可确诊。

一步法OGTT试验： 口服75g葡萄糖，空腹血糖≥5.3mmol/L；服糖后1小时≥10.0mmol/L；服糖后2小时≥8.6mmol/L；服糖后3小时≥7.8mmol/L。

两步法OGTT试验： 先行口服50g葡萄糖，服糖后1小时血糖≥7.2mmol/L者，行75gOGTT试验。

3.糖尿病的高危筛查人群

在高危人群中筛查DM可有效地预防T2DM，各型DM的高危筛查人群，见表3-1-6。

注：BMI：体重指数；HDL-C：高密度脂蛋白；TG：甘油三酯。

五、治疗原则

由于糖尿病是一种终生性疾病，糖尿病的治疗必须是长期、综合的。须遵循糖尿病治疗的早期、长期、综合、个体化的原则。糖尿病的治疗方案主要有宣传教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，其目的是要达到：控制血糖以接近正常水平，消除糖尿病症状，防止和减少各种糖尿病并发症的发生，保证糖尿病患者的正常生活。

（一）宣传教育

对糖尿病患者进行糖尿病知识的教育是治疗的基础，并应持续于糖尿病的治疗过程中。糖尿病教育可使糖尿病患者保持有效的自我管理，从而积极地配合治疗，提高生活质量和治疗效果。糖尿病教育的对象不只是患者，还应包括患者家属、医师、护士、营养师、康复师等，主要内容包括：糖尿病的基本防治知识；治疗控制要求；掌握自我血糖、尿糖的监测；掌握胰岛素的使用；学会良好的生活方式；能够自己作出决定。此外，还应重视糖尿病患者的心理教育，解除患者的心理压力，积极配合治疗，在治疗过程中避免心情紧张和精神刺激。

（二）饮食治疗

饮食治疗是一项重要的基础治疗措施，应该长期严格执行。饮食治疗的目的在于使患者有均衡的营养搭配，能够维持较理想的体重，良好地控制血糖，减轻胰腺负担，避免或者延缓并发症的发生。饮食治疗的原则包括：限制每日进食的总热量；保持合理的饮食结构；合理安排饮食餐次；长期坚持。DM患者的膳食计划制订步骤，见图3-1-4。

成人糖尿病患者营养状况分为正常、消瘦、体重不足、超重及肥胖五个水平，各水平判断标准是依据患者实际体重与标准体重的差值百分比和患者的体重指数（BMI）为参考标准，见表3-1-7。

注：BMI：体重指数=体重（kg）/身高（m） ² 。

劳动强度分为休息、轻体力劳动、中体力劳动及重体力劳动四个强度水平，各强度水平下成人DM患者每日所需的热卡不同，见表3-1-8。

日常饮食中，由于食物种类、来源不同，机体摄取食物中的营养素后所能提供的热量（热卡）不同，见表3-1-9。

（三）运动治疗

体力活动减少和体重增加是T2DM的重要致病因素，尤其是肥胖的患者，适当的运动可减轻体重，改善患者的健康状况。运动治疗主要适用于轻度、中度T2DM患者尤其是肥胖者，及病情稳定的T1DM患者。运动需制订详细的运动计划，循序渐进地进行并且长期坚持。

运动治疗的目的是：增强组织对胰岛素的敏感性，降低血糖；减轻体重，并维持在理想范围内；降低血脂、血压和血液黏稠度，预防心血管系统病变；改善患者的健康状况，提高生活质量。运动治疗时要遵循运动方案个体化的原则，根据患者的年龄、性别、体力、生活习惯及并发症的程度而选择合适的运动方式和运动量，见表3-1-10。

注：靶心率：能获得较好的运动效果并能确保安全的运动心率。

（四）药物治疗

饮食控制和运动治疗是治疗糖尿病的基本措施，由于糖尿病是一种进展性疾病，在饮食和运动治疗不能有效地控制血糖时，需使用降糖药物进行联合治疗。

常见的口服降糖药分为五类，其作用靶点不一，在糖尿病的治疗中有着各自的适应证，见表3-1-11。

口服降糖药的应用原则包括：根据患者的病情程度选用降糖药，初始使用从小剂量开始，注意使用剂量和联合用药，注意与其他药物的相互作用；建立在饮食控制和适量运动的基础上；严密监测血糖，防止低血糖发作，注意肝肾功能；重视老年糖尿病患者的依从性。

胰岛素治疗是几乎所有类型糖尿病患者控制血糖的重要方法，随着病情的发展，各类型糖尿病均会出现胰岛素分泌不足，最终大部分患者均需要胰岛素治疗来控制血糖。临床治疗中，应根据患者的血糖控制情况、患者生理病理状态及经济状况选择适宜的胰岛素治疗方案，见表3-1-12。

（五）手术治疗

手术治疗能够明显改善T2DM肥胖患者的血糖，甚至可使某些症状缓解。2009年ADA正式将代谢手术作为治疗T2DM肥胖者的措施。通过腹腔镜操作的手术主要有2种方式：腹腔镜下可调节胃束带术和胃旁路术。手术治疗的缓解标准为：不用任何药物使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L。表3-1-13所列为代谢手术的适应证和禁忌证。

注：BMI：体重指数；DM：糖尿病。

（六）自我监测

糖尿病患者经过治疗后，临床症状会得到改善，但仍应重视自我监测。包括尿糖、血糖的自我监测，同时应注意预防低血糖的出现，定期检查眼底、血压、心电图、尿白蛋白的状况，了解有无并发症的发生。

（田晓倩） G7bF9ayJDUDXHiIw3+c/zg1R67l2Zgkp3JnobPZST1Xdp5WB6E2eC7H8IAaOXz2C